В тяжелой форме

Цикл «Медицина катастроф»

В тяжелой форме.

Исследование о том, сколько больных коронавирусом может спасти российская медицина

Команда «Проекта», 30 марта 2020

---

Официальное число заразившихся коронавирусом россиян пока невелико. Но если применить к России европейскую и американскую статистику, получится, что при любом сценарии развития эпидемии нагрузка на отделения реанимации российских больниц превысит их мощности.

Как мы считали

1. В статье приведены результаты построения теоретических моделей развития эпидемии коронавируса, не являющиеся прогнозами. В модели не учитываются транспортные связи между регионами России и разница в плотности населения по территории страны.

Параметры моделей:

А. Начало эпидемии — 2 марта 2020 года, когда был выявлен первый заболевший в Москве.

Б. Въезд инфицированных в Россию — по расчетам «Проекта», 32 чел. в день. По данным Роспотребнадзора, из 1036 заразившихся, начиная с первого выявленного пациента, 2 марта, и по 27 марта, 80% привезли вирус из-за границы).

В. Население России — 146,7 млн человек, по данным Росстата.

Г. Начиная с 30 марта (закрытия границ России согласно постановлению правительства от 28 марта) въезд инфицированных принимается за 1 человека в день.

Д. Эпидемиологические параметры — модель Базельского университета.

1. Для оценки количества аппаратов ИВЛ в регионах России использовались сведения администраций регионов, размещенные в региональных СМИ.

2. Данные о численности населения России по регионам взяты на 1 января 2019 года из наборов данных, размещенных в ЕМИСС (fedstsat.ru).

3. Для оценки перспектив заполнения больничных мощностей при дальнейшем развитии эпидемии коронавируса использовались сведения о количестве коек по регионам России за 2018 год, размещенные в сборнике «Здравоохранение в России 2019» Росстата.

4. Доля заполненных больничных коек оценивалась с учетом статистики заболеваемости коронавирусом и госпитализации таких больных в США: 20% заболевших коронавирусом может потребоваться госпитализация и до 5% заболевших нуждаются в интенсивной терапии, включая реанимацию.

5. Модели, описанные в тексте, не учитывают возможное усовершенствование медицинских технологий лечения больных коронавирусной инфекцией. Например, 27 марта бывший министр здравоохранения России, а сейчас глава Федерального медико-биологического агентства Вероника Скворцова заявила, что ФМБА разработало устройство, позволяющее использовать один аппарат ИВЛ «для двух-четырех пациентов», и что агентство сможет «производить до 200 тыс. таких устройств в месяц». Внедрение подобного устройства представляется сомнительным — ранее все ведущие медицинские организации, например, США выступили категорически против такой практики. 28 марта и Федерация анестезиологов и реаниматологов России также выступила «категорически против», поскольку такое устройство не может обеспечить каждого больного вентиляцией с необходимыми ему параметрами, может нанести вред части больных на одном аппарате и ставит медиков «под удар в юридическом смысле». Поэтому в расчетах «Проекта» такой сценарий не учитывается.

Сколько россиян могут заболеть COVID-19

По состоянию на 30 марта Россия была в начале четвертого десятка стран мира по числу заболевших коронавирусом — 1836 человек. Немного по сравнению с лидерами, но число заболевших начиная с 16 марта растет похожими темпами , согласно анализу «Проекта», основанному на данных Роспотребнадзора и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Динамика распространения вируса в России сравнима с другими странами

Прирост по неделям

Источник: база данных сведений о COVID-19 Университета Джонса Хопкинса

Почему в России так мало заболевших? Одно из объяснений — малый приток инфицированных из-за границы, более низкая, чем в Европе, мобильность населения , говорит профессор кафедры дифференциальных уравнений и теории управления и кафедры технической кибернетики Самарского университета, автор математических моделей в биологических системах Елена Щепакина. Другое объяснение — недостатки учета зараженных: Минздрав рекомендовал врачам делать тест на коронавирус, только если пациент с симптомами респираторного заболевания прибыл из других стран, где уже есть больные, или находился «в тесном контакте» с уже заболевшими.

