Кто хозяин медицины?

Коронавирус выявил слабые места в системах здравоохранения многих стран. Какие уроки из этой «истории болезни» следует извлечь нам в России?

С середины мая в России снижается прирост новых случаев COVID-19. Заболеваемость идет на спад, и уже можно подводить первые итоги. В целом нам удалось справиться с инфекцией, но сегодня важно говорить не только об успехах, но и о тех проблемах, которые она проявила и актуализировала.

Рынок не справился

Коронавирус стал лакмусовой бумажкой для систем здравоохранения по всему миру. По результатам борьбы с эпидемией стали судить о качестве медицины и её реальной дееспособности. Это испытание показало, что многие из устоявшихся представлений о том, где медицина первосортная, а где отсталая, не соответствуют действительности.

Мы видим, как в США, Италии, Испании, Франции и Великобритании от COVID-19 умирает больше людей, чем где-либо в мире. Хотя традиционно здравоохранение в этих странах считалось сильным и занимало лидирующие позиции в международных рейтингах.

Россия на этом фоне выглядит хорошо. У нас на 100 случаев инфицирования приходится всего 1,3 случая смерти, тогда как в США — 5,4, в Испании — 11,1, в Италии — 14,4. Нас даже подозревают в подтасовке данных и объявляют грант на разоблачение наших махинаций, но у ВОЗ претензий к нам нет, а общая смертность за последние месяцы держится на обычном уровне. Для сравнения, в европейских и американских мегаполисах она выросла на 135% и больше.

Есть много версий, почему где-то здравоохранение справляется с коронавирусом хорошо, а где-то плохо. Обсуждается средний возраст населения, уровень финансирования и оснащения больниц, туристические потоки и даже везение. Но в итоге все больше укрепляется точка зрения, что решающую роль в борьбе с эпидемией играют государства и объем их присутствия в здравоохранении. Говоря о присутствии государства, мы имеем в виду не столько его расходы на здравоохранение, сколько качество государственного управления.

Страны, где медицина стала полем бизнес-интересов и законов рынка показали плохие результаты. Самый яркий пример — США, где государство не гарантирует медицинской помощи десяткам миллионов своих граждан, а доступ к услугам напрямую зависит от финансовых возможностей пациента. Выяснилось, что даже в условиях эпидемии у американского государства нет эффективных средств управления медицинской сферой. Очень многие нуждающиеся люди так и не смогли получить медицинскую помощь.

Интересен и пример Великобритании, где формально здравоохранение государственное, но его ресурсов хватает только на оказание неотложной помощи. Остальные услуги граждане получают платно — по правилам рынка. В условиях эпидемии такая система не справилась с нагрузкой. Результат — 14 случаев смерти на 100 случаев инфицирования.

Италия, где почти вся медицина находится на содержании государства и в существенной части бесплатна для населения, занимает, как уже было сказано, одно из худших мест в «соревновании систем». Ее пример лишний раз подтверждает тезис о том, что даже хорошее государственное финансирование (более 9% ВВП) и, казалось бы, отлаженные административные механизмы, сами по себе не гарантируют ни надежность, ни качество, ни производительность системы. Надо ещё уметь в текущем режиме анализировать, рассчитывать, проектировать, планировать, настраивать отраслевую инфраструктуру — одним словом, уметь эффективно ею управлять.

Там, где роль государства в оперативном управлении здравоохранением высока, распространение инфекции не привело к катастрофе, людей умирает на порядок меньше. Можно посмотреть на Германию, Норвегию, Данию, где медицина остается предметом ведения государства, или Китай, где у государства есть возможность взять ситуацию под полный контроль, подключив все необходимые профильные ведомства.

В России борьба с коронавирусом также ведется вполне успешно. Мобилизация ресурсов, перепрофилирование медицинской инфраструктуры, введение санитарных ограничений, социальная и административная поддержка — все это реализуется силами государства, работа идёт оперативно и согласованно на всех уровнях власти.

Об участии страховщиков в борьбе с эпидемией в России мы почти ничего не слышали. В ситуации кризиса стало понятно, что наши страховые организации, как в США и других странах, играют роль не более, чем финансового посредника, никаких значимых организационно-управленческих функций они не несут.

Таким образом, можно утверждать, что вера в рынок и его эффективность в деле здравоохранения иллюзорна. Там, где медицина отдана бизнесу — случилась катастрофа. Без государства в медицине не обойтись. Причем участие государства не может быть сведено к финансированию и простому администрированию. Государственное управление медициной предполагает гораздо более сложную деятельность. В тех странах, где руководство сумело перевести отрасль в режим «ручного управления», эпидемия прошла без больших потерь.

