Целевое иглоукалывание

Региональная политика в области демографии может принести хоть какой-то эффект лишь в случае точечного подхода – концентрации на наиболее острых проблемах

Правительство Санкт-Петербурга одобрило концепцию демографического развития Петербурга на период до 2015 года. Это далеко не инновационный документ (как и подобные концепции во многих других регионах, по большинству положений, целей и предложенных инструментов он совпадает с федеральной концепцией демографического развития РФ на тот же период, принятой в этом году), но, тем не менее, показательный – демонстрирующий укоренившиеся принципы нашей демографической политики.

Разработчики концепции исходят из того, что демографический фактор будет основным препятствием на пути экономического роста Петербурга. На протяжении последних 15 лет численность населения города постоянно уменьшалась. Если в 1991 году в Петербурге проживало 5 млн человек, то сейчас – 4, 5 млн. Число умерших превышает количество родившихся в 1,9 раза. Город стареет – 23,8% от общей численности населения составляют люди старше трудоспособного возраста. Не компенсирует естественную убыль даже приток населения за счет миграции. В целом – общие для страны кризисные демографические показатели.

Масштаб кризиса, видимо, определил для разработчиков концепции и масштаб поставленных целей. Как рассказал на пресс-конференции председатель Комитета по труду и социальной защите населения администрации города Александр Ржаненков, основных направлений три – это повышение рождаемости, увеличение продолжительности жизни жителей города и оптимизация миграционного движения населения. Соответственно, обширен и инструментарий. Каждый предложенный в концепции механизм решения демографической проблемы может претендовать на отдельное направление городской политики. Здесь есть все: развитие жилищного кредитования (улучшение жилищных условий для молодых семей, а значит, стимулирование рождаемости); огромный блок, связанный с пропагандой здорового образа жизни; целый комплекс мероприятий по улучшению медицинского обслуживания населения; усиление контроля над работодателями; ремонт дорог (с целью сокращения числа погибших в дорожно-транспортных происшествиях); продление сроков подготовки к экзаменам на водительские права и подготовка ограничений на курение в общественных местах. Конкретный план мероприятий будет подготовлен к марту 2007 года.

Все или ничего?

В Европе в последние годы все большую популярность набирает так называемый внеинструментальный подход к решению демографической проблемы. В последнем программном заявлении Комитета миграции, беженцев и демографии Совета Европы отмечается, что страны – участники союза постепенно отходят от узких целеполаганий в решении демографического вопроса. Исключение составляет только миграционная политика, которую рассматривают как отдельное приоритетное направление.

В области поддержки продолжительности жизни и повышения рождаемости выделяется один стандартный показатель, над которым рекомендует работать комитет, – качество жизни. Сюда входит и уровень заработной платы, и состав потребительской корзины, и медицинское обслуживание, и экология, и условия труда, и развитие социальной инфраструктуры, и ряд других составляющих. «Уровень качества жизни – прямой стимулятор гармонизации демографической ситуации», – говорится в программном заявлении. Европейские чиновники в очередной раз поддержали распространенную позицию, что демография – одна из самых сложных с точки зрения регулирования областей, и призвали к комплексному подходу в демографическом регулировании. Проще говоря, если люди хорошо, комфортно живут, нормально питаются, получают достойную зарплату, то и жизнь у них дольше, и рожают больше.

У внеинструментального подхода, конечно, есть оппоненты. Так, низкий уровень рождаемости в Европе – до сих пор нерешенная проблема. А в самых благополучных странах неожиданно высоки показатели самоубийств. То есть прямая зависимость между качеством жизни и ее продолжительностью не всегда очевидна. Тем не менее тот факт, что средняя продолжительность жизни европейца – 78 лет (в России – 66 лет) и она растет каждую пятилетку, считается не результатом каких-то особых демографических программ, а живым показателем уровня жизни в странах ЕС.

С некоторыми оговорками демографическая концепция петербургского правительства исповедует тот же подход. По уровню задач (если исключить из нее весь миграционный блок) она скорее напоминает программу по улучшению качества жизни горожан. Это признает и Александр Ржаненков, который отмечает, что в основе лежала задача комплексного, всеобъемлющего лечения демографического заболевания. Однако прежде чем задуматься о внеинструментальном регулировании, Европа долго и сложно работала с одной из главных болевых точек, а именно – с увеличением продолжительности жизни.

Рожать или жить?

