Врач и пациент: лечебная тайна?

Лев Ройтман:

Где-то в Государственной Думе пылится проект закона о правах пациента. К числу этих прав относится право пациента знать, чем он болен и как собираются его лечить. В теории все ясно - больной это человек, в первую очередь. Ну, а как обстоит дело в реальной жизни, всегда ли больной должен все точно знать о своем недуге? Более того, всегда ли он хочет этой точности, порой точности беспощадной. Вот голос москвички из опроса Вероники Боде, нашего московского координатора.

“Не всю информацию можно рассказывать своим пациентам. От того, что что-то страшное узнает пациент о себе, вряд ли удлинится его жизнь. Человеку свойственно надеяться на лучшее, всегда на лучшее, это нормально для человека. И пока он надеется, он живет”.

В нашем разговоре о лечебной тайне, о ее пределах, ну а, в сущности, о врачебной этике участвуют: аналитический психолог Каринэ Гюльазизова; писатель, хирург Юлий Крелин; и доктор медицинских наук, кардиохирург Михаил Алшибая.

Юлий Зусманович Крелин, вам за семьдесят, вы продолжаете оперировать, активно писать. Я вот с наслаждением читал года два назад в журнале “Знамя” ваши записки “Ушедшие”. Что говорит ваш жизненный, ваш профессиональный опыт, в какой мере, то есть до какой степени средний, ну если такой средний пациент вообще существует, в какой степени средний российский больной, да, наверное, любой другой больной, подготовлен стать фактически доверенным лицом своего лечащего врача?

Юлий Крелин:

Во-первых, надо быть врачу достаточно интеллигентным человеком, чтобы понять, с кем он имеет дело и что он может знать. Идеально, конечно, чтобы человек все знал про себя, но это идеально. Надо посмотреть, кто хочет это или не хочет. Поэтому врач должен быть в каком-то смысле достаточно интеллигентным человеком. Но при таком обилии врачей, которое сейчас требуется, довольно небольшое количество интеллигентов. Не каждый больной этого хочет. И вот это понять надо, что и насколько ему можно говорить. Жестокую правду не все выдерживают. Ну что сказать, искренность и правда иногда бывают жестокой, неделикатной, а деликатность в медицине очень важна. С другой стороны, деликатность бывает фальшивой. Здесь надо уметь найти какую-то границу. Поэтому нужно постараться увидеть, что хочет знать больной.

Лев Ройтман:

Юлий Зусманович, вы говорите об интеллигентности врача. Кроме того, есть и другой компонент, это интеллигентность самого больного. Но вот из одного из ваших уже давнишних интервью, несколько лет ему, оно передо мной, вы говорили: “Кажется, можно было бы подумать, что больной писатель капризен, чрезмерно информирован о своем недуге, все заранее знает о жизни и смерти. А вот и нет. Привезут к тебе, например, слесаря, а он больше капризен и больше всех знает”. Пациенту, который знает, как следует с ним обращаться, что ему следует непременно сказать... Что все же, исходя из каких-то, быть может, принципов врачебной этики, возможно, и утаить?

Юлий Крелин:

Больной, когда говорит, что он знает, это еще не значит, что он знает. И вот по степени его интеллигентности, образованности надо и понять, что можно сказать, что нельзя. Нет такой отдельной врачебной этики, только одни разговоры. Этика существует одна - этика порядочного человека и этика мерзавца. Поэтому здесь поведенческий момент, как мы говорим, в медицине, а не этика. А то этика врачебная, спортивная, научная... Если больной слесарь или писатель - это все равно, если ты видишь, что он действительно хочет знать. Я по себе сужу. Я помню, когда-то в молодые годы я не хотел знать, если у меня вдруг окажется какая-то болезнь. Когда пришло мое время уже задуматься об отсутствии будущего, я хотел бы знать. Значит надо смотреть на больного, молодой ли он, старый ли, хочет ли он что-то еще сделать или человек просто думает о страхе, как думал, скажем в “Смерти Ивана Ильича” Толстого. Что ему можно было сказать? Ничего ему нельзя было сказать. Потом очень важно верующий человек или неверующий. Есть действительно искренне верующие, а не просто соблюдающие ритуалы. Такому человеку, наверное, надо знать. Если человек абсолютно циничный атеист, то ему, может быть, не все надо знать. Это трудно сказать, просто каждый раз надо смотреть, с кем ты имеешь дело.

