От войны нет лекарств

Почти 20% жизненно важных препаратов исчезли из российских аптек, в некоторых городах дефицит достигает 65%. Исследование «Новой-Европа»

В августе Минздрав предупредил о риске дефицита почти 200 препаратов. На самом деле, проблема гораздо серьезнее: по расчетам «Новой-Европа», в некоторых крупных городах России из аптек уже исчезли до 65% лекарств из списка жизненно важных, а больницы на 25% сократили число закупаемых импортных медикаментов. На смену зарубежной «фарме» приходит отечественная продукция, которая часто не уступает в цене, но вызывает жалобы у врачей и пациентов. Рассказываем, как война привела к тому, что из России исчезают хорошие лекарства.

Девять лет назад Валерия Ромашова потеряла возможность дышать без ингалятора: «Я высасывала целую трубку за раз, просто чтобы сказать одно слово». Так выглядит приступ астмы — отека бронхов, которым страдают еще 10 миллионов россиян.

С тех пор она не может жить без ежедневной ингаляции легких и по льготе получает от государства итальянский препарат «Фостер». Этим летом ей впервые отказали в рецепте, заменив привычное лекарство на отечественный «Респикомб эйр».

Медучреждения начали закупать российский аналог только в прошлом году. Тогда же «ПСК Фарма» — производитель «Респикомба» — стала лауреатом сразу двух всероссийских премий в области импортозамещения. Сейчас на компанию приходится почти треть закупок всех ингаляторов для лечения астмы в России.

По стоимости «Респикомб» не уступает импортным оригиналам, но, как говорит Валерия, работает сильно хуже. На Яндекс Маркет нет ни одного положительного отзыва на новый препарат: «После трех дней применения состояние снова ухудшилось»; «Такая фигня, будто воздухом брызгаешься»; «Очень слабое действие, но его усиленно пихают всем, кто получает лекарства по инвалидности».

Новости об исчезновении импортных препаратов постоянно появляются в СМИ: в мае пропало гормональное средство «Норколут», в сентябре — антидепрессант «Прозак». О нехватке медикаментов уже высказался даже Владимир Путин, отметив при этом рост производства отечественной продукции.

Насколько всё серьезно на самом деле?

По нашим расчетам, с начала войны в Украине российские медучреждения на 10% сократили закупки жизненно важных препаратов — лекарств, цены и доступность которых контролирует государство.

Это произошло из-за сбоя поставок зарубежных производителей, объем которых упал на четверть. Если в прошлом году доля импортных препаратов составляла 15% от всех закупок, то сейчас — 9%.

Как мы считали

Госзакупки

Мы скачали госконтракты на поставки жизненно важных лекарств из реестра лекарств Минздрава (4340 уникальных торговых наименований ЖНВЛП), используя API сервиса Госзатраты. Для каждой закупки мы выгрузили количество упаковок, страну-производителя, ОКПД (категория товара) и так далее.

Чтобы узнать, как изменился объем закупок импортных лекарств, мы сравнили количество поставленных в Россию лекарств из каждой страны за январь — октябрь 2021, 2022 и 2023 годов.

Чтобы узнать, какие лекарственные средства медучреждения стали закупать меньше, мы сгруппировали препараты, используя международную классификацию болезней. Для этого мы дополнительно выгрузили показания к применению каждого лекарства из справочника лекарственных средств. Для каждой группы медикаментов мы рассчитали долю препаратов, объем закупок которых упал в январе — октябре 2023-го по сравнению январем — октябрем 2021 года.

Агрегатор аптек

Мы проверили наличие каждого лекарства из реестра Минздрава в аптеках, используя сервис megapteka.ru. Это самый полный агрегатор, который покрывает более 25 тысяч аптек из более чем 100 сетей по всей России. Чтобы охватить всю страну, мы скачивали информацию о количестве аптек, где есть каждое лекарство, в столицах федеральных округов. В расчетах мы не учитывали лекарства, которых в принципе нет на сайте, поскольку таких лекарств никогда не было в продаже.

Проект «Перебои»

Чтобы дополнительно оценить доступность препаратов для пациентов с ВИЧ и гепатитом, мы скачали сообщения с сайта проекта «Перебои»

К 2023 году в российские больницы перестали поступать около 200 лекарств от кожных заболеваний — пиодермии, импетиго, флегмоны и абсцесса кожи. Пропали многие препараты от цистита, других воспалительных болезней, сепсиса, а также онкологические — в основном для лечения рака легких, предстательной железы, лейкоза, а также 17 лекарств против рака груди. Среди них — немецкий «Тамоксифен гексал». И хотя Минздрав обещал возобновить его поставки еще в начале года, в аптеках лекарства нет до сих пор.

