Можно ли реформировать российское здравоохранение?

Мы публикуем полную стенограмму лекции доктора экономических наук, директора научных программ Независимого института социальной политики, заведующего лабораторией Института экономики переходного периода, профессора Высшей школы экономики Сергея Шишкина, прочитанной 22 июня в клубе – литературном кафе Bilingua в рамках проекта «Публичные лекции «Полит.ру».

Сергей Шишкин – один из самых сильных специалистов по социальной сфере, принимал участие в разработке федеральных и региональных законов, в том числе законопроектов МЭРТа в области здравоохранения, в подготовке программных правительственных документов. На его исследования, в частности, ссылался Лев Якобсон, рассказывая об обычаях и нормах, которые возникли и утвердились вокруг теневых платежей в медицине.

Сложнейшие сферы социальной организации, такие как медицина, – это не только вызов искусству реформаторов (нигде в мире нет очевидно «правильной» модели) и высочайшие требования к уровню проектного и государственного мышления, но и вызов для страны вообще. Медицина (как армия, образование, ЖКХ и др.) «реформируется» уже лет пятнадцать без видимых результатов, между тем именно организация социальной сферы (в переводе на технический и ведомственный язык) прежде всего и отвечает повестке справедливости.

Главная точка обсуждения в данной лекции – это спор между позицией эксперта-разработчика реформ, который ощущает множество политических, бюджетных и управленческих ограничений и работает в рамках «коридора возможностей», путем постепенного продвижения изменений, и позиции проектировщика-перфекциониста, утверждающего, что без вполне определенных требований к качеству экспертной и управленческой деятельности любые мелкие «улучшения» в лучшем случае не помогут, а в худшем - навредят.

Лекция

Сергей Шишкин (фото Н. Четвериковой)

Сергей Шишкин: Добрый день! Спасибо за представление, но я тешу себя надеждой, что я приглашен сюда не только потому, что на меня ссылались, а потому, что проблемы реформирования здравоохранения представляют какой-то интерес. Эти проблемы и процессы реформы здравоохранения вызывают ассоциации с тем, как в нашей стране борются с курением. Все соглашаются, что это вредно, надо бросать, а потом в лучших случаях наблюдается лишь локальный успех в отдельных учреждениях, но обычно все продолжают курить по причине того, что то ли есть тайные интересы, то ли тяжело, издержки высокие. Точно так же происходит и в здравоохранении: говорят, что нужно проводить реформы, но все мы продолжаем пользоваться выгодами текущей ситуации, которые нам эта система предлагает. И с позиций простого человека, и с позиций следователя возникает вопрос: почему необходимо реформировать здравоохранение? Прежде чем мы попытаемся разобраться, можно ли там что-то реформировать, надо обсудить и договориться, стоит ли нам вообще что-то делать, потому что есть очень распространенная точка зрения, что в здравоохранении очень мало денег, туда надо лишь дать больше нефтяных денег, и тогда у нас все будет лучше.

С чем сталкивается простой пациент? С низким качеством медицинского обслуживания, с невниманием со стороны персонала. Нас может утешать, что по последним данным Всемирной организации здравоохранения уровень внимания медицинского персонала у нас в России повыше, чем уровень внимания медицинского персонала, допустим, в Китае. Если это утешает, то это неплохо. А вот, например, в Индии дело обстоит уже получше. Необходимо платить за это дополнительное внимание, за лекарства, за исследования и так далее. И для многих бесплатны лишь встреча и беседа с врачом, причем если Вы платите, то Вы остаетесь беззащитным: нет никаких гарантий, что Вас качественно вылечат или что если некачественно вылечат, нанесут вред здоровью, то вернут деньги.

Если же встать на позицию исследователя, что мы видим? Конечно, у всех на слуху цифры о низкой продолжительности жизни в нашей стране: 59 лет у мужчин, 72 года у женщин. Меня больше впечатляет другая цифра, которую я Вам приведу: среди мужчин старше 15 лет до 60 лет доживет чуть больше половины, а примерно половина не доживет. По-моему, это очень впечатляющий показатель. По нему нас сейчас опережает только Афганистан и страны Экваториальной и Южной Африки.

Каков здесь вклад здравоохранения? Работники здравоохранения любят говорить, что вклад системы здравоохранения в эту смертность 10 – 15 %, остальное – это аварии, образ жизни, гены и так далее и тому подобное.

Но должен ответственно сказать, что эти цифры – не знаю, слышали ли Вы это, а если не слышали, то услышите – абсолютно бездоказательны, хотя ссылаются на ВОЗ, на кого угодно. Никаких серьезных доказательств под этим нет. Строго говоря, померить вклад и плохого, и хорошего здравоохранения в смертность мы не можем. Но что мы можем померить, так это сравнить нашу систему здравоохранения, показатели нашей системы здравоохранения с другими странами.

Получается, что по расходам на здравоохранение (на душу населения) мы находимся на 75 месте в мире, по интегральным показателям состояния здоровья населения мы находимся на 127 месте в мире, а по интегральной оценке качества работы системы здравоохранения – на 130-м. Сравните результаты с затратами. Это прекрасное свидетельство того, что у нас здравоохранение неэффективно: и хотя мы мало тратим денег, но тратим их с низкой результативностью. Это заставляет поставить вопрос о том, что мало вкачивать деньги в здравоохранение, нужно менять правила, по которым эти деньги в системе здравоохранения тратятся, и вообще правила, по которым мы взаимодействуем как пациенты с врачами, врачи со страховщиками, финансирующими органами, государством и так далее.

Если мы посмотрим на эти правила, то что мы увидим? По-прежнему формально сохраняются гарантии бесплатного медицинского обслуживания, их никто не отменял, а финансирование этих гарантий не обеспечивает их выполнение. У нас в 2005 году в реальном выражении государственное финансирование здравоохранения составило 94% от уровня 1991 года. Только в этом, 2006 году, мы превзойдем то, что было 15 лет тому назад. Понятно, что за эти деньги на сегодняшнем уровне качественное здравоохранение бесплатно предоставить невозможно. Финансирование (по душевому объему) у нас, как в Латинской Америке, а гарантии, как в Западной Европе, а также можно видеть ожидания, что здравоохранение у нас будет, как в Западной Европе, где финансирование на человека в 5–6 раз больше, и устройство этой системы более разумное и эффективное. Это ключевая проблема. Замещается государственное финансирование, нашими с Вами деньгами, расходами населения, которые по официальным данным составляют больше 40 % всех расходов на здравоохранение. То есть 60 % платит государство, 40 % - население (без учета неофициальных затрат). А 15 лет назад расходы населения составляли меньше 10 % - доля в четыре раза выросла.

Система здравоохранения нормально работает, живет за счет субсидирования государством и наших с вами денег. Бесплатное здравоохранение превратилось в здравоохранение, субсидируемое государством. Это его экономическая характеристика. Крайним в этой цепочке оказывается пациент, потому что мы замыкающие, мы платим. Все было бы хорошо, если бы у всех было достаточно денег, чтобы заплатить за качественное здравоохранение. Таковых у нас не так уж много. Среди тех людей, кто отказывается от продолжения назначенного лечения по разным причинам, примерно половина отказывается потому, что они не могут заплатить за это лечение. Остальная половина приходится на отказы по причине того, что невозможно найти нужного врача или трудно записаться (то есть ограниченность предложения). Это в среднем. Если взять бедную часть населения, первые 20%, то среди «отказников» доля тех, кто отказывается по причине отсутствия денег, возрастает до 60%. Это неравенство, которое порождает эта система, известно во всем мире, например, в Латинской Америке. Такая система, при которой государство что-то прокламирует, но не обеспечивает, а мы доплачиваем, приводит к неравенству в доступности медицинской помощи и, в конечном счете, сказывается на тех показателях здоровья и смертности, которые мы имеем: люди не получают качественной медицинской помощи.

