Онкология: Рак победим

Разгром ракового корпусаСвой недавний тур по американским медицинским учреждениям Джордж Буш начал с «курса молодого онколога». Президента подвели к микроскопу и показали раковые клетки. Чуть позже Буш выступал перед камерами уже со знанием дела. Тем убедительнее звучала его короткая речь о великой победе: «Второй год подряд смертность от рака в США снижается, а в этом году снижение было особенно заметным». И улыбнувшись, похвалил администрации, правившие страной последние 50 лет: «Теперь понятно, зачем налогоплательщикам платить за исследования в области раковых заболеваний».

Говоря об «этом годе», Буш на самом деле имел в виду 2004-й. Последний доклад Американского ракового общества, на который ссылался президент, не имеет более свежей статистики, и смертность от рака в 2007-м посчитают не раньше, чем через пару лет. Впрочем, в этом случае некоторая «несвежесть» данных - не повод не праздновать. Главное - установлен факт: впервые за все 70 лет ведения статистики онкологических заболеваний болезнь отступила под ударами ученых и чиновников. В 2003 г. рак «уступил» примерно 350 жизней. Некоторые эксперты приняли это за статистическую ошибку - в конце концов ни в одной крупной развитой стране смертность от рака до сих пор не снижалась.

Но годом позже отвоеванных у рака американских жизней стало уже в 8 раз больше - 3000 человек. И теперь, наконец, ученые сочли возможным объявить об устойчивой тенденции. «Все участники борьбы с раком могут гордиться собой», - заявил директор Американского ракового общества Джон Сеффрин.

Рак в США отступает по всем главным фронтам: падает смертность от рака легких, груди, простаты и прямой кишки. В прошлом году директор Национального института рака Эндрю фон Эшенбах, окрыленный онкологической статистикой, даже заявил, что цель американского здравоохранения ни много ни мало - расправиться с болезнью полностью уже к 2015 г. Это, конечно, утопия, тем более что США достигли успехов кропотливой организационной работой, но так и не изобрели панацеи от рака.

До сих пор так и не появилось ничего столь же прорывного, как некогда антибиотики. Во многом благодаря им мир совершил так называемый первый эпидемиологический переход - людей почем зря перестал косить сепсис и банальные инфекционные заболевания. В результате они стали жить дольше, а основными причинами смерти стали болезни 60-летних - сердечно-сосудистые недуги и рак.

Последние онкологические успехи США должны окончательно завершить уже второй эпидемиологический переход. «Успех, который достигла Америка в борьбе с раком, приблизил ее к времени, когда онкологические и сердечно-сосудистые заболевания не будут значительно влиять на смертность населения. Их заменят другие болезни», - оптимистично говорит главный научный сотрудник Института народнохозяйственного прогнозирования РАН Борис Ревич. Осталось узнать, что это за «болезни XXI века».

ДОЖИТЬ БЫ ДО РАКА

Американцы шли к победе над раком почти полвека, но теперь, как считают специалисты, их опыт позволит другим странам пройти тот же путь за десятилетие. Они доказали, что большинство населения можно оградить от рака с помощью профилактики и антитабачной кампании. Но успехи остальных стран, по сравнению с американскими, пока не впечатляют. В России, например, тоже падает смертность от рака. Но если в Штатах это доброкачественное снижение, то наше иначе как злокачественным не назовешь.

«Хорошая» раковая статистика России объясняется просто: многие мужчины не доживают до того возраста, когда могут скончаться от раковых заболеваний. В большинстве случаев их губит алкоголь. Вот в Африке онкология вообще встречается крайне редко - там показатели продолжительности жизни из-за СПИДа вернулись ко временам Средневековья.

Как ни странно, рак в России все чаще становится болезнью богатых. Например, за последние 5 лет зарегистрирован рекордный, 25-процентный, рост заболеваемости меланомой - крайне опасным раком кожи. «Мы немного разбогатели и стали ездить поближе к экватору, где загораем без меры», - просто объясняет эту статистику директор НИИ канцерогенеза РАМН Давид Заридзе.

Но если в России наконец удастся обуздать зеленого змия, то обязательно случится всплеск раковых заболеваний. Онкологи и государство к этому не готовы. «Для того чтобы действительно повторить успех Америки, придется построить систему ранней диагностики онкологических заболеваний и начать массированную антитабачную кампанию. В России каждый год только от рака легкого, на 95% вызываемого табаком, умирают более 100 000 людей», - говорит Заридзе.

В США эта цифра была в 3 раза больше, когда в 1964 г. был опубликован госдоклад «Курение и здоровье», где было официально заявлено, что курение - главная причина рака легких. Тогда же де-факто стартовала американская антитабачная кампания, которая за 40 лет сократила количество курильщиков втрое.