Эффективно в условиях неопределенности

Сегодня уже можно сказать, что российские врачи с коронавирусом справляются. Они подтвердили и свою профессиональную квалификацию, и способность работать в экстремальных условиях в режиме 24/7. Но успех в борьбе с эпидемией определяется не только работой врачей. Важнейшую роль тут играют также и управленческие кадры. Конечный результат существенным образом зависит от тех, кто оценивает ситуацию, принимает решения, координирует, организует и контролирует работу других. Если мы смотримся явно лучше так называемых развитых стран, то прежде всего благодаря тому, как было выстроено управление всей противоэпидемической деятельностью.

Нужно отметить, что управление процессом сразу было выведено на государственный (то есть на надотраслевой) уровень. С конца января заработали в чёткой координации друг с другом два оперативных штаба: федеральный во главе с вице-премьером Татьяной Голиковой и московский под началом вице-мэра Анастасии Раковой.

Надо отдать им должное: действовали они осмысленно и эффективно. Ведь на тот момент мы толком ничего не знали: ни насколько вирус смертоносен, ни параметров его распространения (скорость, контагиозность и пр.), ни стандартов лечения. Тогда, в ситуации высокой неопределенности, нужно было любым способом выиграть время, чтобы успеть развернуть лечебные мощности и избежать коллапса больничной сети. Параллельно нужно было развивать представления и о вирусе, и о характеристиках эпидпроцесса, и об эффективности тех или иных методов лечения. Поэтому резкое закрытие границы с Китаем, масштабное тестирование вкупе с изоляцией инфицированных, сравнительно раннее начало массовых карантинных мероприятий — всё было оправдано и дало свой результат. Фактически, на этом было выиграно 2 месяца.

Особенно было важно действовать быстро в Москве, которая для вируса стала входными воротами в страну. Столичные власти моментально нарастили число тестирований, своевременно ввели режим самоизоляции, развернули пропускную систему, в кратчайшие сроки перепрофилировали десятки городских медучреждений. Разного рода сбои (вроде «очереди в метро» или «очереди скорых»), конечно же, были и не могли не быть, но исправлялись быстро. Мэр столицы заявил, что в Москве не было ни дня, когда бы случился дефицит коек для госпитализации больных COVID-19. По словам его заместителя Анастасии Раковой, городу удалось избежать “итальянского” сценария, хотя были все шансы его получить. Благодаря эффективному торможению распространения инфекции в столице, регионы получили ещё 3-4 недели «форы».

Также значимым моментом в борьбе с коронавирусной инфекцией было то, что Владимир Путин возложил основную ответственность за ситуацию в регионах на губернаторский корпус. Главы регионов получили большие полномочия и сами решали, какие принимать меры по противодействию распространению инфекции, а также по увеличению лечебных мощностей. Наверное, это был первый случай после противоэпидемических мероприятий 20-30-х годов прошлого столетия, когда руководители регионов не только «курировали», «направляли» и «вдохновляли» медиков, но непосредственно сами занимались организационной работой с полным погружением «в материал». И с задачей в целом справляются, хотя и с разной степенью успешности.

Фантастические организационные возможности продемонстрировали наши военные. Они в кратчайшие сроки развернули десятки госпиталей, проводили дезинфекцию объектов и даже дали добровольцев на тестирование вакцины.

Общий вывод, который можно сделать в этой части, заключается в том, что мы имеем государство, способное эффективно действовать в проблемных ситуациях, преодолевать межведомственные барьеры, находить решения в отсутствии стандартов и прототипов. Но расслабляться оперативным штабам, думаю, рано. Объем организационных задач может у них и снижается, но думать им придется гораздо больше.

Осенью мы с неизбежностью получим всплеск вирусных заболеваний, в том числе и коронавирусной инфекции. Но теперь мы уже точно знаем, что опасность последней много ниже чумы. Поэтому при принятии решений придется производить гораздо более сложное взвешивание. Нужно будет учитывать уже не только потери от коронавируса, но и потери от борьбы с ним. Да, благодаря возможным повторным карантинным мероприятиям какое-то количество человек может и проживет дольше, но у этого будет своя цена, измеряемая тоже в человеческих жизнях. Обнищание, схлопывание перспектив, стрессы, а соответственно, суициды и неинфекционные болезни унесут тоже немало жизней. Причём взвешенные и сбалансированные решения придется искать скорее всего в условиях глобального внешнего давления. Вирус вирусом, но факт специально нагнетаемой по его поводу атмосферы страха и истерии, в том числе через такие авторитетные инстанции, как ВОЗ, тоже налицо. Сохранять в этой нервозной обстановке здравость ума и проявлять бесстрашный, но при этом рассудительный русский характер, будет руководителям нелегко.