Помимо названных причин свою роль играют внутренние причины. Если мы посмотрим на нашу систему здравоохранения, мы увидим, что никто внутри системы не несет ответственности за состояние здоровья пациента. Все друг на друга ее перекладывают. Врач-терапевт, чуть что, перекладывает на врачей-специалистов, врачи-специалисты, чуть что сложное, – на стационар, куда нас отправляют, в стационаре, если нет нужного оборудования и препаратов, перекладывают на местные власти, местные власти – на федеральные и так далее. А федеральные власти говорят, что они дают деньги, а их разворовывают. Никто за состояние здоровья пациента не отвечает. И внутри системы ни у врачей, ни у страховщиков, ни у главных врачей и руководителей медицинских учреждений нет никаких стимулов к тому, чтобы улучшить ситуацию. Есть стимул взять деньги и от государства, и от населения и эти деньги потратить. Еще раз подчеркиваю, стимулов, чтобы за эти деньги лучше лечить, внутри самой системы нет. Отчасти такой стимул создают неформальные платежи, но, еще раз повторю, здесь мы беззащитны. Здравоохранение, как и образование, благо доверительное: мы врачу обязаны доверять. И если мы с ним только один на один и платим ему деньги, мы не знаем, то он нам лечение дает или не то. Серьезных стимулов это тоже не создает.

Понимание всех этих проблем существует и в экспертном сообществе, и, смею Вас заверить, существует и в правительстве, чему я был свидетель. Эти проблемы все понимают, поэтому уже много лет говорится о необходимости реформирования здравоохранения. Я на таких обсуждениях присутствую со второй половины 1996 года, сразу после избрания Ельцина на второй срок. Уже в течение десяти лет идет проработка различных вариантов реформирования системы страхования, системы государственных гарантий, оплаты труда и так далее. Не буду перечислять, это, может быть, не столь интересно для вас в деталях. Интереснее другое. Куча вариантов обсуждается, куча законопроектов подготавливается, но вплоть до 2005 года ничего не менялось. Хотя, подчеркиваю, это не оставалось на уровне декларации: писалась программа, которую принимало правительство, в ряде программ социально-экономического развития страны, которые правительство утверждало, эти направления реформирования заявлены. Правительство объявило, что оно будет делать, будет менять систему финансирования. В президентских Посланиях это сказано. В президентском Послании 2004 года четко обозначены задачи, что делать. И ничего не происходит. До 2005 года практически ничего не происходило.

Возникает вопрос: почему? Есть, конечно, большой соблазн сказать, что просто чиновники, главврачи и врачи не хотят менять что-либо вообще. Это характерная позиция не только для здравоохранения, но и для всех отраслей социальной сферы. Позиция состоит в следующем: дайте нам больше денег и не мешайте нам работать, все будет хорошо, если будет больше денег, мы сами знаем, как их потратить, а правила игры менять не надо. Это везде традиционно, и в здравоохранении в том числе. Это позиция общая и справедливая.

Искандер Валитов. На самом деле, другой, по-моему, соблазн возникает. Может быть, экспертное сообщество до сих пор так и не предложило какого-то реального проекта?

Шишкин: Да, может быть. Конечно.

Лейбин: На самом деле вопрос. По вашей оценке, есть ли у вас или где-то еще такой проект? Можете ли вы указать место, где такой проект существует? И как это выглядит?

Шишкин: Я уже пытался об этом сказать. Целый ряд законопроектов был разработан. Последние в этом ряду были сделаны к концу 2004 года: закон о государственных гарантиях медицинской помощи, закон об обязательном медицинском страховании и закон об автономном учреждении, который имеет отношение ко всей социальной сфере.

Валитов: Является ли это реализацией какого-либо проекта?

Шишкин: Ну конечно, является. Но я не хотел бы сейчас уходить в сторону. Поэтому я отвечу позже. Я понимаю подтекст вашего вопроса: это не настоящий проект, он не просчитан, не определен по интересам и так далее. Это, возможно, справедливо. Но спор, так ли это или нет, с моей точки зрения, уведет в сторону. Эта позиция, что ничего не надо менять, действительно тормозит любые перемены. Она справедлива, но, на мой взгляд, она не полностью объясняет причины, почему ничего не происходит. Свидетельством в пользу этого вывода является история, которая произошла с небезызвестным 122-м законом. Этого объяснения было бы вполне достаточно до середины 2004 года, но, когда был принят этот закон, все мы с изумлением увидели, как быстро заработала государственная машина, как быстро прошло согласование этого закона. Все законопроекты по здравоохранению, которые я называл, безумно долго согласовывались, так и не были никогда согласованы, потому что есть куча разных интересов. А это просвистело просто, и пошли реализовывать. Не стали обсуждать, как реализовывать, но главное, что машинка работала и реформы пошли. Значит, как любили мы говорить в советское время, могут, если захотят. Объяснять только нежеланием вообще менять что-либо – это не вся правда.

И объяснение, которое часто последнее время выдвигается, обозначается словосочетанием «институциональные ловушки». То есть сохранение тех правил игры, которые сложились в здравоохранении и которые обуславливают его неэффективность, выгодно всем участникам, и экономические, политические, административные издержки изменения этих правил очень велики. Я поясню, о чем идет речь. В начале 1990-х годов не изменили гарантии бесплатной медицинской помощи, формально их оставили, но при этом санкционировали развитие неформальной и формальной оплаты. По каким-либо исследованиям в кассу учреждения мы все платим больше, чем в руки. Это было санкционировано властью. Пошло размывание правил: вроде бы бесплатно и вроде платно – непонятно. Но сохранение этой мутной воды в интересах врачей. Оно частично в интересах тех пациентов, которые могут заплатить, потому что проще заплатить, чем добиваться своих прав. Изменить это уже очень сложно. Чтобы изменить это, нужно потратить очень много денег для повышения зарплаты врачам: тут не обойдешься 10 – 15 тысячами поднятия зарплаты, как предлагает сейчас национальный проект, потому что врачи в стационарах зарабатывают гораздо больше, и нужно больше денег, чтобы выкупить у них их право брать неформальные платежи. Для того чтобы обеспечить гарантии бесплатной медицинской помощи и качественное ее предоставление, надо затратить действительно много государственных, бюджетных средств. Это очень дорого. Также необходимо затратить много политических и административных усилий, чтобы сократить масштабы неформальных платежей, поскольку победить их никогда не удастся.

Дальше. Санкционировали в связи с этим неформальную автономизацию медицинских учреждений, как и неформальную автономизацию вузов. Вроде эти учреждения должны контролироваться, финансироваться по смете, выполнять задания (это по закону, по Гражданскому кодексу). А по факту государство не может платить денег, сколько нужно, и дает возможность зарабатывать за счет платных услуг и неформальных подношений и не вмешивается в то, как эти деньги тратятся. И любые попытки вмешательства, изменения этих правил наталкиваются на сильнейшее противодействие со стороны врачебной элиты, со стороны элиты образования, со стороны театральной элиты. Изменить это уже безумно сложно и дорого.

Система обязательного медицинского страхования, которую мы ввели, проскочила в 1991 году. Еще до распада Советского Союза приняли закон, потом ввели. Не буду вдаваться в детали. Это очень плохая система с точки зрения эффективности. Сложился такой эклектичный симбиоз бюджетного финансирования, страхового финансирования. И, в общем, по большому счету, с позиций пациента и рядового врача эта реформа обязательного медицинского страхования ничего хорошего не принесла, за одним только исключением: она дала немножко дополнительных денег – когда в 90-е годы сокращалось финансирование, в здравоохранении ситуация была чуть-чуть получше, чем в образовании, как показывают данные. В остальном ничего позитивного не было. Но изменить ее сейчас, заставить страховщиков, которые там работают, работать иначе, заботиться о правах пациента, уже очень сложно, уже очень дорого. Это образует эти институциональные ловушки, потому что большинство, повторюсь, заинтересовано в том, чтобы сохранить эти правила, а их сохранение работает на воспроизводство разрыва между гарантией и государственными деньгами, и на воспроизводство неравенства в доступности, и на воспроизводство этой неэффективности. Это бесспорная причина, потому что до 2004 года все разговоры о проекте реформ исходили из того, что дополнительных денег в систему давать не будут, из того, что необходимо изменить правила игры: сделаем реформу медицинского страхования, гарантии подкорректируем, но без денег, дополнительных денег не будет. Понятно, что в условиях таких институциональных ловушек мы ухудшаем положение всех, меняем правила игры, к которым все привыкли, ничего не давая взамен. Такие реформы были обречены на провал. В этом смысле проект был не проработан. Но это была такая политика, и она была обречена на провал: без денег, без ресурсов из ловушек не выскочишь.

