Именины сердца

Какое будущее ждет кардиологию?

• Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности в мире. Ежегодно от ишемической болезни сердца и инсульта умирают более 15 миллионов человек.
• Технологии развиваются, многие болезни перестали быть приговором – появились новые лекарства и техника, которая позволяет избегать серьезных операций.
• Основа современной терапии – изменение образа жизни: физическая активность, правильное питание, если нужно, прием препаратов.

Сергей Медведев: Ежегодно в мире умирают 55 миллионов человек, из них более 15 миллионов умирают, грубо говоря, от сердца: ишемическая болезнь сердца и инсульт, то есть сердце и сосуды занимают первое место в статистике нашей смертности. Что сегодня происходит с кардиологией, каковы ее перспективы? Подробности в сюжете нашего корреспондента Светланы Осиповой.

Светлана Осипова: 3D-принтер для печати внутренних органов и тканей, приборы, позволяющие делать ЭКГ дома, тонометры, передающие информацию на телефон… Технологии развиваются, многие болезни перестали быть приговором – появились новые лекарства и техника, которая позволяет в ряде случаев избегать серьезных операций: например, вводить кардиостимулятор в сердце без надреза, через катетер.

В сентябре 2017 года Минздрав России сообщил, что показатель продолжительности жизни россиян побил исторический рекорд – 72,5 года. Медицина становится лучше, но дороже. Серьезное лечение может позволить себе далеко не каждый.

Сергей Медведев: У нас в гостях Алексей Утин, кардиолог, главный врач клиники SMART CheckUp, и Игорь Гончаров, кардиолог, руководитель кардиологического отделения Центра неврологии доктора Шахновича.

Сердце сейчас самый изученный орган тела? На мой неврачебный взгляд, кажется, что сердечные заболевания настолько понятны по сравнению с этиологией рака, например…

Алексей Утин: В 2008 году в журнале Circulation была опубликована статья о том, что смертность от инфаркта можно снизить на 90%. То есть на самом деле умирать сейчас от кардиологических заболеваний – это не очень… Мы реально можем жить долго, доживать до своего рака или до болезни Альцгеймера, с которыми пока еще не все понятно.

Дело не в новейших технологиях, а в том, чтобы прожить долго, не умереть рано, а для этого нужно просто смолоду заниматься своим сердцем, делать какие-то вещи заранее.

Сергей Медведев: Сердце – это болезнь старения или динамика смертности от сердца зависит от возраста?

Если мы хотим поймать болезнь на ранней стадии, то предпочтительно суточное мониторирование кардиограммы

Игорь Гончаров: В нашей жизни очень много разных факторов, влияющих на наше состояние. Первый фактор, который закладывает наше долголетие, – это наша генетика. Как существуют машины для гоночных трасс, точно так же существуют и машины, которые могут перевозить большие грузы. Наше сердце – это такая же машина, только биологическая. Поэтому в первую очередь мы должны понимать, есть ли у этой машины ресурс. Вне зависимости от того, какой ресурс в нее заложен, мы должны профилактировать и не допускать избыточных перегрузок сердечной мышцы. Наука изучила те процессы, которые происходят в сердце, провоцируют его перерастяжение, так называемую гипертрофию, и те процессы, которые блокируют… Но лекарственные препараты, которые могут эффективно контролировать эти процессы, до сих пор появляются на нашем рынке. Поэтому первостепенной задачей является все-таки выявление на ранней стадии маркеров, показывающих, что сердце испытывает перегрузку, не справляется с теми либо жизненными, либо метаболическими нарушениями, которые появляются у нашего пациента.

Сергей Медведев: Все эти нарушения, внешние факторы как-то связаны с городской жизнью, с современной цивилизацией? Можно посмотреть динамику сердечных заболеваний сельских и городских жителей, жителей развивающихся и развитых стран?

Алексей Утин: В развитых странах люди, безусловно, живут дольше, там больше максимальная продолжительность жизни: в Японии, Австралии, Швейцарии, Франции. В России в деревне люди все-таки живут лет на шесть меньше, чем в городе. Максимальную продолжительность жизни в городе демонстрирует Москва, Санкт-Петербург, Чечня, но, скорее всего, по другим причинам: там не все в порядке со статистикой.

Сергей Медведев: А в городе – функция благополучия, доступности медицинского обслуживания?

