Органы против органов

В конце мая Генпрокуратура сообщила, что в Москве выявлен факт начала операции по изъятию донорской почки у пациента, смерть которого еще не была констатирована. На самом деле это продолжение конфликта между силовиками и врачами-трансплантологами, который длится уже два месяца. Начало противостоянию положило вторжение 11 апреля оперативников в реанимационное отделение 20-й городской клинической больницы.

Спецоперация глазами милиции
Как рассказал "Деньгам" один из сотрудников МУРа, пожелавший остаться неизвестным, вся эта история началась не 11 апреля, а несколькими днями раньше. В милицию обратилась девушка, которая рассказала, что в первых числах апреля она вместе со своим знакомым попала в аварию. Знакомый оказался в реанимации 20-й ГКБ. В коридоре больницы к ней подошел кто-то из персонала и сообщил, что ее еще живого друга решили "распилить на органы". И правда, когда родственники забирали тело, им сказали, что из трупа изъято несколько органов для трансплантации. Вот тогда родственники и пошли в милицию.
"Эти врачи работают по принципу шиномонтажа,— считает сыщик.— Если нет клиентов, там нанимают пионеров, чтобы проткнули колеса. Так и здесь: нет подходящих трупов — будем резать живых". По информации милиции, за каждого донора врачи-реаниматологи получали по несколько сотен долларов. Сыщики решили ждать очередного приезда бригады Московского координационного центра органного донорства в 20-ю ГКБ.

Фото: АНДРЕЙ МУХИН

Ежегодно в России делается около 500 трансплантаций почки. А нужно таких операций в несколько раз больше

Это произошло как раз 11 апреля. Утром в 20-ю больницу с черепно-мозговой травмой в результате ДТП был доставлен пациент по фамилии Орехов. В центр донорства сообщили о наличии потенциального донора. В больницу выехали бригады центра донорства и оперативников одновременно. В состав группы сыщиков входили оперативники МУРа, зампрокурора Хорошевской межрайонной прокуратуры Владимир Говоров и два врача-реаниматолога из клинического госпиталя ГУВД Москвы.
В 16.35 выездная группа центра донорства приступила к подготовке хирургической операции по забору почек у пациента. Милиционеры, располагающие информацией, что смерть больного еще не наступила, прервали операцию.
В реанимации оперативникам предстала следующая картина: руки донора были связаны за головой бинтом, тело в районе брюшной полости обработано бриллиантовой зеленью. Над больным была включена операционная лампа, рядом находился открытый набор хирургических инструментов.
Врачи госпиталя ГУВД Москвы, прибывшие вместе с оперативниками, зафиксировали у Орехова А. Т. признаки жизни: наличие артериального давления и сердечных сокращений. Больному тут же начали проводить комплекс реанимационных мероприятий, однако через 35 минут он умер.
"Сотрудники центра имели право приступить к операции по забору почки только после составления акта констатации биологической смерти Орехова А. Т., подписанного врачом-реаниматологом, заведующим отделением реанимации и судебно-медицинским экспертом,— подчеркнули в Генпрокуратуре.— Однако при осмотре места происшествия такой документ не обнаружен. У врачей центра были изъяты чистые бланки актов констатации биологической смерти и изъятия органов (почек) для трансплантации с подписями судебно-медицинских экспертов".

