Александр Буртин: У постели русской медицины

Александр Буртин

Я не врач и не экономист, может быть, мои выводы поверхностны. Но, если я правильно представляю себе, что случилось в последние годы с отечественной медициной, то это полная беда. Даже если я не прав - эта статья написана для того, чтобы мы наконец начали это обсуждать.

СМУТНЫЙ ОБРАЗ

Начнем с того, что знают все. Медицина у нас как бы бесплатная, бедная и довольно злая. Осталась неплохо налаженная советская система помощи в простых случаях - ОРЗ, ангины, кишечные инфекции и т.д. Но если что-то сложное - все зависит от того, на кого попадешь. Хорошие врачи - редкость, как их искать, непонятно. Деньги тут роли почти не играют - заплатив, столкнешься с той же проблемой только без очереди.

Но в сложных случаях платить все равно приходится. Платны все серьезные анализы (компьютерная томография, исследования гормонального и имунного статуса и т.д.) и консультации. Очень дороги хорошие лекарства, запредельно дороги сложные операции (например, на сердце - $ 5-8 тысяч) и протезирование - это официально. Неофициально платно все, что опасно - скорая помощь, хирургия, анастезия, реанимация, роды. Если вы хотите верить, что врачи постараются, вы платите. (В самых стремных местах типа реанимации Склифа такса $ 200 в день.) К сожалению, никакой гарантии, что постараются, при этом нет - поскольку при таких раскладах все уже отравлено цинизмом.

Еще все знают, что медицина у нас теперь вроде бы страховая. В поликлинику надо ходить с полисом. Почему это называется страхованием и чем это отличается от старой бесплатной медицины - Бог весть.

ЗАРПЛАТА

Теперь о том, о чем все догадываются, - сколько получают врачи в России. Так вот, врач высшей категории, кандидат наук со стажем получает 2150 рублей, то есть примерно $ 75 в месяц. Медсестра - 900 рублей в месяц. Согласно единой тарифной сетке - после повышения зарплат медработникам, о котором гордо протрубило государство. (В Москве к этому добавляется еще 30% "лужковских".)

Кроме того, страховые компании должны платить клиникам деньги за каждую выполненную услугу. Тарифы такие:

- первичный прием больного - 23 руб. 58 коп,
- вторичный прием - 18 руб. 76 коп,
- вызов врача на дом - 50 руб. 73 коп,
- консультация кандидата медицинских наук - 37 руб. 85 коп,
- взятие крови из вены - 15 руб. 72 коп,
- внутривенное введение лекарств - 16 руб. 34 коп, ну и так далее.*

Но даже на этот гонорар врач имеет право только когда выполняет план. А поскольку это бывает редко, он обычно получает лишь некую часть – в зависимости от доброты главврача. Таким макаром при благоприятном стечении обстоятельств доктор может заработать еще долларов пятьдесят-сто в месяц. Это зарплата людей, отучившихся девять лет в институте и ординатуре, владеющих одним из самых сложных на земле знаний, от которых каждый день зависит человеческая жизнь. То есть хирург шесть часов, не отрываясь, стоит на операции, в которой мельчайшее движение стоит жизни, - за 2150 рублей гарантированного оклада.

КТО КРАЙНИЙ

Как ни страшно, большинство врачей в стране на эти деньги и живут - те, кто не может заработать на сложных ситуациях. Но современная медицина - высокотехнологичная, дорогая штука. Понятно, что если за нее не платит государство, значит, все равно будет платить кто-то другой. У нас это население, которое доплачивает везде и за все. По данным опросов было рассчитано, что в 1995 году реальное финансирование медицины на 21% шло из личного кармана россиян. Это было примерно столько же, сколько на Западе**. В последующие годы доля личных платежей стремительно росла и сейчас составляет около 50% (!) Это уже гораздо больше, чем на Западе, это дикий капитализм, прикрытый декларативной бесплатностью.

Как уже сказано, средства населения, в отличие от Запада, привлекаются не в форме доплат, а через полную оплату некоторых видов услуг. В результате - огромный разрыв между получателями бесплатной помощи и теми, кто вынужден платить. Так беднейшие 20% населения в среднем за последние 10 лет увеличили затраты на лекарства с 1.5 до 11.6% месячного дохода, а за мед услуги - с 1.8 до 7%. Всего на медицину они теперь тратят 18.7% дохода. Но это в среднем. А если брать те семьи, которые реально имели расходы на лечение в месяц, предшествующий опросу, то показатели гораздо выше - 23% семейного дохода по всем группам населения, а для наиболее бедных - 120% месячного дохода. У богатых этот разрыв, естественно, гораздо меньше.

Это значит, что медицина в России если и бесплатная, то только наполовину и не для тех, кто болен.

РЕФОРМА ПРОШЛА

Самое грустное, что всю эту картину мы имеем не до, а после реформы здравоохранения. В стране уже лет пять как, якобы, введена страховая медицина, реформа закончена.

Система сложилась такая. На 60% медицина продолжает финансироваться из бюджета, 40% идут через страховые компании. Работающих граждан страхует работодатель, отчисляя 3,6% фонда заработной платы, неработающих - местная администрация. Средства поступают в территориальный фонд ОМС, а оттуда - собственно страховым компаниям, заключившим договора с предприятиями с одной стороны и лечебными учреждениями с другой. Компании платят клиникам по страховым случаям - то есть обращениям пациентов, контролируя объем проделанной работы.

Если верить отчетам Федерального Фонда ОМС, то единственная крупная проблема сейчас - то, что во многих областях администрации не финансируют страхование неработающего населения - кто на 3% выполнит, кто на 17%. (Сперва это вело к тому, что пенсионеры просто не получали полисов и спокойно умирали. Теперь полисы выдали всем - значит, врачи работают бесплатно.) В остальном все в порядке. Так или иначе, считается, что в России создана работающая система страховой медицины. Что мы в результате имеем?

1. НИЧЕГО НЕ ИЗМЕНИЛОСЬ

Главное, что по большому счету мы имеем ту же ситуацию, что и до реформы: скудно финансируемая государством медицина бесплатно оказывает минимум услуг. Сложные услуги системой ОМС де-факто не гарантируются, пациент платит из своего кармана. Кроме того, в отличие от западных систем, наше ОМС не предусматривает покрытия затрат на лекарства по рецептам (кроме отдельных групп). Больные тратят на лекарства огромные деньги, уровень соцзащиты в этой сфере, по сравнению с Западом, крайне низок. В общем, где тут страхование, как-то неясно. У человека есть бумажка, но финансово застрахованным на случай болезни он не является.

2. НИКТО НИЧЕГО НЕ ЗНАЕТ

Владельцы полисов не имеют ни малейшего представления о том, какие гарантии им эта бумага предоставляет. В полисе ничего не написано. Если поискать, то общие контуры деятельности ОМС можно найти в правительственной “Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью”. А конкретный перечень услуг - в “Базовой программе обязательного медицинского страхования”, фолианте, которого, кроме специалистов, никто в глаза не видел. “Программа госгарантий” ежегодно принимается правительством – естественно, ни с обществом, ни с врачами ее никогда не обсуждали. Но знакомить с ней население, собственно, и незачем – потому что она совершенно всеобъемлюща, охватывает почти все медицинские услуги. При этом, в соответствии с правилами, установленными правительством, платные услуги предоставляются как дополнительные к гарантированному объему бесплатной помощи. Поскольку на самом деле это пустое множество, то на практике клиники сами решают, какую услугу объявить платной.

