Ножом по сахару писано

Виктория (имя изменено) последние годы ела очень мало: чуть-чуть капусты, немного творога, кефир, пару глотков кофе. Но ни диета, ни лекарства не помогали, и Виктория ждала, когда ее болезнь - сахарный диабет II типа - даст роковые осложнения. «В январе этого года легла на операцию шунтирования в клинику Центра эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ), с тех пор жизнь поменялась полностью, - рассказывает идущая на поправку 51-летняя маникюрша. - Я теперь могу нагнуться, ем нормальную еду, даже конфету могу съесть - спасибо доктору Яшкову!» Предположительно, хирургическая операция по снижению веса избавила Викторию и от диабета.

Диабет I типа возникает, когда в организме вырабатывается недостаточно инсулина - единственного гормона, который снижает уровень сахара в крови. II тип гораздо более распространен и более загадочен: инсулина может быть достаточно или даже больше, чем нужно, но ткани по неизвестным причинам теряют к нему чувствительность.

Франческо Рубино, хирург из Нью-Йоркского пресвитерианского госпиталя и Медицинского центра Уэйла Корнелльского университета, утверждает, что совершил открытие - нашел одну из основных причин нечувствительности к инсулину. По мнению врача, она вызвана специальными веществами, вырабатываемыми некоторыми отделами тонкого кишечника. Более того, Рубино готов доказать, что обычная бариатрическая (направленная на снижение веса) операция - желудочное шунтирование - помогает и от диабета: «вредные» отделы кишечника исключаются из процесса пищеварения.

Хирурги уже однажды совершали прорыв в исследованиях диабета: в 1889 г. Оскар Минковский удалил у нескольких подопытных собак поджелудочную железу. Вскоре после этого у собак развился диабет и они погибли. Стало понятно, что регулирование уровня инсулина в организме - одна из функций поджелудочной железы, которая у диабетиков I типа нарушена. При II типе поджелудочная железа работает, но из-за нечувствительности к инсулину глюкоза, необходимая для выработки энергии, не попадает внутрь клетки и остается в крови. Это приводит к многочисленным осложнениям: атеросклерозу, болям в суставах, почечной недостаточности, поражениям сетчатки глаз. Одному из симптомов - повышенному мочеиспусканию - диабет обязан своим названием (от греч. diabetes - «проходящий насквозь», «сифон»).

По данным Всемирной организации здравоохранения, диабетом страдают около 200 млн жителей планеты, из них около 90% - диабетом II типа. В России зарегистрировано около 2,5 млн больных сахарным диабетом. «Это [словно] эпидемия, - говорит эндокринолог Уильям Рассел из нэшвилльской детской больницы имени Вандербильта, - и нет никаких оснований полагать, что она уже достигла своего пика». Следует иметь в виду, что данные о числе больных занижены: даже в высокоразвитых странах на одного обратившегося к врачу приходятся примерно три человека, уже больных диабетом, но не подозревающих об этом. Ежегодно сахарный диабет является причиной смерти примерно 3,8 млн человек.

Диабет II типа в 80% случаев сопровождается ожирением. По некоторым теориям, именно избыток жировой ткани становится причиной диабета (у больных, имеющих нормальный вес, предположительно, нарушена ферментная система, расщепляющая жир). «Жировые отложения в вашем брюхе устойчивы к инсулину, - говорит Джордж Филдинг, хирург из Нью-Йоркского университета, занимающийся проблемами ожирения. - По мере того как количество жира увеличивается, инсулин в организме просто не справляется с ним - и развивается диабет». Известно, что диета и правильно спланированная физическая нагрузка позволяют очень сильно уменьшить симптомы, но к излечению не приводят. «Мы нередко видим, что похудевшие пациенты забывают о своем диагнозе и не придерживаются никаких ограничений в питании, - говорит Ольга Мельникова, сотрудница Эндокринологического научного центра. - Ну а при увеличении массы тела диабет опять начинает проявляться».

Франческо Рубино начал размышлять над этой проблемой в 1999 г., когда еще молодым хирургом делал пациентам операции желудочного шунтирования исключительно ради избавления от лишнего веса. «Они имели наиболее сильный антидиабетический эффект, который мне когда-либо приходилось наблюдать», - признается он. О таком эффекте было известно и раньше, но характерным было то, что пациенты-диабетики избавлялись от болезни в первые недели после операции, еще до того как начинал падать вес.

В желудочно-кишечном тракте производится немало гормонов, в том числе инкретины, стимулирующие выделение инсулина после приема пищи. Проанализировав материалы об экспериментальных операциях на пищеварительном тракте при язвах и опухолях желудка, «побочным эффектом» которых являлось излечение от диабета, хирурги задались вопросом: а не может ли диабет вызываться нарушениями работы пищеварительной системы? Рубино проверил эту гипотезу на нескольких сотнях крыс.

