Оригинал материала
Антидепрессанты подари мне Санта…
Почему психиатрические препараты стали так популярны в эпоху позднего капитализма
За последние 30 лет количество психиатрических диагнозов в развитых странах достигло исторического максимума. По данным Института оценки и измерений здоровья, почти 13 % всего населения земли в 2017 году страдали от какого-либо ментального заболевания. Однако, несмотря на распространенность диагнозов, в психиатрии не было существенных прорывов за весь XX век. Количество инвалидностей, связанных с психиатрическим диагнозом, перестало расти только в 1960-е годы, а после 1970-х показатель снова пошел вверх. Иными словами, мы придумали и усвоили слова для описания наших страданий, но не создали им эффективного противодействия. Почему так произошло, разбирается антропологиня Дарья Холодова.
Чтобы не пропустить новые тексты Perito, подписывайтесь на наш телеграм-канал и инстаграм.
Неолиберальный императив счастья и несчастье как патология
В послевоенные годы в странах первого мира господствовала модель кейнсианской экономики, в которой государство выполняло сильную регулирующую роль и ограничивало рыночные механизмы. В 1980-е годы, с президентом Рейганом в США и премьером Тэтчер в Великобритании, элиты мира переориентировались на неолиберальную модель, где регулирующая функция государства в экономике сокращалась до минимума. Эта идея, маргинальная и имевшая в момент своего зарождения в 1947 году узкий круг сторонников — ученых общества «Мон-Пелерин», до сих пор доминирует в глобальной экономике и политике.
Маргарет Тэтчер признавалась, что экономические реформы, которые она проводила, были лишь инструментом для более широкого проекта по изменению «сердца и души» британского общества. Вдохновленная работами экономистов Милтона Фридмана и Фредерика Хайека, Тэтчер считала коллективистские модели экономики глубоко порочными и растлевающими человека. Поэтому новому правительству Великобритании предстояло воспитать нового субъекта для свободной экономики: автономного, способного терпеть неудачи и преодолевать трудности, энергичного и предприимчивого. Такого, который мог бы «сделать себя сам» и не рассчитывать на поддержку государства и сообщества.
Новый человек свободной экономики не может поддаваться унынию, встретившись с неудачей. Оступившись, он должен уметь настойчиво вставать и продолжать идти, не теряя надежды и веры в себя, и никогда не сдаваться. Такую личность обещал воспитать проект позитивной психологии, быстро ставший популярным в начале 2000-х годов.
Это эклектичное направление противопоставляет себя традиционной психологии, которая фокусируется на проблемах и болезнях, и предлагает концентрироваться на добродетелях. В 2004 году его основатели Мартин Селигман и Кристофер Петерсон опубликовали руководство со списком позитивных и желательных человеческих качеств в противовес классификаторам ментальных заболеваний. Селигман занял 31-е место в списке ста самых важных психологов XX века по мнению Американской психологической ассоциации (APA).
Позитивная психология предлагает акцентироваться на отдельном человеке, а не на обстоятельствах, в которых он находится, что идеально сочетается с антропологическим проектом тэтчеровского неолиберализма, где «общества не существует, есть только отдельные мужчины и женщины». Авторы книги «Manufacturing happy citizens» [«Производя счастливых граждан». — Пер. ред.] психолог Эдгар Кабанас и социологиня Ева Иллуз считают, что подъем популярности позитивной психологии и увеличение потока спонсорских денег в этом направлении произошел именно на фоне гегемонии неолиберализма в политике.
Позитивные психологи постоянно настаивают на идее счастья как чего-то доступного любому. Те, кто испытывает стресс, депрессию, эксплуатацию, зависимость, одиночество, безработицу или банкротство, не способны подняться над этими обстоятельствами, потому что не прикладывают достаточно усилий или потому что не знают о существовании науки, которая нашла ключи к счастью и сделала его доступным каждому.