Слабое звено

Сегодня уже очевидно, что решение президента Владимира Путина в деле борьбы с инфекцией сделать ставку в первую очередь на Правительство, губернаторский корпус и Министерство обороны, а не на отраслевое руководство было совершенно верным. И дело не столько в более широких полномочиях и возможностях губернаторов и военных, сколько в их более высокой управленческой квалификации.

В условиях, когда нагрузка на систему резко возрастает, нужно уметь быстро перераспределять потоки пациентов, подключать резервные лечебно-диагностические мощности (которые в системе уже должны быть), оперативно перебрасывать кадры, оборудование, транспорт между производственными подразделениями. Для региональных минздравов вся их отрасль и в мирное время должна быть как на ладони и находиться в режиме постоянной коррекции, настройки и отладки. Тогда и при чрезвычайных обстоятельствах они будут способны действовать эффективно. А оперативным штабам надотраслевого уровня тогда не придется выигрывать время и останавливать хозяйственную жизнь страны.

Все перечисленные задачи руководителями отрасли заранее отработаны не были. Вверенная федеральному и региональным минздравам инфраструктура, мягко говоря, находится не в лучшей форме. Лечебная сеть даже в «мирное время» испытывает дефицит и квалифицированного персонала, и коек, и аппаратуры, и медикаментов, что говорит, прежде всего, о слабой логистике, отсутствии должного планирования, а не дефиците финансирования.

Наоборот, объемы финансирования отрасли росли все последние годы, а нацпроект «Здравоохранение» был одним из самых приоритетных. Лечебная сеть на самом деле остро нуждалась в оптимизации деятельности, в балансировке ресурсов и нагрузок, в системной и комплексной организации. И программа такой оптимизации даже была объявлена в 2010 году. Но на деле отраслевое руководство с этой в общем-то не самой сложной управленческой задачей не справилось. В конце 2019 года вице-премьер Татьяна Голикова подвела итог оптимизации и признала ее неудачной.

Распространение же коронавирусной инфекции потребовало немедленно, «с колес» решать тот тип логистических задач, который региональные минздравы благополучно проваливали все предшествующие годы. Да что там говорить о логистических задачах… Даже с простой задачей по организации дополнительных выплат медработникам они не справились и за месяц. Федеральное министерство не смогло с первого раза четко прописать и донести до всех принципы распределения этих денег. В результате доплата пришла не всем, не в том объеме и не своевременно. Президент тогда лично отчитывал министра здравоохранения за эту задержку, а также за то, что крайними в этой ситуации глава ведомства почему-то пытался сделать других.

Слабую готовность отрасли удалось компенсировать только благодаря скоординированной работе губернаторского корпуса, Правительства, Министерства обороны, других ведомств.

Несостоятельность отраслевого управления сводится не только к тем или иным неудачным кадровым решениям. Дело тут не в конкретных людях. Ситуация хуже. Следует признать, что управленческая культура всего отраслевого менеджмента находится на весьма низком уровне. Руководители отечественного здравоохранения демонстрируют весьма слабую профпригодность и в мирное время, а уж тем более — в периоды особых обстоятельств, например, таких как быстрое распространение коронавирусной инфекции. Почему же так получается? Что именно не так с управлением медицинской отраслью?

Без руля

До коронавирусной истории вопрос о том, как развивать здравоохранение, для политического руководства страны не выглядел проблемным. Его позиция была примерно такова: «У нас есть нацпроект и его надо исполнять, обсуждать тут особо нечего». Сегодня отношение к теме меняется. Стало ясно, что в современных условиях национальная система здравоохранения должна находиться на гораздо более высоком организационном уровне, и её готовность действовать в чрезвычайных обстоятельствах должна быть существенно выше.