За два года, по нашим данным, почти перестали закупать украинские, нидерландские и израильские лекарства. Более чем на половину просели поставки из «дружественных» Китая, Индии и Казахстана. Среди десяти самых крупных партнеров нарастить экспорт лекарств в Россию удалось только Беларуси.

Аптеки без лекарств

Еще в начале года Минздрав предупредил о грядущем дефиците 86 лекарств, среди которых иммуноглобулин человека, ибупрофен и даже йод. В августе список расширился почти до 200 наименований.

По данным аналитической компании RNC Pharma, в 2022 году в Россию перестали импортировать препараты с 99 действующими веществами (8% от всех ввозимых наименований).

В 2023 году, согласно отчету аналитической компании DSM Group, ассортимент зарубежных лекарств сократился еще на 20%.

Дефицит признали 99% провизоров и фармацевтов. По нашим подсчетам, каждый пятый жизненно важный препарат недоступен в аптеках столиц федеральных округов, а почти 40% — труднодоступны, то есть представлены менее чем в 100 аптеках.

Некоторых лекарств нет уже несколько лет. Так, еще в 2020 году пропали диуретик «Лазикс» и «Мадопар» для лечения болезни Паркинсона. Но большинство отсутствующих жизненно важных лекарств, как следует из данных закупок, исчезли именно за последние два года.

Это 30% онкопрепаратов, а также 20% лекарств против болезней крови и пороков развития. Среди них многие продукты американской компании Pfizer, к примеру, противоэпилептическое средство «Лирика» и противоопухолевое «Инлита». Пропали и некоторые лекарства латвийской фирмы Grindex: транквилизатор «Сомнол» и средство для лечения деменции «Тингрекс» — и международной фарм-корпорации Novartis: «Кайендра» для лечения рассеянного склероза и антибиотик «Кубицин». Все они входят в российский перечень жизненно важных лекарств.

Но если в Москве еще можно найти 75% торговых наименований препаратов, то в более отдаленных от столицы городах — к примеру, в Ростове-на-Дону или в Пятигорске — в аптеках нет половины льготных препаратов. А во Владивостоке дефицит достигает 64%.

— Немецкий онкопрепарат «Тамоксифен» не появлялся уже давно, но весной исчез и его российский аналог. Поставщики объясняют это тем, что просто не успевают производить на всю страну, — рассказывает фармацевтка Алина, она владеет двумя аптеками в адыгейском поселке. — Не стало финского «Метипреда». Этот препарат один из самых ходовых, его назначают от всего: при ревматизме, аллергии и даже при раке. Ушли все лекарства компании Pfizer.

Неделю назад из аптек Новосибирска пропал препарат от шизофрении и неврозов «Трифтазин», уже год в Красноярске нет глазных капель «Атропин», а во Владивостоке — инсулина «Ринфаст». Сейчас все эти лекарства можно найти в Москве, но только в нескольких аптеках.

Онкопациентам хуже всех

Сценаристка Ульяна Микуленок больше семи лет живет с колоректальным раком. Сейчас у нее четвертая стадия, и единственный препарат, который может помочь продлить жизнь, — французский «Лонсурф». В прошлом году департамент здравоохранения Москвы отказал Ульяне в закупке препарата, несмотря на назначение врача.

Месяц назад историю Ульяны напечатали независимые медиа. После года попыток получить лекарство депздрав пошел навстречу и изменил решение.

— Я даже не знаю, что мне далось тяжелее: рак, лечение от рака или борьба за лечение от рака, — признается Ульяна в разговоре с «Новой-Европа».

С 24 февраля 2022 года она занимается пациентским активизмом, помогая другим искать лекарства в группах движения «Медшеринг» — это сеть чатов, где люди делятся препаратами и организуют совместные покупки за границей.

— Я сразу поняла, что грядет дефицит, — говорит Ульяна. — За это время пропадали не только онкопрепараты, но и связанные с ними противоэпилептические средства.

Это смешно, но были периоды, когда в Краснодарском крае не было копеечного аспирина. Мы покупали его в Москве и отправляли коробками на юг.

В марте 2022 года Минздрав подготовил перечень из 39 наименований противоопухолевых лекарств, которые могут исчезнуть. В их числе препараты для наиболее распространенных видов онкологии: меланомы, рака молочной железы, бронхов, легких и предстательной железы.