Больные понятия не имеют даже о тех базовых принципах, которые заложены в самом законе “О медицинском страховании граждан” - праве самим выбирать страховую компанию, медицинское учреждение и врача. Человек прикреплен к своей поликлинике, в другой его не примут. “Скорая” просто повезет его в ту больницу, которая ближе или в которой меньше больных. Будучи бесконтрольны, страховые компании получают деньги, не обеспечивая выполнение условий страховых контрактов.

3. РАБСКАЯ МЕДИЦИНА

Раньше все мы были рабами государства, в этом было какое-то подобие справедливости - было известно, кто за все отвечает. В ходе страховой реформы государство сняло с себя финансовые обязательства перед медиками, но их рабский статус остался. Врачи перешли в рабство к страховым компаниям, с которых взятки гладки.

Поясню. Согласно “Программе государственных обязательств предоставления бесплатной медицинской помощи”, на основе которой строятся договоры страховых компаний с клиниками, врач в поликлинке должен принять в день 24 человека. То есть на осмотр одного больного и все записи в карте приходится 15 минут. Если врач не укладывается и не выполняет план, страховая компания имеет право ему не платить. А план такой выполнить невозможно - это вам любой врач скажет.

Компания заинтересована в том, чтобы не платить, поскольку сэкономленные деньги - ее хлеб. Конечно, какие-то деньги она спустит клинике и несмотря на невыполненный план. Но требовать их по закону врач не может. Главврач может что-то доплатить персоналу, как и сколько захочет, может не платить. Рядовые медики в такой системе всегда виноваты и полностью зависимы. В некоторых регионах фонд заработной платы целиком финансируется из страховых денег. Там врачи смирно получают пол-зарплаты, треть зарплаты – смотря, как с планом справляются. Ну и налегают на огороды.

4. ПРИПИСКИ

Советская медицина всегда славилась огромным количеством писанины. Наш врач - это совслужащий на комбинате здоровья. Две трети времени он не лечит, а пишет оперу. Буквально: пять минут смотрит больного, десять пишет. Как и в прочих сферах советской жизни, главным в медицине был не сам процесс, а отчетность.

Страховая система довела эту черту до абсурда. Страховые компании проверяют не реальное качество лечения, а бумажки. Поэтому главное, что должен сделать врач за 15 минут приема, - все записать. Он строчит, как ивановские ткачи, - иначе не заплатят.

Естественно, медики вовсю занимаются приписками. Как честно сказал один главврач, “Их дело - нам не заплатить, наше дело - их обмануть”. Везде, где можно урвать какую-нибудь крошку - типа, записать больного, не пришедшего на повторный прием, как пришедшего.

Но главный способ обмануть страховую компанию - это произвести как можно больше услуг на каждый случай. Больного теперь прогоняют через все анализы, какие можно приплести, - потому что за каждый клиника получает деньги. Скажем, в московских поликлиниках вместо 30 традиционных фиброгастроскопий в неделю теперь делают 50. Поликлиники вообще утратили интерес к предотвращению заболеваний. Больницы наращивают объемы госпитализации. То есть рыночная система, призванная снижать затратность медицины, у нас ее только раздувает.

5. ФОРМАЛИЗАЦИЯ

Контролировать реальное качество лечения страховые компании не пытаются - потому что им для этого пришлось бы сотрудничать с врачами, а не эксплуатировать их. А вся система изначально построена на том, чтобы врачей никто ни о чем не спрашивал.

Если бы их спросили, они сказали бы, что многие нормы, по которым производится оплата, вообще не соответствуют практике. Например, аллерголог может поставить пациенту пробу по одному аллергену, а может по двадцати - работы в двадцать раз больше, а оплата одинаковая - 36 руб. 41 коп. и время одно. На вызов на дом ему отводится 30 минут – то есть время, за которое он, скорее всего, даже добраться до пациента не успеет. А ведь специалист – это не участковый, его вызывают на тяжелые случаи, где один осмотр займет полчаса. Надо расспросить больного, ознакомиться с условиями жизни, понять, что могло вызвать реакцию – и все еще записать.

Некоторых видов лечения в страховых нормативах вообще нет, они не оценены - и, значит, врач, который решит их применить, будет работать бесплатно. Страховые компании интересует не качество лечения, а лишь тупое исполнение неких нормативных действий. Ни одна сколько-нибудь сложная ситуация не впишется в схему оплаты – то, что врачу пришлось ночевать у постели больного, сдавать кровь, обзванивать коллег в поисках какого-нибудь прибора. Не оценивается, собственно, главное в медицине – гуманное отношение врача к больному, то, что на самом деле спасает жизни. Из медицины выветривается гиппократовский смысл. Про Гиппократа система вспоминает только, когда врачи начинают скулить насчет зарплаты. Для стационаров сочинены жесткие и нереальные нормы госпитализации. Врачи то и дело сталкиваются с тем, что надо или выписывать недолеченного пациента или утяжелять диагноз - иначе не заплатят. Доктора всячески изворачиваются, чтобы пролечить больного - выписывают, через день снова оформляют… Вообще, болезнь редко укладывается в стандарты. А если это тяжело больной, старый человек, декомпенсированная система, которую нужно долго заботливо вытягивать - то точно не уложится. Например, пневмония у стариков никогда не укладывается в отведенные ей две недели.

Оплата в стационарах производится по законченному случаю. Если больной взял да ушел раньше - больница не получит ничего. А подростки, например, то и дело не заканчивают лечение. Конечно, и в советской медицине было полно нереальных стандартов - но не было финансовой зависимости от них. Нынешняя же система прямо принуждает врача формально относится к больному.

6. ДРОБЛЕНИЕ МЕДИЦИНЫ

Одна из самых гадких вещей, которые принесло страхование, - это фрагментация медицины, исчезновение системности. Оплата услуг основывается на жесткой специализации. То есть прием больного будет оплачен врачу только в том случае, если он поставил диагноз по своему профилю. Если он заметил что-то еще или понял, что тут другая патология, - не считается.

А времени очень мало - доктору выгодно записать только свой диагноз, не думая о реальном состоянии организма больного, - и отослать к другому специалисту. А тот ведь может оказаться плохим врачом, не понять, с чем имеет дело. Или его может вообще не быть - врачей-то в поликлиниках не хватает. Но даже если все его посмотрели, прошел он все анализы - толку мало, если никто все это не осмыслит. Ведь большинство патологий системные. Нужно смотреть на больного целиком, лечить человека, а не болезнь, как известно. А система прямо требует от врача обратного.

Из-за вечной гонки резко сократились коллективные обсуждения сложных случаев. Все назначают свое, а за итоговое качество никто не отвечает. Проводятся диспансеризации, но никто не осмысливает их результаты. Есть процесс, но нет результата. Потому, если доктор хочет действительно помочь больному, ему нужно заставить себя наплевать на план, спокойно сесть, прочесть все записи, подумать - осознавая, что никто ему за это не заплатит, более того, он выпадет из плана и не получит за остальной прием. Короче, имеется четкая финансовая мотивация меньше думать о больном.

То же самое в стационарах: госпитализация - строго по профилю. Скажем, у человека ревматойдный артрит, его кладут в ревматологию, лечат, дают много противовоспалительных средств. На этом фоне у него обостряется язва желудка. Но лечить ее врачи не имеют права, платить им за это никто не будет. И врачи из гастроэнтерологического отделения тоже не могут. Да что там лечить - они не имеют права бесплатно сделать ему гастроскопию, чтобы эту язву диагносцировать. А если его перевести в гастроэнтерологию, то там нельзя будет лечить артрит. Хотя это, разумеется, та же самая страховая компания.