С 2004 года дополнительные деньги, наши нефтяные деньги, стали появляться. Правительство встало перед дилеммой: то ли тратить эти деньги на реформу, то ли как-то иначе. Здесь решили сделать иначе. В 2005 году сделали дополнительное лекарственное обеспечение. Сделали национальные проекты, в которых с институциональной точки зрения есть один новационный элемент, в отличие от дополнительного лекарственного обеспечения – там есть элементы реформирования, новое отношение: изменили льготы, механизмы новые выстроили и так далее (опять-таки я говорю, не оценивая эффективность, просто по факту). Национальный проект ввел только родовые сертификаты, что очень хорошо, очень замечательно, но это совсем маленькая часть этого проекта. Решили все же реформу не проводить, а просто потратить деньги целевым образом, немножко улучшить ситуацию в здравоохранении, с лекарствами, с врачами общей практики и терапевтами, с медицинским оборудованием, с федеральными центрами. Почему не стали? Об этом тоже говорилось, не скрывалось: это высокие риски.

Очень хорошо по этому поводу сказал Владимир Мау. В макроэкономической политике, финансовой политике примерно понятно, какое действие мы делаем: сокращаем деньги, используем какие-либо финансовые инструменты, и понятно, какое будет следствие наших действий, то есть связь между ресурсами, инструментами, способами действий и результатами просчитывается. Можно с этим не соглашаться, как вначале не соглашался Черномырдин, можно потом с этим согласиться, но связь есть. А в социальной сфере, и в здравоохранении в частности, эта связь настолько сложна, настолько разнообразны условия и ограничения, что просчитать заранее и четко определить тот проект (способы и ресурсы), который нужен для решения этих проблем и получения заданного результата, практически невозможно. Высокий риск, что пойдет что-то не так. Никто, подчеркиваю, никто не может предложить вариант, который бы не со стопроцентной, но хотя бы с девяностопроцентной вероятностью обеспечивал при заданных ресурсах решение или ослабление проблем. Поэтому эта непредсказуемость результатов, эти риски сыграли ключевую роль в принятии решения пока социальные реформы не проводить.

Это все хорошо, это все правильно, но, с моей точки зрения, все равно недостаточно, потому что это не объясняет, в частности, а почему 122-й закон все же провели. Там были риски, и они сыграли – были выступления и так далее. Также это не объясняет, почему, несмотря на все эти риски такого рода, которые есть не только в России, но и в других странах СНГ, где результаты тоже непредсказуемы, реформы получились. Я не говорю про Прибалтику, которая осуществляла реформы, потому что в ЕС хотела. Почему в Молдавии реформы получились, в Киргизии более или менее идут неплохо, а вот в России, на Украине и отчасти в Казахстане они не идут? А ведь риски и там, и там примерно одинаковые. Значит, дело в этом, но не только в этом.

Сергей Шишкин (фото Н. Четвериковой)

Итак, давайте задумаемся вот над чем. Ведь последние 16 лет все-таки преобразования в здравоохранении были. Нельзя сказать, что ничего не менялось, нельзя сказать, что был застой, что эта консервативная система никаким переменам не подвержена. Нет. Ввели обязательное медицинское страхование в начале 1990-х годов. И вот последние реформы, о которых я говорил: лекарственное обеспечение и национальный проект. Был эксперимент пенсионного фонда 2003 года: он говорил некоторым регионам, что им будут даны дополнительные деньги, а они за это должны изменить немножечко правила использования этих денег. Не буду вдаваться в детали, но такой эксперимент был. И регионы это с удовольствием делали и изменяли правила оплаты в медицинских учреждениях, заставляли действовать по другому правилу учета – проводились институциональные преобразования. Надо посмотреть на эти - в общем-то разные - реформы, которые у нас получались, и посмотреть, что у нас реально выходило, что получалось, понять, какие условия успешности того, чтобы было выполнено.

Таких условий для себя я нашел три. Первое – возможность получить дополнительные деньги, то есть когда появлялась такая возможность и она могла быть реализована, шансы успешности реформы повышались. Это первое и общее условие. При тех же деньгах или при их сокращении успешных реформ здравоохранения в мире не было. В Армении был пример, когда денег не стало и гарантии сократили, советские гарантии похерили, эффективную систему здравоохранения при сокращении денег создать не смогли. И нигде в мире не смогли. Без денег ничего не получится. Возможность выбить какой-либо источник дополнительных денег, например, из поступлений от социального налога, из бюджета – это первое условие.

Второе условие – не просто получить эти деньги, а возможность сделать так, чтобы институционально обустроить каналы движения этих денег, не пропускать их через старую, обычную бюджетную систему, а создать нечто новое, рядом, в параллель. Так создавалась система обязательного медицинского страхования: рядом, в параллель обустроили поток денег работодателей. 122-й закон выделил деньги из федерального бюджета, но направил не в областные бюджеты, а через ту же систему обязательного медицинского страхования: выстроили специальные каналы. И национальный проект тоже пошел: тоже дополнительные деньги и тоже идут из федерального бюджета, но далее была выстроена своя отдельная система движения этих денег, контролируемая полностью из центра. Показателен и эксперимент пенсионного фонда, который свои дополнительные деньги тратил сам и сам выстраивал отношения с регионами. Это второе важное условие: возможность построить отдельную проводящую финансово-управляющую систему.

И третье условие, которое я выделил: это полная контролируемость процесса из центра. Что контролируемо из центра, то и проводим, а чего не можем проконтролировать, того и не реализуем. Это прослеживается во всех реформах. Поэтому реформа МС в начале 90-х годов была частично успешной, т.к. что сумели проконтролировать, то и сделали, – систему фондов создали, но не смогли заместить полностью. Реформировать прежнюю систему бюджетного финансирования, реформировать прежнюю систему отношений врачей внутри медицинских учреждений, отношения врачей с пациентами пока не получается никак. А вот создать рядом нечто параллельное, которое может частично вытеснить эту систему, пока получалось. Но опять-таки опыт последних реформ показывает, что возможности центра в контроле ограничены. Это объясняет, в частности, почему в малых странах СНГ реформы прошли, а у нас не прошли. В Молдавии Министерство здравоохранения знает, что делает в каждой больнице и практически в каждом центре общей врачебной практики, и может контролировать это. Поэтому там внедрение этих новых правил прошло удачно, там недавно была проведена очень успешная реформа обязательного медицинского страхования, которая сразу и быстро дала эффект и показала, что осуществлять реформы имеет смысл. Там все это было хорошо контролируемо, поэтому получилось. А у нас в такой большой стране из центра проконтролировать можно мало. Делается только то, что контролируемо, и не всегда получается это на пользу эффективности системы. Что делал Пенсионный фонд? Так называемый эксперимент Пенсионного фонда заключался в следующем: дополнительные деньги шли на финансирование медицинской помощи пенсионерам, должно проводиться финансирование стационаров по законченному случаю лечения, что лучше, чем по смете, финансирование врачей поликлиник за посещение (его можно легко проконтролировать), а за это должен делаться детальный учет того, что пенсионерам дается. Во всем мире применяется другой метод финансирования, в соответствии с которым учитывается оказанная амбулаторная помощь: врачу общей практики, терапевту деньги выдаются в зависимости от количества прикрепившихся к нему пациентов, то есть по душевому нормативу; часть денег дается сообразно показателям результативности его деятельности, скажем, состояние здоровья прикрепленного к нему населения. Выдаваемые деньги состоят из двух частей: подушевой норматив и целевые показатели. Так вот, в ряде наших регионов этот подушевой норматив использовался. И у тех, кто его вводил, шло сокращение показателей обращаемости к специалистам, госпитализации, хотя это сокращение не очень большое, но оно было, эффекты были. Пенсионный фонд предложил финансировать согласно посещениям. Зурабов прекрасно понимал и прекрасно понимает, что в хороших регионах финансирование по подушевому нормативу работает лучше, чем финансирование по посещениям. Но позиция железная, непробиваемая. Из Москвы можно проконтролировать только посещение, а остальное невозможно, поэтому финансирование будет осуществляться только по посещениям. С точки зрения эффективности это хуже. Это хороший пример. Ограниченность возможностей федерального центра и правительства контролировать и соответственно проводить только контролируемые мероприятия, оказывается, тоже тормозит реформы.

