Вся Россия и "палата #6"

Так устроен человек, что загадочное и ужасное пугает и притягивает одновременно. И нет, наверное, темы более загадочной, таинственной и ужасающей, чем человеческое безумие. Писатели и поэты находят для себя неиссякаемый источник сюжетов и вдохновения, обыватель обычно рассуждает на эту животрепещущую тему в категориях расхожих анекдотов. Последнее не случайно, поскольку является жалкой и нелепой попыткой общества инстинктивно замаскировать свой страх и отвращение перед "бездной" безумия и душевнобольным. За всех нас хорошо сказал Пушкин "... не дай мне Бог сойти с ума, уж лучше посох и сума ...". Природа данного отношения гораздо сложнее, чем может показаться непосвященному, однако любому здравомыслящему человеку очевидно, что обсуждаемая проблема имеет свое конкретное социально-политическое, финансовое, морально-нравственное и правовое выражение. Что же скрывается за мифами и искаженными представлениями (явлением типичным, надо заметить, для большинства общественно-значимых явлений), характерными для дискуссии по вопросам психиатрии и всего с ней связанного?

Душевнобольной и общество - кара небесная и кара земная

Истоки своеобразного отношения общества к душевнобольному невозможно понять не затрагивая понятия стигмы (греч. "стигма" - метка, знак) и всего с ней связанного. В медицине и биологии термин "стигма" имеет несколько значений, в нашем случае речь идет о некоей "метке" или "клейме", заметно выделяющих его носителя среди окружающих. Неслучайно подобная терминология была в ходу у следователей Святой инквизиции - именно с целью поиска "знака ведьмы" женщин, подозреваемых в колдовстве, раздевали и подвергали унизительным и болезненным осмотрам. Если речь идет о психически больных людях, подобные зловещие совпадения в понятиях носят, очевидно, не поверхностно-филологический, а более глубинный, смысловой подтекст. Таким образом, под стигматизацией понимают процесс выделения среди индивидов на основании некоторых общественно неприемлемых отклонений от нормы с целью применения к их носителям системы санкций. Дискриминация в отношении носителей некоторых инфекционных заболеваний хорошо известна. Так, в конце средневековья, только в Центральной Европе насчитывалось до 19 тысяч лепрозориев1. Менее известен другой факт - после того, как проказа отступила, имущество и земли лепрозориев были переданы в ведение светских муниципальных властей, а место прокаженных заняли умалишенные. Тот же страх, неприятие, отторжение общества по отношению к изгоям, в роли которых выступили на этот раз несчастные, потерявшие разум, продолжались по меньшей мере двести-триста лет. Некоторые специалисты считают, что знаменитый брейгелевский "Корабль дураков" никакая не метафора и не аллегория, а распространенная общественная практика в отношении душевнобольных в Европе в то время - больных отправляли в море "в один конец" на корабле без запасов воды и пищи. Небезынтересно, что в соответствии с упомянутой средневековой концепцией к категории изгоев, не входящих в единую семью Христову, наряду с умалишенными относили жонглеров и бродяг (бомжей по современным понятиям)2. Все вышеперечисленное относится, к сожалению, в основном к истории западного средневековья и христианской традиции. Письменных документов об отношении к душевнобольным в России в то время практически нет, однако отсутствие репрессий и традиции церковного призрения к несчастным, существовавших в более позднее время, как правило, при монастырях, позволяют предположить диаметрально противоположный подход к данной стороне общественной жизни в нашей стране.

