Пандемия спустя полгода. Повторные заражения и плохие тесты

С момента объявления Всемирной организацией здравоохранения пандемии COVID-19 прошло полгода, а с первой вспышки новой коронавирусной инфекции в Китае – около 9 месяцев. За это время, судя по комбинированным официальным данным разных стран, COVID-19 заразилось более 27 миллионов человек, а умерло от болезни почти 900 тысяч. В последний месяц глобальное число ежедневно выявляемых случаев заражения перестало расти (хотя в некоторых странах, в том числе в России, рост, наоборот, наметился). В то же время с открытием детских садов, школ и вузов и возвращением людей на рабочие места в тех странах и регионах, где эпидемия была относительно быстро взята под контроль, осенью может произойти новая значительная вспышка COVID-19.

Насколько лучше мир готов к этой вспышке по сравнению с весной? С одной стороны, уже сразу несколько вакцин проходят клинические испытания последней, 3-й фазы. Болезнь, ее эпидемиология и лечение изучены намного лучше, чем в начале 2020 года. С другой стороны, эффективные препараты так и не были найдены, а первые случаи повторного заражения указывают на то, что приобретенный иммунитет может быть только временным оружием против COVID-19 и снижает надежду на возникновение группового иммунитета.

Радио Свобода обсудило плохо изученный человеческий иммунитет, сомнительную стратегию тестирования на COVID-19, успехи в лечении болезни и новое понимание эффективных карантинных мер с Ириной Якутенко, биологом, научным журналистом, автором готовящейся к выходу в издательстве АНФ книги "Вирус, который сломал планету".

– С первой вспышки COVID-19 в Китае прошло около 9 месяцев, с момента объявления пандемии почти ровно полгода. Сегодня мы знаем о болезни и вирусе намного больше, чем весной, намного лучше вооружены для борьбы с эпидемией, но какие-то новые факты внушают тревогу. Давайте с них и начнем: относительно недавно были впервые хорошо задокументированы несколько случаев повторного заражения.

– Хорошо задокументирован пока один пример повторного заражения – это мужчина из Гонконга, который заразился первый раз в марте, а второй раз в августе. Исследователи из Нидерландов и Бельгии уже сказали, что они давно наблюдали повторные заражения, но не торопились с научными публикациями, потому что это были такие курьезы, единичные случаи. Но раз сейчас начался медийный шум, они тоже соберутся и опубликуют в ближайшее время, так что появятся минимум три, видимо, публикации о повторных заражениях.

Так что повторные заражения действительно возможны. Но у нас уже 25 миллионов переболевших, и пока мы можем сказать с какой-то уверенностью примерно о четырех случаях повторного заражения. Возможно, это просто очень редкая история, которая связана с какими-то индивидуальными особенностями иммунитета. В пользу этой гипотезы говорит, например, тот факт, что у единственного хорошо задокументированного пациента с повторным заражением был нетипичный иммунный ответ, у него не наблюдалось специфических антител после первого заражения. Второй вариант, что это массовая история, но иммунитет сохраняется минимум 6-8 месяцев, и более массовые повторные заражения мы увидим позже. Никаких принципиальных фундаментальных причин, чтобы массовые повторные заражения не случались, к сожалению, нет.

Вообще, есть две точки зрения. Первая – что COVID-19 это респираторная инфекция, а для них вообще крайне характерно повторное заражение, это касается как гриппа, так и обычных простуд. Обычные коронавирусные простуды – ими можно болеть два раза за сезон, как выяснилось теперь, когда появился повод как следует изучить. Вторая точка зрения – зато COVID-19 это тяжелая инфекция, и обычно чем тяжелее инфекция, тем реже возникает повторное заражение. Но это самообман, потому что у большинства коронавирусная инфекция протекает легко. Поэтому никаких принципиальных запретов нет, и я не удивлюсь, если выяснится, что повторное заражение возможно и это довольно частая история. Хорошие новости в том, что, похоже, повторная болезнь проходит мягче, чем первичная инфекция. Мужчина из Гонконга и не знал бы вообще, что переболел второй раз, просто у него в аэропорту взяли обязательные пробы. Повторно заразившихся уже сейчас может быть больше, просто у них нет симптомов. Пока мы не видим самого плохого варианта – более тяжелого протекания инфекции при вторичном заражении, и это радует.

–​ Вопрос о повторном заражении важен, потому что он касается нашего иммунитета к COVID-19. Что именно произошло в этом первом хорошо задокументированном случае повторного заражения –​ приобретенный иммунитет настолько долго не сохранился или появился новый, грубо говоря, штамм вируса, который он не опознал?

