Ковид с нами навсегда

После двух лет карантинов, локдаунов, QR-кодов и хоум-офиса многие государства начали постепенно ослаблять или вовсе снимать ковидные ограничения. Это не означает, что вирус больше не страшен: просто мы переходим в эндемическую фазу. Специалисты затрудняются назвать точные сроки, но в целом согласны, что до конца 2022 года наступит новое равновесие, хотя большие вспышки ковида могут периодически случаться еще несколько лет.

На память о пандемии нам останется новый эндемичный вирус, который станет постоянным спутником человека так же, как до этого стали еще четыре коронавируса или грипп. Иначе говоря, ковид будет все время присутствовать в человеческой популяции и периодически вызывать заметный рост числа случаев, который, вероятнее всего, станет сезонным — по крайней мере, в тех регионах, где отчетливо выражена смена времен года.

Вирус приобретет четкое расписание из-за того, что совсем скоро в мире почти не останется людей, у которых не было бы иммунитета к нему. В такой ситуации патогену сложно находить и заражать новых жертв, особенно когда они проводят много времени на открытом воздухе и реже собираются в душных помещениях без вентиляции вроде офисов и школьных классов. В результате в теплое время года заражаться будет относительно мало людей, а с наступлением холодов — больше.

Поддержите тех, кто дает слово ученым Так у пропагандистов будет меньше шансов нас всех обмануть Помочь «Важным историям»

Однако эти всплески вряд ли будут сопровождаться паникой и опасениями, что в больницах закончатся койки, а правительства введут локдаун: из-за все того же иммунитета, особенно его клеточной составляющей, риск тяжелого течения будет оставаться высоким преимущественно для пожилых и для тех, кто страдает хроническими заболеваниями. Остальные будут переносить новые разновидности ковида относительно легко.

Прививки — раз в год

Но такой идиллический сценарий реализуется, только если подавляющее большинство людей будут вакцинированы. Заболевание не всегда дает стойкую защиту от заражений. Кто-то болеет в легкой форме, и его иммунная система не успевает как следует раскрутиться, а кто-то, наоборот, попадает в больницу и может в принципе не пережить так называемую естественную прививку. То есть переход к эндемическому состоянию произойдет и без вакцинации, но количество людей, которые умрут на годы и десятилетия раньше, чем могли бы, при таком подходе окажется неприемлемо большим.

Единственным надежным средством спасти множество людей от смерти и больницы, а экономики — от потерь из-за массово болеющих работников остается вакцинация. Мы не будем прививаться каждые два месяца, как опасаются некоторые вакциноскептики: противоречивые рекомендации о количестве и сроках прививок были связаны с быстрым появлением друг за другом нескольких очень заразных и при этом дающих высокую летальность вариантов вируса. В эндемической фазе так разгуляться у SARS-CoV-2 не получится. Для поддержания коллективного иммунитета на уровне, при котором вспышки не оказываются разрушительными, вероятно, будет достаточно ежегодной прививки. Точнее сказать сейчас невозможно, так как для установления режима вакцинации должно пройти время.

Будет ли это одна и та же вакцина или препараты придется менять, как мы делаем с вакцинами от гриппа, тоже пока неясно. Если после тотального распространения омикрона вернется дельта или родственные ей варианты, возможно, придется применять две разные вакцины или создавать двухвалентную прививку, которая будет содержать «образцы» обеих разновидностей ковида. Это может быть необходимо, так как у дельты и омикрона слабый перекрестный иммунитет, то есть заражение одним штаммом или вакцинация от него не очень эффективно защищают от заражения другим. Тем более что предварительные результаты испытаний вакцин от омикрона на животных показали весьма посредственные результаты.

Не исключено, что первичная и последующая прививки будут делаться разными типами вакцин: скажем, первые две дозы — векторная вакцина (например, AstraZeneka, в России — «Спутник»), а бустерная доза — мРНК-вакцина (например, Pfizer или Moderna; в России таких пока нет). Исследования показывают, что сочетание разных типов вакцин дает более «многосторонний» иммунитет: препараты, по-разному предъявляющие иммунной системе образцы патогена, стимулируют немного разные биохимические пути ответа.

Дополнительные преимущества в деле сдерживания вируса могли бы дать назальные вакцины. Они доставляют образцы патогена непосредственно на слизистые, где происходит встреча реального вируса с иммунными клетками. Слизистые патрулируются своим собственным отделом иммунной системы, так называемым мукозальным иммунитетом (от английского mucosa, то есть «слизистая оболочка»). Учитывая площадь всех слизистых организма, по размеру этот отдел намного превосходит отдел системного иммунитета, о котором мы в основном читаем последние два года: работающие там иммунные клетки составляют около 80% от всех иммунных клеток нашего тела.