В целом исторический опыт говорит о том, что стигму можно стереть или уменьшить (лояльное отношение к больным венерическими заболеваниям, ВИЧ-инфекцией или туберкулезом в современном обществе, растущая толерантность по отношению к секс-меньшинствам). А можно и создать, о чем свидетельствуют результаты агрессивной практики в отношении к курению и управлению автомобилем в нетрезвом виде, например, в США3. Существующая во всем мире (в России, как это ни печально, даже усиливающаяся) стигма психических расстройств и дискриминация по отношению к психическим больным являются одним из главных препятствий к улучшению качества жизни, здоровья и социального функционирования данной группы лиц. Одну из главных ролей в усилении подобной сегрегации играют, к сожалению, отечественные (да и зарубежные) СМИ. Создание стереотипа душевнобольного маньяка, который бегает по улице с топором и множит счет жертвам, подпитывается печатными и электронными СМИ уже не первое десятилетие. В то же время большинство серийных убийц и сексуальных маньяков последнего времени (тема отдельного большого разговора) были признаны судебно-медицинской экспертизой вполне вменяемыми и способными отвечать за свои действия! Истинный процент лиц, страдающих от острых или хронических психозов и совершающих тяжкие преступления против жизни или здоровья граждан, на самом деле невелик и доказано не меняется на протяжении десятилетий4. Расплачиваются за подобные установки общества несчастные пациенты с психическими расстройствами. Трудности с получением жилья (или при его потери!), проблемы с трудоустройством, социальная изоляция и ущемление гражданских прав и свобод - вот далеко не полный перечень несчастий, которые обрушиваются на несчастного, даже еще не больного в буквальном смысле слова человека с предположительно "психиатрическим" диагнозом. Удивительно, но и сами психиатры стигматизируют больных и психические расстройства.

Психиатры и общество

То, что фигура умолчания, либо плохо замаскированный за расхожими анекдотами страх безумия постоянно сопровождают не только психически больного человека и его болезнь, но и самого психиатра, может подтвердить любой, кто имел несчастье лично иметь какое-либо отношение к предмету нашего разговора. И в быту, и в "массовой культуре", и в средствах массовой информации больной и его врач фигурируют обычно в виде комических персонажей - шарлатана и циника (врач) и хитрого дурачка (сам больной)5. Вероятно, причин такой интерпретации сразу несколько. Так, имеет место определенный "перенос" стигмы с "объекта" - больного - на врача, который связан с пациентом невидимыми нитями на долгие-долгие годы, как правило - на всю оставшуюся жизнь. Кроме того, любой непредвзятый наблюдатель, особенно из медицинского сообщества, может подтвердить, что интерес к медицине, особенно к психиатрии, возникает у людей вполне определенного образа мышления (не случайно именно среди врачей-психиатров много личностей, стремящихся к публичной лекторской и преподавательской деятельности, популяризации своих знаний, причем чаще всего бескорыстно, во имя блага всего человечества!). Одним словом, спор о том, привлекает ли психиатрия и психология людей особого склада ума либо они становятся таковыми в результате своей профессиональной деятельности (модное сейчас понятие - профессиональная деформация) остается открытым. Понятная в данном случае рефлексия профессионального сообщества объясняет факт единичности исследований на столь щекотливую тему в западных источниках и полное неприятие самого обсуждения вопроса среди отечественных психиатров. Между тем вопрос гораздо серьезнее, чем может показаться при поверхностном рассмотрении - по данным американских авторов, из каждых 10-ти пациентов, направляемых (по причине, не вызывающей сомнений) врачами смежных специальностей к психиатру, 8-9 человек до специалиста попросту не доходят6. В России цифры если и отличаются, то только в сторону увеличения. Что же происходит?