– Хороший вопрос. Действительно, возможны два варианта: первый – что вирус изменяется и уходит из-под иммунного ответа, поэтому мы болеем второй раз, а второй вариант – что по каким-то причинам титр антител быстро угасает и клеток памяти тоже становится настолько мало, что они не успевают вовремя запустить синтез большого количества антител против повторного заражения. У этого мужчины из Гонконга, с одной стороны, было два разных штамма вируса, они генетически много где отличаются друг от друга. В то же время у него после первого заражениия не выработались антитела, поэтому конкретно по этому кейсу сложно судить, что именно произошло. На самом деле пандемия показала, что мы очень мало знаем об иммунном ответе на простудные заболевания – никто особо не заморачивался, так как вред от них небольшой. Но по иронии судьбы мировую пандемию вызвал именно простудный вирус.

–​ Но в случае COVID-19 хотя бы отчасти у нас есть ответ? Несколько месяцев назад мы услышали плохую новость –​ антительный иммунитет после заболевания быстро падает, в течение 2–3 месяцев. А потом была хорошая новость –​ зато другая ветвь иммунитета, клеточная, сохраняется намного дольше. Теперь мы знаем, как они соотносятся?

– Не знаем. Нет массового скрининга на клеточный ответ. Его делают только в рамках отдельных исследований, а массово проверяют исключительно антитела. Известно только, что клеточный иммунный ответ имеет место, что он бывает и у симптомных, и у бессимптомных, и даже у тех, кто, вроде бы вообще не болел. Это интересная история, то есть непонятно, то ли они все-таки перенесли COVID-19 совсем незаметно, то ли каким-то образом вырабатывается кросс-иммунитет с другими коронавирусными простудами. Словом, повторюсь, – мы поняли, что это поле радикально недоисследовано, в том числе соотношение клеточного и антительного иммунного ответа. Это, на самом деле, грустно, потому что если бы мы это знали, было бы проще работать над вакцинами. Сейчас при их создании в основном обращают внимание на антительный ответ, не в последнюю очередь по техническим причинам, потому что его гораздо проще проверить. Проводить проверку клеточного ответа у десятков тысяч привитых практически невозможно. Надеюсь, после этой эпидемии подобная проверка станет обычной практикой.

–​ Еще одна важная новость последнего времени –​ что ПЦР-тест, то есть основной анализ на COVID-19, оказался в некоторым смысле слишком чувствительным. Некоторые исследователи утверждают, что до 70 процентов людей с положительным ПЦР-тестом на самом деле имеют так мало вируса, что сами не болеют и не способны никого заразить, а значит, их не обязательно изолировать. Насколько это важное открытие? Может быть, пандемия меньшего масштаба, чем мы думаем о ней?

– На самом деле это не новое открытие, просто сейчас об этом написали в "Нью-Йорк таймс", а так среди специалистов излишняя чувствительность ПЦР-тестов обсуждается примерно с февраля. Сторонники этой идеи говорят, что ПЦР с обратной транскрипцией в режиме реального времени – "золотой стандарт" для выявления вируса сегодня – на самом деле не подходит для массовой диагностики. Это очень чувствительный инструмент, он позволяет выявлять очень маленькое количество вирусной РНК. При этом исследования говорят, что если соскоб развели в миллилитре раствора и там содержится меньше миллиона копий вирусной РНК (раньше говорили про 250 тысяч, но сейчас уже ясно, что все-таки речь идет про миллион), то этим невозможно заразить клетки, а значит и человек, у которого в образце такое количество вирусной РНК, точно не заразен. Заражение клеток – это вообще идеальная ситуация для вируса, человека заразить сложнее, чем клетку. При этом ПЦР-тест выявляет где-то десятки тысяч копий РНК, то есть на порядки меньше. Поэтому он хорош для исследовательских целей, но плох для диагностики. Излишне чувствительные тесты дают огромное количество "ненужно позитивных" ответов, которые для эпидемиологических целей – обезопасить общество от носителей, которые могут заражать других, – бесполезны.

И это только одна из проблем с ПЦР-тестами. Другая – они проводятся в лабораториях со специально обученным персоналом, возникают вопросы логистики, из-за которых результаты поступают с большими задержками. В целях скрининга, для того чтобы изолировать людей, например учеников, которые пришли в школу и могут быть заразны, это не подходит. И третий недостаток – они ужасно дорогие. Цена колеблется в районе 30–50 долларов за образец, то есть даже самые богатые страны вряд ли могут себе позволить каждый день тестировать, например, всех школьников и студентов.