Могу привести в пример совершенно самые последние события с законом об автономных учреждениях, который я уже упоминал. Он длительное время разрабатывался для всей социальной сферы. Смысл в том, чтобы дать чуть больше свободы, седлать неформальную автономизацию учреждений легальной: законно дается больше свободы в правах расходования средств, но повышается немножко их прозрачность и ответственность. Вот смысл закона об автономном учреждении. Все руководители учреждений приняли его, естественно, в штыки. Например, Союз театральных деятелей против него активно выступал. Но он сейчас, тем не менее, через Думу продавливается правительством и прошел первое чтение, по-моему, неделю тому назад. Но вот что самое любопытное, в этом законе в последней момент появилась интересная запись: закон не распространяется на учреждения здравоохранения. Запись вставило Министерство здравоохранения и социального развития. Почему? Оно не против формы как таковой: форма хорошая, и это необходимый элемент реформы. Объяснение, опять-таки неформальное, состояло в следующем: у нас сейчас национальный проект, мы заняты национальным проектом, мы все силы на него бросили, министерство работает на пределе своих возможностей, и это действительно так, а принятие этого потребует много подзаконных актов, экспериментов – в общем, очень много работы, и мы не в состоянии это сделать, это нанесет угрозу реализации национального проекта; поэтому реформировать не будем, пока не осуществим национальный проект.

Все логично, все правильно, но дело не движется. За всем этим, на мой взгляд, стоят традиционные административные и политические технологии взаимодействия центра с регионами, с профессиональными сообществами, с гражданскими сообществами. Пока наше правительство будет делать только такие реформы, которое оно в состоянии проплатить и проконтролировать, кое-что будет сделано. Это понятно. Но опять-таки понятно, что масштаб и глубина преобразований при таком способе взаимодействия с остальными субъектами будут ограничены. Все остальные всегда будут это воспринимать как нечто навязанное, всегда будет возникать конфликт: центр будет ругаться, что все извратили и сделали не так (там, где он не смог проконтролировать), а регионы же будут говорить, что с ними не посоветовались, что не учли их особенностей, что им это не интересно и т.п. и т.д. Это, к сожалению, будет повторяться. Поэтому заключаю таким своеобразным прогнозом. Будущее реформ в здравоохранении, как, впрочем, и в социальной сфере, на мой взгляд, будет зависеть от трех факторов. Во-первых, это будет зависеть от динамики количества денег, которые готовы будут вбросить в здравоохранение, чтобы выкупить неэффективные правила, то есть, грубо говоря, от динамики доходов от продажи нефти, потому что для того чтобы выскочить из этих ловушек, повторяю, нужны деньги. Без денег это не получится. Реформу можно сделать только так: мы меняем правила, но даем больше денег, но за эти деньги вы должны работать иначе. Будет это определяться также темпами роста демографических рисков, что осознали все, но только сейчас будут принимать серьезные меры по стимулированию рождаемости. Довольно скоро будет понято, что этих мер не достаточно, что они работают плохо. И в зависимости от того, как будет нарастать проблема вымирания населения, эти риски потери страны будут сопоставимы с рисками социальных волнений от неудачно проведенных реформ и перевесят все те издержки, которых потребуют реформы в здравоохранении. Это второй фактор. Третий же – это изменения в этих административных и политических технологиях взаимодействия правительства с другими субъектами. Изменения в этих технологиях, если они будут проходить, будут очень медленными – это мучительный сложный, процесс. Поэтому реальней всего, на мой взгляд, в ближайшее время ожидать следующего: будет то, что у нас получалось раньше, будут создаваться новые или переструктурироваться старые финансовые потоки.

Будут делать то, что разумно делать и что может быть сделано. Все мы не сбалансируем. Полностью бесплатное здравоохранение уже не восстановим, но частично, локально это можно сделать. Можно развивать лекарственное обеспечение, можно сделать программу бесплатного лекарственного обеспечения для гипертоников, допустим, что в ряде стран делается. Это снижает и смертность и так далее. То есть локально сбалансировать по этому направлению и дать денег на родовспоможения, чтобы роды у нас шли лучше. Это можно сделать. Можно улучшить скорую медицинскую помощь для пострадавших в автокатастрофах, потому что этот тип происшествий составляет у нас львиную долю смертей. Здесь можно сбалансировать и добиться того, чтобы все же ее оказывали на месте происшествия бесплатно, а не уже в приемном покое больнице, где у вас не требовали бы денег и в случае отказа их дать не оставляли бы вас лежать на столе. Это можно сделать. Можно, наконец, сделать федеральные стандарты по ряду ключевых заболеваний, от которых самая большая смертность, и добиться, чтобы в каждой сельской поликлинике, больнице было необходимое оборудование – пусть это будет 20 заболеваний, но чтобы по этим 20 заболеваниям оказывали бесплатную и качественную помощь. Так, локально, наверное, можно сделать. Это возможно, и в таком духе будет делаться. Видимо, постепенно будут создаваться новые программы лекарственного обеспечения, лекарственного страхования. Не все будет бесплатно, что-то будете доплачивать, допустим, за те же дополнительные лекарства. Это, может быть, будет постепенно влиять и на остальную систему, вытеснять, ограничивать сферу действия тех старых правил, с которыми мы с вами постоянно сталкиваемся. Будет частично сказываться конкуренция частной медицины, хотя, скорее, это актуально для крупных городов. Активизируется частичная конкуренция с Западом. А скоро верхняя часть среднего класса сможет себе позволить лечиться за рубежом, что также оказывает конкурентное давление на клиники здесь. Какие-то подвижки произойдут. Но процесс будет медленным и достаточно мучительным. Вот мой прогноз реформ.

Обсуждение

Лейбин: Я перестал понимать ровно в том месте, где мы разговаривали о том, был ли проект. Вот что имею в виду. У нас однажды выступал Михаил Дмитриев и говорил о том, что есть «скорость реформ» и от нее зависит экономический рост. Как будто реформы – это такой паровоз, всем понятно, как он устроен, есть прямые рельсы. Мол, нет интеллектуальной проблемы – сделать, как написано, и все будет.

И в вашем рассуждении было рассуждение о том, что якобы известно, что нужно делать, а потом выясняется, что ничего сделать нельзя. Мне, собственно, хотелось бы знать, так ли известно, что надо делать. Может, тогда и прогноз ваш будет другой. Осуществимо нечто или нет, зависит от того, что вы хотите сделать.

Я-то думал, что мы сможем сымитировать общественное обсуждение проекта, и оно логически устроено так: у кого-то есть цели, прожект или наметки проекта, мы смотрим, как они соотносятся с материалом, в том числе с вашими исследованиями. Или все реформы пролетают мимо всего этого? Мы бы опустили проект на материал, посмотрели бы, как он работает, потом опять поднялись бы в проект, что-нибудь там изменили бы. Как-то так. А так я даже не знаю, за что мне болеть: за то, чтобы были реформы, или за то, чтобы их не было. Сейчас я болею за то, чтобы они не осуществлялись, потому что я не понимаю, что предлагается.

