Путем доктора Хауса

Во время прошлогоднего визита к терапевту в клинике Мичиганского университета мне предложили подписать форму, гласившую: «Я знаю, что практическая медицина не является точной наукой и результаты лечения могут быть различными для каждого пациента» («I know that the practice of medicine is not an exact science and that outcomes may be different for each patient»). Цель такой бумаги юридическая, но интересна она другим: тем, как процитированное заявление постулирует сложные отношения между произведенным человечеством научным — медицинским в данном случае — знанием и той реальностью, которую это знание стремится объяснить. Случившаяся пандемия воплощает эту эпистемологию настолько наглядно, как редко бывает на небольшом отрезке времени, заставляя думать о вещах, казалось бы, далеких от нашей пандемической повседневности: о научном знании, его устройстве и откуда мы знаем, что мы знаем.

В опубликованном несколько недель назад эссе философ Михаил Маяцкий отметил «вопиющий конфликт» между избытком информации о коронавирусе, указав на множество бродящих по сети неэкспертных мнений, опирающихся на здравый смысл, религиозные убеждения, личный опыт, теории заговора и прочее, и ее недостатком. Подобное расхождение характерно и для экспертной среды: врачей, вирусологов, эпидемиологов, руководителей здравоохранения. Единственное, в чем сходятся все, — это необходимость почаще мыть руки, но вот относительно пользы ношения масок согласия нет. За этим практическим гигиеническим «пределом» располагается территория еще большей неопределенности, где спектр мнений (не будем касаться непосредственно конспирологических теорий) простирается от «это более заразный вид гриппа, и большинство инфицированных не будут даже знать о заражении или перенесут его легко» до «это не ОРВИ, а заболевание крови», природа которого неизвестна, а последствия непредсказуемы: мы имеем дело не с пневмонией, а с чем-то другим. Нет даже единого списка симптомов: к проявлениям заболевания добавляются новые; на момент написания этого текста это кожные высыпания, которые, однако, могут быть реакцией на мед, цитрусовые и имбирь, которыми напуганные граждане пытаются укрепить иммунитет, либо чем-то вообще посторонним; на днях стали писать о совсем новых симптомах, выявленных у детей в Нью-Йорке. С медицинскими протоколами происходит то же самое: пациентам рекомендуется вентилировать легкие, но многие врачи опасаются, что эта процедура им вредит.

Все это, конечно, есть воплощение классической для познания ситуации, при которой ученые (и доктора) вынуждены выносить «вердикт» относительно природы заболевания на основании его воспринимаемых проявлений, стремясь выработать непротиворечивую «теорию», которая связала бы эти проявления вместе путем соотнесения с вызывающей их, но пока непонятной реальностью. Приблизительно это делал герой романа Умберто Эко «Имя розы» при расследовании серии загадочных смертей, произошедших в отдаленном средневековом монастыре. В романе, как мы помним, несколько убийств оказываются впоследствии связаны между собой, а одно случайно совпадает с ними по времени, но сначала герой этого не знает: перед ним несколько событий, которые необходимо объяснить непротиворечивым образом. Такому взгляду на научное знание — мы не «открываем законы природы» (как об этом думали и, очевидно, продолжают думать «реалисты»), а создаем интерпретационные схемы для фактов, кажущихся нам связанными между собой, причем эти схемы не должны противоречить тому общему пониманию природных явлений, которое считается верным в данную эпоху, — мы обязаны Людвику Флеку. Ирония в свете нынешней пандемии состоит в том, что Флек был эпидемиологом и вирусологом (!) и занимался изучением тифа и сифилиса сначала в довоенном польском Львове, а после войны и концлагеря — в Израиле. Обычно большинство смотрящих в микро- или телескоп ученых являются убежденными позитивистами, однако Флека интересовали методологические основания его занятий. Он сочетал в себе исследователя-биолога и философа науки, то есть относился к довольно редкой группе ученых, обладающих способностью критической рефлексии по отношению к самому институту по производству знания, в рамках которого находятся.