Ева Иллуз и Эдгар КабанасИз книги «Manufacturing happy citizens»
Если, как заверяют позитивные психологи, ими была основана точная наука счастья, то следовало бы ожидать сокращения количества диагнозов депрессивного или тревожного расстройств или уровня инвалидностей, связанных с этими заболеваниями. Но этого не произошло.
Почему счастливым так никто и не стал?
Коротко: потому что никто не обратил внимания на социальный контекст, в котором разворачивается мировая эпидемия ментальных расстройств. Чтобы ответить на этот вопрос, нужно пойти путем, который противоречит и биологическим объяснениям, и методам работы позитивной психологии.
Есть три основных тренда, которые влияют на благополучие людей. Это рост социального неравенства, снижение доступности жилья, образования и медицины и сокращение трудовых социальных гарантий и обесценивание труда.
Исследования показали связь между уровнем неравенства и уровнем субъективного благополучия. Британские эпидемиологи Кейт Пикетт и Роберт Уилкинсон в своей книге «The spirit level» [«Равенство по духу». — Пер. авт.] используют понятие «статусная тревога» (status anxiety) — страх быть воспринятым как менее ценный член общества, чем другие. Именно эта тревога, по их мнению, заставляет людей покупать статусные товары, летать первым классом и стараться разными способами провести различие между собой и другими. Чем больше в обществе разрыв между самыми богатыми и самыми бедными, тем сильнее эта тревога.
Один из худших эффектов неравенства — это растущая статусная тревога, которая разделяет нас и культивирует страх. Она также ассоциируется с тем, что люди уделяют меньше времени семье и больше — работе. Статусная тревога связана с более высокими уровнями депрессии и повышенным уровнем потребления, потому что мы покупаем больше вещей, чтобы заслужить социальное одобрение и принятие.
Кейт Пикетт и Роберт УилкинсонИз книги «The spirit level»
Хотя товаров потребления становится все больше и они все доступнее, получить фундаментальные для благополучия блага: жилье, образование и медицина — становится все труднее. Например, Федеральный резерв США в 2020 году опубликовал данные, согласно которым люди в возрасте от 25 до 40 лет, то есть «миллениалы», владеют всего 4,6 % национального богатства, составляя при этом основу рабочей силы страны, тогда как поколение их родителей примерно в том же возрасте в 1989 году владело 21,3 % национального ВВП. То есть современные работающие молодые люди в пять раз беднее поколения своих родителей даже в США, самой богатой стране в мире.
Так называемая флексибилизация трудового законодательства — всегда важная часть пакета неолиберальных мер экономики — приводит к тому, что ответственность работодателя за благополучие работника сводится к минимуму, а уволить любого человека становится очень легко. Согласно Глобальному индексу прав рабочих, 2023 год стал худшим за последние 10 лет с точки зрения ограничений прав на забастовку, коллективные переговоры и коллективные действия по всему миру. Одновременно появляется большое количество должностей, смысл которых не понятен даже тем, кто их занимает, а в худшем случае их работа кажется им вредной. Дэвид Грэбер очень емко описал этот феномен в своей книге «Бредовая работа».
Очевидно, социальный и экономический контекст не располагает к ощущению оптимизма и благополучия. Несмотря на все эти данные, парадигма, в которой несчастье нужно лечить как болезнь, а счастье покупать как товар, остается доминирующей. Основной ответ на признаки душевного недуга, который предлагают развитые общества — медикаментозное лечение и реже психотерапия.
Новый «опиум для народа»
Опиум был самым распространенным анестетиком в середине XIX века, поэтому Карл Маркс называл религию «опиумом для народа» — в том смысле, что она помогает рабочему избавиться от боли его жалкого существования между работой и койкой. Если бы не было этого обезболивающего, рабочие бы восставали, потому что страдание — важный катализатор социальных изменений. Например, так удалось добиться значительных побед феминистскому движению и движению за гражданские права в США.