Спецоперация глазами врачей
В свою очередь, врачи составили письменное обращение в прокуратуру, в котором поминутно описали тот день. В их интерпретации он выглядит по-другому.
9.20. В 20-ю ГКБ в крайне тяжелом состоянии поступает пациент Орехов. В приемном отделении у него наступает клиническая смерть. В результате реанимационных мероприятий сердечная деятельность восстановлена, больной переведен на искусственную вентиляцию легких.
10.10. Нейрохирург, осмотревший Орехова, дает заключение о невозможности проведения операции из-за крайней тяжести состояния пациента.
10.50. У больного повторно останавливается сердце. Вновь проведены реанимационные мероприятия.
11.15. В связи с крайней нестабильностью состояния больного реаниматолог 20-й ГКБ вызывает выездную бригаду Московского центра органного донорства.
15.30. Несмотря на полный объем мероприятий, поддерживающих жизнь, кровообращение останавливается. На сей раз врачам не удается восстановить сердечную деятельность.
16.00. Врачи-реаниматологи и главный судмедэксперт Москвы профессор Жаров В. В. констатируют смерть больного, признаки которой были определены врачами еще 30 минут назад.
16.10. Труп переведен в процедурную реанимационного отделения, где выездная бригада центра органного донорства готовится к изъятию донорских почек.
16.23. Врачи еще не приступили к изъятию органов, когда в реанимацию врываются вооруженные автоматами люди в черной униформе и масках. Расталкивая персонал отделения прикладами автоматов, они вырывают историю болезни Орехова из рук врача. Врываются в процедурную комнату, где находился труп Орехова и выездная бригада центра органного донорства, и, не давая никаких объяснений, выставляют бригаду в коридор.
16.30. Врачи госпиталя МВД начинают заниматься трупом.
17.02. Они повторно констатируют смерть Орехова.
17.30. С этого времени в кабинете главврача сотрудники милиции удерживают самого главврача Тутанцева, двух его заместителей, главного судмедэксперта Москвы профессора Жарова, руководителя центра донорства Минину и всю выездную бригаду центра.
12 апреля. 1.00. Врачи отпущены, труп Орехова вывезен в неизвестном направлении без составления акта об изъятии.
4.00. Начаты обыски в помещении центра органного донорства. Основание — возбуждение Хорошевской прокуратурой уголовного дела по статьям 30 и 105 УК РФ ("Покушение на убийство") против двух хирургов выездной бригады. Из центра, единственного в Москве медучреждения, занимающегося забором донорских органов, изъята вся документация и инструментарий. Его работа парализована. Из-за этого парализована деятельность всех медучреждений Москвы, занимающихся трансплантацией органов. Кроме того, обыски проведены и в квартире руководителя центра органного донорства Мининой.

Развитие конфликта
О случившемся сразу узнает мэр Москвы Юрий Лужков. Он обращается в Генпрокуратуру с требованием проверки правомерности действий силовиков, остановивших работу специалистов центра по забору почки у донора Орехова А. Т.
В ответ с заявлением выступает заместитель генпрокурора России Владимир Колесников: "Уголовное дело возбуждено Хорошевской прокуратурой в связи с действиями сотрудников 20-й городской клинической больницы и Московского координационного центра органного донорства. Для возбуждения уголовного дела у прокуратуры были все основания. Нам непонятно, почему активно обсуждается тема некоего паралича работы по пересадке донорских органов. Операции подобного рода продолжаются, и это нормально, поскольку никаких препятствий для работы врачей нет". Также заместитель генпрокурора сообщает, что расследование взято под особый контроль.

Фото: АНДРЕЙ МУХИН

Академик Валерий Шумаков считает, что действия силовиков в конечном итоге бьют по больным, которые умирают, не дождавшись донорских органов

На следующий день в Институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава России проводится выездное заседание комиссии Мосгордумы под руководством председателя комиссии по социальной политике Зинаиды Драгункиной.
"Работа встала не только в Москве, но и во всей России,— говорит на заседании директор института академик Шумаков.— Ведь информация растекается очень быстро. Теперь любой врач в реанимации, который должен констатировать смерть и вызвать бригаду для забора донорских органов, подумает: зачем мне это надо? Лишняя головная боль, доказывай потом кому-то что-то. Лучше я не полезу. Умер и умер, везите в морг без всякой трансплантации".
Отстаивая интересы врачей 20-й ГКБ, депутаты Мосгордумы ведут альтернативное расследование. Как эксперт в нем участвует директор Московского НИИ скорой помощи имени Склифосовского, главный хирург столицы Александр Ермолов. Генпрокуратура считает, что учитывать результаты деятельности этой комиссии необходимости нет, поскольку экспертиза уже проведена судмедэкспертами.
28 мая Генпрокуратура присылает официальный ответ на запрос Юрия Лужкова: следствием установлен факт начала операции по изъятию почки до констатации смерти пациента.