Алексей Утин: Очевидно, почему в деревне люди живут так мало. Скорее всего, выпивают... В городе все-таки есть другие развлечения. Экологический фактор, наверное, несколько преувеличен для городского жителя. Все-таки максимальную продолжительность жизни люди демонстрируют именно в центре города. Скорее, продолжительность жизни будет зависеть от уровня материального благополучия.

Сергей Медведев: Очевидно, и от культуры: насколько часто человек, например, делает кардиограмму, обращается к кардиологу.

Алексей Утин: Безусловно, там совсем другое развитие медицины.

Игорь Гончаров: Кардиограмма – это идеализированные условия, когда человек приходит в клинику, лежит в состоянии покоя. Но если мы хотим поймать какую-то болезнь на ранней стадии, то предпочтительно суточное мониторирование кардиограммы, когда мы снимаем длительную запись ЭКГ на протяжении полных суток. В этом случае мы можем увидеть намного больше нарушений ритма сердца, диагностически значимых изменений ишемического характера и предупредить развитие заболевания на том этапе, когда оно еще не проявляется в состоянии покоя.

Алексей Утин

Алексей Утин: Обследование сердца совершенно не связано с кардиограммой. Даже американцы говорят, что людям без каких-то изменений до 60 лет нет смысла делать кардиограмму, потому что обнаруживаются какие-то штуки, которые просто повышают тревожность. Совершенно нормальную кардиограмму можно снять за два часа до инфаркта. Поэтому люди, которые считают, что, делая кардиограмму раз в год, они проверяют свое сердце, могут очень сильно разочароваться.

Игорь Гончаров: Комплекс методов, позволяющий оценить состояние сердечно-сосудистой системы, не может быть ограничен отдельными методиками. Здесь мы должны в первую очередь смотреть на разные факторы, начиная от образа жизни и пищевых пристрастий, на трудовые и внешние факторы риска, которые сопровождают этого пациента. В зависимости от этого определяется тот комплекс услуг и обследований, которые пациент должен проводить с той или иной периодичностью. Это ультразвуковая диагностика, электрокардиографические методики, лабораторная диагностика.

Сергей Медведев: Сейчас точно так же, как последние 50 лет, возможность инфаркта связывают с уровнем холестерина? На этом направлении нет новых открытий?

Игорь Гончаров: Открытия есть, и они огромны. Современные препараты по лечению наследственных дислипидемий, появившиеся на нашем рынке около двух лет назад, позволили существенно облегчить жизнь пациентов. Если раньше единственным вариантом было фильтрование крови, то сейчас инъекционная форма препарата позволяет избавить этих людей от инвазивных вмешательств и существенно снизить риск по ишемической болезни сердца.

Алексей Утин: Заболевания сердечно-сосудистой системы, такие, как высокое давление, высокий холестерин, очень сильно распространены в популяции, но они никак не заявляют о себе до момента итогового сосудистого события.

Сергей Медведев: Но это же мониторится простым анализом крови.

Алексей Утин: Разговаривая с людьми, заинтересованными в собственном здоровье, ты спрашиваешь: а кто знает свой холестерин? Поднимает руки одна треть. Кто знает свой уровень глюкозы? Тоже небольшая часть людей. На самом деле все просто: эти изменения можно обнаружить за 20, 30 лет до инсульта, инфаркта или внезапной смерти, и начать терапию, начать снижение давления. По новой американской классификации 46% взрослого населения имеет повышенное артериальное давление, 54% – высокий холестерин, и 37% американцев имеют тот уровень холестерина, который нужно снижать при помощи препаратов. У нас меньше 1% людей достигают целевых значений холестерина согласно своим факторам риска, то есть здесь непаханое поле. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в этой стране чудовищная.

Сергей Медведев: То есть это просто эффект небрежения: человек не проверяет свой холестерин?

Алексей Утин: Должна быть система здравоохранения, ведь большинство людей, пока их не клюнет жареный петух, никуда не пойдет: сердце не болит, а когда оно болит, уже поздно.

Сергей Медведев: В какой степени причины повышенного холестерина генетические, а в какой зависят от питания, образа жизни?

Алексей Утин: 80% – это генетика. И веган может быть с высоченным холестерином.

Игорь Гончаров

Игорь Гончаров: Коренное население Забайкальского края питается жирной рыбой, там очень много жиров, но в этой популяции практически отсутствует повышение уровня холестерина. А люди, в советские годы приезжавшие туда по распределению и питавшиеся теми же продуктами, имеют жесточайшее прогрессирование атеросклероза, повышенные риски по инфарктам, сосудистым событиям.

