Врач по призыву

Всех выпускников российских медвузов обязали отработать дальнейшее образование У жителей России остался месяц, в течение которого они могут лечиться, не рискуя при этом превратиться в учебное пособие. Уже с марта вакансии в лечебных учреждениях начнут заполняться вчерашними студентами медвузов. У них не будет другого выбора: продолжить обучение после интернатуры без трудового стажа с этого года нельзя. И хотя во всем мире считается, что сразу после медицинского института врач, несмотря на диплом, еще не готов к самостоятельной работе, именно к этому фактически принуждают российских выпускников.

Национальные проекты, по словам их куратора Дмитрия Медведева, себя оправдали. В частности, оправдал себя нацпроект "Здоровье". Но мерилом успеха пока служит не количество излеченных пациентов, а суммы освоенных средств и число новых медицинских центров. Один из них совсем недавно в присутствии Владимира Путина и Дмитрия Медведева открыли в Пензе. По словам очевидцев, полностью готовый центр больше месяца ждал приезда высоких гостей. Особой спешки с его открытием не было: работать там, как и во многих других лечебных учреждениях, все равно некому. Уже стало общим местом утверждение, что главная проблема нацпроекта "Здоровье" - кадровая. Теперь эту проблему хотят решить старым добрым способом - принудиловкой.

Проблему нехватки врачей в Минздравсоцразвития решили просто и эффектно. Перед самым началом 2007/08 учебного года были внесены изменения в действовавший с 1999 года приказ "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации". В перечне этих специальностей к двум существовавшим графам "Основная специальность" и "Специальность, требующая дополнительной подготовки" добавили еще одну - "Специальность, полученная в вузе". А в примечание, где говорилось о возможности получения дополнительной подготовки, добавили положение об обязательном трудовом стаже - не менее трех лет по основной специальности.

Эти изменения, во-первых, приравняли молодых интернов к врачам-специалистам. А во-вторых, не оставили выбора тем из них, кто намерен работать в медицине и получать углубленную подготовку, а без этого при сегодняшнем уровне специализации врачей не обойтись. Теперь, как в старые советские времена, выпускник вуза должен пройти интернатуру, потом сразу же отработать три года по распределению. И лишь после этого молодой специалист может продолжить образование в медицинской ординатуре. То есть весь выпуск интернов из медицинских вузов 2008 года направится прямым ходом в поликлиники. Причем не только терапевтами, но и, например, стоматологами или хирургами. Распределение пройдет уже через месяц.

Официальной целью изменений стало "совершенствование организации послевузовского и дополнительного профессионального образования в сфере здравоохранения".

Можно предположить, что сделано это с благой целью - заставить молодых врачей отработать полученное образование (а оно до сих пор на 100% бесплатное). Тем не менее и российская, и западная практика говорит о том, что студенты, прошедшие лишь одногодовую интернатуру, еще только становятся врачами и они не могут и не должны оказывать самостоятельную помощь в поликлиниках.

Надо бы за ним приглядеть…

Еще 25-30 лет назад молодой врач, начинавший работу в поликлинике, находился под постоянной опекой старших товарищей - врачей узкой специализации. Да и цена ошибки была иной: опухоли только-только начинали лечить, не было таких успехов в терапии астмы, диабета, коронарной патологии, на электрокардиографию очередь пациентов стояла на несколько недель, о томографических исследованиях и УЗИ только начинали мечтать, гастроскопия была лишь в некоторых стационарах. Более 80% лекарств, используемых современным врачом, просто не существовало. Но и тогда интернатуре предшествовала субординатура, когда студент не менее полугода вел больных под управлением преподавателя.

Теперь субординатура - просто еще один год обучения с циклами по разным предметам, без самостоятельной практики.

Нигде в мире вчерашний выпускник не допускается в первичное звено - он должен несколько лет стажироваться, изучать смежные дисциплины, осваивать экстренную помощь, и лишь затем стать «ответственным диспетчером» при встрече пациента с системой здравоохранения.

В медицине, чтобы действительно стать врачом, надо учиться после института, дающего багаж теоретических знаний, еще минимум три года. Это позволяет получить практические навыки общения с больным и его родственниками, научиться трактовке лабораторных данных, инструментальных обследований, логике дифференциального диагноза. Только в ординатуре за три года в стационаре ему показывают разные случаи, проясняют диагнозы, демонстрируют «маски заболеваний», поскольку один и тот же симптом может иметь происхождение от сотни заболеваний и так далее. Без этого студент вынужден учиться на больных. В институте учат причинам и механизмам развития болезней, объясняют принципы классификации лекарств и механизмы действий. Но теоретические знания бессмысленны без их практического применения.

Ради чего?

Жалоб пациентов на «первичку» много, это звено часто представлено малограмотными докторами, но у них есть хотя бы опыт, а лицензирование заставило в последние годы большинство специалистов поликлиник пройти циклы усовершенствования. Хотя и не всех. "Сегодня, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), 180 тысяч российских врачей не имеют сертификатов и не должны оказывать медицинскую помощь", - рассказал корреспонденту "Газеты" президент Лиги защиты пациентов Александр Саверский. Из 4 млн экспертиз 2007 года 700 тысяч выявили дефекты оказания медицинских услуг. "До 30% жалоб от пациентов в нашу организацию - это жалобы на качество оказанных медицинских услуг, - отметил он. - Новшество только усугубит это положение".