При этом пациентов становится больше: по данным Счетной палаты, в прошлом году онкология впервые была выявлена у миллиона россиян. Каждый пятый — на четвертой стадии болезни. Несмотря на это, госзакупки 25% онкопрепаратов сократились за последние два года.

— С дефицитом в первую очередь сталкиваются пациенты из регионов и уже на продвинутых стадиях рака, — говорит Ульяна. — Сейчас врачи стараются списать проблемного пациента или сильно сэкономить на терапии, а большинство НКО отказываются помогать людям на последнем этапе болезни. Так что если у человека нет ни денег, ни зубов, он обречен в нашей стране, а среди тяжелобольных таких 90%.

«Я продаю то ли пустышки, то ли мел»

«Всё, что мы сейчас видим в аптеках, — та ситуация, к которой нам, на самом деле, надо привыкнуть, ничего не будет меняться в ближайшее время», — считает директор «Ассоциации независимых аптек» и глава Альянса фармацевтических ассоциаций Виктория Преснякова.

Основная причина, по мнению Пресняковой, — проблемы с доставкой. Причем как импортных, так и отечественных лекарств. Так же считает и гендиректор аналитической компании DSM Group Сергей Шуляк.

Дело в том, что у аптек нет своих складов, и они зависят от цепочек поставок. Поэтому перебои особенно характерны для труднодоступной Калининградской области, где есть дефицит даже жизненно необходимых препаратов.

Вторая причина — уход фармкомпаний с российского рынка после полномасштабного вторжения в Украину. Вот всего несколько примеров:

• международная компания MSD прекратила поставки целого ряда лекарств; среди них вакцины от ветряной оспы, краснухи, кори и паротита, а также препарат «Исентресс» для людей с ВИЧ и «Зепатир» для лечения гепатита С

• американская компания Eli Lilly еще в марте 2022 года заявила, что приостановила поставки в Россию препарата «Сиалис», его запасов почти не осталось в аптеках;

• в июне об уходе заявила финская компания Orion Pharma, она производит популярный и жизненно важный препарат «Метипред»; его уже нет в аптеках, зато в телеграме появились специальные чаты для нелегальной продажи этого лекарства;

• в начале года датская компания Novo Nordisk прекратила поставки в Россию популярного препарата от диабета «Оземпик»; ситуация та же, что и с «Метипредом»: нет в аптеках, но есть на черном рынке;

• из-за «сбоев в логистике и платежной системе» в мае о прекращении поставок в Россию объявили японские компании Daiichi Sankyo и Eiken Chemical.

И третья причина — политика импортозамещения. С 2015 года в России действует правило проведения госзакупок, которое получило название «третий лишний»: если на торги по закупке лекарств из списка ЖНВЛП выходит два или больше поставщика из Евразийского экономического союза, то поставщика из других стран выбирать нельзя.

В феврале 2020 года 160 онкологов и гематологов написали коллективное письмо, в котором говорилось о побочных эффектах отечественных дженериков у онкобольных детей. С критикой закона также выступили 27 благотворительных фондов и пациентских организаций.

Для 40–60% зарубежных лекарств в России есть аналоги. В том числе для инсулина — жизненно необходимого препарата для пациентов с диабетом. Когда люди хотят получать импортный инсулин, «это больше связано с эмоциями пациентов, а не с физической целесообразностью», — говорил директор по развитию аналитической компании RNC Pharma Николай Беспалов.

Но основной поставщик российского инсулина — компания «Герофарм», как и другие отечественные поставщики, производит не оригинальный препарат, а биосимиляр, то есть аналог зарубежного инсулина. Но, в отличие от дженериков (тоже аналогов, но синтезируемых химическим путем), биосимиляр невозможно сделать полностью идентичным оригиналу. Для выхода на рынок производителю не надо проводить полноценные клинические испытания, достаточно доказать наличие в препарате только главного действующего вещества.

— В случае с оригинальным инсулином мы всегда знаем состав и уверены, что препарат прошел как минимум два года клинических исследований, — говорит Дина Доминова, активистка и пациент с диабетом с 26-летним стажем. — Но в случае с биосимилярами срок выхода на рынок — три-четыре месяца, а на мой запрос предоставить полный состав инсулина в компании «Герофарм» ответили, что по закону они не обязаны, а значит, не будут этого делать.

В начале года Дина получила по льготе остатки французского инсулина «Хумалог», который принимает с 2005 года. Дальше ей придется покупать лекарство за свой счет или соглашаться на биосимиляры.