Валитов У меня ситуация еще сложнее. Дело не в том, что я перестал понимать. Я просто, к сожалению своему, – может, мне это просто не удалось – не услышал пока ни одного тезиса, ни одного утверждения, которое докладчик был бы готов как-то отстаивать. Вопрос даже не в том, был ли проект. Я бы вернулся к самому началу разговора и теме лекции.

Понимаете, когда мы говорим о реформах, предполагается смена формы организации деятельности, предполагается замена базовых форм. Обычно говорят о смене моделей, например, системы здравоохранения. То есть речь идет о коррекции, изменениях, инновациях или именно о смене каких-либо фундаментальных принципов выстраивания отношений в этой области и функционирования этой системы деятельности. Я так и не понял: нам реформы, если мы по понятию употребляем это слово, нужны? Я пока вашей личной позиции не услышал. Я хотел бы ее понять.

Сергей Шишкин (фото Н. Четвериковой)

Шишкин. Нужны.

Валитов. Значит, нам реформы действительно нужны? В том смысле, что нужны смена моделей, смена базовых принципов функционирования всей этой деятельности? Или достаточно каких-то коррекций, что-то подвинтить, что-то подкрутить, что-то смазать где-то? И только потом логически идет вопрос Виталия. То есть если звучит ответ «Да, нужны», тогда встает вопрос о проекте по отношению к системе здравоохранения. Если звучит ответ «Нет», то тогда возникает другая серия вопросов. Но не будем сейчас все предварять.

Шишкин: Я вам отвечу, конечно. Но я думаю, что здесь проектное мышление уже не работает. Другое нужно, вот в чем вся проблема. Понимаете, именно поэтому я не стал уже концентрировать на этом внимание. Я, конечно, отвечу, обозначу те направления, которые мне кажутся разумными, рациональными. Действительно, их пора перечислить.

Валитов. Все-таки реформы нужны или нет?

Шишкин: Да, да, нужны, нужны, нужны.

Валитов. Тогда, если реформы нужны, я попросил бы вас все-таки ответить на этот вопрос: какую модель мы меняем и на какую?

Шишкин: Знаете, это ваше право ставить знак тождества между реформами и сменой базовой модели. Мое право понимать под реформами любое изменение институтов. Я понимаю именно так.

Лейбин: Вопрос задан в языке, который описал Искандер Валитов. Но у нас же нет проблемы с пониманием употребленных слов. Поэтому, если переводить вопрос, то ответьте, пожалуйста, на вопрос о смене моделей.

Шишкин: Хорошо, я попытаюсь ответить на вашем языке, потом – на своем. На вашем языке ответ звучит так. Если мы хотим решить те проблемы, которые я обозначил, и если вы согласны, что эти проблемы есть, то нам нужна смена базовой модели.

Валитов: А у нас есть проблемы?

Шишкин: Хорошо, тогда мы не понимаем друг друга. Прекрасно. По крайней мере, для решения тех проблем, которые я для себя вижу, нужна, как я считаю, смена базовой модели. Дальше я могу обозначить направления, по которым это нужно менять. Но цель моего выступления была в следующем. Уже много раз – к сожалению, не в этом, в другом сообществе – мы обсуждали эти модели. Я еще раз говорю, не просто обсуждали, а те или иные модели фиксировались в очень высоких, правительственных документах. И ничего с точки зрения реализации этих моделей не происходило. А реализовывалось нечто другое. И мне в этом смысле сегодня хотелось поделиться с вами своими размышлениями не о том, какую модель надо реализовывать, не об очередном проекте и не об оценке его в рамках проектной методологии. Можно очень легко как раздолбать, так и вознести любой проект.

Валитов Да нет.

Шишкин: Это ровным счетом никак не будет влиять на его реализуемость.

Валитов Бог с ней, с проектной методологией. Я сейчас про другое спрашиваю. Давайте ответим на более простой, предметный вопрос. Если говорить на языке этих моделей или базовых форм, на что бы я указал? Что у нас было выстроено и с чем мы до сих пор имеем дело? В какой системе мы до сих пор живем? В принципе, это было построено несколько десятков лет тому назад. Семашко это строил. Принцип был очень простой и на тот период перспективный, может, и сейчас он остается перспективным. Есть большая община, и эта мегаобщина в целом создает систему медицинской помощи, к которой есть равный доступ у всех. Это не значит, что обслуживание у всех одинаковое, но есть равный доступ. Это некий базовый принцип, который был заложен. Мы от этого принципа отказываемся? Это вопрос первый.

Шишкин: Давайте сразу отвечу. Это миф, это иллюзия. Не было никогда такого принципа. Вы упомянули систему Семашко – она в другом состоит. Система Семашко – это система организации медицинской помощи по следующему принципу: массовая вакцинация, массовые профилактические мероприятия, поликлиники – вы знаете, что на Западе нет поликлиник…

Везде вам предоставляют бесплатное лечение в каждом отдельном месте, но это не значит, что везде лечение одинаковое, и это не значит, что каждый имеет право на равное лечение по потребности.

Валитов Извините. То, что стало возможным организовать единую систему медицинской помощи в стране, стало возможным только благодаря первому принципу. Сначала решили, что у нас все-таки будет система медицинской помощи, которую мегаобщина будет содержать, следовательно, будет единая система управления, единый центр, как центр управления полетами, возможен целостный и комплексный проект, от поликлиники до самых высших, так сказать, этажей специализированной помощи, и все это будет работать как одна единая машина.

Шишкин: Это ваша иллюзия.

Валитов Почему иллюзия? Вы же сами про это только что сказали.

Шишкин: Нет, вам так хочется, чтобы так было.

Валитов Простите, почему иллюзия?

Шишкин: Не было никакой единой общины, не было никакого мегапроекта. Может быть, такие слова в других терминах произносились и Семашко, но одновременно произносились и другие слова, что для партийный работников мы должны обеспечить лучшую медицинскую помощь, для Красной Армии мы должны обеспечить лучшее… Это делалось тут же, рядом. Для всех бесплатно, но мало. Для этих бесплатно, но побольше.

Валитов Это не отменяет сам принцип.

Шишкин: Секундочку! С вашим принципом другое, это несколько сложнее: и оплата врачей, и так далее. Вы, наверное, знаете слова Семашко, которые, точнее, приписывают то ли ему, то ли Ленину, но которые, так или иначе, проскочили в разговоре между ними: врачи у нас мало получают, мы им мало платим, но ничего – народ их прокормит. Это уже тогда закладывалось. А идеи об общине, которая содержит всех бесплатно и одинаково, не было никогда.

Лейбин: Может, я сейчас попытаюсь прояснить вопрос. Есть ситуация. Вы говорите, что есть такой вопрос: будут или не будут реформы, и рассказываете разные управленческие и политические обстоятельства этого дела. Так, наверное, можно снаружи посмотреть, но вы же еще эксперт и разработчик ряда реформ, вы участник. К тому же не интересно смотреть сбоку. К чему я должен отнестись? Что вы хотите? В этом же вопрос.

Шишкин: Да-да. Я с удовольствием отвечу на этот вопрос. Давайте я отвечу на этот вопрос, потом будет следующий. Скажу все-таки о направлениях, подчеркиваю, о направлениях, которые мне кажутся перспективными. Первое: нужно конкретизировать государственные гарантии, нужно четко сформулировать, что нам положено бесплатно и в каких случаях, какой объем услуг, какой объем лекарств, как мы госпитализируемся, при каком заболевании и в какую больницу, районную, городскую или федеральную – все это должно быть четко прописано. Пока у нас вообще все как бы бесплатно, никаких денег не хватит и все будет так, как оно есть. Нужно конкретизировать. Нужны стандарты или что-то еще, их можно называть по-разному. Но мы должны четко знать, за что за нас платит государство и за что мы платить не должны. Вот это первое. Соответственно, второе: что превосходит это, за это нужно платить легально, а раз легально, это можно регулировать. Понятно, что сейчас это никак не регулируется и разброс цен на одно и то же в пределах Москвы составляет 12–15 раз. Можно цены регулировать, можно информировать, потому что это уже становится предметом нормальных экономических отношений. Если это легализовано, это регулируется. А когда это полулегализовано и не регулируется, это всегда ущерб нам с вами, доступности к медицинской помощи.