Лев Ройтман:

Спасибо, Юлий Зусманович. И хочу включить Каринэ Сергеевну Гюльазизову в наш разговор: аналитический психолог, Генеральный директор Центра аналитической психологии “Ось времени”, Москва. Каринэ Сергеевна, давайте послушаем еще один звуковой фрагмент из миниопроса, который проводила Вероника Боде.

“Безусловно надо исходить из психологических особенностей личности. Потому что, если этот человек тяжело болен раком, ему осталось жить месяц-два, то, если ты это знаешь, ему скажешь и эта информация потрясет его, то он может умереть просто. А с другой стороны, у меня есть масса примеров, когда люди тяжело больны, от которых отказывались все врачи в городе, они просто мобилизовали всю свою энергетику, все свои силы, покупали книги, изучали все про свою болезнь и полностью излечивались. Я считаю, что в этом случае знание того, что с ним происходит ему сможет помочь. И прежде всего он должен сам бороться за свою жизнь, и врач это только посредник”.

Еще одно мнение. Каринэ Сергеевна, естественно, лечащий врач, хирург, перегруженный работой, который проводит несколько операций в день, зачастую недосыпает и почти всегда недостаточно оплачивается, не может быть аналитическим психологом. С вашей точки зрения, каков все-таки рецепт, коль скоро мы говорим о лечебной тайне и о пределах раскрытия этой тайны для пациента?

Каринэ Гюльазизова:

Я думаю, что все-таки каждый должен заниматься своим делом, и хирург совершенно не обязан владеть навыками психологии, и не обязан подстраиваться под пациента. Ибо он имеет дело непосредственно с болезнью и с ней борется. Мы же, психологи, обращаемся прежде всего к здоровой части человека, а не к больной. И далеко поэтому не всем это помогает, равно как и традиционная медицина помогает не всем. Если можно было бы дать какую-то общую рекомендацию всем, наверное, мы бы давно были в раю. А посему приходится констатировать факт, что россияне крайне инфантильны в общей массе своей. И поэтому отдавать им на откуп, на их ответственность то или иное событие, то или иное испытание, такое как заболевание тем более заболевание, для которого еще нет универсального средства лечения, такое как, скажем в онкологии, мне кажется, не вполне разумно. Поэтому, конечно, каждый случай индивидуален. Другое дело, что не врачи должны готовить человека к этой борьбе, к этому испытанию, потому что они занимаются здоровьем, но совершенно в другом ракурсе, чем психологи.

Лев Ройтман:

Спасибо, Каринэ Сергеевна. Михаил Михайлович Алшибая, представлю вас детальнее: доктор медицинских наук, кардиохирург, заведующий отделением коронарной хирургии научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева. Вы практикующий хирург, который ежедневно держит в руках подчас жизнь и смерть пациента. Вот та проблема, о которой мы говорим, проблема пределов лечебной тайны, проблема превращения пациента фактически в доверенное лицо, в вашем случае хирурга. Что вы скажете по этому поводу?

Михаил Алшибая:

Прежде всего я хочу сказать, что сам этот термин “лечебная тайна” вызывает у меня некоторое неприятие. Никакой тайны быть не должно, лечение не может быть тайным. И я могу говорить о своей конкретной области, в которой я работаю, по сути дела никаких тайн у меня от больных нет. Кроме того, я не могу сказать, что больной доверенное лицо мое или я доверенное лицо больного, так тоже вопрос не стоит. У нас долгое время создавался такой ореол фатальности, что ли, вокруг раковых заболеваний. Собственно говоря, он был обусловлен реальными вещами. Действительно, злокачественная опухоль в большинстве своем это страшная болезнь, и существовало такое явление как канцерофобия, когда люди массово начинали опасаться, это уже из сферы психических расстройств, опасаться наличия у себя злокачественных опухолей. Кстати говоря, существует понятие и кардиофобии, когда люди боятся сердечно-сосудистых заболеваний. И я должен сказать, что коронарная болезнь, хирургическим лечением которой я в основном занимаюсь, это болезнь не менее страшная, чем рак. Я хочу вам напомнить, что в структуре смертности населения всех экономически развитых стран на первом месте, как причина смерти, стоит именно коронарная болезнь, а не злокачественные опухоли, которые занимают все-таки второе место. Примерно 35% всех людей, умирающих в цивилизованных, в экономически развитых странах, и, кстати говоря, и в нашей стране, это люди, умирающие от ишемической болезни сердца. Это вот то, что я хотел бы сказать. И тем не менее, в моей области у меня нет абсолютно никаких тайн от больного. Мы говорим тут о пределах этой лечебной тайны, а тайны нет. Дело в том, насколько глубоко, насколько подробно я объясняю больному то, что я с ним буду делать. Конечно, это во многом зависит и от интеллигентности, хотя я должен отметить, что интеллигентность человека и его желание все знать о своей болезни и о том методе лечения, который мы будем применять, это часто несовпадающие вещи. Вот недавно у меня был такой случай: интеллигентнейший человек, он вообще ничего не хотел знать и он даже, по-моему, не понял, что с ним сделали и пошел на все без всяких вопросов. И бывают абсолютно люди простые, скажем так, простых профессий, которые дотошны, которые интересуются, которые могут даже спрашивать, как мы соединяем сосуды между собой, клеем или нитками. И на все эти вопросы я всегда даю ответы. Принципиально я с каждым больным говорю о риске его заболевания и говорю о реальном риске операции. Но дело в том, что в нашем деле самое главное это сопоставление этих двух рисков. Оставить все как есть и лечиться таблетками или делать операцию - и то, и другое имеет риск. И на основании сравнения этого риска мы принимаем решение вместе с больным. Даже я бы сказал так, решение за больным. Я не могу заставить больного идти на операцию и родственники не могут, он должен принять это решение сам. Поэтому в моей области мои больные абсолютно информированы. И если риск операции для них повышен, что бывает у нас достаточно часто, потому что приходят тяжелые к нам больные, то я об этом тоже говорю. Конечно, я учитываю индивидуальный психологический статус пациента. Скажем, я имею дело с пожилой женщиной, я стараюсь не сгущать особенно краски, а родственникам, естественно, говорю все как есть. Или я имею дело с крепким мужчиной, который реально осознает ситуацию, который понимает, что после него остается в случае неудачного исхода потомство, ему нужно решить проблемы, как я могу обманывать его и, как говорится, оптимизировать ситуацию, хотя, на самом деле, скажем, она тревожна? Вот такая обстановка по крайней мере в коронарной хирургии.

Лев Ройтман:

Спасибо, Михаил Михайлович. Юлий Зусманович, я уже не помню, у кого произошел из известных хирургов, мне кажется, у вас, но если это не так, вы меня поправите, подобный случай, описанный в российской, во всяком случае, публицистике. Хирург своим студентам демонстрировал больную, провел пальцем по животу, сказав, что здесь будет сделан надрез, и больная умерла от страха, от разрыва сердца. С этой точки зрения, мы вновь возвращаемся к тому, насколько больной подготовлен к полному и точному знанию, что с ним происходит и как его будут лечить. Будьте любезны, прокомментируйте этот описанный случай.

Юлий Крелин:

Этот случай я просто приводил в пример, у меня такого случая не было, я просто про него знал и рассказывал. Во-первых, понимаете, надо еще учитывать, в каком обществе мы живем. В общем-то наше общество достаточно изолгавшееся за последние годы и мы не привыкли к правде. Надо правду начинать не с болезни, а вообще все общество должно быть более правдиво, что ли. А что касается больных. Михаил Михайлович говорил о своей области, и он совершенно прав. Такая болезнь, скажем, как рак, она несколько демонизирована, я бы сказал, поэтому к ней относятся как к судебному приговору. Сказали "рак" и уже люди считают, что это смерть, а когда говорят "сердце", ну, сердце можно вылечить. Почему так считают, хотя действительно от сердечно-сосудистых заболеваний умирают гораздо больше, чем от рака? Рак, я бы сказал, нахален, он лезет в уши, в глаза всем. Поэтому к нему так надо и относится, и поэтому знать все нельзя. Как в индусских ведах много тысяч лет назад было сказано, что дураков лечить легче. В каком-то смысле это и правильно. Если можно сказать, что мы сошьем вам сосуды, то мы не можем сказать, что мы постараемся убрать вам желудок, но если это попадет еще и в печень, то нам не удастся это сделать. Поэтому приходится думать, насколько можно сказать правду. Готовы ли мы к правде личностями и обществом.

Лев Ройтман:

Спасибо, Юлий Зусманович.