— Мы (люди с диабетом. — Прим. ред.) колем инсулин по десять раз в сутки, то есть всегда живем с лекарством в организме. Принимая неоригинальный препарат, я не могу знать, какие побочки ждут меня через десять лет. Рисковать никто не хочет, но на сегодняшний день я знаю только пять успешных судебных процессов, когда родителям детей с диабетом удалось остаться на оригинальных инсулинах, — говорит Дина.

С 2020 года российский фармрынок вырос на 30%. Для многих компаний война открыла возможность нарастить производство. Так, в марте 2022 года крупный отечественный поставщик «Озон» увеличил мощности своих заводов до выпуска 1,5 миллиона упаковок лекарств за сутки. С 2017 года продукция фармкомпании включена в план Минпромторга по импортозамещению. Сейчас заводы выпускают аналоги 350 импортных препаратов.

— Во многих случаях зарубежный оригинал можно заменить на российский дженерик: к примеру, наш «Фуросемид» ничем не хуже индийского «Лазикса», — говорит фармацевтка Алина. — Но для многих импортных лекарств аналоги производит только одна компания — «Озон».

Их таблетки стоят дешево, но абсолютно не работают. Покупатели жалуются, что я продаю то ли пустышки, то ли мел.

Появление отечественных аналогов делает невозможным участие в торгах импортных препаратов. По закону о «третьем лишнем» комиссия обязана сделать выбор в пользу российских биосимиляров и дженериков, даже если среди конкурентов оригинальное лекарство. В итоге многие зарубежные препараты вынуждены уходить из России из-за нерентабельности.

С сентября 2024 года вступит в силу новый закон — «второй лишний». Это еще более жесткий механизм, который дает абсолютное преимущество на госторгах препаратам, произведенным в ЕАЭС. Во Всероссийском союзе пациентов опасаются, что новый закон ограничит госзакупки лекарств против ВИЧ, онкологических заболеваний, диабета и туберкулеза, что приведет к дефициту и лишит пациентов с индивидуальной непереносимостью доступа к терапии.

Терапия из Донецка

В 2011 году ВИЧ-активисты приковали себя к зданию Администрации президента напротив Минздрава. Тогда из-за перебоев с поставками в терапии отказывали даже беременным.

Елена (имя изменено) в то время уже болела СПИДом — в нулевых о терапии знали немногие, и покрытие было низким. Прикованная к инвалидной коляске с плакатом «Я не хочу умирать», она тоже вышла на протестную акцию в родном Иркутске — столице региона, который до сих пор остается одним из лидеров по распространению инфекции.

Елена выжила и сейчас руководит НКО, помогая другим пациентам в получении терапии.

— В начале этого года всех более-менее благополучных пациентов начали переводить с современного «Тивикая» на отечественный препарат «Элпида». Он практически не исследован и вызывает массу побочек. При этом «Элпида» недешевая, а просто производится в нужном количестве в России, — говорит Елена.

За неполный 2023 год на сайте проекта «Перебои», который занимается мониторингом доступности терапии ВИЧ и гепатита, пациенты оставили 400 сообщений — больше, чем за весь прошлый год.

Это уже третий серьезный перебой за десять лет. В 2017 году закупка лекарств стала задачей Минздрава — ранее регионы это делали сами. Но оперативно наладить поставки у ведомства получилось не сразу, и препараты начали поступать в регионы только в июне. Спустя два года ситуация повторилась: тогда Минздрав не смог спрогнозировать рост заболеваемости и закупил недостаточно препаратов.

Летом 2023 года активисты направили обращение (есть в распаряжении редакции) министру здравоохранения Михаилу Мурашко. Федеральный бюджет 2023 года на терапию для людей с ВИЧ закончился уже тогда, а объем закупленных препаратов позволил охватить лишь 30% пациентов. «Если Минздравом не будут предприняты экстренные меры, то во второй половине 2023 года могут начаться беспрецедентные проблемы с обеспечением АРВ-препаратами с далеко идущими негативными последствиями», — говорится в письме.

Медучреждения, по нашим данным, сократили закупки почти половины препаратов против ВИЧ. Полностью прекратили поставки 13 лекарств. Некоторые врачи сравнивают нынешние перебои с дефицитом 2011 года. Самая тяжелая ситуация — на оккупированных территориях, где пациенты в лучшем случае получают просроченные лекарства.

Ксения из Макеевки живет с ВИЧ 16 лет. Она получила российский паспорт и переехала в Ростов-на-Дону, но продолжает навещать мать в ДНР. Уже полгода СПИД-центр в Макеевке выдает ей просроченные препараты.