Гипотезы и реальность
Силовики бьются с врачами на поле, где действуют очень тонкие правила игры. Попробуем в них разобраться.
Слова прокурорских работников о том, что врачи собирались взять почку у пациента, "у которого еще был пульс", звучат шокирующе для обывателя, но не для тех, кто знает медицинское право. Поясним.
По инструкциям Минздрава России (которые в этой части соответствуют аналогичным в большинстве развитых стран), существует четыре стадии умирания: агония, клиническая смерть, смерть мозга и биологическая смерть. Агонию все представляют по фильмам про раненых комиссаров — слабеет рука, угасает сознание. Клиническая смерть характерна тем, что организм удается заново "запустить". Смерть мозга предполагает необратимые изменения в мозге, хотя прочие системы — скажем, дыхание и кровообращение — могут частично или полностью работать. Наконец, биологическая смерть — это уже необратимые трупные проявления во всех органах.
Агония и клиническая смерть в юридическом смысле означают, что пациент еще жив. Биологическая смерть определяется или по необратимой остановке сердца, или по диагнозу "смерть мозга" — в этом случае у донора есть пульс, сердечные сокращения и поддерживается артериальное давление. В 20-й ГКБ, утверждают врачи, биологическая смерть была констатирована после необратимой остановки сердца. Артериальное давление и пульс в этих условиях могли фиксироваться только при проведении массажа сердца. Делали ли его врачи, привезенные оперативниками, неизвестно.
После биологической смерти у человека можно использовать для трансплантации только почки, если они взяты не позже чем через полчаса после остановки сердца (сердце и печень для пересадки уже не годятся). Поэтому донорские органы чаще берут сразу после констатации смерти мозга. При советской власти, к слову, смерть мозга не признавалась, и именно поэтому Валерий Шумаков смог сделать первую в России пересадку сердца лишь в 1986 году (за рубежом такие операции делали уже 20 лет).
Этот вопрос, конечно, и сейчас на острие. Даже у медперсонала — что уж говорить о родственниках — зачастую возникает эмоциональное раздвоение: какой же это труп, если бьется сердце и есть дыхание. Современная аппаратура может поддерживать такие функции подчас неделями, но если диагностика свидетельствует, что мозг умер,— закон гласит, что мертв и человек, личность. Для биологического объекта в таком состоянии придуманы особые термины, поскольку назвать его трупом некорректно с точки зрения науки, а пациентом или больным — неуместно. Англоязычные врачи называют объект "трупом, в котором поддерживается жизнь" (Life supported cadaver), наши говорят — "донор-труп".
В общем, не только после констатации биологической смерти, но и после констатации смерти мозга пациента врачи имели полное право приступить к изъятию его органов, и упомянутое прокуратурой наличие пульса здесь ни при чем.
Теперь о том, имели ли они право это делать, не спросив согласия у родственников. Ответ такой — имели.
В разных странах в трансплантологии определены две нормы — презумпция согласия и презумпция несогласия. В России действует первая. Это означает, что никто не может изъять органы, если родственники протестуют или есть свидетельства, что сам донор при жизни был против. Однако специально выяснять этот вопрос врачи не обязаны. В большинстве стран Европы действует та же схема, что в России. В США, где принята презумпция несогласия, напротив, перед изъятием органов врачи должны получить доказательства, что родные или сам умерший в оставленных документах это одобряют. По словам академика Шумакова, в ряде американских штатов людям предлагают подписать такой документ при получении водительских прав. И почти все подписывают. Все знают, что трансплантология — медицина отчаяния, которая дает шанс обреченным. Американские силовики, когда в одном штате появляется орган, подходящий пациенту в другом штате, выделяют врачам самый быстрый истребитель. Американский социальный ролик: мама с ребенком идут по улице, навстречу им другая женщина. Она гладит мальчика по голове. Его спасла пересадка органа, который женщина разрешила изъять у своего умершего сына.