Большинство экспертов уверены, что именно борьба за увеличение продолжительности жизни должна стать приоритетным направлением российской демографической политики. А регулируемый рост рождаемости – задача не только второстепенная, но в нынешних условиях фактически невыполнимая. Пока же политика такова (это видно по петербургской концепции), что на повышение рождаемости делается одна из ключевых ставок, именно на решение этой задачи готовы направить значительные финансовые ресурсы. В Комитете по труду и социальной защите не могут пока назвать объем необходимых инвестиций в реализацию концепции, но отмечают, что на программу повышения рождаемости будет направлено не менее половины всех запланированных средств.

«Проблемы рождаемости и „депопуляции“ практически нет, она надумана. Энергия государства, обеспокоенного демографической ситуацией, должна быть направлена на снижение смертности. Наша смертность фантастически высока для развитой страны. Огромное число людей гибнет от внешних причин: например, от ДТП – 35 тыс. человек в год. Убийств у нас в четыре раза больше, чем в Европе, и в пятьдесят раз больше, чем в Японии. По самоубийствам мы тоже занимаем лидирующие позиции. Очень высок производственный травматизм. Состояние медицины и здоровья населения удручающее. Все это очевидные вещи, но о них приходится говорить, так как, судя по всему, у государства совершенно иные приоритеты. На проблему рождаемости обращают внимание развитые страны, и на втором этапе, когда уже решена проблема со смертностью», – говорит Виктор Воронков, руководитель Центра независимых социологических исследований (ЦНСИ).

«На самом деле у нас на одну женщину приходится 1,3 ребенка, что полностью соответствует европейским показателям. Например, в Италии всего 1,1 ребенка. Так что проблемы рождаемости нет, – говорит директор Центра социальных исследований и инноваций Евгений Гонтмахер. – Меня беспокоят очень высокие показатели смертности в нашей стране. Мужчины умирают в возрасте 40?50 лет, больше половины не доживают до пенсионного возраста. Как ни увеличивай рождаемость, она не перекроет такую смертность».

По мнению экспертов, любые меры по повышению рождаемости (в том числе и бурно обсуждаемый в последнее время закон о «материнском капитале») малорезультативны. «Возможно, в ближайшие два года детей будет рождаться больше, но коэффициент рождаемости рассчитывается за весь период репродуктивного возраста женщины – условно говоря, от 16 до 45 лет. Мировой опыт показывает, что за всплеском рождаемости обычно идет очень большой спад. Женщины просто передвигают сроки рождения детей. Допустим, между первым и вторым ребенком перерыв был пять лет, а теперь матери будут рожать с перерывом в три года. Но общее количество детей не изменится. То, что предлагается сейчас, надо называть программой помощи семьям с детьми. Рождаемость не регулируется ни административными, ни финансовыми мерами, это интимное дело каждой конкретной семьи, ее культурные традиции, установки», – говорит Евгений Гонтмахер.

При этом для развивающейся экономики снижение смертности даже важнее, чем повышение рождаемости. Ведь при снижении смертности население увеличивается в основном за счет образованных специалистов, не умирающих преждевременно, так что фактически продлевается «срок службы» человеческого капитала. При повышении рождаемости национальная экономика не получает ничего, кроме необходимости тратить больше на образование (в первые 20 лет) и на создание новых рабочих мест. Особенно в России: так, в Петербурге в 1990?е годы самое резкое увеличение смертности произошло среди трудоспособного населения, главным образом 40?50?летних мужчин.

Сердце проблемы

«Зафиксировав широкую цель – снижение смертности, в ее рамках можно уже определять и узкие приоритетные задачи», – говорит главный кардиолог в Северо-Западном федеральном округе член-корреспондент РАМН Евгений Шляхто. Один из ключевых приоритетов сегодня – сердечно-сосудистые заболевания, которые находятся на первом месте в перечне причин летальных исходов. Сейчас в Северо-Западном федеральном округе самый высокий по России уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По словам Шляхто, в почти пятимиллионном Санкт-Петербурге «из каждой тысячи жителей 402 страдают заболеваниями сердца и сосудов, при этом рост заболеваемости продолжает расти». В целом до 60% смертей трудоспособного населения Санкт-Петербурга происходят вследствие сердечно-сосудистых заболеваний.

Совсем победить сердечно-сосудистые заболевания в разумные сроки невозможно, но их можно эффективнее лечить. Например, в Польше и Чехии, где в 1990?е годы «сердечный вопрос» стоял не менее остро, за последние три года число госпитальных диагнозов «ишемическая болезнь сердца» и «заболевание системы кровообращения» растет, а показатели смертности от этих причин снижаются.