Когда радикалы (от правозащитных организаций до сторонников учения Рона Хаббарда) называют официальную психиатрию "репрессивной", они не так уж далеки от истины (другое дело, какие при этом меры для исправления положения предлагаются). Действительно, при далеко не всегда очевидных (а часто, добавим, и совсем не очевидных) причинах появления душевных расстройств последние всегда рассматриваются как очевидное зло, зачастую самим больным не осознаваемое. Однако если раньше изолировали от общества самого носителя зла, то в более просвещенные времена от зла стали ограждать самого больного! Меры стеснения при этом применяются самые жесткие - от классических средств физической иммобилизации (пресловутая смирительная рубашка) до гораздо чаще используемых и актуальных сильнодействующих психотропных препаратов. Неслучайно в узком профессиональном кругу сложилось довольно устоявшееся мнение, что "таблетки" облегчили, в первую очередь, жизнь не самому больному, а его родным и близким, ну и, конечно, психиатрам. При этом совершенно очевидно (и те, кто имел несчастье наблюдать вспышку агрессии или аутоагрессии при остром психозе даже у близкого человека, никогда не будут это оспаривать), что в ряде случаев неотложное назначение психотропных препаратов буквально жизненно необходимо. Очевидно, видимая легкость и довольно быстрый внешний эффект при назначении нейролептиков, транквилизаторов и особенно антидепрессантов заставили врачей забыть классическое "душу таблеткой не вылечишь, душу можно вылечить только душой". Интересно вспомнить в этой связи старых французских (а русская школа научной психиатрии - это традиции школы немецкой и, отчасти, французской) авторов: "Тщетно желали бы мы вылечить человека, страдающего безумием, если бы применяли для этого одни только физические средства... Никогда лекарства материальные не могли бы привести к полному успеху, если бы не помогал уму слабому и больному ум здравый и правильный"7. Можно взять на себя смелость утверждать, что в рамках действующей модели подготовки врачей-психиатров (как после-, так и собственно вузовской) у нас в стране этого еще долго не произойдет.

Какие для этого утверждения имеются основания? Количество учебных часов, "заложенных" в учебную программу российских медицинских ВУЗов по разделам психологии, крайне незначительно, а сама программа подготовки довольно поверхностна, оторвана от практики, да и начинается изучение дисциплины довольно поздно. Кстати, это касается подготовки врачей всех лечебных специальностей, а не только психиатров. То есть медицина наша излишне соматизирована - современный врач видит перед собой не больного человека, а больной "организм", что, согласитесь, не одно и то же. Не в этом ли одна из причин массового "оттока" страждущих к колдунам, экстрасенсам и целителям? Являясь хорошими психологами (чаще от природы) и будучи мотивированными получением прибыли от своей деятельности, они готовы внимательно выслушать человека и понять его (другое дело, что в дальнейшем это будет использовано для манипулирования пациентом). Значительному количеству страждущих большего и не надо, а многим подобное "консультирование" действительно помогает! Профессиональное сообщество врачей относится к данному факту пренебрежительно, однако в условиях относительно свободного выбора услуг на рынке психологической помощи (о церкви разговор отдельный) это очень тревожный сигнал. Кстати, зря считают, что обращение к данной категории (целители, знахари и т.п.) типично лишь для России периода экономических реформ. Не говоря о странах Африки и Латинской Америки, по данным неангажированных исследователей, суммы, которые тратит значительная часть обычного населения США на оплату услуг экстрасенсов и знахарей, вполне сопоставимы с тратами бюджета на официальное здравоохранение. В тех же США психиатры, психологи и психоаналитики давно поделили этот привлекательный сегмент рынка услуг (30-40-е годы 20-го века) и договорились о пределах компетенции и правилах поведения каждой группы специалистов.

Не то у нас. Психиатры, похоже, и не собираются заниматься врачеванием иначе как фармпрепаратами, уступив прерогативу лечения словом врачам-психотерапевтам. При этом ни в одном медицинском вузе страны (в условиях рынка и всемерной коммерциализации услуг) не изучается предмет внутри- и межпрофессиональных коммуникаций, а само словосочетание "пациент - потребитель услуг" для большинства специалистов звучит диковато! Психиатры не желают видеть очевидного - совсем скоро они рискуют остаться без пациентов.