Теперь следующее. Пойдем по линии пациента. Я должен знать, что бесплатно, я должен знать, что платно. Я должен иметь возможность воздействовать на медицинское учреждение. Для этого нужна большая прозрачность того, сколько вообще денег в это медицинское учреждение поступает, потому что при любых стандартах все равно опять начнутся разговоры, что, мол, а нас плохо профинансировали, а нам не на что купить лекарства. Если внизу будет висеть листок с информацией об объемах финансирования, если будут действовать общественные советы при поликлиниках, на которых будут давать отчет о тех деньгах, которые поступают, и о том, на что они тратятся, то, на мой взгляд, это кое-чему будет способствовать.

Дальше об организации медицинской помощи. Давайте назовем этот пункт «О враче». Существующая организация медицинской помощи первичного звена такова. Больше 30% тех, кто приходит к врачу-терапевту на прием, он тут же отправляет к специалисту. Это неэффективно. На Западе, да и во всем мире, другая модель, другая базовая модель (это ваш термин). Модель врача общей практики другая. Во-первых, его квалификация шире, он направляет к специалистам только 8–10%, остальных лечит сам. Но опять-таки дело даже не в этом: сам лечит или не сам. Он несет и моральную, и экономическую ответственность за состояние здоровья прикрепившихся к нему людей. И он заинтересован в том, чтобы раньше предотвратить заболевание, качественней вылечить, проследить, как его пациента лечили в стационаре, чтобы минимизировать объем госпитальной помощи и так далее. Таким образом, есть стремление и деньги сэкономить, и качественней вылечить. Для этого нам нужно реформировать первичное звено. Надо выделять врачей общей практики. Нужно давать им сначала самостоятельность внутри поликлиник, потом давать им права юридических лиц – тем, кто захочет, конечно, чтобы они хозяйствовали самостоятельно. Нужно вводить принцип фондодержания, при котором – как это делают в Англии – они сами решали, сколько денег отдать на стационар, что решает собрание врачей общей практики. Это путь.

Лейбин: Сергей Владимирович, можно я…

Шишкин: Можно дальше продолжать.

Лейбин: Я понимаю, что есть набор разных фишек, которые используют в разных странах…

Шишкин: Ну, вы же их просили!

Лейбин: Нет. Я – нет.

Шишкин: Вы же просили конкретные меры, вот вам они.

Лейбин: Я сейчас задам вопрос, который, как мне кажется, поможет мне все прояснить. По вашему мнению, есть некоторая модель, которая существует, или сумма моделей Запада, и нет никакой интеллектуальной проблемы в сфере медицины, нужно реализовать ряд фишек, которые есть на Западе и которых нет у нас? Или не так?

Шишкин: Вы же знаете ответ на этот вопрос. Стоит ли мне на него отвечать?

Лейбин: Тогда почему вы перечисляете фишки?

Шишкин: Потому что эти фишки не западные, потому что как раз эти фишки успешно работают не только на Западе, но и в Прибалтике, Киргизии. Это успешно работает.

Лейбин: Что это?

Шишкин: Врач общей практики, раз. Конкретизация государственных гарантий, два. Она работает. Система обязательного медицинского страхования с единым плательщиком, когда у нас один фонд, одна страховая организация, которая платит за конкретную медицинскую помощь, которую мне оказывают. А у нас сейчас за помощь, которую мне оказывают, одновременно платят и страховщик, и государство. В итоге эти платежи никак не ориентируют врача на то, чтобы он обо мне заботился.

Лейбин: Так вы все-таки думаете, что страховая…

Шишкин: Вы же меня прервали, я до этого не дошел. Конечно, страхование.

Лейбин: Чем это все вместе является? Что это такое все вместе? Оно где?

Шишкин: А вам содержание нужно или лейбл?

Лейбин: Содержание, конечно. Что это такое по сути? Это другая система или не другая система?

Шишкин: Когда вы спрашиваете, другая это система или нет, вы спрашиваете о лейбле. А я вам рассказываю про содержание. А лейбл вы сами хотите добавить.

Лейбин: Тогда почему такой набор фишек, а не другой? Ведь не везде есть страховая система.

Шишкин: С удовольствием! Это будет долгий разговор. Давайте определимся, про что будем говорить: про врачей общей практики или про страхование?

Лейбин: А не хочу ни про то, ни про другое говорить отдельно. Я хочу узнать, почему это все вместе будет работать?

Шишкин: Нет такого, не бывает. Нигде в мире не строятся реформы по образцу уже где-то реализованных реформ, а не придуманных. Нигде в мире не проводят реформы по умозрительному принципу какой-либо синтетической модели.

Владимир Боксер: Мне как раз наоборот нравится то, что уважаемый лектор построил свое выступление практически безотносительно того, о какой модели здравоохранения идет речь, потому что, очевидно, существуют, что совершенно верно, объективные трудности, подводные камни, институциональные ловушки даже безотносительно того, какую реформу здравоохранения будут проводить, в том числе, даже если, предположим, захотят восстановить всю ту декларируемую систему Семашко со всеми прелестями в виде таких вещей, как Четвертое управление, врачами семей, обслуживающими только одну семью у 20 или 50 членов высшего руководства КПСС и тому подобное. Или возьмем такую, допустим, либеральную модель по типу Соединенных Штатов Америки. Все равно очевидно, что существуют некоторые трудности, для преодоления которых нужна та или иная технология. Я очень доволен тем, как это было изложено. У меня только к этому есть несколько замечаний или вопросов, потому что некоторые вещи всегда недооцениваются. Недооцениваются, прежде всего, например, контрреформенное лобби профессионального сообщества, взаимоотношения центра и регионов и тому подобное. У меня в связи с этим есть несколько вопросов. Как вам кажется, не играет ли здесь существенную роль тот факт, что основным носителем спроса являются не конечные потребители в виде пациентов, а врачи, сообщество врачей, которые этот спрос формируют? Оно, в основном, формирует набор главных медицинских услуг. Это один момент. Это все, так сказать, меняет всю эту вещь. Это раз.

Второй момент. Вы упомянули действительно очень интересный факт, что затраты на здравоохранение у нас такие, как в Латинской Америке, – если не ошибаюсь, мы 75-м месте, а ожидания в отношении стандартов здравоохранения такие, как в Западной Европе. Совершенно верно. И вместе с тем далее вы сказали, что конкуренция с западными странами может иметь позитивное значение. А не кажется ли вам, что как раз для реформы здравоохранения значение этой конкуренции будет носить совершенно негативный характер, потому что, исходя из этого, ожидания будут еще больше завышаться, разрыв будет еще больше увеличиваться? И вследствие этого невольно будет происходить вымывание дешевых услуг, то есть фактически будет усиливаться тот феномен, который, на самом деле, подрывает все наше здравоохранение. Образно говоря, будут закупать компьютерные томографы вместо обычной хлорки, то есть будут надеяться на нечто другое, а не на ту самую систему Семашко, которая была. Вот эти моменты.