В парадигме, которая доминирует сейчас, ментальное здоровье человека рассматривается с сугубо медицинской точки зрения, а она традиционно не учитывает социальный контекст. Когда человек начинает жаловаться на потерю смысла жизни, ощущения одиночества и стыда за отсутствие блестящей карьеры, все время улыбающейся семьи или других признаков успешного успеха, ему в первую очередь предлагают посмотреть на себя самого. По аналогии с другими болезнями предполагается, что что-то не так с его организмом. У него «разбалансировалась» химия в мозгу, нужно восстановить эту химию, и жалобы исчезнут.
Такой подход логичен, учитывая историю развития психиатрии как направления в медицине и общую концентрацию медицины на лекарствах и твердых данных об их применении, полученных в лабораторных условиях. Как указывал социолог Эрвин Гофман еще в 1969 году в работе «Тотальные институты», психиатрия ставит социально неприемлемое поведение и явные органические патологии в один ряд, тем самым оправдывая применение технической медицинской модели.
Первая проблема такого подхода к аффективным и психотическим расстройствам в том, что он основывается на гипотезе химического дисбаланса в мозгу, которая не является медицинским консенсусом. Гарвардский психолог Ирвинг Кирш в книге «The emperor’s new drugs» приводит данные, согласно которым антидепрессанты работают скорее как активное плацебо. Благодаря сильным побочным эффектам пациентам проще поверить, что лечение работает, и обрести надежду на улучшения, что и является в конечном счете критическим фактором для выздоровления. Исследование Кирша критиковалось психиатрами, например Европейской психиатрической ассоциацией, за выборочное использование данных и неточность статистических измерений, но остается важной частью дискуссии со стороны критиков чрезмерного использования медикаментов.
Некоторые исследования показали, что долгосрочное использование психиатрических лекарств оказалось не только бесполезным, но и вредным для пациентов. Американский научный журналист Роберт Уитакер в своем веб-издании Mad in America описал исследования, согласно которым долгосрочное применение медикаментозного лечения увеличивает риск нового эпизода депрессии, шизофрении или биполярного расстройства и сокращает перерывы между такими эпизодами. Основу для интереса журналиста к лонгитюдным исследованиям положила статья Мартина Харроу 2007 года, где пациенты с диагнозом «шизофрения», переставшие принимать психиатрические препараты, в долгосрочной перспективе выздоравливали с большей вероятностью, чем те, кто продолжал принимать лекарства.
Вторая и очень важная проблема в том, что в продвижении психиатрических препаратов заинтересована большая и могущественная фармакологическая индустрия. Дерегуляция экономики подразумевала, что государственный контроль будет сдерживать инновации в сфере медицины и потому критерии сертификации новых лекарств существенно упрощались. Например, в США и Великобритании новый препарат не обязательно должен быть более эффективным, чем имеющиеся на рынке, чтобы быть зарегистрированным как отдельная торговая марка и продаваться как «прорыв в медицине».
В 1980-е контроль над рынком лекарств перешел от государства частным агентствам, в которых поощряется участие представителей индустрии. Это привело к тому, что производители начали манипулировать данными, покупать публикации в научных журналах или преувеличивать достоинства своих продуктов. Крупнейшие производители психиатрических препаратов — Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Pfizer, AstraZeneca и Johnson & Johnson — получали штрафы за мошенничество и манипуляцию данными. В 2012 году компания GlaxoSmithKline (GSK) была оштрафована на три миллиарда долларов за предоставление неверных данных об антидепрессантах «Паксил» и «Велбутрин» и непредоставление данных о безопасности препарата от диабета «Авандия».
Так, компания продвигала «Паксил» для лечения депрессии у людей до 18 лет, хотя FDA никогда не одобряла его использование в педиатрии. GSK участвовала в подготовке, публикации и распространении вводящей в заблуждение статьи в медицинском журнале, в которой неверно сообщалось, что клиническое исследование «Паксила» продемонстрировало эффективность в лечении депрессии у пациентов младшего возраста, хотя на самом деле исследования такого результата не показали. А еще два исследования, которые прямо демонстрировали неэффективность препарата, компания не опубликовала, зато спонсировала ужины, обеды и спа-программы для врачей, которые должны были прописывать новый препарат.