По целому ряду причин (не в последнюю очередь экономического характера) количество психиатрических коек в стационарах неуклонно снижается. Не остается в стороне от этого мирового процесса и Россия. Развитие внебольничной (амбулаторной или экстрамуральной) психиатрической помощи - тема, активно разрабатываемая в последние 10-15 лет. Среди предпосылок, позволяющих перенести тяжесть усилий по охране психического здоровья с больничного звена на различные альтернативные варианты (помощь на дому, наблюдение в психиатрическом диспансере, различные терапевтические сообщества), развитие современной психофармакологии. Правда, платой за это является засилье транснациональных монстров - фармконцернов, прибыли которых от продажи психотропных препаратов, по некоторым неофициальным данным, уже в 80-е годы 20-го века были сопоставимы с прибылями наркокартелей. Однако продолжает сокращаться и число больных, находящихся под диспансерным наблюдением! Так, в интервью с главным психиатром Москвы В.Н. Козыревым были озвучены следующие цифры: в 1999 году на каждые 10 тысяч населения приходилось 257 больных, находящихся под диспансерным наблюдением; в 2003 году - 243 на 10 тысяч населения соответственно (всего уменьшилось наблюдаемых на 5,5%)8. Судя по официальной статистике, в Москве уменьшается и заболеваемость психическими болезнями: 1999 год - 30 вновь заболевших на 10 тысяч населения; 2003 год - 23 вновь заболевших на 10 тысяч населения; всего уменьшилось заболевших на 7%9.

Так ли это на самом деле? Маленькой деталью, которая все ставит на свои места, является ключевое слово, отсутствующее в исходном тексте, - учитывается заболеваемость по обращаемости. Дело в том, что по относительно новому Закону о психиатрической помощи госпитализация в психиатрический стационар и последующая постановка на учет больного возможны только при условии его добровольного согласия (кроме вариантов принудительной госпитализации в случае угрозы жизни или здоровью окружающих или/и возможности суицида). Напрашивается простой и логичный вывод - больные к психиатрам не идут. Для того чтобы получить истинное представление о росте или снижении частоты психических расстройств (а что может быть важнее психического здоровья нации?), необходимы усилия совершенно иного рода, которые невозможно совершить в условиях современной России, не нарушив многие основополагающие конституционные права граждан. Однако это несколько иная история. Кстати, одним из первых, кто решил проблему мониторинга психического здоровья нации, был уже упоминавшийся В. Маньян - именно он впервые предложил практику подворовых обходов населения бригадой специалистов-психиатров. В России (кроме спецслужб и армии) экспертиза психического здоровья значительной части населения проводится в принудительно-добровольном порядке, пожалуй, только при получении лицензии на вождение автомобиля или приобретение оружия. При этом, надо заметить, на первое место опять-таки выходит "главный" вопрос - состоит человек на учете в психиатрическом/наркологическом диспансере или нет. Угроза постановки на учет не прибавляет энтузиазма человеку при необходимости обратиться за профессиональной помощью официально. Таким образом, можно прогнозировать, что под "надзором" официальной психиатрии в скором времени, по-видимому, останутся только дети с различными отклонениями в развитии и старики, процент которых, кстати, действительно нуждающихся в специализированной психиатрической помощи, стремительно растет. Другое дело, что в государственные органы (а других по данному профилю у нас в стране просто нет), связанные с опекой и попечительством, старики обращаются вынужденно, ориентируясь при этом на получение хоть какого-то пособия, а не на проблемы с собственным здоровьем. В качестве невеселой ремарки хочется заметить, что психохроники (особенно пожилого возраста) по закону отстраняются от вопросов, связанных с имуществом и юридической ответственностью, однако различные выборы в органы власти проводятся в больницах соответствующего профиля с завидной четкостью и аккуратностью.