И третий момент. На самом деле, исходя из того, что носителями как раз формирования спроса и всех стандартов является профессиональное сообщество, можно сказать, что вся наша система отечественного здравоохранения отличается от западной: у нас врачи и даже те, которые потом будут себя реализовывать в частных медицинских центрах, делают карьеру фактически через медицинскую науку. Таким образом, фактически спрос на все медицинские услуги и стандарты формируется исходя из диссертационных интересов, исходя из интересов медицинской науки, а не исходя из интересов здравоохранения. Это, конечно, на порядок усиливает сопротивление всего лобби. Как все это преодолевать? Можно было бы продолжить, но…

Шишкин: Спасибо за ваши вопросы. Я с вами просто соглашусь. Конечно, без медицинского сообщества никаких реформ не получится, без него можно только что-нибудь рядом построить. Как сделать его заинтересованным в неких изменениях, это большая сложная задача. Во-первых, надо выкупать их права. Во-вторых, использовать противоречия внутри сообщества, ведь одни врачи получают мало денег, другие – много, и на этом можно играть. В-третьих, так как профессиональное сообщество заинтересовано в сохранении хотя бы остатков профессиональной репутации, оно заинтересовано в поддержании каких-то стандартов качества внутри себя, надо, играя на этом, запускать механизмы внутреннего контроля качества, создавая условия для того, чтобы само медицинское сообщество задумалось о соблюдении внутри себя всего определенных стандартов качества, которые сейчас просто не соблюдаются. Это я постарался ответить на первый ваш вопрос о роли врачей. Соответственно спрос на услуги формируется исходя из интересов этого медицинского сообщества. Да, это так. Повторюсь, внешнее вмешательство, по-видимому, может сводиться только к тому, чтобы создать жизнеспособные механизмы внутреннего контроля внутри сообщества и внутреннего поддержания развития стандартов. Наверное, ничего другого придумать здесь нельзя и не стоит, потому что вы абсолютно правы: спрос формируют сами врачи и не врачи, даже страховщики, среди которых есть врачи-эксперты, имеют ограниченное влияние. Здесь, видимо, ничего не сделаешь. Поэтому я пытался привлечь к этому внимание.

Хочу еще раз подчеркнуть, что именно потому, что врачебное сообщество занимает ключевую позицию как в торможении, так и в возможном движении преобразований вперед, именно потому, что организация медицинской помощи - настолько консервативное дело, как и организация образования, поэтому под давлением внешних причин (давление государства, давление страховщиков, давление денег) изменения там будут происходить очень медленно. Какие тут могут быть надежды? Пофантазируем. Будут появляться новые медицинские технологии, которые будут требовать новых форм организации, новых форм финансирования, диагностики, лекарственного лечения. Может, это как-то сдвинет дело. Просто старые технологии, старые формы медицинских учреждений будут отмирать, а на их месте будут возникать новые. Но это далекая перспектива.

Последний ваш вопрос по поводу конкуренции с Западом и ее негативных влияний. Когда я говорил о позитивном влиянии, я имел в виду позитивное влияние, прежде всего, на наши лучшие клиники, которые оказывают высокоспециализированную медицинскую помощь. Некоторые из них конкурентоспособны с Западом. Они оказывают всего лишь примерно 5% медицинской помощи. Это немного, но это самая качественная помощь. Тем не менее что там творится, каковы там отношения с пациентами, это ужас, это просто страшно. Я говорю об экономических отношениях, внимании, стандартах обслуживания. Эту ситуацию, на мой взгляд, не может изменить ничего, кроме конкуренции с Западом. А окажет ли негативное влияние это медленное изменение ситуации в федеральных центрах на всю систему здравоохранения, о чем вы говорили, точно сказать нельзя. Наверное, такая опасность есть, но я думаю все же, что она не так велика.

Лейбин: Сейчас, одну секунду. Я вообще не понял, что вы обсуждаете. В чем предмет обсуждения? Какие реформы? Что тормозится? Куда тормозится?

Шишкин: Виталий, поскольку, видимо, у нас общее игротехническое прошлое, то после такой фразы ваше дело все же предложить предмет, а не меня все время проблематизировать, мол, мы не то обсуждаем. Это стандартный ход.

Лейбин: Хорошо. Можем сыграть в другую игру: Вы нам будете рассказывать, почему надо доделывать реформу ОМС, а я буду рассказывать, почему это не сработает. Давайте?

Шишкин: Давайте. Но вопросы еще есть, да?

Лейбин: Задайте вопрос, если вы не согласны и у вас есть другой ход.

Игорь Ясин: Да, может быть, у меня просто получится предложить предмет дискуссии. Я еще раз убедился, что лучше не болеть вообще. Я хотел бы сказать вот что. Казалось бы, тема здравоохранения, в общем-то, скучная. Но почему-то в последнее время в Германии и Польше она не казалась такой скучной. Почему-то в благополучной Германии десятки тысяч врачей объявили забастовку с требованием повышения заработной платы. Здесь возник спор: система Семашко, не система Семашко, как будто речь идет об одной социально-экономической системе и как будто здравоохранение не зависит от общего социально-экономического контекста. Тема лекции звучит так: «Можно ли реформировать российское здравоохранение?» По-моему, реформировать можно бесконечно, что-то улучшить, что-то сделать хуже, но меня волнует одно, главное: а возможно ли в принципе в рамках не только российской, но вообще рыночной системы построить справедливое, подчеркиваю, справедливое и доступное для всех здравоохранение? Можем ли мы построить доступную и справедливую систему здравоохранения в рамках именно рыночной системы? Я уже привел пример Германии.

Шишкин: Понимаете, ни в одной стране нет в чистом виде исключительно рыночной системы здравоохранения. Она везде соединяет различные элементы. Есть рыночный сектор. Но в любой стране в ней есть нерыночные элементы. Например, в США около половины – это нерыночная система, половину средств тратит государство. Поэтому это всегда симбиоз. Есть два варианта ответа на ваш вопрос: простой и сложный. Простой: в рыночной системе никакой справедливой системы здравоохранения не построишь. Все понятно. Сложный ответ: нужно идти по пути симбиоза государственной системы и, как вариант, системы социального страхования и системы частного, рыночного финансирования. Все страны с разным успехом ищут этот баланс между справедливостью и эффективностью. Волшебных решений никто не нашел, и, похоже, их не существует. Есть отдельные, частные удачные решения, которые я называл: врачи общей практики, обязательное медицинское страхование – в общем и целом, удачные решения, которые эту проблему немножечко ослабляют, но решают. Везде ведется поиск этого баланса. Заранее дать однозначный ответ, что справедливую систему построить можно, наверное, было бы слишком опрометчиво.

Лейбин: Я бы хотел просто заметить, что я, кажется, понял: Ваш ответ на вопрос сегодняшней лекции состоит в том, что реформировать нельзя, что, более того, вы этого и не хотите делать, что нужно внедрять разные мелкие фишки, которые мы сможем внедрить.

Шишкин: Не так, не так. Я переформулирую. Реформировать систему можно, реформировать систему нужно, но пока получится только внедрять разные фишки.

Лейбин: Подождите. Вы ссылаетесь на условия политической реализации и говорите, что невозможно. Был сразу вопрос…

Шишкин: Нет, невозможно сделать масштабную, глобальную реформу, которая существенно продвинула бы нас в решении разных ключевых проблем: проблемы платности – бесплатности, проблемы эффективности и неравенства.

Лейбин: Сергей Владимирович! Так можно сказать только в том случае, если вы знаете, что вы хотите внедрить, а потом скажите, что это невозможно.

Шишкин: Конечно, я повторюсь еще раз. Нужно внедрить четкие гарантии, систему врачей общей практики, систему медицинского страхования с единым плательщиком – надо внедрить хотя бы эти элементы.

Лейбин: Этот проект вы защищаете, это ваша позиция?

Шишкин: Я бы только не назвал это проектом. Я бы назвал это направлениями, по которым надо двигаться. Как только я скажу слово «проект», вы совершенно справедливо будете говорить, что это не проект, с чем я соглашаюсь в начале.

Лейбин: Система при этом поменяется?

Шишкин: В определенном смысле, да. Это зависит от того, что мы подразумеваем под словами «изменение системы». Да, конечно, поменяется.

Вячеслав Широнин: Я себе позволю с общих чертах прокомментировать этот спор. Поначалу у меня было большое желание прицепится к двум словам. К одному слову прицепились очень успешно, это слово «реформы». Второе - это даже не слово. Разговор, на самом деле, был экономический или статистический, разговор был про цифры. Я совершенно не ставлю вам это в вину, потому что несколькими последними, заключительными словами вы показали, что вы прекрасно понимаете всю ситуацию.