А ведь врачу нужно, чтобы его коллега с другого этажа сделал анализы. Это его профессиональная необходимость, он без этого лечить не может. Помимо прочего, это создает очень напряженные отношения внутри клинических коллективов - врачи должны постоянно выпрашивать у коллег сделать бесплатную работу.

Все это делает невозможным лечение системных патологий. А с другой стороны, делает медицину в целом менее эффективной, более раздутой и дорогой. Чем больше узких специалистов, чем больше врачей лечит одного больного - тем дороже система. У нас и так эти показатели гораздо хуже, чем на Западе. Доля врачей общего профиля у нас - 20%, а у них - 60%. Частота направлений больного участковыми к специалистам - как минимум 30% против западных 4-10%. А поскольку врачи в поликлиниках лечить сложные случаи не умеют, вся надежда больного - на госпитализацию. В результате на долю гораздо более затратных стационаров приходится 65% расходов (против 35-50% на Западе). И страховая система дальше ухудшает эту картину.

7. ОБЩЕЕ СНИЖЕНИЕ КАЧЕСТВА

Вообще, понятно, что за 2150 рублей в месяц хорошей работы от человека не добьешься. В советские годы врачи получали мало, но терпимо. Теперь они съехали в разряд беднейших - думаю, на столько же ухудшилось и качество их работы. Все знают, что такое средний поликлинический врач - больная, задерганная, усталая тетка лет пятидесяти, которая скажет вам то, что вы и сами знаете. А что вы хотели за эти деньги? В поликлиниках работать некому, квалифицированных врачей не осталось. Вся молодежь идет в коммерческие структуры. На прием к терапевту можно простоять в очереди месяц, два, к аллергологу - полгода. А через месяц помощь может и не понадобиться.

Стало нормой, что заработок врача прямо противоположен качеству лечения. Никто из медиков не работает на одну ставку. Все набирают себе побольше ставок, дежурств, работают на износ - качество при этом понятно какое. Представьте, что хирург идет на операцию после суточного дежурства, - а это в норме вещей, никто не запрещает.

Учиться, читать медицинскую литературу при таком режиме некогда. А если врач не читает, он за несколько лет становится таким, как эти тетки в поликлиниках - даже если хорошо учился в институте. Курсы повышения квалификации страховые компании не оплачивают: вам нужно - езжайте за свой счет. Из-за роста специализации, отсутствия коллективных обсуждений у врачей снижается широта взгляда.

Но главное, рабская зарплата, вечная спешка и бесправие приводят одних врачей к цинизму и автоматическому отношению к больным, а других - к бессильной ненависти.

8. ПЛАТЯТ БЕДНЫЕ И БОЛЬНЫЕ

Смысл страховой медицины - в общественной солидарности. В том, что любой человек может рассчитывать на необходимую помощь - вне зависимости от ее стоимости. Обеспеченные и здоровые платят за бедных и больных.

Российская практика - исключать какие-то услуги из системы ОМС, потому что они слишком дорогие, - это абсурд, противоречащий самой идее медицинского страхования. На Западе единственным исключением из ОМС традиционно являются стоматология и косметология. Все остальное, включая многолетний уход за лежачими больными, самые дорогие операции и т.д., входит в перечень обычных страховых услуг. (Человек может отдельно доплатить, если, скажем, хочет, чтобы его оперировал профессор.)

Во многих странах действует принцип соплатежей: за каждую услугу пациент платит небольшой (максимум 30%) процент ее стоимости. Но львиную долю всегда платит страховщик. Только в России медуслуги делятся на платные и бесплатные. В результате тяжело больные люди вынуждены платить за себя сами. На Западе ОМС четко осознается как соцзащита. Например, в Германии страховые взносы берутся с людей с доходом выше 250 Евро в месяц (максимальная сумма, с которой берется процент, - 3000 Евро). В Швейцарии с каждого пациента берется 10% стоимости лечения - но только если эта доля не больше 600 франков в год - ну и так далее.
У нас же страховая система бьет по бедным. Во-первых, из-за платности серьезных услуг: тяжело болеют в основном люди низкого достатка, для которых дорогое лечение в лучшем случае разорительно. Во-вторых, бедняки - это, как правило, люди с плохим общим состоянием здоровья, системными патологиями, которых трудно вписать в страховые стандарты. Врачам не выгодно с ними возиться. Прежде всего это касается стариков. В российской медицине появилось негласное правило: не госпитализировать больных старше семидесяти. В сельской местности “скорая” просто отказывается их везти. Если родственники не платят, стариков стараются поскорее выписать - очень много бесплатной работы, очень незаметный результат. Дедушка старый, ему все равно.*** Возможно, на Западе, где люди в целом здоровее, медицина может представлять из себя набор отдельных услуг. Но у нас это ведет к зримой жестокости.

9. МЕДИЦИНСКИЙ АПАРТЕИД

При всем этом бедные и тяжело больные люди не могут застраховать себя сами. Во-первых, добровольное медстрахование есть только в крупных городах, им охвачены 2% населения, и в основном это сотрудники больших корпораций. Во-вторых, это довольно дорогая штука - полис ДМС стоит в среднем $ 250 в год за амбулаторные услуги и еще столько же за стационар. Для москвича это терпимо, для провинциала нереально. В третьих, компании не станут в добровольном порядке страховать тяжело или хронически больных людей - им это не выгодно. Многие болезни наше ДМС принципиально не страхует: онкологию, венерологию, психиатрию, СПИД, опасные инфекционные заболевания, туберкулез, саркоидоз, диабет, беременность, бесплодие, импотенцию, лучевую болезнь, заболевания требующие гемодиализа, трансплантации, протезировантия, операции на сердце, врожденные и наследственные патологии - короче, все, что может потребовать действительно дорогого лечения. А заплатить сам сможет только богатый.

Добровольное страхование изначально устроено у нас как элитарный сервис. Оно не дополняет ОМС, как на Западе, а предоставляет в основном те же услуги, только качественней и дороже. Бедный ждет неделями, а богатого принимают без очереди и смотрят внимательно - вот и вся разница.

Страховые компании получают двойную оплату за каждого пациента - по ОМС и ДМС, как будто это два разных человека. При этом добровольное страхование работников не избавляет предприятие от обязанности отчислять 3,6% фонда оплаты труда на ОМС. Это бессмысленно, потому что люди с полисом ДМС в обычную поликлинику не пойдут, а главное, это делает добровольное страхование доступным только для очень богатых фирм. (Рациональное расходование средств возможно лишь при взаимодействии систем ОМС и ДМС. Добровольные страховки должны не подменять собой услуги обязательного страхования, а дополнять их.)
Сейчас рост ДМС почти прекратился. Страховые компании охватили все корпорации, готовые страховать здоровье работников. По нашим законам, расходы предприятия на ДМС могут быть отнесены на себестоимость в размере не выше 3% от фонда оплаты труда. Если расходы на страховку больше, предприятие должно покупать ее из прибыли - на что капиталист вряд ли пойдет. Средняя стоимость полной страховки ДМС - $ 350. В результате получается, что застраховать работников могут только те предприятия, где средняя зарплата около $ 1000. Кругом людей с такими доходами в общем-то ДМС и ограничено.

Недаром обслуживание по ДМС происходит, как правило, в спецклиниках бывшей номенклатуры. ОМС и ДМС у нас - это не части единой системы медицинского страхования, как на Западе, а две медицины - для бедных и богатых, новый механизм системы привилегий.