Психиатрия и экономика

Есть все основания полагать, что в условиях постиндустриального общества количество граждан, нуждающихся в оказании психиатрической помощи (причем граждан "цветущего" возраста - 25-55 лет), стремительно растет. На что они могут рассчитывать? Расхожий стереотип свидетельствует о наличии чуть ли не у каждого "среднего" американца своего личного психоаналитика. Это совершенно не соответствует действительности. Услуги специалистов данного профиля медицинской страховкой не покрываются, а стоят очень дорого. Таким образом, услуги психоаналитика - прерогатива богатых и очень богатых (которых даже в Америке не очень много). "Свой" психоаналитик - больше мода, или, вернее, составная часть имиджа определенных кругов общества (наряду с личным адвокатом, ювелиром, архитектором и проч.). К психиатру люди не идут (стигма!). При всей своей декларируемой открытости и отсутствии комплексов среднестатистический североамериканец или европеец "под дулом пистолета" не признается, например, работодателю при трудоустройстве, что лечится у психиатра. Остаются услуги консультанта-психолога (которые также недешевы).

В этой связи не надо питать иллюзий относительно возможностей обращения к психотерапевту в нашей стране - бесплатное хорошим, как правило, не бывает. Введение ставок врача-психотерапевта (как и медицинского психолога) в больницах и поликлиниках государственного здравоохранения в России вылилось (как и многие другие хорошие и правильные начинания) в очевидную профанацию. К психотерапевтам врачи других специальностей часто "сливают" бесперспективных или попросту финансово несостоятельных пациентов (пенсионеры с их вечными жалобами, сутяги, инвалиды, асоциальные граждане - список можно продолжать долго). Очевидно, что высококвалифицированный, тяжелый и опасный (для собственного психического здоровья!) труд не может быть малобюджетным, поэтому все толковые специалисты рано или поздно (скорее рано) оказываются в платных клиниках и консультациях. Качество помощи при обращении к частнопрактикующим психологам и психотерапевтам, естественно (хотя правильнее все-таки - неестественно), также не гарантируется!

В качестве завершающего штриха хочется сослаться на данные д-ра Dewan M. (США), который провел сравнительный анализ рентабельности так называемого разделенного лечения больных (лечение, проводимое психофармакологом с участием психотерапевта без высшего медицинского образования) и традиционного подхода с назначением только лекарственных препаратов. Наиболее дорогостоящим было лечение, при котором оказываемые услуги распределялись между психиатром и "профессиональным" психологом-психотерапевтом. Гораздо дешевле стоило оказание помощи при распределении обязанностей между врачом-психиатром и социальным работником - психотерапевтом10. В свете планируемого объединения министерства здравоохранения с министерством труда и социального развития к подобным проектам стоит присмотреться попристальней.

За рамками обсуждаемой темы остались чрезвычайно важные проблемы - психиатрия (психиатры) и власть, психиатрия и права человека, психиатрия и церковь. Представляется чрезвычайно необходимым вывести диалог по данной - касающейся всех и каждого - проблеме за границы узкопрофессионального рамок (не допуская при этом упрощения и профанации) и разорвать порочный круг проклятья, довлеющего над старой как мир проблемой безумия. Уместно при этом помнить слова Дж. Кеннеди (сказанные, правда, по несколько другому поводу): "Война - слишком серьезное дело, чтобы доверять его генералам". Первый шаг сделан.

Примечания:

1 Мишель Фуко. История безумия в классическую эпоху. С.-Пб., 1997. 576 с., с. 25-26.

2 Абрамов А. Отношение к болезни и смерти в средние века и в новое время. Спидинфосвязь, #4, 2003,с. 81-82.

3 Lawrie S.V. Stigmatisation of psychiatric disorder. Psychiatric Bulletin, 23, 1999, p. 129-133.

4 Scheff T.J. (1966) On being mentally III. London: Weidenfeld & Nicolson.

5 Бронин С.Я. Послесловие к клиническим лекциям по душевным болезням В. Маньяна. Репринтное издание. ТОО "Закат", 1995 г., с. 419.

6 "Московский Комсомолец" от 18 мая 2004 г.

7 Beauchesne. De l'influence des affecttions de l'ame, p.28-29. Цит. по М. Фуко

8 "Московский Комсомолец" от 18 мая 2004 г.

9 Там же.

10 Обзор современной психиатрии. Вып. 3, 1999, стр. 14.