Так же продвигался и «Велбутрин»: компания платила врачам миллионы долларов за выступления и участие в собраниях, иногда на роскошных курортах, и сотрудничала с фиктивными консультативными советами. Этот случай был признан самым большим раскрытым мошенничеством в фарминдустрии США.
Известные скандалы, связанные с последствиями недостаточного регулирования рынка медицинских препаратов, — это трагедии талидомида, снотворного препарата, вызывающего мутации конечностей у новорожденных, и оксиконтина, вызывающего острую зависимость опиатного обезболивающего.
Доктор социальной антропологии Университета Оксфорда Джеймс Дейвис в книге «Sedated» («Успокоенные») описывает свое исследование огромного влияния, которое фармацевтическая индустрия оказывает на профессиональное сообщество психиатров. Например, распространение Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, каждая новая версия которого добавляет новые ментальные заболевания, так что практически любую человеческую печаль теперь можно классифицировать как патологию (это и называется медикализацией). Дейвис обратил внимание, что пятое издание этого руководства входит в число бестселлеров на американском «Амазоне» и продается лучше, чем книги о Гарри Поттере и «Пятьдесят оттенков серого».
Дейвис описывает, как обратился к эксперту индустрии за объяснением такой популярности справочника по психиатрии, и оказалось, что большие фармкомпании закупают эти книги и бесплатно рассылают их специалистам. Так как в этом справочнике любому настроению найдется подходящий диагноз, а диагноз означает медикаментозное лечение, такая покупка оказывается для фармацевтических компаний выгодной инвестицией. При этом актуализация классификатора ментальных заболеваний, согласно исследованию Дейвиса, происходит путем простого голосования в совете экспертов разной степени вовлеченности в фармакологическую индустрию, а не посредством тщательных аргументированных исследований. Масштаб и пагубный эффект влияния фармацевтической индустрии привел к тому, что, например, Королевская коллегия психиатров Австралии и Новой Зеландии отказалась от любого спонсорства мероприятий или грантов от фармацевтических компаний начиная с 2024 года.
Наконец, игнорирование социального контекста ментальных расстройств ведет к закреплению социального неравенства. В популярной культуре распространены образы женщин, страдающих от невыносимых условий угнетения домашним бытом, например мать мультипликационного персонажа Коня БоДжека из одноименного сериала пережила лоботомию в связи с депрессией. О страдании американских домохозяек феминистка Бетти Фридан написала ставшую известной книгу «Загадка женственности». О том, как в 1960-е годы диагноз «шизофрения» ставился чернокожим людям, не согласным со своим положением в американском обществе, есть книга американского психиатра Джонатана Метцля и емкий рилс на английском языке.
Заключение
В 2019 году специальный посланник по ментальному здоровью в ООН, психиатр из Литвы доктор Даиниус Пурас вызвал скандал, заявив, что современный кризис ментального здоровья имеет структурные и политические причины. «Неравенство — это ключевое препятствие глобального ментального здоровья. Многие факторы риска тесно связаны с неравенствами и условиями повседневной жизни. Многие также связаны с разрушительным эффектом видения жизни как чего-то несправедливого, — говорит доктор Пурас и заключает: — Нам нужно прежде всего работать над отношениями, а не над мозгом».
Как бы нам ни хотелось найти волшебную пилюлю и больше никогда не страдать, к решению такой комплексной проблемы можно прийти только сложным путем.
ЛитератураEdgar Cabanas & Eva Illouz. Manufacturing Happy Citizens: How the Science and Industry of Happiness Control our Lives. Polty, 2019.James Davies. Sedated: How Modern Capitalism Created Our Mental Health Crisis. Atlantic Books, 2021.
Richard G. Wilkinson & Kate Pickett. The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better. Bloomsbury Press, 2009).