Строить точные прогнозы роста заболеваемости пока рано. «Существуют очень эффективные модели распространения вирусных и инфекционных заболеваний, проверенные на туберкулезе, ВИЧ, вирусе Эбола. Но срок эпидемии коронавируса пока слишком мал для уточнения модели и для определения численных значений ее параметров», — говорит, к примеру, профессор, автор математических моделей биологических систем Елена Щепакина.

Тем не менее, сегодня существуют десятки прогнозов для COVID-19, основанные на базовой модели распространения болезней (SIR) , рассчитываются изменения трех групп внутри популяции: восприимчивых к инфекции, инфицированных и «выбывших» — выздоровевших либо умерших, и ее модификации SEIR, в которой учитывается инкубационный период.

Россия укладывается, например, в модели с открытыми для публики симуляторами, разработанные профессором Института клинической эпидемиологии и прикладной биометрии Тюбингенского университета Мартином Эйхнером и исследовательской группой Рихарда Нехера из Базельского университета , несмотря на относительно малое число заболевших и на то, что в этих моделях не учитывается, например, разная плотность населения по стране. Обе модели применимы к России, так как их выводы соответствуют нынешним показателям эпидемии в нашей стране. В частности, с уровнем ограничения контактов на 20% , о сокращении пассажиропотока на 10-30% в зависимости от вида транспорта сообщил 20 марта департамент транспорта Москвы модель Нехера демонстрирует сегодняшние показатели эпидемии в России, модель Эйхнера говорит, что заболевших должно быть 2,5 тыс. человек.

При сохранении такого уровня ограничения число заболевших в России могло достигнуть 1 млн человек к середине июня. Однако с 30 марта ситуация должна поменяться: в Москве, на которую приходится 66% заболевших в России, введен неофициальный карантин. Пока невозможно оценить точно, насколько он сократит контакты, но, видимо, не менее, чем на 60%, — о таком сокращении пассажиропотока в московском метро мэрия города заявила еще по итогам 28 марта.

По модели Базельского университета, при таком сценарии число болеющих будет сохраняться на уровне менее 10 тыс. человек. Но как только карантин будет снова смягчен до 20% ограничения контактов, заболеваемость снова начнет расти. Если, например, ослабить карантин через два месяца, то в сентябре будет достигнут уровень в тот же миллион больных.

По данным статистики коронавируса в США — US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention, 20% нуждаются в госпитализации и 5% из числа заболевших нуждаются в интенсивной терапии, включая использование аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для России, если основываться на моделях Эйхнера и Базельского университета, если бы не было введено жесткого карантина, это означало бы потребность в интенсивной терапии для 50 тыс. больных уже в июне. При суровом карантине в течение двух месяцев и последующем смягчении до 20%-го ограничения контактов — осенью.

Каковы ресурсы российских больниц и на сколько их хватит при разных сценариях развития ситуации?

Как оснащены российские больницы в сравнении с мировым уровнем

Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) ведет статистику по состоянию систем здравоохранения в 36 странах-членах этой организации и некоторых сотрудничающих с нею странах, включая Россию). В данных ОЭСР Россия занимает третье место по числу коек на душу населения: впереди только Япония и Южная Корея. У них по 13,1 и 12,3 коек на 1 тыс. человек соответственно, в России — 8,1, на четвертом и пятом местах Германия — 8, и Австрия — 7,4 , по данным ОЭСР на 2017 год.

Однако в случае России койки — это в прямом смысле слова койки. По оснащенности — например, аппаратами для КТ и МРТ — Россия на 28 месте с драматическим отрывом от лидеров: 14 аппаратов КТ на 1 млн человек в России и 111 в Японии , по данным за 2018 год; 5 установок МРТ на 1 млн человек в России и 55 — в Японии.

Количество мест в отделениях интенсивной терапии и оборудования в них ОЭСР не приводит, так же как и Росстат, который собирает эти данные с больниц, но не публикует. Однако именно эти места должны обеспечивать лечение самым тяжелым больным при коронавирусе — тем, кто испытывает дыхательную недостаточность и нуждается в искусственной вентиляции легких. Сколько таких пациентов готовы принять российские больницы?