10. МЕЖДУУСОБИЦА

Самое знаменитое достижение нашей страховой медицины - то, что иногородние теперь не могут получить медпомощь. Хотя в законе “О медицинском страховании” установлено право свободного выбора медучреждения и врача, на самом деле все прикреплены к своим поликлиникам - и в чужой вас не обслужат. Если вы приехали в другой город, никто вас бесплатно не примет - хоть у вас в руках полис ОМС единого образца. Больницы и поликлиники вывешивают в регистратуре объявления типа “бесплатно обслуживаются владельцы полисов страховых компаний: (и перечень).” Госпитализируются только острые больные, по “скорой” - на три дня. Недавно мне рассказывали, как человека выписали из Бакулевского института на седьмой день после операции на сердце (!). Московские институты и больницы отказываются бесплатно принимать больных из провинции, нуждающихся в сложных анализах и лечении.
И все просто потому, что страховые компании не хотят переводить друг другу деньги. Конечно, они обязаны это делать: если вы не справились с каким-то случаем, вы должны направить больного туда, где могут справиться. Почему человек должен платить за то, что живет в другой области? По закону каждый имеет право на “получение медицинской помощи на всей территории РСФСР, в том числе за пределами постоянного места жительства”. Тем более, что финансирование ОМС в разных регионах сегодня может различается раз в десять. Но поскольку страховщиков никто не контролирует, они просто отказываются переводить деньги. А больницы знают, что деньги скорее всего не поступят или будут через полгода - и не хотят лечить.
Считается, что приезжих должны страховать их работодатели. До недавнего времени предприятия вообще боялись сообщать кому-то, что у них работают иногородние. Но даже если они будут это делать - все равно (в результате политики властей) доля работающих легально среди гастарбайтеров ничтожна. И прописки у них нет, чтобы застраховаться по месту жительства.

На Западе государства стараются, чтобы медицинскую страховку имели все живущие в стране, - потому что врач обязан лечить больного, независимо от его статуса и гражданства, и надо, чтобы кто-то за это платил. У нас государство исходит из того, что медицина - это такой подарок, который оно делает людям. Так что пусть берут там, где дают, а чурки, которых оно за людей не считает, и вообще обойдутся.

А ведь даже по нашему закону (принятому в совсем другие времена, в 1991 году), “иностранные граждане, постоянно проживающие в РСФСР, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РСФСР” - и о регистрации, разрешении на работу и прочих бумажках там ни слова нет.

11. ПАРАЗИТИЗМ

Итак, в результате реформы мы имеем ту же советскую систему здравоохранения, только с неким непонятным органом - страховыми компаниями. Причем он оказался главным. Медицина по-прежнему доходяжная, а орган этот розовый, жирный и все ему теперь подчиняются. Но откуда он взялся и зачем нужен, врачи как-то не понимают.

Если Вы решите разобраться в этой системе, то перед Вами тоже встанет вопрос: а что же все-таки делают эти страховые компании, зачем они нужны? И если Вы внимательно посмотрите, то, к своему удивлению, обнаружите, что ничего они не делают. Это просто огромная паразитическая опухоль, занимающаяся только тем, что качает деньги государства и предприятий, зажимает их от врачей и крутит в свое удовольствие. А на врачей щелкает кнутом и нещадно эксплуатирует.

То есть по идее им полагалось конкурировать между собой, следить за качеством услуг и эффективностью использования средств, стараться снижать затраты, разрабатывать оптимальные подходы к лечению, защищать права застрахованных. Но ничего этого они не делают - поскольку больные в крепостном порядке привязаны к своей территории и никакой конкуренции нет. (Кроме, разве что, конкуренции за благосклонность областного начальства, которая, сами знаете, как работает.)

Это, собственно, вообще не страховщики, а просто пассивные трансляторы средств. Они оплачивают клиникам предъявленные списки услуг и получают фиксированный процент на ведение дела. В результате компании заинтересованы в том, чтобы потратить больше средств. Чем больше клиника предъявит счетов - тем лучше. С другой стороны, они имеют право инвестировать временно свободные средства - а значит им выгодно не платить врачам. В общем, это обычный паразитический бизнес, какой у нас любили в перестройку: на базе завода создается СП, крутит государственные деньги, потом завод отмирает, директор катит на мерсе в закат, титры.

Единственное, что сделали за эти годы страховые компании, - внедрили дорогую систему автоматизированного учета медуслуг. Это компьютер, в который заносятся все оказанные врачами клиники услуги и который сам решает, имел ли врач право ее оказывать, а потом выдает компании счет. В результате создается “иллюзия обоснованности дифференцированного финансирования различных медицинских учреждений - сколько выработал - столько и получил” ****. На самом деле никакого рынка тут нет, качество лечения ни на что не влияет - но выглядит все так, будто страховые компании рулят медициной, и без них никак не обойтись.

Создав эту систему, “страховщики принесли в здравоохранение самую неэффективную модель финансирования - гонорарную оплату услуг”, которая побуждает врачей к необоснованным назначениям, спешке и показухе. При этом государство и страховщики не пытались делать то, что является основой функционирования страховой медицины во всех странах, - не разработали национальные “протоколы лечения” - медицински и экономически обоснованные стандарты ведения больных, на основе которых можно следить за качеством лечения, а не за количеством услуг. Отсутствие “протоколов лечения” - это ясное свидетельство того, что наша страховая медицина - фикция.

Но на этой фикции растет очень крупный бизнес. Процитирую экономиста Алексея Сушкевича: “На финансовом посредничестве в обязательном медицинском страховании выросли все крупнейшие отечественные негосударственные страховщики, в отдельные годы (с 1994 по 1997) поступления по графе "взносы на обязательное медицинское страхование" составляли свыше 75% всех их поступлений. Если из суммы страховых взносов, которые собирают все российские страховые компании, вычесть "зарплатное" страхование жизни (к страхованию, собственно, не имеющее отношения), то с 1994 по 2001 гг. взносы на обязательное медицинское страхование устойчиво составляли свыше 50% всех сборов отечественных страховщиков. В абсолютных цифрах это 40 млрд. рублей взносов в 2001 году. Без боя страховщики этот кусок не отдадут.” ****

Киты страхового бизнеса – компании "МАКС" и "РОСНО" – и были создателями абсурдной системы российского ОМС. По словам Алексея Сушкевича, именно они в 1993-94 годах сформировали сперва московскую, а затем и федеральную политику медицинского страхования – а вместе с тем и государственные органы, которые эту политику осуществляют, в частности, Московский Фонд ОМС. Ни о каком разделении интересов государства и бизнеса, ни о каком контроле речи вообще не шло. С самого начала российская ОМС была бизнес-проектом страховщиков. Сушкевич считает, что и сейчас страховое лобби повинно в сохранении этой системы, не выгодной ни врачам, ни пациентам, ни даже государству.

На мелком уровне наблюдать коррупцию могут все медики. Главврачи больниц полностью куплены страховыми компаниями и защищают интересы хозяев, а не коллективов. Не существует нормативной базы распределения страховых денег в клиниках. Поэтому компания перечисляет деньги главврачу, а он сам решает, сколько платить сотрудникам. На этой почве процветает страшный произвол, очень часто рядовые врачи бедствуют, а главврач и приближенные лица жируют. Обладая финансовой властью, главврач стал абсолютным диктатором в клинике – вернее марионеточным диктатором на службе у страховой компании. Компания может приказать главврачу покупать пенициллин (продукты, простыни) у фирмы, где он стоит в 5 раз дороже. Если его там не окажется, то больница будет сидеть и ждать, вместо того, чтобы купить в другом месте.

Страховщиков никто не контролирует. Фонды ОМС не имеют на это права и просто перечисляют деньги. По закону следить должен Росстрахнадзор, но этот далекий от медицины орган рассчитан на то, чтобы следить за страхованием, а наше ОМС им по сути не является. Поэтому Росстрахнадзор неоднократно признавался, что не знает, как контролировать работу ОМС, и просил его уволить.