Первые проявления этой кампании вызвали волну недовольства. В 1975 г. в Миннесоте запретили курить в общественных местах, а владельцев всех ресторанов обязали отгородить зал для курильщиков - все это вызвало многочисленные протесты. И только спустя 20 лет антитабачные законы ввели в Калифорнии, а за ней еще в 33 штатах. Это повлияло не только не раковую статистику: например, после того как в городе Хелена (штат Монтана) запретили курить на улице, в местных больницах на 40% сократилось число пациентов с инфарктом миокарда. «Американцы приняли важное решение, - говорит Давид Заридзе, - им потребовалось много лет, чтобы уменьшить число курящих настолько, чтобы это [радикально] повлияло на смертность. Но они начали с чистого листа, апробируя разные методы; мы же можем не повторять их ошибок». Впрочем, далеко не факт, что нам подойдут американские методы.

СТРАХОВКА ОТ КУРИЛЬЩИКОВ

Как это ни банально, но одной из самых действенных мер в борьбе за здоровье нации оказалась страховка. А точнее, ограничения, которые страховщики распространили на курящих. Для них месячная плата за страховку возрастает на 20% по сравнению со страховым взносом некурящего человека. Получить заветную карточку, утаив дурную привычку, еще можно, но застраховать жизнь обойдется в 2 раза дороже. Для этого необходимо сдать анализы, которые легко определяют уровень никотина в моче. Нужно не курить по меньшей мере год, чтобы не провалить тест. «Как-то раз я выкурила за компанию сигаретку, совершенно позабыв о том, что в конце недели сдавать анализ», - сокрушается 40-летняя парикмахер Фэра Чармчи. Но из-за этой оплошности в дешевой страховке ей отказали, несмотря на то, что это была единственная сигарета за многие месяцы.

Без страховки в Штатах туго. Конечно, каждый американец имеет право на медицинскую помощь. Если случилось несчастье - всегда можно прийти в муниципальный госпиталь или вызвать скорую помощь. (Это если хочется почувствовать себя клиентом провинциальной советской поликлиники - уровень бесплатного сервиса в США вполне ужасен.)

Иногда даже не верится, что именно эта страна добилась таких успехов в борьбе с раком. Даже в частной клинике, даже со страховкой в кармане, чтобы попасть на прием к врачу, приходится ждать два, три, четыре часа. В ожидании анализов можно провести 3–4 месяца, а когда будет получен результат, может оказаться, что раковая опухоль уже неоперабельна. Так случилось с русской эмигранткой Ириной Михайловой, которой еще в России сделали операцию на толстой кишке. Через полгода после приезда в Америку она снова почувствовала подозрительные боли. Когда еще через полгода мытарств ей удалось получить государственную страховку и сделать томограмму, оказалось, что болезнь зашла слишком далеко. Государственная больница, признавшись, что помочь не в силах, направила пациентку в Онкологический научный центр М. Д. Андерсона в Хьюстоне, один из крупнейших в мире. Однако врачи, попытавшись провести первый курс химиотерапии, почти сразу признались, что медицина тут бессильна. «Среди пациентов с вашим диагнозом мы вылечиваем около 30%, но ваш случай в них не попадает», - сообщил Ирине врач Майкл Феллоус. Ей не было отказано в помощи, но приговор был известен заранее. Вскоре она скончалась. А американская статистика отметила снижение числа смертей от рака толстой кишки.

ДИАГНОЗ РОССИИ

Впрочем, российский случай еще более запущенный. «Я думаю, что американская система со страховкой у нас не сработает. Та система страхования, которая создана сейчас в России, просто не предусматривает варианта, при котором курящий платит больше», - говорит доктор медицинских наук, консультант фонда «Открытый институт здоровья населения» Кирилл Данишевский.

Обязательное медицинское страхование, которое распространяется на всех россиян, официально покрывает и расходы на лечение онкологических заболеваний. Понятно, что эффективность такой страховки зависит от связей и упорства самого больного. И уж точно она не разделяет людей на тех, кто следит за своим здоровьем, и тех, кто ему вредит. Как объясняет руководитель пресс-службы Федерального фонда обязательного медицинского страхования Павел Бреев, принцип работы такой страховки - за курящего (у которого больше шансов заболеть) платит некурящий.

Частное страхование тоже не горит желанием заставить человека бросить курить. «Рынок сформировался таким образом, что корпоративный клиент не готов включить онкологические заболевания в страховку, - объясняет директор департамента медицинского страхования “Ингосстраха” Михаил Копитайко. - В случае, когда она все же оформляется, риски, вызванные курением, в ней не учитываются».

Страховка - далеко не единственное оружие принуждения, применяемое США. Власти разных штатов упорно поднимают цены на сигареты. Новую волну начал известный ненавистник курения - мэр Нью-Йорка Майкл Блумберг: он повысил цены на сигареты в 2 раза. Его примеру последовал Техас - с 1 января этого года цены взлетели в 1,5 раза: если раньше пачка сигарет «Мальборо» стоила в среднем $3,5, то теперь - все $5. На эти деньги в Техасе можно залить четверть бака бензина или дважды перекусить в сетевом кафе. «Я решила, что лучше потрачу эти деньги на пленку», - говорит фотограф Лора Берлтон из Техаса, бросившая курить месяц назад.