В России благодаря газетным статьям под заголовками вроде "Молодая печенка для мафии" и "Трупный бизнес", а также милиции, которая из года в год проверяет трансплантологов, еще ни разу не выявив уголовщины, трансплантологи в общественном сознании стоят где-то рядом с каннибалами. Поэтому, если бы в России можно было брать органы только у тех, кто при жизни оформил так называемый акт дарения органов, трансплантология, по словам Валерия Шумакова, просто умерла бы. Эти аргументы специалистов, кстати, убедили Госдуму, которая несколько лет назад отклонила закон о биоэтике, в котором была заложена презумпция несогласия.
А в некоторых странах, крайне внимательных к правам человека (например, в Англии), сейчас обсуждается третий путь: презумпция донорства. Это когда органы можно изымать, даже если родные против. Сторонники подхода ничего негуманного в нем не видят. По большому счету и сегодня плоть человека после его смерти не принадлежит ни ему, ни близким: закон не разрешит держать, скажем, заспиртованный труп в квартире или бросить его на улице. Даже если такова была воля покойного. Кроме того, иногда не учитываются протесты родных против вскрытия, при котором разрезаются вообще все органы.
Торговля органами запрещена по международным соглашениям: оплачивать пациент может работу хирурга, но не сам орган. В России деньги за пересадки — опять же не за сам орган — клиникам разрешено брать только с иностранцев.
Представим, что есть богатый заказчик почки. Это реально, учитывая огромный дефицит донорских органов: около 40% больных из "листов ожидания" умирают, ничего не дождавшись. Предположим, такой заказчик нелегально поставит задачу перед врачами одного из восьми московских центров, где делают пересадки,— это НИИ трансплантологии и искусственных органов, НИИ урологии, Научный центр хирургии РАМН, Главный военный госпиталь имени Бурденко, НИИ сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева, МСЧ #119, ГКБ #7 и Республиканская детская клиническая больница. Допустим, врачам из этих центров удастся, в свою очередь, коррумпировать сотрудников Московского координационного центра органного донорства. Только эта организация может забирать органы в реанимационных отделениях примерно двух десятков московских больниц: сами трансплантологи этого права лишены.
Или, допустим, заказчик вышел непосредственно на центр донорства, хотя тому запрещено общаться с пациентами и его телефонов нет ни в одном справочнике. Или, наконец, сами трансплантологи "закорешились" напрямую с реаниматологами и поехали за добычей в обход центра (сотрудники которого при инциденте в больнице #20, к слову, присутствовали).
Все эти схемы упираются в главную проблему — иммунной совместимости. Вероятность, что незаконно вырезанная почка подойдет заказчику,— немногие проценты. В "листе ожидания" центра донорства — сотни и сотни больных. Когда появляется орган, компьютер сопоставляет множество его иммунологических параметров с данными пациентов. И количество реципиентов, которым этот орган годится, не превышает десятка.
Можно, конечно, предположить, что, уже имея почку, врачи ищут среди этого десятка больных того, кто может заплатить. Это может сработать. Теоретически. Донорский орган остается жизнеспособным считаные часы. И налаживание в трансплантологии криминальной схемы, даже если допустить, что среди суперхирургов много, пользуясь выражением академика Шумакова, "бесчеловечных вурдалаков", малореально.
Не исключено, что на момент прибытия силовиков врачи в 20-й больнице не оформили по всем правилам констатацию смерти пациента Орехова: не секрет, что при экстренных вмешательствах бумаги в России часто оформляют задним числом. Само изъятие почки, однако, на тот момент не началось, и врачи могут заявить следствию, что они как раз собирались оформить документы и только потом взяться за скальпель. Впрочем, это уже процессуальная казуистика.
Можно предположить, что обвинение врачей в подготовке к убийству лишено перспективы: когда их отстранили, Орехов все равно умер на руках докторов, пришедших с милиционерами. Труднее спрогнозировать, в каком положении окажется российская трансплантология. И сколько нуждающихся в пересадках пациентов умрут, прежде чем все это уляжется.
СВЕТЛАНА МЕЛЬНИКОВА, АНДРЕЙ МУХИН, ЮРИЙ ЛЬВОВ

Журнал "Коммерсантъ Деньги" №22 от 09.06.2003, стр. 14

Авторы:

Юрий Львов