Сергей Медведев: Но, с другой стороны, во многих странах были национальные программы, которые следили за питанием. Например, была огромная смертность в восточной Финляндии, в Карелии, потому что там очень жирная еда: жирная ряпушка, карельские пирожки с мясом и так далее. Там была жесточайшая пропаганда здорового питания, и за 10-15 лет они резко снизили смертность.

Алексей Утин: Безусловно, успехи западного здравоохранения не связаны с тем, что они только дают какие-то рекомендации по питанию. Основа нашей терапии – это модификация образа жизни: мы говорим про физическую активность, про питание, но также важно принимать препараты, когда это нужно.

Сергей Медведев: Из трех "подозреваемых лиц" – жир, соль и сахар – в какой очередности вы поставили бы наиболее рисковые?

Игорь Гончаров: Нужно смотреть в комплексе, потому что вопрос пищевой безопасности, вопрос скрытого содержания соли и сахара в пищевых продуктах стоит очень остро.

Сергей Медведев: Соль в последнее время как-то реабилитировали. Сейчас главный злодей – сахар.

Алексей Утин: 30% гипертонии все-таки зависят от соли, а остальные от нее не зависят. Тем не менее, у гипертоников есть такая проблема.

Соль и сахар в небольших количествах не будут вредить состоянию нашего организма

Игорь Гончаров: Соль и сахар в небольших количествах не будут вредить состоянию нашего организма. Но если суммировать то количество соли, которое добавляется как усилитель вкуса в колбасу, макароны и любые другие продукты питания еще на стадии производства, то там уже наберется средняя норма на человека на сутки, а иногда даже больше. Поэтому, говоря о вреде того или иного конкретного компонента, мы должны в первую очередь оценивать его количество. Если мы не будем досаливать пищу, будем себя ограничивать и выбирать на прилавке тот продукт, который не содержит скрытых соли и сахара, то сможем защитить себя.

Сергей Медведев: У сердца есть какой-то ресурс? Можно ли говорить, что сердце стареет, что если наша продолжительность жизни растет, то мы доживаем до слабого сердца, поэтому смертность от сердечно-сосудистых заболеваний будет по-прежнему лидировать?

Алексей Утин: Есть мифы про то, что у сердца есть определенное количество сокращений. Но мы должны понимать, что сам инсульт и инфаркт – это заболевания не столько сердца, сколько сосудов, то есть проблема, связанная с растущей атеросклеротической бляшкой. Просто скорость развития атеросклероза у разных людей разная, есть разные факторы риска – высокое давление, курение, уровень холестерина. Холестерин откладывается в стенках артерий, начиная с детского возраста, просто скорость его отложения у разных людей разная. То, насколько неправильный образ жизни ведет человек, насколько у него высокое давление, насколько высокий холестерин, насколько он часто курит, приводит к тому, что бляшка образуется раньше, разрывается, приводит к инсульту или инфаркту. Это как лотерея, процесс один и тот же – бляшка разрывается, на поверхности разорвавшейся бляшки сворачивается кровь, закупориваются просветы сосуда, и отмирает часть либо головного мозга, либо сердца. В головном мозге это называется "инсульт", в сердце – "инфаркт". Наша задача – замедлить темп развития атеросклероза. Он бывает у всех, но надо, чтобы этот темп был как можно медленнее.

Сергей Медведев: Это вещь, генетически заложенная в наш организм?

Алексей Утин: У египетских мумий обнаруживали бляшки, но они просто не доживали: даже в конце XIX века умирали от сифилиса и туберкулеза. Потом мы их победили, стали доживать. Сейчас есть вероятность победить проблемы с атеросклерозом, тогда мы будем доживать до рака и Альцгеймера.

Сергей Медведев: Давление – это не следствие холестерина?

Игорь Гончаров: Давление – это многофакторный процесс, в котором могут принимать участие и дисгормональные нарушения, и общая нагрузка за счет избытка массы тела, за счет метаболического синдрома, перегрузки физического плана. Пропаганда здорового образа жизни привела к тому, что к нам с Алексеем стало приходить огромное количество молодых людей в возрасте от 18 до 27 лет с теми нарушениями артериального давления, которые мы раньше встречали в возрасте старше 40. Приходит 25-летний человек, который выжимает штангу больше ста килограммов, и жалуется на давление 180 на 120 – это, конечно, большая проблема.

Сергей Медведев: О протезах сердца рассуждает кардиолог Ярослав Ашихмин.