ЗДОРОВАЯ ПРИВЫЧКА

Успехов на «легочном фронте» было бы недостаточно, чтобы снизить смертность от рака в целом. Курение - это слишком простая мишень даже для США, где табачные компании сопротивлялись до последнего. Зато выяснилось, что с другими видами рака, в отличие от рака легких, весьма эффективны профилактические проверки. «Помимо борьбы с курением, которое ответственно за треть раковых заболеваний, важную роль сыграла и ранняя диагностика опухолей молочной железы, шейки матки и толстой кишки», - говорит замруководителя отдела по предотвращению рака Центра М. Д. Андерсона Бернард Левин.

Маммограмма (обследование груди), которую ежегодно проходят 75% американских женщин после 40 лет, в разных штатах стоит $100–150. Ее полностью оплачивают частные страховые компании, и даже государственная страховка покрывает 80% этой стоимости. Для тех же, у кого страховки нет в принципе, в каждом штате существуют центры, где можно пройти тест за полцены или даже бесплатно - если удастся доказать свою полную финансовую несостоятельность. И желающих так унижаться - хоть отбавляй.

О том, как важно проходить эту процедуру, говорят повсюду: в ток-шоу, в рекламе и в гламурных журналах. Повесток на маммограмму, конечно, никому не присылают. Но первой обязанностью гинекологов является направлять своих пациенток каждый год на обследование. В американской судебной практике уже появились случаи, когда пациенты подавали в суд на врачей за то, что те не выдали им вовремя направление. А число раковых заболеваний среди женщин 50–60 лет снизилось за последнее десятилетие на 30%, а среди 40-летних - на 17%.

«К сожалению, ничего подобного американской системе ранней диагностики рака молочной железы у нас не создано, - констатирует хирург-онколог Ленинградского областного онкологического диспансера кандидат медицинских наук Дмитрий Красножон. - Мало того, что никто настойчиво не отправляет женщин на маммограмму, так еще и требуют с них 300–400 рублей за анализ. Парадокс заключается в том, что его вам сделают бесплатно только по направлению онколога, который даст его, если обнаружит у женщины какие-то проблемы. А вот если вы захотите обследоваться в профилактических целях - то это за деньги. С другой стороны, наши женщины и без этого все время паникуют и боятся идти к врачу». Бернард Левин считает, что все дело в российской истории: «У вас народ испокон веков жил тяжело, бедно и недолго. Какой смысл проводить, скажем, маммограмму, если потом неизвестно, что с ней делать?»

Но как показывает пример иммигрантов, приехавших в Штаты, славянский фатализм быстро уступает место американской заботе о собственном здоровье. Несколько месяцев назад 24-летняя студентка Хьюстонского колледжа Ивонна Лозанова увидела в газете, что отдел гинекологической онкологии Центра М. Д. Андерсона приглашает на бесплатное гинекологическое обследование. Сообразив, что года три как не была у гинеколога, она отправилась на обследование. Тест показал дисплазию шейки матки, на фоне которой часто возникает рак. Ивонну тут же прооперировали, вырезав верхний слой клеток, и велели первые 2 года обследоваться не реже чем раз в три месяца.

Всем, кому за 50, американские врачи советуют раз в 10 лет проходить колоноскопию - обследование на рак толстой кишки. Пять лет назад колоноскопия была включена в государственную страховку, а с частных страховщиков потребовали внести ее в обязательный список, наряду с маммограммой. К 2007-му колоноскопию пройдут почти 50% американцев. «В ближайшее время среди людей, заболевших раком груди, толстой кишки и раком шейки матки, смертность будет снижаться», - утверждает Бернард Левин. Люди будут массово доживать до глубокой старости. И ученым остается только гадать, от чего они будут умирать. Левин предполагает, что по-прежнему первенство будет у сердечно-сосудистых заболеваний (смертность от них снижается в США с 60-х) и гриппа.

Но похоже, что у онколога слишком оптимистический взгляд на мир. До 70-х годов рак и сердечно-сосудистые заболевания были главными «ограничителями возраста» - они не давали большей части населения развитых стран дожить до 80 лет. Теперь, когда врачи объявили, что могут «лечить» их с помощью профилактики, на первый план выйдут болезни старости. Например, смертность от болезней Паркинсона и Альцгеймера в США быстро растет и в сумме составляет около 100 000 человек в год - это шестая часть от всех жертв рака.

«Появление новых заболеваний действительно сложно спрогнозировать. Возможно, на изменение структуры заболеваний окажет влияние потепление климата или глобальная миграция народов, которая приведет к появлению несвойственных болезней в неожиданных регионах Земли», - говорит ректор Российской медицинской академии последипломного образования академик РАМН Николай Беляков. Как утверждает руководитель группы демографической генетики Института общей генетики РАН Ольга Курбатова, это заметно уже сегодня: «Увеличение доли жителей Закавказья в Москве может привести к возникновению новых заболеваний, неизвестных здесь ранее». В роддомах врачи уже столкнулись с наследственными болезнями, которые раньше здесь почти не встречались. Если одна напасть развитых стран - старение населения - нам пока не слишком грозит, то среди пострадавших от глобализации мы окажемся наверняка.