Местные думы во многих регионах, не понимая, зачем нужны страховые посредники, долго пытались как-то от них отбазариться и кормить медучреждения по старинке. Они резонно говорили, что с таким тупым финансированием вполне могут справиться государственные фонды ОМС, которые деньги не крутят. (Кстати, во многих вполне рыночных странах - Германии, Швейцарии, Японии - так и делается. Население страхуется в государственных “больничных кассах”, а конкурируют клиники и врачи.) Но в конце концов Москва их приструнила во имя реформы и ввела единообразие.

12. ГОЛОДНОЕ ОЖИРЕНИЕ

В итоге наше здравоохранение - это все та же тяжелая, неэффективная система, с которой ничего не происходит. Финансируется по остаточному принципу, но живет по затратному. При этом у него три независимых источника финансирования: бюджет, ОМС и деньги пациентов. Каждая из сторон слабо представляет, сколько дают другие и как их деньги используются. Это делает невозможным какое-либо разумное управление.

Страховые компании, даже если бы хотели, не могли бы менять структуру здравоохранения, выявлять неэффективные звенья - потому что 60% средств поступает напрямую из бюджета и идет на поддержание этой структуры. Клиники не чувствуют, что общество покупает их услуги, а не существование, и не задумываются о том, как снижать свои затраты.
Государство, перестав финансировать медицину в полном объеме, сняло с себя ответственность за ее эффективность. И страховщики за нее тоже не отвечают - у них нет ни финансовой заинтересованности в этом, ни даже возможности, поскольку они не контролируют большую часть средств. Они даже средства по ОМС собрать не способны. Даже при таких постыдных зарплатах ОМС финансируется на 75%, а во многих регионах меньше, чем на половину. Во-первых, ставка отчислений установлена заведомо низкая (3,6%). Во-вторых, с самого начала государство предоставило региональным властям самим решать, сколько денег отчислять из бюджета на страхование неработающего населения. А это львиная доля средств ОМС, поскольку дети и пенсионеры – 60% населения, а по факту обращения за медицинской помощью – 80%. Естественно, регионы отчисляют средства, как Бог на душу положит. Скажем, в Ямало-Ненецком округе на человека приходится 2,5 тысячи рублей в год, в Мордовии 180 рублей, а в Саратове 1 рубль 70 копеек. О каких государственных гарантиях при этом можно говорить?! Государство просто ушло в кусты.

В результате ни один из источников финансирования не следит за эффективностью: государство умыло руки, страховщики только делают вид, а население, конечно, хочет получить качественное лечение за свои деньги - но оно совершенно не в состоянии оценить, сколько что стоит. На теневом рынке информация о ценах искажена. Врач сам устанавливает гонорар, исходя из собственных представлений о возможностях пациента. При этом у него есть искушение предоставлять внешне привлекательные услуги, дорогие лекарства. Соответственно, больницы выбивают из государства деньги на дорогое оборудование.

Неспособность пациентов оценивать затраты ведет к тому, что эффектные отрасли - стоматология, акушерство, гинекология, урология, андрология, дерматовенерология, гомеопатия, акупунктура, мануальная терапия и т.д. - гребут много денег. С другой стороны, есть много скромных болезней, исход которых без лечения летальный, хотя и отсроченный. Это, скажем, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, хроническая сердечная, легочная, начальные стадии почечной и печёночной недостаточности, хронический бронхит, некоторые постоянные формы аритмий (мерцательная аритмия) и многие другие. Эти болезни играют определяющую роль в структуре смертности, на самом деле они гораздо важнее, лечить их нужно годами и это требует постоянных затрат. Но платить за них люди не готовы.

В ситуации, когда больной вынужден платить за лечение сам, эту диспропорцию устранить нельзя. Теневой рынок делает невозможным контроль за эффективностью работы клиники. Прямой ценовой сигнал от пациентов действует на врачей сильнее, чем формальная система платежей. В результате медицина в целом становится более затратной.

Наша система финансирования основана на раздельной оплате каждого вида помощи – аптек, поликлиник, больниц, "скорой помощи". В результате каждое звено думает только о своем куске хлеба. Скажем, лекарственное обеспечение (в отличие от западных моделей) не входит в нашу систему ОМС. А госпитализация входит. Лекарства очень дорогие, больные часто не знают о дешевых аналогах, не могут вылечиться самостоятельно и ложатся в “бесплатную” больницу. Но это для них она бесплатная, а в целом госпитализация гораздо дороже, чем лекарства. По мнению экспертов, каждая четвертая госпитализация в России – необоснованна. Мы медленно, но верно движемся к отсталой среднеазиатской модели, где поликлиники вообще отмерли, и население считает, что лечиться можно только в больницах. По статистике 70% больных в стационарах не имеют направлений поликлиники, а треть в поликлинику вообще не обращалась. Нелегальные деньги пациентов, на которых все держится, в поликлиники не идут (больные предпочитают заплатить врачу в больнице) – в результате "первичка" разрушается, уступая место дорогому стационарному лечению.

(На Западе все наоборот: работодатели, страхуя сотрудников, стараются выбрать схему с упором на первичное звено: чтобы за здоровьем работников постоянно следили и дорогостоящего лечения требовалось как можно меньше.)

Бардак у нас, короче. Нет никого, кто отвечал бы за эффективность медицины в целом, считал бы деньги и был заинтересован, чтобы они не вылетали в трубу. Все просто друг друга эксплуатируют: страховщики - врачей, врачи - бюджет, клинические мощности и пациентов, пациенты - “бесплатную” медицину.

В результате мы имеем здравоохранение с очень плохой экономической симптоматикой:
- на долю стационаров приходится 65% расходов против 35-50% на Западе,
- уровень госпитализации - 21 человек на 10 тысяч против 12-17,
- средняя продолжительность стационарного лечения - 17 дней против 8-13,
- число койко-дней на 1000 жителей – 3300 против 900-1500,
- доля врачей, оказывающих первичную помощь, - 20% против 60%,
- частота направлений участковыми к специалистам - как минимум 30% против 4-10%.

25% необоснованных госпитализаций говорят о количестве лишних мощностей, которые несет на своих плечах система здравоохранения (при том что затраты на мощности - это 75% бюджета). На Западе действует железное правило: все анализы делаются амбулаторно, а в клинике только лечат. В Англии две трети госпитализаций проводятся в условиях дневного стационара - днем в больнице, ночью дома. А у нас ради пары анализов могут запросто продержать в больнице неделю. Ситуацию усугубляет советская гигантомания: в СССР всё любили укрупнять, а всего маленького стеснялись. Посему мы имеем массу одинаковых здоровенных, дорогих стационаров - с кучей отделений, операционными, реанимациями и всем на свете, и совсем не имеем маленьких экономичных клиник, в которых бы лечились легкие, распространенные заболевания.

Денег катастрофически не хватает, но экономят только на людях. И нет никаких предпосылок, что все оно само как-то изменится.

КАК У ЛЮДЕЙ

Все это, конечно, впустую, если чего-то не предлагать. Слава Аллаху, в мире очень много опыта, много моделей страховой медицины и они постоянно эволюционируют. Само по себе медицинское страхование - это, по всей видимости, лучшее управленческое решение, доступное сегодня. Оно обеспечивает справедливость и вместе с тем стимулирует врачей лечить качественней, сохраняет государственный контроль над здравоохранением и в то же время оставляет эту сферу рыночной. Именно страхование принесло в мировую медицину стандартные комплексы клинических мероприятий по всем патологиям (“протоколы”) - чего не было ни в частной медицине Запада, ни в Союзе.