Флек ввел в обиход (в работе «Возникновение и развитие научного факта») понятие «мыслительного коллектива», члены которого совместно производят научное знание. Даже в том случае, если они не соглашаются друг с другом, наука все равно остается коллективным предприятием, в рамках которого вырабатывается некоторое понимание явлений. При этом никакое «последнее» объяснение не становится окончательным: нельзя быть уверенным в том, что в нем не обнаружится противоречие, — и тогда придется искать новое объяснение, а из этого следует, что знание гипотетично, предположительно и допускает коррекцию. Обдумывая свой врачебный и исследовательский опыт в контексте истории медицины, Флек знал, что «научные» объяснения сифилиса или чумы исторически изменялись. Важно то, что в каждый исторический период непротиворечивое объяснение болезни, которое принималось обществом в качестве верного, должно было соответствовать некоторой общей интерпретационной схеме (позднее М. Фуко введет понятие эпистемы, или режима истины), признаваемой в данную эпоху очевидной. Это могли быть гнев богов, дурной воздух или действие микроорганизмов, главное — чтобы представленное объяснение соответствовало принятым представлениям об устройстве реальности. «Все известное, — писал Флек, — всегда казалось систематическим, доказанным, имеющим практический смысл и самоочевидным для знающего. Каждая новая система знания, наоборот, казалась противоречивой, бездоказательной, ни к чему не приложимой, надуманной и мистической» [1]. Очевидно, о чем-то подобном, взяв в качестве примера евклидовы аксиомы, писал в работах по философии науки французский математик Анри Пуанкаре, считавший, что «невозможна реальность, которая была бы полностью независима от ума, постигающего ее». Мы настолько привыкли к евклидовой геометрии, утверждал он, что были готовы в угоду ей скорее «изменить» физические законы, чем согласиться на существование неевклидовой геометрии. Иными словами, если реальность не совпадает с теорией, тем хуже для реальности.

Иллюстрацией к тому, как работает эта схема в медицине, может быть популярный сериал про доктора Хауса, который на самом деле не доктор, а медицинский детектив. В каждой серии он решает одну и ту же задачу: ищет объяснение чему-то, что, судя по проявлениям, происходит в теле пациента, пытаясь отделить настоящие симптомы болезни от ложных и «связать» их посредством непротиворечивой теории. Подобным же образом вирусологи, занимающиеся сегодня коронавирусом, стремятся выделить его симптомы среди массы сопутствующих. Задача Хауса осложняется тем, что он «один во Вселенной»: нет никого, кто мог бы сказать ему, прав он или нет, и подтверждением верности предложенного диагноза может быть только практика, то есть выздоровление пациента. Что опять же вовсе не обязательно означает, что предложенное объяснение верно: оно может по какой-либо причине просто сработать в данном случае. Собственно, подобным образом могла работать с природой медицинских или металлургических процессов средневековая алхимия. Александр Эткинд замечает в «Природе зла», что, веря в то, что металлы растут в земле подобно растениям, в шахтах хозяйничают тролли или что соки земли вступают в сексуальные отношения, адепты алхимии тем не менее были способны решать многие практические задачи. Не имевшие представления о химических элементах, не знавшие кислорода и водорода, «эти люди выработали язык, помогающий им контролировать сложнейшие процессы переплавки и литья, ковки и закалки» [2]. Хаус, излечивая пациента, «изобретает» понимание болезни в соответствии с современными медико-биологическими представлениями о природе вещей.

Конечно, живи мы в лучшем из миров, там наверняка был бы некто знающий (или знающий все), кто выносил бы вердикт истинности нашим теориям, подобно тому, как это делает другой кинематографический доктор в российском сериале «Интерны» (шедшем в 2011–2016 годах). Завязка его такова: в больницу на практику присылают четырех интернов, и заведующий отделением доктор Быков (Иван Охлобыстин) дает им задание осмотреть больных и поставить диагнозы. Конечно же, интерны находят у пациентов совершенно экзотические болезни, подобно тому, как молодые фланеры в «Трое в лодке, не считая собаки», начитавшиеся медицинской энциклопедии, обнаруживают у себя чуть ли не родильную горячку. Пытаясь выделить симптомы и соотнести их с некоторым хрестоматийным кейсом, интерны используют дедуктивный метод, становясь детективами. «У вас тут колет?» — спрашивают они у больного. «Да», — отвечает тот. «А вот тут? Нет? Ага, значит, можно исключить заболевание Х. Что, у вас вот здесь пухнет? Хм, вроде не должно; интересно, что может вызвать эту опухоль?» В идеальном случае это продолжается до тех пор, пока все симптомы не будут вписаны в некоторую схему, которая соответствовала бы тем, что они знают из учебника. Интерны только учатся, и их задача гораздо легче, чем у Хауса: ведь они получают обратную связь от доктора Быкова. Всегда зная правильный ответ, то есть владея истиной, он разбивает интерновские предположения в пух и прах.