— Чтобы получать лекарства в Ростове, нужно за три месяца записываться на прием. К тому же есть риск, что поменяют терапию. Поэтому я продолжаю ездить в Макеевку, где мне хотя бы дают импортный «Тивикай», пусть и просроченный, — говорит Ксения.

До весны 2022 года, как объясняет активист «Пациентского контроля» Юлия Верещагина, пациентов обеспечивал Глобальный фонд по борьбе с ВИЧ с помощью Международного Красного Креста. Сейчас это задача России. Граждане Украины на оккупированных территориях тоже получают терапию, но не по месту прописки, а в региональных центрах.

— В Украине была совершенно иная система выдачи лекарств, а сейчас получить препарат можно только в Донецке. Жители Макеевки не понимают, зачем им ехать в Донецк под обстрелами по заминированным разбитым дорогам, — рассказывает активист «Пациентского контроля», попросивший об анонимности.

Оккупированные территории снабжают лекарствами из Крыма, Ростовской области и Краснодарского края.

Эти же регионы лидируют по числу жалоб на сайте «Перебои»: пациентов массово переводят на отечественные препараты, даже если они им не подходят.

— У многих какая-то сыпь, несварение. Импортные таблетки ты пьешь, как витаминки, а тут будто курс химиотерапии назначили, — рассказывает активистка «Пациентского контроля» из Сочи, попросившая об анонимности. — У одного нашего пациента шесть лет на российском «Эфавирензе» кружится голова так, что пришлось сменить работу. Ему в кабинете врача до сих пор говорят, что организм еще адаптируется, терпи.

В прошлом году ООН включила Россию в первую пятерку стран по темпам распространения ВИЧ. Борьба с эпидемией идет уже 35 лет. Согласно последней стратегии противодействия болезни, к 2030 году получать современную антиретровирусную терапию будут 95% людей, живущих с ВИЧ. Но пока, по мнению врачей, этот прогноз выглядит неубедительно.

— В России ситуация с лечением ВИЧ-инфекции тяжелая. Для того чтобы победить эпидемию, нужно, чтобы 95% людей с ВИЧ знали о своем статусе, 95% из них начали терапию и 95% из них имели подавленную вирусную нагрузку, — говорит врач-инфекционист Екатерина Степанова.

— Однако по данным федерального СПИД-центра, у нас получают терапию только 58% от тех, кто живет с ВИЧ. Из них вирус подавлен только у 80%.

Но еще хуже ситуация с лечением гепатита, который часто ассоциирован с ВИЧ. Многих импортных препаратов, по словам врача, до сих пор нет в России, а те, что есть, уходят. К примеру, швейцарский «Пегасис» и российский «Альгерон». Это наиболее эффективные средства при гепатите D, но сейчас их нет в наличии ни в одной аптеке. По словам руководителя организации «Победим гепатит вместе» Никиты Коваленко, уход с рынка этих лекарств сделал терапию для людей с гепатитом D еще более недоступной: «Сейчас ее получают буквально единицы».

Всё не заместишь

Пока Минздрав продолжает отрицать дефицит лекарств, с проблемами уже столкнулся каждый пятый пациент. Но если привычным импортным препаратам пока реально найти отечественный аналог, то новые больше не смогут попасть на российский рынок.

Еще в марте 2022 года зарубежные фармкомпании приостановили треть клинических испытаний в России, а без результатов «по меньшей мере одного исследования, выполненного на территории ЕАЭС», Минздрав не сможет зарегистрировать их продукцию.

Спустя год Всероссийский союз пациентов попросил правительство временно отменить это требование. В противном случае совсем скоро россияне «могут лишиться доступа к новым инновационным методам лечения». Директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям Светлана Завидова и вовсе выступила за полную отмену этого условия. Минздрав же счел предложение нецелесообразным.

Полностью заместить зарубежные фармкомпании отечественные производители не в состоянии. Каждый препарат, как объяснял «Новой-Европа» доктор медицинских наук и профессор НИУ ВШЭ Василий Власов, может стать дефицитным:

— Уже больше года существует неуверенность в обеспечении страны лекарствами, которая возникает из-за больших логистических и финансовых затруднений. Невозможно сказать, какая группа лекарств пострадает сильнее всего: проблемы могут возникнуть в любой. Сейчас Россия имеет возможность для замещения иностранных лекарств, но не стоит ее переоценивать. Очень многие препараты Россия заменить не может. Мы обеспечиваем большую часть потребления, но что касается сложных и технологичных препаратов, то тут российский производитель слаб.