Хорошо ли оснащены российские больницы местами интенсивной терапии

Всего в российских стационарах 1 млн 172 тыс. коек , по данным Росстата на 2018 год. В их число входят и реанимационные. Под ними понимаются койки, оснащенные комплектом оборудования для реанимации и интенсивной терапии, в том числе аппаратами ИВЛ.

В России есть норматив относительно числа таких больничных мест. Согласно приказу Минздрава России от 2012 года — «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», число коек интенсивной терапии должно быть не меньше 3% в больницах среднего размера (всего 200 — 400 коек), не менее 5% в больших (с общим числом коек больше 400), и не менее шести коек в больницах меньше 200 коек. Таким образом, число реанимационных коек должно составлять не менее 3% от общего коечного фонда — это минимум 35 тыс. в масштабах страны.

На практике их гораздо меньше. Например, Институт фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава оценил их число всего в 12 тыс. — в три раза меньше нормы.

Число коек интенсивной терапии в России в три раза меньше нормы

Источник: Росстат, Институт фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава

«Проекту» удалось найти данные о числе реанимационных коек в 23 регионах . Опубликованы в сборниках о состоянии здоровья населения или в приказах о распределении коечного фонда по больницам, изданных региональными минздравами. Данные для Чечни и Брянской области за 2015 и 2016 годы, для других регионов — за 2017-2019 годы. До норматива в 3% дотянули только Москва 2,5 тыс. реанимационных коек на 78,3 тыс., Калмыкия, Алтай и Коми. Остальные регионы — существенно ниже норматива. В Калужской области реанимационных коек — вообще лишь 0,5% от общего количества.

Поразительно, но власти прекрасно знают о нехватке в стране реанимационных мест. В 2018 году о нехватке коек интенсивной терапии в период пика заболеваемости ОРВИ и гриппом заявлял Росздравнадзор. А в 2013 году правительство Санкт-Петербурга выпустило очень красноречивый приказ со следующими словами:

«В отделения анестезиологии и реанимации госпитализируется 4,0-4,5% пациентов от числа поступающих в учреждение, что в 3-4 раза меньше, чем в других странах мира. В то же время не менее 20-30% доставляемых в ЛПУ — лечебно-профилактические учреждения по экстренным и неотложным показаниям находятся в угрожающем для жизни состоянии и нуждаются в использовании мер интенсивной терапии и реанимации. Досуточная летальность в скоропомощных стационарах достигает 50%. 53-57% больных из числа умирающих погибают за пределами ОРИТ — отделения реанимации и интенсивной терапии, без должной интенсивной терапии. Практически у всех больных, находящихся на ИВЛ более 2-3 суток, развивается нозокомиальная пневмония либо тяжелый сепсис. Вопросы предоперационной подготовки и ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде оптимально не решены ни в одном стационаре, работающем в системе скорой помощи. Возможности анестезиологического обеспечения в большинстве ЛПУ не соответствуют современным требованиям. Коечный фонд, организационные формы, штатная структура ОРИТ, их материально-техническое обеспечение не соответствуют требованиям приказа Минздравсоцразвития от 13.04.2011 N315Н «Об утверждении порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению».

Из «Программы развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2020 года»

Общее количество коек в больницах Санкт-Петербурга с тех пор только сократилось — на 9% . Данные сборника «Здравоохранение в России 2019» Росстата.

Это не помешало губернатору Петербурга Александру Беглову в середине марта сказать, что город «к пику пандемии готов» — цитата по «Коммерсанту».

Сколько в России на самом деле аппаратов ИВЛ и хорошие ли они

Отдельных аппаратов ИВЛ в больницах должно быть больше, чем реанимационных коек. Тот же самый приказ Минздрава от 2012 года определяет и норматив оснащенности отделений интенсивной терапии аппаратами ИВЛ и другим оборудованием. На каждую палату реанимации из шести коек полагается семь стационарных аппаратов ИВЛ, два транспортных — для перемещения пациентов по больнице. В норматив входит также оснащение ручными «аппаратами ИВЛ» — это помпы, имитирующие дыхание «рот в рот» при оказании первой помощи — их должно быть три штуки на шесть коек.