Эпидемия выявила, что система ОМС, региональные минздравы, федеральный уровень руководства отраслью, закупки лекарств и оборудования плохо состыкованы и слабо согласованы, а единый «центр управления полётами» отсутствует. Такое полуразобранное состояние сегодня никого не устраивает. Ни дополнительные финансовые вливания, ни локальные проекты вроде реорганизации работы поликлиник сами по себе систему на качественно новый уровень не выведут. Проблему эффективного управления национальной системой здравоохранения обойти не получится. Её придется решать и решить. Но сначала необходимо признать само наличие проблемы, описать её. Как же сегодня устроено управление отраслью? Кто на самом деле ею управляет?

На эти вопросы не так просто ответить. Принято думать, что здравоохранение — это сфера высокоспециализированной профессиональной деятельности, в которой разбираются только сами медработники. Президент и его администрация, премьер-министр и губернаторы, как правило, не считают себя достаточно компетентными, чтобы вникать в тонкости организации медицинского дела. О том, что делать, как и куда двигать систему они спрашивают у руководителей отрасли, ученых-медиков, да и просто врачей, к которым испытывают доверие. Собственного стратегического видения по данному кругу вопросов и сколь-нибудь внятной самостоятельной позиции они не имеют.

Об управленческой эффективности руководителей отрасли можно и нужно судить по состоянию самой отрасли. Мы уже об этом высказались. Здесь нужно добавить, что вся их деятельность по сути сведена к обеспечению текущего функционирования отрасли: ремонтам, зарплатам, оснащению больниц, закупке лекарств и т.д., и т.п. Максимум, до которого поднимается их управленческая мысль — это проекты типа «бережливой поликлиники». Безусловно, что этими вопросами тоже нужно заниматься, но всё это — не более, чем уровень административной деятельности. Администраторы администрируют, они не строят национальную систему здравоохранения.

В итоге получается странная ситуация. Руководители страны, не обеспечив себя собственным стратегическим мышлением в этой области, обращаются к администраторам с вопросом, что бы им поручить — например, в рамках нацпроекта. Администраторы в ответ на это с удовольствием предлагают, сколько ещё триллионов нужно выделить, на какие проекты и кого назначить ответственным. При этом ни те, ни другие задачу проектирования национальной системы здравоохранения не считают актуальной и своей.

В таких условиях открываются большие возможности для различных бизнес-групп, преследующих простые коммерческие интересы. Компании, работающие в сфере здравоохранения, начинают влиять сначала на самих администраторов, а через них и на всю отрасль. Фармацевты, производители медицинской техники, представители многочисленных посреднических и торговых фирм, частных клиник, да и государственных больниц (ведь сейчас «деньги идут вслед за пациентом») «приходят на помощь» к руководителям отрасли и подсказывают, как им надо работать, а те записывают эти подсказки в нацпроекты, стратегии и планы по закупкам.

В итоге вектор движения нашей медицины определяется не политическим руководством страны и даже не руководителями отрасли, а интересами соответствующих транснациональных корпораций, конкретных бизнес-групп и профессиональных сообществ. Очевидно, что в рамках такой конструкции ни вопрос о повышении качества управления отраслью, ни, соответственно, вопрос вывода последней на качественно новый, существенно более высокий уровень деятельности не может быть решен — в силу отсутствия того субъекта, который мог бы такой вопрос поставить. Если проще, то по причине того, что у отечественной медицины сегодня нет хозяина. А если он и есть, то живет не в России.

Может ли эта конструкция быть изменена? Да, конечно, может. Для этого достаточно, чтобы кто-то с уровня государственного управления преодолел свое «ограничивающее убеждение» о невозможности самому разобраться с этой сферой. На самом деле ряд руководителей на своем примере доказывают, что всё в медицине можно понять, со всем можно справиться. Анастасия Ракова заняла пост заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития в конце 2018 года. Всего за год она создала условия, при которых фирмы-посредники вынуждены были уйти с рынка медицинской техники, в торгах стали участвовать непосредственно производители медицинского оборудования, была изжита практика «откатов» и закулисных договоренностей, конкурсы стали прозрачными, правила участия в них стали одинаковыми для всех. В результате Москва покупает сейчас медтехнику на 40-60% дешевле, чем делала это раньше и чем покупают в среднем по России. На данный момент экономия на закупках уже составила 11,4 миллиардов рублей.

Более того, вникнув в проблемы последующего использования этого оборудования, она внедрила совершенно новую для России практику заключения контрактов с мировыми производителями. Теперь Москва перешла на так называемые «контракты жизненного цикла», в соответствии с которыми производитель отвечает за бесперебойную работу техники в течение всего периода ее эксплуатации. К этой практике присоединяются уже регионы со всей России.