Все это говорит о том, что использование ПЦР-теста как основы массовой диагностики – плохая стратегия, особенно если мы хотим поскорее отказываться от ограничительных мер без угрозы резкого роста числа заболевших. Поэтому еще с февраля ряд ученых, в первую очередь Майкл Мина из Гарварда, говорят, что тесты должны быть другими: это должны быть быстрые тесты, которые дают ответ в течение 15 минут. Их можно проводить утром перед школой или перед работой. Эти тесты не такие чувствительные, они выявляют только тех, у кого вирусной РНК много – и кто реально заразен. Такие тесты бывают двух видов, один – это полоски вроде тестов на беременность, это тесты на антигены вируса (то есть они определяют непосредственно наличие в образце вирусных частиц), второй – тест, разработанный американской компанией Abbott, он основан на так называемой изотермической петлевой изомеризации (она определяет присутствие вирусной РНК). Оба дают результат в течение 15 минут. Что самое интересное, тесты разработаны давно, но до сих пор регуляторы парадоксальным образом “заворачивали” их из-за недостаточной чувствительности.

–​ Одна из особенностей нынешнего этапа пандемии: глобальное число новых случаев заражения не снижается, в некоторых странах, как, например, в России, в последнее время оно снова начало расти –​ по официальной статистике. При этом в больницах в основном нет такой катастрофической загруженности, как в первые месяцы пандемии. С чем это может быть связано?

– Первый фактор – количество тестов. В начале эпидемии мало тестов делали везде, в том числе в США, где резкий рост числа новых случаев начался примерно в середине июня. Раньше тестировали в основном симптомных, то есть людей, которые с большей вероятностью потом попадают в больницу, поэтому и соотношения числа выявленных случаев заражения к числу госпитализаций было высоким. Сейчас достаточно широко тестируют людей без симптомов. Среди них меньше тех, у кого будет тяжелое развитие болезни и кто попадет в госпиталь, так что соотношение меньше. Но это не значит, что мы научились предотвращать попадание человека в больницу – нет, к сожалению.

–​ Но для тех, кто уже попал в больницы, прогноз лучше? За прошедшие месяцы появилось понимание, какие лечебные протоколы эффективны, какие лекарства имеет смысл использовать?

– И да, и нет. Действительно, шансы человека, который сейчас подхватывает SARS-CoV-2, выйти живым из больницы гораздо выше, чем они были в начале эпидемии. Не только по причине того, что в начале в некоторых странах, как в Италии, были перегружены системы здравоохранения. Мы гораздо лучше понимаем общий курс развития инфекции, то есть как она развивается в разных случаях, в легких, в тяжелых, в критических. И несмотря на отсутствие реальных препаратов с доказанной хорошей эффективностью против непосредственно вируса, мы, тем не менее, понимаем, как обращаться с пациентами с болезнью разной степенью тяжести. Мы можем предсказать, кому надо оказывать повышенное внимание: это, в частности, пожилые люди, пациенты с разными сопутствующими заболеваниями, сердечно-сосудистыми, легочными, с диабетом и ожирением, в меньшей степени онкобольные. На ранних стадиях болезни мы практически бессильны, противовирусные лекарства не показали никакой эффективности. Все, что более-менее работает, это ремдезивир, да и его применяют уже у тех, кому нужна кислородная поддержка, а также дексаметазон и другие стероиды. По последним проведено не так много хороших клинических исследований, но судя по накопленному опыту многих врачей, стероиды помогают пациентам, у которых началась гиперактивация иммунной системы. Именно она предвещает цитокиновый шторм, является главным драйвером всех осложнений, именно от нее вот эти все неприятности: тромбоз, отказ органов, ОРДС. И по уже хорошо известным параметрам мы можем видеть, что этот процесс пошел, и, например, начать давать пациентам стероиды.

На самом деле только у этих двух препаратов и есть доказанная эффективность, но они позволяют гораздо лучше купировать развитие самой опасной, последней стадии болезни. Плюс мы знаем, какие осложнения бывают чаще всего, и умеем с ними справляться, в том числе профилактически. Например, тот же микротромбоз: он может стать причиной инсульта, инфаркта, легочной эмболии, тромбоза глубоких вен, поэтому пациентам сегодня часто дают антикоагулянты.