Мукозальный иммунитет очень плохо изучен — не в последнюю очередь потому, что это сложно делать, не вырезая из испытуемых фрагменты слизистых. И разработка назальных вакцин радикально отстает от разработки «классических», которые дают высокую защиту от тяжелого течения, но хуже справляются с защитой от заражения, особенно когда вирус меняется и становится невидимым для части выработанных после вакцинации антител. В отсутствие назальной антикоронавирусной вакцины хорошо простимулировать местный мукозальный иммунитет могло бы заражение омикроном, но такой вариант живой прививки можно рассматривать как достаточно безопасный только при условии предварительной полной иммунизации и бустера.

Не исключено, что в некоторых странах будет введена обязательная вакцинация хотя бы для представителей определенных профессий или возрастных групп. Такое решение приведет к еще большей поляризации общества. Ковид ясно показал, что огромное количество людей не понимают, как работают вакцины, и не хотят или не могут в этом разобраться.

Тесты и маски — с нами

Ставшие за время пандемии популярными антиген-тесты тоже останутся с нами. Они позволяют за несколько минут определить, достаточно ли у тестируемого вирусных частиц для того, чтобы он прямо сейчас был опасен для окружающих. Почувствовав себя нехорошо, человек может сделать такой тест, понять, коронавирус у него или нет, и если это он, то, например, не поехать на работу или в институт. В больницах, домах престарелых и детских садах такие тесты в ковидные сезоны можно проводить регулярно, чтобы вовремя выявлять заболевших и не допускать распространения вируса. Разумеется, такая мера сработает, если государства наладят систему выдачи больничных листов на основании антиген-тестов, в идеале — без посещения врача.

Читайте важные истории первымиПодпишитесь на рассылку

Еще одно следствие ковида — люди будут меньше стесняться носить маски, как минимум в простудные сезоны, но, возможно, и в ситуациях, когда у них самих есть респираторные симптомы. Раньше такая практика была распространена в основном в азиатских странах, где люди сталкивались и с коронавирусами, и с пандемическими гриппами куда чаще. История с ковидом наглядно показала, что здоровье — дело не только индивидуальное, но и общественное. Может быть, мы придем к новой норме, когда поход на работу с насморком без теста и без маски будет считаться безответственным поступком. Впрочем, если иммунитет, приобретенный после вакцинации, болезни или того и другого, окажется достаточно мощным, чтобы защищать большинство от тяжелого течения даже с появлением новых вариантов, вероятность возврата к привычному поведению сильно увеличивается.

Лекарства — для групп риска

Но несмотря на прививки, маски и регулярное тестирование, значительное количество людей все равно будут заболевать ковидом — особенно учитывая, что через несколько лет все успокоятся и будут вакцинироваться значительно реже, чем сейчас. В качестве референса можно взять грипп, от которого в 2019 году привилось только 30 % россиян. При таких цифрах ни о каком коллективном иммунитете речи не идет, а значит, в особой опасности оказываются люди из групп риска — пожилые, с лишним весом и те, у кого есть одно или несколько хронических заболеваний: сердечно-сосудистые, легочные, диабет, различного происхождения иммунодефициты.

Для таких проблемных пациентов, вероятно, будут зарезервированы противовирусные лекарства: вопреки распространенному мнению, их очень мало — как, впрочем, и вообще от вирусных заболеваний. Эти лекарства принимают на самых ранних стадиях болезни, и они снижают риск развития тяжелого течения, который у людей из групп риска особенно высок.

Первый тип таких препаратов — моноклональные антитела против коронавируса. Антитела — защитные белки, которые иммунная система вырабатывает после вакцинации или встречи с инфекцией. Хотя события внутри организма и развиваются по общей схеме, у каждого человека этот процесс происходит индивидуально. Иммунная система одних находит и продуцирует несколько очень эффективных антител, у других же этих белков оказывается меньше и/или они не очень успешно выводят вирус из игры. Лекарства на основе моноклональных антител — это сверхудачные антитела, найденные в плазме переболевших, слегка модифицированные и искусственно синтезируемые в лаборатории. Пациенту внутривенно вливают большое количество таких антител, и они помогают подавить размножение вируса.

89 %на столько паксловид снижает риск тяжелого течения и смерти, если применять его в начале болезни

В коронавирусные волны, вызванные ранними вариантами ковида, а также вариантами альфа или бета, моноклональные антитела снижали риск госпитализации в два — четыре раза. С приходом дельты их эффективность несколько упала, омикрон сделал неэффективными все антитела, кроме сотровимаба, а против разновидности омикрона BA.2, по предварительным данным, не работает и он. Так что в будущем, чтобы сохранить этот метод лечения, специалистам придется проверять имеющиеся препараты против каждого нового серьезного штамма и экстренно искать антитела-кандидаты, если выяснится, что имеющиеся перестали узнавать измененную версию коронавируса. Собственно, этот процесс уже начался.