Даже в России есть кое-какой положительный опыт. Те же самые компании, которые ни хрена не делают в системе ОМС, вполне вдумчиво работают в добровольном страховании - там, где их заставляет конкуренция. Тут их эксперты действительно следят за качеством, а не количеством лечения. Компании научились считать деньги, разработали свои собственные стандарты. Они даже начали страховать профессиональную ответственность врачей - на случай, если пациент подаст в суд (это, кстати, обязательная на Западе практика). И они стали нормально платить врачам. За прием одного больного по ДМС врач получает около 700 рублей, за вызов на дом - 900, за инъекцию - 150 и т.д. - сравните это с расценками ОМС.

Не существует идеальной модели страховой медицины, но есть несколько главных вопросов, которые общество должно понимать.

1. ГАРАНТИИ

Во-первых, государство обязано четко определить, какие услуги оно предоставляет в рамках ОМС. Это, как на Западе, должен быть гласный перечень, который можно прочитать в офисе любой страховой компании или “больничной кассы”. Никакой вид помощи не может изыматься из этого перечня, никто не может брать деньги за услугу, объявленную бесплатной. Нужно отменить обычай, по которому, если у клиники не хватает денег, то платит пациент. Или не хватает льготных лекарств и выписывают не больше двух наименований в одни руки - и т.д. Пока крайним будет население, страховые компании не научатся работать.

Государство должно декларировать не только перечень услуг, но и объемы - число посещений врачей, дней пребывания в клинике на 1000 жителей и т.д. Бессмысленно говорить о гарантиях, если в очереди надо ждать месяцами.

В принципе, на Западе ОМС постепенно расширяет перечень услуг - включаются стоматология, психиатрия, длительный уход за лежачими больными, помощь на дому и т.д. Но иногда минздравы выступают за то, чтобы прекратить финансирование каких-то неэффективных услуг. В Голландии, Британии, Новой Зеландии, Швеции правительства открывали в этих случаях национальные дискуссии.

Не должно существовать деления на элитную медицину, за которую врачам платят много, и плебейскую, за которую мало. ДМС должно заниматься дополнительными услугами, например повышенным сервисом, а не дублировать ОМС. “Протоколы лечения” и тарифы должны быть едиными - чтобы было понятно, что входит в каждую из программ.
Полис ОМС должен действовать на всей территории страны, человек должен иметь реальную возможность выбирать страховую компанию, клинику и врача.

2. КОНКУРЕНЦИЯ

Чтобы медицина была эффективной, и страховщики, и медики должны конкурировать. Но поскольку на этом рынке покупатель услуг знает о товаре меньше, чем продавец (страховщики меньше, чем врачи, предприятия и граждане меньше, чем страховщики) - то даже в либеральных системах конкуренцию приходится стимулировать.

Конкуренция клиник

Например, в Британии страховщики при заключении договоров с больницами обязаны устраивать конкурс и рассматривать альтернативные варианты. Финансовые аудиторы, нанятые райздравами, проверяют обоснованность цен, запрещено перекладывать на покупателей издержки по содержанию неиспользуемых мощностей. То есть, скажем, больница получила заказ на 100 хирургических операций, но имеет мощностей на 200 и должна эту базу финансировать. Так вот, она имеет право включить в смету расходы по амортизации только 100 случаев. Тем самым выявляются простаивающие куски системы. Мелкие клиники обычно могут предложить более низкую цену за лечение - в первые же годы после реформы здравоохранения британские райздравы переключились в основном на них.

У нас надо по меньшей мере отказаться от двойного финансирования, когда большая часть средств течет в клинику безо всяких договоров, в обход рынка, прямо из бюджета. Напрямую могут финансироваться только покупка очень дорогого оборудования, научные исследования, обучение, какие-то спецпрограммы, помощь во время эпидемий или капремонт. Все остальное должно поступать через систему ОМС и быть обосновано.

Клиники могут быть частными или государственными - в любом случае, они должны быть самостоятельными, иметь право приобретать и отчуждать собственность. Это не значит, что какой-то бизнес будет качать деньги из медицины. Например, в Японии большинство клиник частные, но имеют статус некоммерческих организаций. Их прибыль не может выплачиваться в виде дивидендов, а направляется на развитие самой больницы.

Но, конечно, чтобы наши больницы сразу все не распродали, цены на их услуги тоже должны быть рыночными. Работать врачом должно быть выгодно.

Конкуренция страховых компаний

Во большинстве систем ОМС процент на медстраховку отчисляет не только работодатель, но и работник. Например, в Германии и Японии они платят поровну, работодатель страхует рабочих, а они - свои семьи. В каких-то странах семейного страхования нет, каждый платит свою долю сам. В любом случае человек получает страховку не пассивно. Он должен сам прийти в выбранную им страховую компанию или “больничную кассу” и подписать договор ОМС. Так, например, происходит Германии, Чехии, Швейцарии. Это делается, чтобы человек знал, на что он имеет право и сколько за это платит. Чтобы он требовательней относился к своей компании, а работодатели не сговаривались со страховщиками за спиной у работников. Страховщики пытаются привлечь к себе клиентуру всякими дополнительными услугами или льготами для студентов, детей, матерей и т.п.

В некоторых странах (Голландия) не отчисляется процент от доходов, а страховые компании сами устанавливают размеры взносов - для всех, кроме пенсионеров и групп высокого риска (хроников и др.). Там страховщики конкурируют, предлагая стандартный пакет ОМС за разную цену. В других странах (Швейцария) страховой взнос одинаков для всех - независимо от доходов. Но за бедных его целиком или частично платят кантоны. Кроме того, размер взноса можно уменьшить: например, отказаться от собственного выбора врача и больницы, а вместо этого лечиться в особых центрах с врачебными консилиумами. Или выбрать бонусную страховку, когда взнос постепенно сокращается, если человек ей долго не пользуется.

Другой распространенный способ заставить людей следить за работой ОМС - это система соплатежей. Во многих странах страховка не избавляет пациента от необходимости платить небольшую (10 - 30%) долю платы за лечение. Как правило, этот взнос не должен быть выше некой фиксированной суммы. Таким образом, человек не оплачивает реальную стоимость лечения, но все-таки что-то платит, видит, сколько получает клиника, и может требовать результата.

Такая же система действует в отношении лекарств. Обычно застрахованный платит не полную цену, а небольшой процент (Франция, Дании, Бельгия и др.) или какую-то фиксированную сумму (Австрия, Германия, Британия). Но бедные, старики и тяжело больные, как правило, освобождаются от этих выплат.

В Канаде придуман третий механизм, чтобы вовлечь пациента в процесс управления, - система сберегательных счетов (MSAs - Medical savings accounts). По ней, большую часть страховых взносов предприятия перечисляют на специальные счета работников. Те могут потратить эти средства только на ОМС, но не потраченные за год деньги могут использовать, как хотят. Как я понимаю, сейчас примерно то же обсуждается в Германии. Там хотят, чтобы сэкономленные человеком средства шли на дополнительные медицинские расходы в старости.

3. РОЛЬ ГОСУДАРСТВА И ОБЩЕСТВА

Медицина - не такая сфера, в которой можно полагаться на рыночные механизмы. Покупатель тут мало знает, да и отдельного покупателя выделить трудно. Доплаты населения и прочие меры по регулированию спроса все равно оказываются менее эффективными, чем контроль за предложением. Государство должно жестко управлять медициной, иначе она быстро станет очень дорогой.