Таким образом, количество аппаратов ИВЛ в регионе должно быть как минимум в 1,5 раза больше числа реанимационных коек. При нормативе Минздрава для реанимационных коек — минимум 3% от общего числа коек — это означает, что в российских больницах должно быть более 52 тыс. аппаратов.

Официальной статистики по количеству ИВЛ не существует. Федеральные власти с началом эпидемии провели собственные подсчеты: вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что в России 40 тыс. аппаратов ИВЛ. Это 3,4% от общего числа коек в России, и до нормативов Минздрава не хватает более 12 тыс. аппаратов. Это общий дефицит в 23%, но в отдельных регионах он гораздо больше.

Начиная с конца февраля на совещаниях, посвященных коронавирусу, власти регионов начали сообщать результаты подсчета мощностей. Выяснилось, что на практике лишь в единицах регионов число аппаратов ИВЛ превышает 4,5% от общего числа коек: в Москве, ХМАО, Самарской, Пензенской, Калмыкии, Амурской области; близко к этому уровню в Санкт-Петербурге, Карелии, Татарстане, Кировской, Ульяновской области. Во всех остальных дефицит вплоть до двукратного и более. В Краснодарском крае, например, при таком расчете не хватает более 800 аппаратов, в Башкирии — более 380, в Белгородской области — более 240.

Области с самым большим дефицитом аппаратов ИВЛ

Источник: Росстат, сведения регионов о количестве аппаратов ИВЛ

Можно ли быть уверенным в том, что все аппараты, попадающие в статистику, находятся в рабочем состоянии? Начиная с 2011 года — начала публикации контрактов по госзакупкам — в России было закуплено почти 17 тыс. аппаратов , по результатам анализа «Проекта» данных контрактов на сайте Счетной палаты spending.gov.ru — это 42% всего парка ИВЛ в стране. Соответственно, оставшимся аппаратам более девяти лет. Это не предельный срок эксплуатации — все зависит от модели, но комплектующие могут требовать более частой замены. Например, кислородный датчик у распространенной в России американской модели Puritan Bennett подлежит замене раз в два года. Общее состояние парка неизвестно , сообщил «Проекту» президент Федерации анестезиологов и реаниматологов России Константин Лебединский, это могут знать региональные минздравы.

58% аппаратам ИВЛ более девяти лет

Источник: Счетная палата

Таким образом, сейчас в российских больницах один аппарат ИВЛ приходится на 30 пациентов, причем больше половины этих аппаратов довольно старые. При коронавирусе, если опираться на американскую статистику, он нужен каждому четвертому госпитализированному.

Это означает, что как только в России число заболевших коронавирусом достигнет 800 тыс. человек, а число госпитализированных — 160 тыс., аппараты в больницах закончатся.

Какие регионы могут не справиться с эпидемией при разных сценариях развития ситуации

Число в 800 тысяч заболевших — не фантастика. Большинство моделей исходят из того, что эпидемия будет развиваться, пока не переболеет большая часть популяции , согласно моделям Эйхнера, группы Базельского университета, Имперского колледжа Лондона и другим. От того, насколько надолго растянется этот процесс, зависит нагрузка на больницы. Институт общественного здравоохранения Гарвардского университета разработал оценку нагрузки на больницы в зависимости от числа заболевших относительно популяции и периода, в течение которого они заболеют. При всех сценариях большинство российских регионов имеют шансы не справиться с эпидемией.

При быстром развитии эпидемии — в течение трех месяцев с захватом 20% населения — во всех регионах России , для которых есть данные о количестве ИВЛ не хватит аппаратов ИВЛ даже для больных коронавирусом, не считая всех остальных больных, нуждающихся в них. 40% всех коек во всех больницах будут заняты инфицированными коронавирусом.