Вообще, быстрое снижение смертности от хронических заболеваний всегда связано с успехами лечения, так как уровень патологии меняется медленно. Целевые программы по снижению смертности от болезней сердца (причем программы не просто медицинские, а именно демографические, вписанные в общенациональные демографические концепции) – распространенная практика. Известен французский общенациональный проект «Сердце»: в течение семи последних лет совместными усилиями государства и частных медучреждений была создана сеть диагностических центров, в результате снижение смертности среди французов за этот период составило 17%.

В условиях ограниченного финансирования и здесь тоже необходимы приоритеты. Во-первых, надо расширять общедоступную диагностику. «Решение только одной этой задачи сравнимо с другими важными, но долгосрочными демографическими целями», – уверен Евгений Шляхто. Во-вторых, следует поэтапно инвестировать в медицинскую инфраструктуру. Какие-то подвижки уже есть. Так, в 2006 году в НИИ кардиологии им. профессора Алмазова открыта оснащенная современным оборудованием поликлиника. В 2008 году, по прогнозам, в новом здании НИИ кардиологии будет 10 операционных, в которых ежедневно в две смены будут проводиться высокотехнологичные кардиохирургические операции.

«Если сейчас мы делаем около пятисот таких операций в год, то к 2007 году их будет свыше тысячи. А в 2008 году – около 4 тыс. ежегодно. Соответственно, увеличится количество федеральных квот на дорогостоящие высокотехнологичные кардиохирургические операции для жителей Санкт-Петербурга и Северо-Запада России, которые мы проводим в НИИ кардиологии. В 2006 году стоимость одной такой операции составляет около 3 тыс. долларов и компенсируется для пациента за счет федерального бюджета», – говорит Шляхто. «Фактически из таких вот разовых инвестиционных проектов и может состоять разумная поэтапная демографическая программа», – свидетельствует Евгений Гонтмахер.

Еще один аспект, о котором упоминают все без исключения эксперты, – развитие системы экстренной медицинской помощи (как известно, в случае сердечно-сосудистых заболеваний скорость оказания помощи имеет первостепенное значение). Пока «государственная „Скорая помощь“ в городе работает недостаточно эффективно. Наиболее надежный индикатор этого – быстрое развитие частных „Скорых“. Значит, присутствует неудовлетворенный спрос. Но частные „Скорые“ не могут его восполнить, поскольку их расценки так высоки, что они только снимают „сливки“ с обеспеченных слоев населения. Государственная „Скорая“ недостаточно хорошо работает, в первую очередь потому, что не решена проблема управления транспортными потоками в городе – машины застревают в пробках. Я вообще не понимаю, как может город, в котором есть единственный неразводной мост, обходиться без санитарного вертолетного транспорта и вертолетных площадок у крупнейших медицинских центров, дежурящих по „Скорой“», – говорит главный врач Клиники им. Н. И. Пирогова Сергей Сингаевский.

Отдельный проект, который также должен быть вынесен за скобки размытых концепций, – борьба с позорными для европейского города социальными заболеваниями. По свидетельству Сергея Сингаевского, в Петербурге широкораспространены такие болезни, как туберкулез, что нехарактерно для стран с развитой системой здравоохранения. «В качестве иллюстрации: за семь лет моего обучения в Военно-медицинской академии в городе был один случай заболевания брюшным тифом. За все годы обучения ни разу не довелось увидеть больного брюшным тифом. А сейчас ежегодно в Петербурге регистрируется сорок случаев этого заболевания, не считая вспышек. Вопрос скорее социальный – санитарно-гигиеническое состояние города неудовлетворительное», – подводит итог Сингаевский.

За все хорошее?

Любой специалист перечислит еще десятки критических задач, от решения которых зависит уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В конечном счете все упирается в здоровый образ жизни населения; насколько эффективно участие государства в этой области, до сих пор идут споры. В условиях относительно скудного финансирования и при нынешнем масштабе проблем государственная политика в области демографии может принести хоть какой-то эффект лишь в том случае, если будет применен точечный подход – поэтапная концентрация на наиболее острых проблемах и технологии их решения. Концепции и стратегии в жанре «за все хорошее против всего плохого» демографическую ситуацию в России и тем более в отдельно взятом субъекте Федерации не исправят.

Борис Дятлов.
«Эксперт Северо-Запад».
№ 47 (301). 18 декабря 2006 года.
В подготовке материала принимала участие Елена Денисенко