Например, в Штатах страховая медицина долгое время была бессистемной, регулировалась только рынком. Пациент мог получить медпомощь в любом учреждении, оно выставляло счет по собственному разумению, а страховая компания покорно его оплачивала. Это была очень затратная штука. Хотя за последние десятилетия Америка очень сильно изменила эту систему (ограничила право выбора клиники, ввела фиксированную предоплату работы клиник по числу застрахованных) – и все равно страны Европы тратят ежегодно на медицину 6-9% ВВП, а в США на нее уходит 14% - при том же качестве. В Японии операция стоит в 3-4 раза дешевле, чем в Штатах.

Чтобы страховщик мог контролировать клинику, государство и должно разработать единые стандарты медпомощи, “протоколы лечения”. Их главное отличие от советских медицинских стандартов - в сравнении затрат на альтернативные вмешательства, в проработке вопроса о клинической эффективности каждого метода и подробном изложении всех процедур. Все услуги, вмешательства и исследования должны получить государственную оценку в баллах, на основе которой страховщики должны платить клиникам.

В Великобритании, например, специальные центры (центр Корштейна и др.), собирают информацию о наиболее эффективных клинических методах, разрабатывают протоколы и рекомендации по их применению. Минздрав распространяет эти рекомендации, а страховые компании следят за тем, выполняют ли их нанятые клиники.

Государству приходится следить за тем, чтобы врачи не увлекались богатыми клиентами в ущерб остальным (в Германии больницы имеют право обслуживать не более 40% застрахованных частным образом, в Англии - не более 3%), чтобы платных пациентов не оперировали вне очереди (как это обычно делается у нас) и т.п.

Наконец, государство вынуждено следить за страховыми компаниями. Если они свободно конкурируют, есть вероятность "отбора рисков", когда компании выбирают наиболее здоровый контингент населения, а бедняков, стариков и инвалидов страховать не хотят. Самый простой выход из этого - территориальное прикрепление, как у нас; но здесь нет конкуренции. Другой выход - система дифференцированных нормативов, когда страховая премия, получаемая компанией, подлежит регулированию в зависимости от числа и состава застрахованных. Грубо говоря, за стариков и хроников ей платят больше. Но абсолютно адекватную шкалу построить сложно, и дискриминация все равно остается. Такая система действует в Штатах, Голландии, Чехии.

В Японии людей с разным статусом страхуют разные государственные “больничные кассы”, конкуренции страховщиков там нет.

Вообще, далеко не везде страховщики являются коммерческими организациями. Во многих странах государство и общество очень сильно контролируют процесс медицинского страхования. Например, в Германии ОМС занимаются “больничные кассы” - самоуправляемые некоммерческие организации. Их структура определена законом, а деятельность прозрачна. “Больничная касса” управляется собранием представителей из 50% работодателей и 50% работников. Собрание избирает правление и президента, президент назначает управляющего. (Кроме того, работу “касс” контролируют ведомства занятости, комитеты образования и пенсионные фонды, перечисляющие деньги за безработных, учащихся и пенсионеров.) “Больничные кассы” вполне успешно прикрепляют население, собирают и аккумулируют страховые взносы, заключают договора с клиниками и частными практиками.

При этом это не государственная структура, и не частная компания. Это совершенно не доступный нам уровень общественной ответственности сотрудничества. Люди сами отвечают за работу своей системы ОМС - что, собственно, и отражено в названии “больничная касса”.
Уникальность российской системы в том, что страховые компании не конкурируют, но при этом являются непрозрачными, никому неподконтрольными коммерческими структурами. Перед Западом стоит проблема выбора в использовании госконтроля и рыночных механизмов в медицинском страховании. В России же мы имеем систему, в которой нет ни рынка, ни государственного контроля.

4. ЧАСТНЫЕ ПРАКТИКИ

Главное отличие российского здравоохранения от западного - отсутствие частных врачебных практик. Это, на самом деле, очень важное отличие - сущностное, а не организационное. Частные практики, как известно, были отменены советской властью, создавшей новую систему здравоохранения. В ней не было места старым независимым специалистам широкого профиля, и по большей части их просто пересажали. Был выращен другой тип: врач-совслужащий, узкозаточенный винтик сложной системы. С вымиранием деревень исчезли маленькие земские больницы, уступив место огромным комбинатам.
На Западе сажали поменьше, поэтому при возникновении системы здравоохранения частные практики были в нее интегрированы. Теперь это ключевое звено страховой медицины. Как уже сказано, рынок медуслуг таков, что покупатель не знает, что ему нужно. Главная проблема российского больного - это обычно не нехватка денег, а что он просто не знает, куда податься. Поэтому его должен представлять кто-то знающий. И этот эксперт должен быть максимально приближен к пациенту, чтобы тот его знал и мог контролировать. В идеале это личный врач - или просто частнопрактикующий врач широкого профиля, которого ты знаешь и который тебя годами наблюдает.

Делается это так. В классической схеме для интеграции в систему ОМС частные практики наделяются функцией частичных фондодержателей. То есть страховая компания нанимает врача, и предоставляет ему право самому распоряжаться средствами для оказания амбулаторной помощи и частью средств на стационарную помощь. Решая, что его пациент нуждается в консультации, обследовании и госпитализации, врач сам заключает договора со специалистами и клиниками и частично сам с ними рассчитывается. Частные практики свободно конкурируют между собой (и с поликлиниками).

При таком раскладе врач не заинтересован в необоснованном направлении к специалисту или в больницу, поскольку сам получит меньше. Но в то же время он не может ограничивать пациентов - они тогда просто уйдут к другому. Но главное, врач, который годами наблюдает больного, относится к нему совсем не так, как взаимозаменяемая тетка в поликлинике, через которую проходят тысячи людей.

Обычно (в Англии например) страховая компания оплачивает врачу часть затрат на аренду, технику и найм медсестер, а кроме того устанавливает норматив финансирования за каждую прикрепленную душу (разный в зависимости от того, чья эта душа). Этими деньгами врач распоряжается сам: нанимает персонал, расплачивается с клиниками и консультантами и т.д. Отдельно оплачиваются диспансеризации, вакцинации и прочие кампании, в которых заинтересовано государство.

В отличие от терапевтов в наших поликлиниках, такой врач не просто отправляет больного к спецу или в больницу (и забывает о нем) - он полностью ведет больного, в том числе и в стационаре. В Америке этот врач называется "диспетчером". Его деятельность интегрирует медицинскую систему. Поскольку он участвует в распределении денег, то заинтересован требовательно относится к клиникам. Он должен быть действительно широким специалистом, должен разбираться в работе системы. Он заинтересован в направлении к нужным специалистам, чтобы избежать затрат из-за неправильного диагноза. Конечно, страховые компании санкционируют его действия. Направляя своего больного в клинику, врач обязан доказать необходимость госпитализации, сформулировать план лечения на определенное количество койко-дней. Все это заставляет его отвечать за весь процесс лечения, а не просто получать деньги за набор манипуляций.

Работа стационаров на Западе оплачивается обычно вне зависимости от длительности лечения - фиксированная сумма для пациентов с конкретным диагнозом (иначе они будут держать больных бесконечно). Поэтому больницы заинтересованы выписывать людей побыстрее. Задача врача-диспетчера - следить за этим, защищать пациента. Клиники зависят от диспетчера, поскольку он (а не страховая компания) заключает с ними контракт. Теперь менеджеры больниц пишут рождественские открытки врачам частной практики, а раньше было наоборот.