Система постдипломной подготовки врачей не успевает за реалиями. Так, мэр Юрий Лужков вчера, критикуя представленную на заседании правительства Москвы схему развития и размещения объектов здравоохранения на территории столицы до 2020 года, главным ее недостатком назвал отсутствие учебных центров. «Мы говорим о необходимости развивать и строить объекты здравоохранения. А кто там будет работать?" - осведомился он у подчиненных.

Сами врачи на этот вопрос отвечают мрачно: никто. При этом они призывают оценить ситуацию. После вуза врач должен три года работать на участке. В это время он получает зарплату около $1 тысячи. Затем он, скорее всего, уже имеющий семью, должен, бросив эту работу, идти дальше учиться в ординатуре два года со стипендией 3 тысячи рублей. Сработает ли такая схема?

Одновременно в медицинских вузах и НИИ, в клинических больницах внезапно резко сократится число молодых врачей, из которых и формируются в дальнейшем научно-преподавательские кадры.

Специалисты ведущих центров на условиях анонимности говорят, что этот провал окажется фатальным, поскольку и сейчас молодежь на кафедры не стремится. Следовательно, предложенная Минздравсоцразвития схема, с одной стороны, снизит качество первичной медицинской помощи, с другой - уничтожит научные и педагогические кадры. Как это уже стало нормой - студенты медвуза, не желающие закрывать собой прорехи в кадровых расписаниях поликлиник, найдут пристанище в фармацевтических фирмах или вообще уйдут из медицины.

Что же удастся сэкономить? Определенно сократятся "педагогические нагрузки" на медицинских кафедрах и в НИИ, и начнется сокращение ставок: учить будет некого. Нагрузка и ставки исчисляются от числа студентов, интернов и ординаторов. Последние - довольно существенная составляющая педагогической ставки.

«Зато демонстрируется эффективность национального проекта «Здоровье». Годом раньше бывший министр Зурабов уже докладывал, что студенты со скамьи отправились врачами общей практики, - иронизирует заведующий кафедрой гематологии и гериатрии ММА им. И. М. Сеченова Павел Воробьев. - Это здорово для всех, кроме больных: их будут лечить недоучки".

Должны ли врачи ходить строем?

Лео Бокерия, директор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева, академик РАМН:

Ничего страшного в распределении нет. Но вопрос гораздо глубже. Проблема очень серьезная, и, по-моему, это результат присоединения к Болонской конвенции. У нас в сердечно-сосудистой хирургии могут образоваться провалы лет на пять. Потому что в соответствии с конвенцией (приказ Минздравсоцразвития - результат присоединения к ней) все специалисты, которые идут в сердечно-сосудистую хирургию или кардиологию, должны будут пройти первичную специализацию.

У нас в мае будет сессия, и мы хотим поставить вопрос перед Минздравсоцразвития, потому что видна определенная перспектива катастрофы для специализированной медицины.

Скажем, в США есть два варианта подготовки специалистов сердечно-сосудистой хирургии. Один - традиционный, когда человек сначала обучается хирургии, а потом идет в сердечно-сосудистую. Второй - так называемый Стэнфордский, когда с самого начала идет подготовка специалистов по сердечно-сосудистой хирургии.

Так что проблема, конечно, не в первичном звене, а в том, что основная структура, которая должна поднять отечественное здравоохранение, может понести тяжелейший урон.

Виталий Коротич, писатель, журналист:

Это есть во всем мире: обязательная работа по распределению с трехлетним пропуском. И это правильно, потому что человека нужно натаскать.

Конечно, нельзя, чтобы людей лечили студенты. Более того, я совершенно убежден, что в поликлиниках так называемого четвертого управления до лечения пациентов студентами дело вообще не дойдет. Скорее всего, этих студентов бросят на самые низовые и беззащитные слои населения.

Когда я учился в мединституте, то мы, работая в бедных и задрипанных поликлиниках, во время эпидемий ходили по домам. Но это было в советское время, а теперь на все должна накладываться отдельная система.

Каждый американский врач в среднем застрахован на $2 млн, потому что если он что-то напортачит, то будет платить пациенту, у которого вызвал мучения, большие суммы. Так что если мы в какие-то поликлиники хотим послать студентов, то надо принять закон, согласно которому недоучившиеся люди несут за все полную ответственность. Просто нужно законодательно определить статус этих ребят.

Сергей Колесников, зампред комитета Госдумы по охране здоровья (фракция "Единая Россия"), академик РАМН:

А что, все врачи сразу становятся опытными? Те же студенты тоже учились и, между прочим, тоже перенимали опыт у других людей. Год обязательной интернатуры для этого и нужен, причем это было и в советское время, есть и сейчас.

Мало того, сейчас уже идут разговоры о введении ординатуры (двухгодичном обучении), что за рубежом называют резидентурой, когда человек еще два года работает под наблюдением опытного специалиста. И все равно он ведь рано или поздно должен сам начать работать с пациентом, и другого варианта у него просто нет.

Поэтому все разговоры о том, что, дескать, теперь мы будем лечиться у студентов, являются полной глупостью. И еще: по существующему законодательству у нас сегодня нет обязательного распределения, и Конституция не позволяет насильственно распределять выпускников.

Лариса Рубальская, поэтесса:

Моя племянница как раз в этом году оканчивает стоматологический институт, но у нее нет совершенно никакого опыта. Как они сами могут найти себе работу? А по распределению можно. Да, пациентам страшновато будет попадать ко вчерашним выпускникам. Но им же тоже надо когда-то начинать.

29.01.2008 / ИРИНА ВЛАСОВА, опрос подготовил АЛЕКСАНДР САРГИН Материал опубликован в "Газете" №16 от 30.01.2008г.