Второй препарат, применяемый в начале болезни и снижающий риск тяжелого течения и смерти на 89 %, — паксловид от компании Pfizer. Это лекарство мешает работать вирусной протеазе 3CL, которая нужна вирусу для сборки новых вирусных частиц. Третий препарат — молнупиравир от американской компании Merck, и он провоцирует мутации при копировании вирусного генома. Их быстро становится так много, что большая честь синтезированных с генома белков оказываются неработающими. Однако эффективность молнупиравира в предотвращении госпитализаций составляет всего 30 %, при этом у лекарства могут быть неприятные и опасные побочные эффекты, особенно при неправильном приеме. Скажем, если прекратить прием препарата раньше положенного срока, можно получить еще активные вирусы, содержащие большое число мутаций. Теоретически какой-то из подобных мутантов может стать прародителем нового варианта с неизвестными свойствами. Кроме того, молнупиравир может провоцировать мутации и в РНК клеток хозяина: крысы, принимавшие препарат во время беременности, рожали детенышей с отклонениями.

Все эти препараты вряд ли будут доступны для массового применения. Вероятность тяжелого течения для молодых и здоровых людей невелика, особенно если они ранее болели ковидом и/или вакцинировались, плюс все эти лекарства нужно принять быстро, а моноклональные антитела еще и требуют условий стационара, так как их вводят внутривенно. Применять такие лекарства для сотен тысяч людей с положительным тестом нереально логистически и нецелесообразно экономически, поэтому эти и другие противовирусные (если они появятся), будут предназначаться, скорее всего, только для групп риска.

Осложнения будут

Все остальные будут выстраивать отношения с коронавирусом самостоятельно, и у некоторых эта встреча оставит о себе долгую память. Сообщения о людях, которые месяцами не могут отойти от перенесенной инфекции, хотя их тесты давно не показывают РНК коронавируса, стали появляться еще в первые месяцы эпидемии. Позже этот симптомокомплекс стали называть лонгковидом, или постковидом.

Большинство исследований указывают, что от 20 до 67 % переболевших — из тех, кто болел официально и попал в данные реестров, — жалуются на различные симптомы, которые сохраняются месяцами. Чаще всего людей беспокоят боль в мышцах и суставах, постоянная усталость, проблемы со сном, не вернувшиеся или изменившиеся обоняние и вкус и психические расстройства.

Около 7 % переболевших жалуются на «туман в голове» — зонтичный термин, включающий сложности с концентрацией, уменьшение скорости мышления, спутанность мыслей, сложности с подбором нужных слов и так далее. Точная причина всех этих нарушений неясна, но основная гипотеза предполагает, что это аутоиммунная реакция на встречу с вирусом.

20–67 %столько людей, по разным исследованиям, жалуются на симптомы постковида

К сожалению, лечение аутоиммунных состояний представляет большую сложность, так что прогноз для пациентов с последствиями коронавирусной инфекции не слишком благоприятный. Кто-то спустя несколько месяцев приходит в норму, кто-то нет. Как долго будут сохраняться симптомы, пока неясно, так как пандемии всего два с небольшим года, но похожие последствия после других вирусных инфекций могут продолжаться годами. Всевозможные реабилитационные мероприятия, которые стали очень популярны в частных клиниках, не имеют доказанного эффекта.

Чаще всего лонгковид развивается у людей, перенесших ковид в тяжелой форме, однако и больные с легкими симптомами от него не застрахованы. Зато риск можно снизить, если заранее сделать прививку: свежее израильское исследование показало, что люди, получившие минимум две дозы вакцины и переболевшие ковидом, сообщают о неприятных симптомах не чаще, чем люди, вообще не болевшие ковидом. Иными словами, прививки снижают уровень последствий до среднепопуляционного: у людей иногда болит голова или ноют мышцы по самым разным причинам.

Еще одно неприятное долговременное следствие перенесенного ковида — проблемы с сердцем и сосудами. В свежем исследовании, авторы которого наблюдали за полутора сотнями тысяч переболевших ковидом и сравнивали их здоровье с теми, кто с вирусом не встречался, у первых статистически значимо повышались риски всевозможных сердечно-сосудистых расстройств от миокардитов и перикардитов до ишемической болезни сердца и нарушений в сосудах головного мозга. Все эти нарушения с повышенной частотой развивались даже у тех, кто переболел в легкой форме, хотя риски и возрастали с тяжестью болезни.

Обыкновенный ковид

Подытоживая, можно сказать, что в обозримом будущем жизнь вернется к привычному ритму — если, конечно, коронавирус не подбросит нам очередной сюрприз. Люди приспособятся к жизни с еще одним респираторным вирусом: он будет вызывать вспышки, скорее всего сезонные, и уносить некоторое количество жизней, прежде всего среди пожилых и нездоровых людей. Еще для части людей встреча с SARS-CoV-2 повлечет долговременные последствия, заметно ухудшающие качество жизни, большинство из которых мы не умеем лечить. Остальные будут переносить ковид как грипп или даже легкую простуду, особенно если будут регулярно прививаться. Станут ли люди уважать здоровье и благополучие окружающих и вакцинироваться, носить маски и тестироваться — большой вопрос. В первые годы после возвращения к нормальности — скорее да, а со временем — скорее нет.