В ходе одного из экспериментов он перенаправил верхнюю часть тонкого кишечника больных диабетом, но не страдающих ожирением животных так, чтобы пища не попадала в эту часть кишечника. Операция действительно привела к излечению от диабета. Сравнение показало, что для тучных крыс шунтирование давало заметно более сильный эффект, чем самая строгая диета и медикаментозное лечение.

Рубино выдвинул следующую гипотезу: при диабете II типа попадание питательных веществ в определенные отделы тонкого кишечника стимулирует выделение веществ, которые вызывают нечувствительность тканей к инсулину (в норме эти неизвестные пока вещества в организме не образуются). Операция исключает из процесса пищеварения эти отделы тонкого кишечника, тем самым возвращая тканям чувствительность к инсулину. Гипотеза Рубино и его операции вызывают в научном сообществе, мягко говоря, неоднозначную реакцию.

Джордж Филдинг не согласен с тем, что желудочное шунтирование «лечит» диабет, и считает всё это «совершеннейшей ерундой». Он придерживается традиционного взгляда: диабет уходит вместе с жиром, а не от исключения из процесса пищеварения части тонкого кишечника. «Иногда люди после шунтирования вновь набирают вес. Тогда диабет возвращается, - говорит он. - А был бы Рубино прав, такого бы не происходило». Рубино в ответ замечает, что случаи «возвращения» диабета после желудочно-кишечного шунтирования достаточно редки: согласно данным ряда исследований, операции помогают победить диабет примерно в 80% случаев (а пациенты теряют не весь лишний вес, а 50–60%, это довольно мало).

По мнению президента Российской диабетической ассоциации Михаила Богомолова, бороться с диабетом II типа операциями просто смешно. «Да, цель такого рода операций в том, чтобы регулировать количество инкретинов, - признает он. - А еще это можно делать с помощью лекарств. Главная цель таких проектов - привлечь внимание; если не получится с операциями - то людей будут “подсаживать” на дорогостоящие препараты». Богомолов напоминает, что диабет связан с множеством других нарушений: «Никакими хирургическими операциями всю эту разбалансированную систему в норму не приведешь. А вот диета и физические нагрузки вполне могут постепенно справиться с такими проблемами».

Есть и более положительные оценки. «Труды доктора Рубино весьма интересны, - соглашается Владимир Евдошенко, бариатрический хирург Лечебно-реабилитационного центра Росздрава. - Имея большой опыт выполнения операций, направленных на борьбу с ожирением, могу подтвердить, что желудочное шунтирование и правда часто снижает уровень глюкозы в крови (причем действительно в первые недели после операции), а иногда даже полностью излечивает от диабета II типа». Евдошенко остерегается связывать это явление с воздействием малоизученных гормонов желудочно-кишечного тракта, однако считает, что идея выполнять желудочное шунтирование пациентам, не имеющим лишнего веса, но страдающим диабетом II типа в тяжелой форме, не лишена смысла. «Пока человечество не поймет до конца причину развития диабета и не найдет простого лекарства, это заболевание будет уносить жизни десятков тысяч людей во всем мире, - подчеркивает Евдошенко. - Это означает, что любое средство, способное хоть как-то помочь, даже такое, как рискованная хирургическая операция, не кажется неоправданным».

Хирургу клиники ЦЭЛТ Юрию Яшкову известны работы Рубино, однако, как он отмечает, Рубино не первый. Еще в начале 90-х мнение о том, что за развитие диабета II типа «несет ответственность» не поджелудочная железа, а тонкий кишечник, высказывал американский профессор Уолтер Пориес. «В России я поднял вопрос о хирургическом лечении диабета II типа в 1998 году и наткнулся на ожесточенную критику, - рассказывает Яшков. - А в 1999-м провел первую операцию, основной целью которой являлось лечение диабета и гиперхолестеринемии». Речь идет об операции билиопанкреатического шунтирования (ее же сделали и пациентке Виктории), несколько отличающейся от тех, что делает Рубино.

Рубино же продолжает оперировать больных ожирением с помощью традиционного желудочно-кишечного шунтирования и заодно лечить их от диабета. Он даже собирается оперировать тех диабетиков, которые не нуждаются в лечении ожирения. Около сотни таких пациентов уже участвуют в небольших клинических исследованиях, проводимых хирургами в Бразилии, Мексике, Индии и ряде других стран. Рубино, консультирующий некоторые из этих исследований, говорит, что предварительные результаты обнадеживают, и надеется скоро начать две подобные программы в США.

Многие пациенты никогда не слышали о таких методах лечения и относятся к ним скептически. «Не думаю, что кто-нибудь из нас согласится на подобную операцию без гарантии успеха, - говорит Newsweek больная И. - Понимаете, в последнее время все-таки очень много средств придумано, облегчающих нашу жизнь. А операция, тем более для диабетика, - огромный риск».

Материал подготовлен при участии Никиты Максимова