Каринэ Гюльазизова:

Мне очень сложно разграничивать психику и телесность. Потому что я-то убеждена, что это все тесно связано. И сама, будучи выращенной в семье врачей, знаю, насколько часто совершается ошибка, когда разделяется психика у нас отдельно, а телесность у нас отдельно. Когда очень часто эти две составляющих, очень важных составляющих, разводятся настолько далеко, что с человеком начинают общаться как с организмом. И если мы совсем уберем психичность из этого процесса, процесса здоровья, то мы останемся просто с тем, с чем мы жили не один десяток лет. Вопрос успешности лечения того или иного заболевания все-таки лежит в сфере доверия по отношению к терапевту, любого рода терапевту. И вот диада между пациентом и тем, кто его лечит, то есть вот этот союз, это нечто целое. И недаром существует совместимость или несовместимость. Я могу быть каким угодно суперспециалистом, но у меня может быть индивидуальная несовместимость с больным, который ко мне пришел. И наоборот, у него может быть полное неприятие, ну, не нравлюсь я ему. И какая бы я ни была замечательная, и какой бы врач ни был замечательный, действительно, может случиться так, что, проведи пальцем по животу, скажи, сделаю здесь надрез - и все. Существуют, не знаю, слухи это или не слухи, относительно актера Евстигнеева, но очень похоже на правду, почему я об этом и говорю. Когда ему рассказали, как будут проводить операцию, операция по всей вероятности несложная, насколько я могу сейчас обратиться к здесь присутствующим светилам, это шунтирование, мы до эфира об этом говорили как раз. Она, по всей вероятности, не такая уж и сложная. Тем не менее, ему подробно рассказали, как и что будут делать, и он под этим впечатлением умер до операции. Вот мера, насколько возможно, насколько невозможно, вот эта граница все-таки лежит еще и за пределами самого человека, она лежит еще и там, где начинается сам лечащий, врач. Он сказал или она сказала и случилось. А сказал бы кто-нибудь другой, могло бы и не случиться. Вопрос совместимости, вопрос диады, все-таки я убеждена, что это нельзя сбрасывать со счетов.

Лев Ройтман:

Спасибо, Каринэ Сергеевна. Вопрос Михаилу Михайловичу Алшибае: замечательный российский хирург Анатолий Покровский как-то сказал, что в новой философии хирургии оперативное вмешательство, как он выразился, внедрение, совершенно необязательно должно следовать за недугом, за болезнью. Например, ему, говорит он, известно, что можно предотвратить инсульт у человека, который неизбежно потерпит эту катастрофу мозга, но который сегодня совершенно здоров. Так вот, при одном сообщении здоровому человеку о том, что его неизбежно ожидает инсульт, сам этот прогноз повергает здорового человека в шок, и этот шок может быть опаснее, нежели та катастрофа мозга, которая может с ним произойти. Что вы скажете по этому поводу?

Михаил Алшибая:

Анатолий Владимирович абсолютно верно сказал обо всем. Это понятно, это крупнейший наш сосудистый хирург. Кстати говоря, президент Европейского общества сосудистых хирургов в настоящее время. Но, ставя перед собой этот вопрос, мы подходим на самом деле к другому вопросу: что есть понятие здоровья и понятие болезни? Человек, имеющий резкое сужение сонной артерии, может не иметь никаких клинических проявлений этого сужения и как бы чувствовать себя здоровым. Но означает ли это, что он здоров? Я думаю, что этот человек болен, просто болезнь находится на стадии доклинической или асимптомной. Мы все знаем, что очень многие болезни, в том числе, кстати говоря, злокачественная опухоль, да нередко и коронарная болезнь, начинаются исподволь. Теперь что касается шока. Но вот этот случай с проведением пальцем по животу, я не знаю, был ли он действительно, он, мне кажется, несколько, ну, что ли театрализован. Все это, конечно, могло быть. Но я могу задать тут тысячу абсолютно профессиональных вопросов. Вот этот больной, который имеет сужение сонной артерии, которому, мы реально знаем, что ему угрожает инсульт, который не имеет никаких симптомов, конечно его надо, выражаясь простым языком, как-то уговорить на операцию. И вы знаете, большинство больных соглашается, просто все зависит от того, как врач себя поведет в этой ситуации. Кстати говоря, наша собеседница вспомнила об очень действительно таком трагическом и показательном случае с Евстигнеевым. Это абсолютно точно было так. Врач пришел накануне операции - я знаю эту историю, как говорится, ну, не из первых рук, понятно, но почти из первых рук - и стал рисовать: вот здесь я отрежу, здесь пришью, и человек через короткое время умер. Причем это был квалифицированнейший врач и абсолютно в квалифицированной клинике это происходило. Но врач не учел одного обстоятельства - это был актер, плюс к тому еще русский актер. Я думаю, что, как сказал мне Лев Дуров, он проиграл в себе, сыграл внутри себя все это и не смог этого перенести. Но он-то был коронарный больной, естественно он мог внезапно умереть.

Лев Ройтман:

Спасибо, Михаил Михайлович.