Таким образом создана изящная система: пациенты выбирают врача, но нанимает его страховая компания. Больница получает деньги с компании, но качество работы оценивает независимый лечащий врач. *****

Врачи общего профиля составляют основу западной медицины - в отличие от нашей, состоящей в основном из узких спецов. Понятно, что чтобы восстановить в России институт частнопрактикующих врачей, нужно провести настоящую сложную реформу здравоохранения - а не просто поменять название. Но ничего невозможного в этом нет. Например, в Чехии это было сделано: уже к 1995 году 70% врачей в амбулаторном секторе стали частнопрактикующими. Государство это стимулировало, выделяя им льготные кредиты. (Стационарный сектор пока остался в основном государственным.) Страховые компании заключают договоры с клиниками и частными практиками. Сначала заключение договоров со всеми было обязательным, но потом страховщики получили право выбирать, чем активно пользуются.

5. БОЛЬШЕ ДЕНЕГ

Есть еще один ключевой вопрос, который России надо осознать, если она хочет иметь нормальную медицину. То, что для этого просто нужно больше денег. Россия тратит на медицину 2% ВВП, а Запад от 6 до 15% - при том, что ВВП на душу населения у нас в 5-10 раз ниже, чем в Европе. Для сравнения: в 2001 году общая сумма расходов всех “больничных касс” ФРГ составила 138 млрд евро, а расходы российских фондов ОМС - 87 млрд рублей. Даже если утроить эту сумму, прибавив отчисления из бюджета, - все равно получится раз в двадцать меньше, чем в Германии. Сегодня по уровню финансирования здравоохранения Россия занимает 85-е место в мире.

Общество должно дать себе отчет, что 3% бюджета и 3,6% фонда оплаты труда - этого заведомо не хватит на нормальное здравоохранение. Чтобы получить действительно работающую медицину сколько-нибудь современного уровня, нужно отдавать по крайней мере 10% доходов. Это реальность. У нас общество ни в чем себе отчета не отдает, предпочитая пенять на государство. А оно установило заведомо низкую ставку отчислений, переложило ответственность за выплату на местные власти, при этом декларировало обязательства, которые невозможно выполнить, - и не выполняет. И никто не виноват.

Но проблема в том, что 10% доходов - это такая сумма, которую государство просто не может установить. Чтобы тратить такие деньги, надо, чтобы общество действительно это осознало и само приняло решение. Чтобы люди решили: да, мы готовы тратить очень серьезные деньги на то, чтобы каждый, независимо от достатка, мог получить любую медицинскую помощь. Это требует другого уровня общественной солидарности, доверия друг к другу и к государству. Эту проблему нельзя просто переложить на власть - мол, она обещала, пусть где-нибудь наскребет. Она не наскребет - что бы она не обещала.

И это справедливо, потому что медицина требует заботы друг о друге. Сейчас у нас под прикрытием совковых деклараций правит звериный эгоизм. Люди ноют о бесплатной медицине, но на самом деле не готовы ничем для нее жертвовать. Они согласны с тем, что каждый сам за себя, что старики не нужны, что каждый имеет право на столько, за сколько платит. Таковы российские представления о справедливости. Фиктивная страховка для бедных, спецклиники для богатых и 2% ВВП - просто отражение этого.

(Чтобы вы понимали глубину нашего падения, напомню, что система здравоохранения в России как таковая была создана 130 лет назад в результате общественной инициативы – деятельности земств и медицинских обществ – а вовсе не государства. Сегодня общество не способно и на сотую долю этого.)

6. ДЕЛО ВРАЧЕЙ

Беда нашей ситуации еще в том, что сами врачи у нас совершенно ни на что не способны. При проведении этой так называемой реформы никто у них ничего не спросил - и они даже не пикнули. При своей унизительной зарплате, при том, что им ее годами не платили - они за все это время ни разу не выступили. Рабочие сидели на рельсах, учителя голодали, а медики только ныли и работали. Медицинских профсоюзов просто нет, даже и не пытались создавать.

С одной стороны, это связано с тем, что советские врачи - очень трусливый народ, ужасно корпоративный, несамостоятельный, зависимый от начальства. Всю жизнь они стараются соответствовать жестким и сложным правилам системы, боятся оказаться крайними, и дисциплина там на самом деле гораздо круче, чем в армии, - потому что речь идет об очень большой ответственности. В результате при внешней важности они становятся удивительно бесхребетными. И новая система отношений все это только усугубляет.

С другой стороны, профессиональная этика обязывает врача забивать на свои интересы. Начальство активно использует клятву Гиппократа, чтобы морочить медикам голову: дескать, поклялись - терпите. Беда в том, что работает это все только публично, а наедине с пациентом врач часто забывает про Гиппократа, берет деньги или халтурит.

Между тем, провести реформу здравоохранения без участия врачей, просто невозможно. Без сотрудничества с ними нельзя разработать клинические стандарты и критерии обоснованности медицинской помощи. По мнению американских экспертов, работавших в России на заре реформы, вовлечение врачей в определение критериев всегда дает лучший результат, чем жесткий контроль на основе навязанных стандартов. Страховщики могут рулить медициной, реально следить за качеством, только сотрудничая с медиками, обсуждая с ними проблемы, вовлекая в процесс управления. Опыт показывает, что, когда с ними советуются, врачи обычно не врут, не стараются что-то выгадать. А вот когда их заставляют - мухлюют. Бюрократическим контролем можно построить только то, что получилось. (Ни один врач, если бы его мнением интересовались, не согласился бы с такой системой.) Это правильно: в конечном итоге главным в медицинской системе должен быть доктор.

Если бы российские врачи были способны за себя постоять, если бы у них были профсоюзы, если бы они отказались работать за такие деньги, то страховая медицина стала бы предметом публичной политики. Они могли бы заставить общество наконец подумать, на что оно готово. А пока этого не будет, ни каких серьезных изменений нас не ждет. Ведь закон “О медицинском страховании” писали отнюдь не кабинетные крысы, а энтузиасты, которые правда хотели сделать реформу. Но поскольку никто ничего не обсуждал, все делал аппарат - то получили мы, что имеем, и никто даже не помнит, что в этом законе написано.

И дальше будет то же самое. В публичной политике у нас остался один вопрос: существует ли еще публичная политика. Ни у одной партии нет ни только программы медицинской реформы, но и просто четкой позиции. Только чиновники шелестят бумажками. “Ни шатко, ни валко пишет проект закона об ОМС группа из Министерства экономики под началом Михаила Дмитриева, неслышно трудится совместная рабочая группа Администрации Президента РФ и аппарата Правительства над проблемами здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Трудятся в порядке бюрократического обсуждения и согласования позиций. Публичное обсуждение таких дорогих вопросов не нужно никому.” ****

Но чтобы произошла медицинская реформа, нужно, чтобы общество правда этого захотело, чтобы люди стали готовы за это платить, чтобы политики заговорили об этом. Тогда нация сможет заказать государству сделать эту реформу и сможет требовать результата. Пока что все в России меняется в обратную сторону - так что думаю, надеяться не на что.



В статье активно использовались материалы и идеи Игоря Шеймана. Некоторые его тексты – раз, два, три


Еще можно почитать по этой теме: сайт, посвященный медицинскому страхованию в России, подборка статей про ОМС в России, подборка статей про ОМС на Западе, статьи по теории медстрахования.

* Расценки страховой компании “Спасские Ворота”, установлены на основе Генерального соглашения о тарифах на медицинские услуги.
** Под Западом имеется в виду все более-менее сознательное человечество, в том числе Япония.
*** Может быть, эту проблему может смягчить недавнее решение правительства о передаче части средств Пенсионного фонда РФ на страхование неработающего населения.
**** Сушкевич А.Г. “Страх взрослого одиночества”, Журнал "Политбюро", 3 февраля 2003 года.
***** Подробно этот механизм описан в статье Игоря Шеймана