Если эпидемия будет разворачиваться в течение полугода, то даже при самой скромной нагрузке в 20% заболевшего взрослого населения больные коронавирусом займут в среднем пятую часть всех коек в российских больницах. В большинстве регионов реанимационные мощности будут исчерпаны. Лишь в некоторых регионах — например, Самарской, Пензенской, Амурской областях, ХМАО, Тыве — имеющихся аппаратов ИВЛ хватит на всех.

При заболеваемости в 40% взрослого населения в течение полугода ИВЛ не хватит во всех регионах, причем в большинстве на каждый аппарат будут претендовать двое-трое нуждающихся в нем больных.

Мы применили эту методику к регионам России со следующими параметрами:

— Оценивается нагрузка на больницы при заболеваемости коронавирусом 20%, 40% и 60% населения старше 19 лет (исходя из разбиения Росстатом жителей России на возрастные группы)

— 20% заболевших в возрасте от 20 до 64 лет и 30% заболевших в возрасте 65 лет и старше нуждаются в госпитализации (по статистике больных коронавирусом в США)

— 5% заболевших в возрасте от 20 до 64 лет и 8% заболевших в возрасте 65 лет и старше нуждаются в ИВЛ (по статистике больных коронавирусом в США)

Сценарии заполнения больниц в регионах России

Процент загруженности коек при разном количестве заболевших

При расчете учитывались параметры, рекомендованные российским больницам нагрузки на период пандемии гриппа 2019-2020 года: оборот койки — четыре пациента в месяц , согласно информации, обнаруженной «Проектом» в приказе Министерства здравоохранения Республики Башкортостан.

Источник: Росстат, сведения регионов о количестве аппаратов ИВЛ

Спасение ситуации поручено другу Владимира Путина

Расчет, приведенный «Проектом», уже знаком регионам: по тому же принципу (доля заболевших от населения, доля госпитализированных, потребность в ИВЛ исходя из числа госпитализированных) они считают нагрузку на больницы в периоды эпидемии гриппа. О том, что будут дополнительные закупки аппаратов, начиная с конца февраля стали заявлять администрации в ряде регионов. В Воронежской области, например, собрались купить 18 аппаратов, в Самарской — 16, в Карелии — пять.

Правительство выделило 7,5 млрд рублей на закупку 5,7 тыс. ИВЛ до конца 2020 года. Это поможет или уже помогло в первую очередь богатым регионам.

«Как главный анестезиолог-реаниматолог Москвы ответственно могу сказать, что у нас в Москве 2500 реанимационных коек, что парк анестезиологической и дыхательной аппаратуры — около 5 тыс. единиц, что Москва среагировала быстрее всех и выкупила все, что было на российском рынке», — заявил, например, главврач «коронавирусной» клиники в московской Коммунарке Денис Проценко.

Введение режима повышенной готовности освободило власти от обязанности проводить закупки на основе конкурса. 19 марта Минфин разрешил проводить все закупки «любых товаров, работ, услуг, требуемых в связи с введением режима повышенной готовности» у единственного поставщика. В случае с ИВЛ закупки разрешили проводить еще и со 100% предоплатой, хотя список товаров и услуг, за которые обычно по госконтрактам можно полностью платить авансом — закрытый, и ИВЛ туда не входят.

Уже 21 марта единственным поставщиком аппаратов ИВЛ и ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации) был назначен «Ростех» — заказ получила «дочка» «Ростеха», Концерн «Радиоэлектронные технологии», госкорпорация во главе со старинным другом президента Сергеем Чемезовым. На максимально льготных условиях — без конкурсных процедур, без обеспечения, со 100% предоплатой, без гарантий по контракту . В контракте, который еще не подписан, будут предусмотрены гарантии по объемам, качеству и срокам поставки, сообщил «Проекту» «Ростех».

В эпицентре.

Подкаст о том, как российские врачи сражаются с эпидемией коронавируса

Автор — Соня ГройсманРедактор — Елизавета СурначеваЗвукорежиссер — Алексей ЗеленскийОбложка — Анастасия Самохина