Это пример того, как один человек из губернаторского корпуса всего за год может освоить специфику отрасли в таком ресурсоемком направлении, как оснащение лечебной сети медицинской техникой, преодолеть сопротивление своих подчиненных и многочисленных «интересантов», и полностью изменить правила игры на этом поле.

100-летний цикл

Коронавирусная инфекция выявила слабое звено отечественной медицины: у неё нет подлинной управленческой надстройки. Наше государство управление таким важнейшим компонентом общественного воспроизводства, как здравоохранение, скорее имитирует, чем осуществляет. Успехи некоторых государственных чиновников по отдельным направлениям погоды не делают. Национальную систему здравоохранения — именно в целом — никто из них не проектирует и не выстраивает.

Надо понимать, что принципам, на которых была спроектирована российская система здравоохранения, сегодня уже 100 лет. Несмотря на введение обязательного медицинского страхования и некоторые менее значительные новации постсоветского периода, система осталась в своей сути прежней, хоть и стала более запутанной и ресурсоемкой. Проект единой бесплатной государственной системы здравоохранения, который придумал и реализовал Николай Семашко, если и не устарел окончательно, то всё-таки сильно постарел и обветшал. Сегодня, особенно после коронавирусной истории, нам очевидно, что в мире нет моделей здравоохранения, которые бы стоило импортировать на замену своей. Новый проект здравоохранения, как и 100 лет назад, мы должны разработать сами.

Да, нам нужен новый замысел на следующий столетний цикл, но по крайней мере один методологический принцип от Николая Семашко мы должны при проектировании сохранить. Он проектировал не отрасль, не сеть больниц со службами их обеспечения. Объект, который он строил, был существенно сложнее. Задача была в том, чтобы поднять уровень здоровья народа. Отрасль же была инструментом (на самом деле, одним из многих), с помощью которого данная задача должна была быть решена.

Данное утверждение кажется банальным, но это не так. Весь мир сегодня идет в прямо противоположном направлении. Идеал, который под влиянием транснациональных фармацевтических и технологических компаний закладывается в проекты здравоохранения большинства стран, состоит в том, чтобы больных людей было как можно больше, болели они как можно дольше, постоянно лечились, не могли обходиться без лекарств, но при этом долго жили. То есть уровень их здоровья ни в коем случае не должен быть высок. В соответствии с этим практически реализуемым, но публично не объявляемым ориентиром, основной упор в инвестициях государств делается на развитие больничной и амбулаторной сети, высокотехнологичную медицинскую помощь, лекарственное обеспечение и др. Вам это ничего не напоминает?

Если мы хотим продолжать традиции отечественного здравоохранения, то при проектировании должны ориентироваться на другой идеал. Целью нашего государства должна быть здоровая и умная популяция: у нас должно быть как можно больше здоровых и как можно меньше больных; болезни должны носить кратковременный характер и не просто лечиться, а вылечиваться; жизнь, долголетие, работоспособность людей должны быть основаны на их высокой жизнеспособности, а не только на медицинских технологиях. Решение этих задач предполагает существенно иную отраслевую инфраструктуру, принципиально другой набор практик, значительно отличающийся перечень научных дисциплин, чем мы имеем сегодня. Само здравоохранение должно стать, прежде всего, управленческой практикой — системной, комплексной, полиотраслевой (нынешние оперативные штабы и есть наглядный пример и прототип такого понимания здравоохранения).

По отношению же к медицинской отрасли государство должно поставить политическую цель: подчинить ее деятельность решению задачи выращивания здоровой популяции. Весь бизнес должен быть «равноудален» от государства, а врачей, включая все административные надстройки (от главврачей до Минздрава РФ) надо вырвать из-под его влияния и управления. Государство должно вернуть себе контроль над сферой медицины — это вопрос национального суверенитета и выживания народа.

Задачу стратегического проектирования здравоохранения придется решать политическому руководству страны — Президенту и его администрации, Государственной думе, Госсовету и губернаторскому корпусу. Если захотят, все у них получится, примеры успешной работы в этой сфере у нас уже есть. Когда будет выстроено эффективное государственное управление здравоохранением такого рода угрозы, как вспышка коронавирусной инфекции, будут уже не национальным бедствием, а проходным рабочим моментом.

Искандер Валитов
член Зиновьевского клуба, публицист, канд.мед.наук