Ярослав Ашихмин: Одна из самых перспективных сфер – это искусственные органы, искусственный левый желудочек, который позволяет человеку жить долго. В отношении 3D-принтеров, которые создают какие-то протезы, ключевое значение по эффективности играет материал, из которого они делаются. Здесь нельзя использовать обычный пластик, нужен очень хорошо тестированный биосовместимый материал.

Ярослав Ашихмин

Ты можешь загрузить 3D-модель необходимого тебе протеза и, нажав кнопку, напечатать ее. Но я до сих пор не знаю, чтобы эти модели были в клинической практике. Пока что в большинстве случаев используется стандартный метод производства этих протезов. Все-таки технологии и материалы 3D-печати не догнали клинические нужды.

Конечно, самые мощные прорывы ожидаются в плане создания качественного, полноценного искусственного сердца, которое будет включать не только правый и левый желудочки, но и предсердие, то есть это полностью искусственное сердце, которое будет работать достаточно долго и будет биосовместимым. Сегодня есть огромная проблема с передачей энергии к этому сердцу, оно достаточно затратно в плане работы. Проводок, который идет от батареи к этому сердцу, может быть потенциальным источником инфекции. Сейчас разрабатываются технологии, которые позволяют иметь обруч вокруг тела для того, чтобы с помощью электромагнитной индукции передавать энергию внутрь грудной клетки. Сами материалы насосов очень тромбогенны, то есть тромбы образуются внутри левого желудочка искусственного сердца, и это приводит к смерти пациента.

Когда будут решены эти три ключевые проблемы: тромботические наложения, доставка электроэнергии и инфекционные осложнения, – у нас будет искусственное сердце, и люди смогут в существенно большем объеме злоупотреблять алкоголем, табаком, жирной пищей, потому что им можно пересадить сердце, и они будут спокойно жить.

Сергей Медведев: Насколько вы верите в перспективу, нарисованную вашим коллегой?

Алексей Утин: Существуют разные взгляды на проблему. Есть мнение, что можно отрастить новое органическое сердце. Можно сделать механическое сердце. Можно вырастить целого клона, перенести в него сознание. В будущем есть много разных вариантов развития. Но пока не решена другая проблема: людям надо сначала понять, что происходит с их здоровьем, с их собственным сердцем. Все эти технологии не помогут глобально уменьшить чудовищную смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, которые сейчас есть в России и на Украине.

Сергей Медведев: Все-таки сердце идет по пути протезирования частями? Сколько ставится стентов, искусственных желудочков, причем это настолько не инвазивно, что человек всего два дня проводит в больнице...

Игорь Гончаров: Любое вмешательство врача в состояние пациента – это как весы. На одной чаше весов – потенциальная польза, на другой – потенциальные риски. Стентирование – это малоинвазивное вмешательство, которое очень хорошо отработано. Эта операция малотравматична, она сопряжена с рисками, но потенциальная польза всегда выше. Если говорить о замене целого сердца, то речь идет об остановке кровообращения, а это риск гипоксии, повреждения клеток головного мозга. В любом случае такая операция сопряжена с большим риском и требует достаточно сложной подготовки. Поэтому даже если гипотетически через полгода появится такой эндопротез, который позволит идентично заменить сердце, то медицина все равно не решит задачу, как эффективно поставить эту помпу вместо старой.

Основная задача – использовать современную технологию таким путем, чтобы мы могли увидеть: вот завтра начнутся проблемы

Основная задача – использовать современную технологию таким путем, чтобы мы могли увидеть: вот завтра начнутся проблемы. В первую очередь это белки-маркеры, которые позволяют выявить перегрузку, повреждения кардиомиоцитов, то есть основных клеток сердца. Такой маркер известен в научном сообществе, но в клинической практике его в России мало кто применяет. Хотя изучение этого показателя позволяет нам не только оценить, насколько сердце перегружено в данный момент, но и то, насколько та схема лечения, которую мы дали этому пациенту, позволила вывести его из группы риска.

Сергей Медведев: Сердечная мышца восстанавливается? Прошел инфаркт, говорят: у вас передняя стенка на 80% мертвая. Эти клетки не регенерируются?

Алексей Утин: Пока нет. Все попытки заменить их при помощи стволовых клеток не увенчались успехом, увеличивается риск аритмии.