В сериале доктор Быков занимает место Бога или, на худой конец, верховного жреца, великого и ужасного, чей вердикт не может быть оспорен (интернами, по крайней мере). В реальности же его медицинское знание базируется на «учебнике», то есть научном описании болезней, симптомов, методов лечения и т.д., выработанных предшественниками и всей историей медицины в различные исторические периоды в соответствии со способами аргументации и институциональными процедурами, которые считаются необходимыми для обеспечения научной достоверности. Вопрос, конечно, в том, почему знание учебника считается достоверным, иными словами — на основании чего мы ему верим? Конечно же, потому, что его подтверждают представители соответствующего института, сертифицированного своими же коллегами на производство знания (о чем впоследствии много писали Фуко и Бурдье). В качестве примера можно вспомнить российского математика Григория Перельмана, известного широкой публике тем, что отказался от премии в миллион долларов за доказательство гипотезы Пуанкаре. Здесь нам интереснее всего, как происходила проверка доказательства, которое Перельман отправил нескольким математикам, экспертам в соответствующей области. Когда они после длительной проверки (работали три группы экспертов) в конце концов подтвердили, что доказательство верно, об этом было объявлено городу и миру. Экспертов, способных проверить такое доказательство, во всем мире несколько человек, и на основании их мнения мы и знаем (или считаем, что знаем), что Перельман доказал гипотезу.

Другого пути у нас нет: хотя наука опирается на научный метод — безличные, абстрактные и постоянные процедуры, большинство из нас не в состоянии выполнить их в отношении столь сложного предмета. Еще более важно другое: эти процедуры не возникают «ниоткуда», их устанавливают люди, руководствующиеся различными соображениями о том, какими эти процедуры должны быть, и входящие в различные социальные институты. Несколько лет назад социолог О. Журавлев опубликовал статью о московском физфаке 1950-х годов, где происходила конфронтация «старого» и «нового» знания, принявшая форму борьбы между «старой» (классической) и «новой» (квантовой) физикой [3]. Автор указывает, что в физических дискуссиях того времени можно было выделить два способа обоснования научной истины: «философский», характеризующийся работой теоретического воображения, и «сциентистский», базирующийся на экспериментальной процедуре. На победу «новой» физики ушли десятилетия, и достигнута она была благодаря не только собственно экспериментальным данным, использовавшимся в реальных оборонных проектах, но и всей расстановке сил в поле науки того периода, включая отношения ученых с комитетом комсомола и партийной организацией факультета, а также условия финансирования исследований. Вспомним по аналогии о происходящей «политизации» коронавируса: так как знание о нем пока что столь недостоверно, что даже руководители некоторых государств полагаются в своих решениях на интуицию, люди склонны увязывать отношение к нему с политическими идеологиями.

Нынешняя эпидемия — один из тех исторических моментов, в которые естественнонаучные изыскания дают важную перспективу в отношении социального мира. Человечество создает понимание болезни, пытаясь соотнести свои гипотезы с реальностью, изобрести критерии, на соответствие которым необходимо проверять свои действия, а для этого выработать еще критерии, зная при этом, что вирус изменяется и ничто не окончательно. Мы сами для себя — и доктор Хаус, и доктор Быков.

[1] L. Fleck. The Genesis and Development of a Scientific Fact. — Chicago: University of Chicago Press, 1979.

[2] А. Эткинд. Природа зла. Сырье и государство. — М.: НЛО, 2020. С. 239.

[3] О. Журавлев. Студенты, научная инновация и политическая функция комсомола: физфак МГУ в 1950-е — 1960-е годы // Разномыслие в СССР и России. Сб. материалов научной конференции. Под ред. Б.М. Фирсова. — СПб.: 2010.