Так что действительно, в случаях, когда болезнь достигает средней и тяжелой стадии, мы подготовлены намного лучше. Но для лечения ранних стадий ничего нового не придумано. Хуже всего, когда, как в России, на ранних стадиях прописывают псевдонаучные препараты, у которых не просто не доказана эффективность, а доказана неэффективность, как, например, гидроксихлорохин. Людям, которые прекрасно выздоровеют без всяких лекарств, прописывают гидроксихлорохин, профилактические антибиотики, чего нигде больше не делают, и прочую ересь. Но надо сказать, что в последней версии российских клинических рекомендаций по лечению COVID-19 гидроксихлорохин на ранних стадиях отменили. Зато добавили профилактический арбидол! Впрочем, честно говоря, Россия в таком подходе не одинока – в США терапию плазмой одобрили без всяких доказательств.

–​ В последнее время во многих странах открылись после перерыва школы, детские сады и вузы. Везде используются разные способы контроля, иногда достаточно причудливые, как в Москве, где в разных классах в разное время начинаются уроки. Но все они вряд ли смогут предотвратить новые вспышки болезни, а значит, наверняка придется вводить карантинные меры. Знаем ли мы теперь, через полгода после начала пандемии, какие ограничения работают лучше, а какие хуже, как устроен минимально необходимый карантинный набор?

– Да, мы знаем гораздо больше, чем знали весной, и даже если будет "вторая волна", то есть пандемия снова начнет выходить из-под контроля, надеюсь, что большого "закрытия" больше не будет. Сейчас мы понимаем, что всеобщий карантин – это чрезмерная мера, которая может быть опаснее самой болезни. По аналогии с другими заболеваниями изначально считалось, что передача вируса через поверхности дает значительный вклад в общую заболеваемость, что надо мыть руки по сто раз в день не меньше 20 секунд. Сейчас мы понимаем, что это не самый важный путь заражения, то есть нет доказанных случаев заражения, например, через пакет молока в магазине. Основных пути два: воздушно-капельный и аэрозольный, они отличаются размером капелек. Соответственно, зная это, мы понимаем, что адекватные меры – это маски и дистанция.

Маски задерживают большую часть капелек, сбивают немножко потоки распространения аэрозоля, плюс вдыхается гораздо меньше. Дистанция – потому что хоть капельки и разлетаются, а аэрозольное облачко распространяется далеко, но чем дальше ты находишься, тем меньше до тебя долетает. Еще один фактор – время контакта. Если ты быстро проходишь в маске на большом расстоянии от носителя инфекции, шанс заразиться мал. Наконец, мы знаем, что это заболевание, для которого характерна кластерность, то есть люди заражают друг друга неравномерно. Большинство носителей не заражают никого или одного-двух человек, с которыми общаются особенно близко. Но есть такие, кому удается заразить сразу десятки человек, таких носителей называют суперраспространителями (суперспредерами). Такая кластеризация – когда понятно, в каких кластерах заражение происходит особенно бурно, – позволяет лучше контролировать эпидемию. Очевидные кластеры – это, например, бары, клубы, где люди находятся долго, целуются, обнимаются, поют песни, капельки разлетаются во все стороны, там суперраспространитель может заразить сразу много людей. А в метро не в час пик как раз не очень высокий риск заражения, если люди в масках и не очень тесно прижимаются друг к другу.

–​ То есть бары и клубы закрывать имеет смысл, а метро –​ нет?

– Главное – нужно исключить ситуации образования кластеров, когда много людей в тесном помещении долго общаются друг с другом. И в этом смысле, скажем, демонстрации на свежем воздухе не так опасны, а вот с занятиями хорового кружка, в котором всего 10 человек, но зато они сидят два часа в тесном помещении и без масок, стоит повременить. Что касается школ, это, конечно, очень важный фактор риска. Сначала был миф, что в контексте COVID-19 распространение инфекции не связано с детьми, в отличие от многих других респираторных инфекций. Сейчас есть понимание, что это скорее всего не так, просто так получилось, что практически сразу дети оказались в карантине. Когда эпидемия всерьез пришла в Европу, у детей были сначала школьные каникулы, потом их в большинстве стран отправили на карантин, потом снова каникулы. Сейчас, когда дети возвращаются к обычной социальной жизни, специалисты ожидают, что будут серьезные вспышки в школах, и среди родителей, и среди учителей. Да и сами дети будут заболевать и попадать в больницы. И придется решать – либо снова закрывать сады и школы, либо использовать какую-то новую систему быстрого тестирования вроде той, о которой я рассказала выше. Действительно, сейчас главная опасность видится именно в школах, детсадах и вузах, – считает Ирина Якутенко.