Игорь Гончаров: Говоря о заболеваниях сердца, мы должны разделять уже состоявшееся поражение миокарда, когда какая-то зона умерла, и сердечную недостаточность, когда идет функциональная потеря сократительной способности ткани, и это обратимый процесс. Чем раньше мы начнем действовать на эти процессы, чем раньше запустим процессы восстановления, тем больше кардиомиоцитов мы можем спасти и тем успешнее восстановить этот участок сердечной мышцы.

Сергей Медведев: Я читал интервью Лео Бокерии, он говорил про регенерацию, выращивание клеток сердца. В этом сейчас есть какое-нибудь продвижение?

Игорь Гончаров: Частично применяются пластические операции на сердце, когда устанавливаются специальные заплатки, и они зарастают кардиомиоцитами. В таком контексте мы можем говорить о частичном восстановлении сердца.

Алексей Утин: Чисто теоретически, конечно, можно вырастить сердце.

Сергей Медведев: Насколько операция по пересадке сердца стала менее рискованной в последние годы, после первых пионерских опытов?

Алексей Утин: Это одна из самых простых кардиохирургических операций.

Игорь Гончаров: Основной задачей тут является подбор совместимого донора. Безусловно, необходима последующая пожизненная терапия, которая будет позволять сохранить это сердце внутри организма и блокировать реакцию отторжения инородного тела.

Сергей Медведев: Насколько в России современные методы кардиологии доступны для широкого круга населения?

Алексей Утин: Чем сильнее будет кризис, чем сильнее мы будем изолированы от достижений современной медицинской науки, тем плачевнее будет ситуация в России.

Игорь Гончаров: Качественная высокотехнологическая медицинская помощь доступна для нашего населения. В большинстве случаев мы знаем те учреждения, которые активно работают, в полном объеме выполняют квотирование, предоставляемое государством. Более того, в зависимости от эффективности того или иного медицинского учреждения, количество квот на будущий год может быть как увеличено, так и уменьшено.

Но с профилактикой заболеваний у нас дела обстоят достаточно сложно. Действующие стандарты во многом обусловлены экономической целесообразностью и теми клиническими исследованиями, которые проводились десятилетия назад, но медицина шагает огромными шагами, современные препараты появляются чаще, чем мы успеваем выпускать клинические рекомендации. Поэтому вопрос профилактики стоит достаточно остро, и высокотехнологичные медицинские препараты, которые недавно появились на российском рынке и включены в списки жизненно важных препаратов, запаздывают. Пациенты вынуждены покупать эти препараты за свой счет.

Сергей Медведев: Я слышал, что кардиология становится своего рода кардиологией 2.0: врач работает вместе с пациентом, пациент обладает какими-то девайсами или минимальными навыками и его сердце на регулярной основе через смартфон автоматически информирует врача. Это так?

Алексей Утин: Я, честно говоря, не видел каких-то гениальных наработок в этом смысле. Пока гаджет – это просто гаджет, игрушка. Все-таки это должна быть персонифицированная медицина, которая оценивает состояние человека и вовремя начинает борьбу с заболеваниями. В 70-х годах Россия и Франция не сильно отличались по продолжительности жизни (буквально на два-три года), но в 90-е годы в западном мире появились эффективные лекарства для лечения сначала гипертонии, а потом – холестерина. И была система, которая следила за тем, чтобы люди лечили эти заболевания, которые сейчас сокращают продолжительность жизни. Если мы сейчас вернемся к этой истории, начнем следить за нашим здоровьем, то, может быть, через несколько лет станем жить дольше.

Сергей Медведев: Главное – не диета, а система мониторинга и предупреждения.

Алексей Утин: Люди не ходят к врачам, пока у них ничего не заболит.

Игорь Гончаров: Медицина 2.0 – это медицина в первую очередь мотиваций: с одной стороны, врача, с другой стороны, пациента и государства на осведомленность и понимание качества оказания медицинской услуги. Фактически, давая пациенту тот или иной гаджет, мы даем ему инструмент объективной независимой оценки качества оказываемой медицинской услуги. На отечественном рынке есть наши зеленоградские производители, сделавшие небольшой регистратор ЭКГ, который подключается к мобильному телефону. Аналогичное более удобное устройство, мониторирующее один канал ЭКГ, тоже доступно для наших пациентов. Такая технология может помочь поймать событие, которое возникает редко, но может привести к смерти.

Сергей Медведев: Медицина 2.0 в том и заключается, что одним из главных участников лечения нашего сердца являемся мы сами: не нужно ждать боли в сердце, инфаркта, чтобы обратиться к врачу.