Но я бы сказал: то, как обсуждается проблема реформы здравоохранения, очень хорошо отражает профессиональную ситуацию. То есть в профессиональном сообществе обсуждаются реформы, и обсуждаются они экономистами. На самом деле, на эту тему жалуются не только люди, которые занимаются реформой здравоохранения. Точно так же жалуются педагоги на то, что экономисты делают реформу образования и так далее. И правовую реформу делают экономисты. Здесь открытый зал, но, тем не менее, тут есть субкультуры, которые на слово «реформы» реагируют так же, как известный товарищ на слово «культура». Неслучайно цитировался Михаил Дмитриев, который тут говорил примерно так: подготовлено тридцать восемь реформ, из них двадцать не имеют никаких шансов, восемь имеют мало шансов, а с дестью мы мучаемся, но не теряем оптимизма. Когда начали шутить на эту тему, то он это как юмор совершенно не воспринял.

Я хочу сказать еще одну вещь. Как на самом деле, я думаю, подразумевает Виталий, для того чтобы говорить о том, что имеет место сейчас, нужно иметь специальный для этого описания язык. Кроме слов «медицина по Семашко» и жалоб на низкую продолжительность жизни у нас никаких слов для этого нет. Но проблема также и в том, чтобы описывать целевые состояния. Я хочу сказать, что в мире есть небольшая, почему-то малоизвестная литература. Она, если в двух словах, утверждает, что есть не две формы координации, то есть рыночная и бюрократическая, а три: рыночная, бюрократическая и профессиональная, когда клиенту, грубо говоря, втюривают тот продукт, который считают нужным. И это совершенно другая жизнь. Страховые фонды или грантодатели, которые дают деньги университетам, меняют, конечно, ситуацию, но, в общем, это совсем другое. У нас, к сожалению, сейчас такое положение сложилось не в последнюю очередь из-за того, что эти экономические реформаторские подходы, конечно, наталкиваются на проблемы. Спасибо.

Сергей Шишкин (фото Н. Четвериковой)

Шишкин: Спасибо за комментарий. Я могу практически со всем согласиться. Скажу, что все те реформы, о которых говорилось, разрабатывались экономистами преимущественно и не реализовывались. Я как экономист пытался поразмышлять, а в чем же здесь дело. Прошу меня извинить, но именно поэтому я не стал еще раз повторять тот набор известных показателей – их гораздо больше, чем низкая продолжительность, высокая смертность, которые свидетельствуют о неэффективности системы, проблемах доступности, их значительно больше – и не стал еще раз повторять тот набор конкретных мер, который мы, экономисты, предложили.

Лейбин: Вопрос в том, кому этот набор в экспертном и политическом сообществе втюрить, потому что от этого зависит, будут ли реформы возможны или нет.

Шишкин: Дело не во втюривании. Я упомянул доклад Высшей Школы Экономики, который недавно был подготовлен и который, по-моему, доступен на сайте. Многое из того, что я говорил, там есть. По крайней мере, там есть анализ ситуации и подробно расписаны предлагаемые меры. Мне кажется, мы как экономисты сейчас осознали абсолютно четко, что нужно больше обсуждать, нужно, чтобы больше разных по профессиональной принадлежности людей видело в этой дискуссии для себя интерес и имело возможность обсуждать положение дел в здравоохранении в терминах и реформы, и модели, и так далее. Грубо говоря, все должны обсуждать, что есть, и что нам делать, и нужно ли нам что-либо делать. В процессе этого обсуждения что-то тогда и вырабатывалось. Мы готовы вбросить туда те наработки, которые есть, не настаивая, что это истина в последней инстанции.

Борис Жуков: Вопрос такой. Сергей Владимирович, когда вы сейчас перечисляли важнейшие направления изменений в медицине, я среди них не услышал весьма важного пункта, и не только сейчас не услышал: его не было в проекте, представленном в 2004 году на думских слушаниях. Это принцип выбора врача и медицинского учреждения и выбора страховщика: их выбирает пациент, а деньги идут за ним. Это как-то само собой разумеется или, наоборот, принцип не считается важным и отсутствует?

Шишкин: Да, спасибо. Я просто упустил. Для меня это уже само собой разумеющееся. В новом законопроекте об ОМС зафиксирован выбор страховщика человеком, а не работодателем и не местными органами власти. Принцип свободного выбора врача и сейчас в законодательстве действует. С принципом выбора врача сложнее. Формально у нас всех сейчас есть право выбора врача. Формально вроде бы не надо ломиться в открытую дверь. Есть другая проблема: с точки зрения экономиста, в общественных системах здравоохранения везде ограничивается право выбора врача-специалиста и право выбора госпиталя. Врача общей практики, терапевта, пожалуйста. При остром состоянии нет вопросов. Но если состояние не острое, то вы сначала должны обратиться к врачу общей практики, а он вас направляет к специалисту. Хотите сами выбрать специалиста, ради Бога, но тогда только за свои деньги, а не за деньги государства.

Жуков: Это понятно. Я имею в виду другое. Я до сих пор, например, прикреплен к поликлинике в районе, в котором не живу, и не очень понятно, как сделать, чтобы мои деньги, которые идут по ОМС, пошли не туда, а к врачу, которого я выбрал.

Шишкин: По существующему законодательству, вы вправе пойти в новую поликлинику со своим полисом, и там вас обязаны зарегистрировать, после чего деньги пойдут туда.

Жуков: Спасибо.

Михаил Арсенин: Добрый вечер! Спасибо за интересную лекцию. Я хочу сказать об одной маленькой технической детали, которую вы упомянули и которая, по-моему, содержит некоторую накладку. Вы упомянули смертность в дорожно-транспортных происшествиях как важный фактор смертности в целом. Я эти цифры помню наизусть: 33–34 тысячи человек в год гибнет на дорогах по всей стране, при чем из них чуть меньше половины гибнут в течение восьми дней. Как эта небольшая цифра может внести глобальный вклад в снижение смертности? Это непонятно даже по арифметике.

И второй вопрос в связи с первым. Везде в мире, где успешно проведены программы по снижению смертности в дорожно-транспортных происшествиях, это было сделано как раз на сугубо коммерческих, рыночных вещах: ты купил автомобиль, ты сел за руль, ты обязан застраховать жизнь, потому что та скромная поликлиника, которая к тебе ближе всего, не может сама обеспечить твое лечение. Нельзя так устроить перераспределение ресурсов, чтобы, если за тобой не идут страховые деньги, вкладывали серьезные деньги в твое спасение. То есть на уровне бесплатной медицины это нигде не решено. Спасибо!

Шишкин: Да, спасибо. По статистике, гибнет в ДПС около 33, 34 или 35 тысяч человек. С одной стороны, это вроде бы немного, но по отношению к смертям среди трудоспособного населения процент уже выше, чем по отношению ко всем смертям в год, – это около миллиона человек. Но эта смертность, та инвалидность, которая преодолевается за счет лучшей организации системы здравоохранения. Вот почему я об этом говорил.

Но, для того чтобы не платить, нужно менять принципы оплаты этой помощи. Из-за того, как ее платят сейчас, помощь и не оказывают. Я приводил пример, чтобы показать, что здесь, в этих локальных случаях, оказание нормальной помощи, выделив ее, можно вполне наладить. И это возможно.

Лейбин: Сейчас, минутку. Я еще раз попытаюсь добиться взаимопонимания. Я не очень понял, как связаны экономические фишки типа «страховщики», «деньги за кем-то идут» с тем, что вы исследуете конкретную теневую сферу, ее устройство и тому подобное. Вроде для такой работы это вообще не нужно.

Мне кажется, у вас есть логический провал. Вы сказали, что у нас есть хорошие мелкие фишки, «реформы», но есть проблема с региональным управлением. Вот вы нам наладьте региональное управление, тогда, может, там что-то такое заработает. Нормальная же логика реформатора состоит в том, что у нас есть цель реформировать какие-то отношения, и под них уже нужно подгонять всю логику управления, в том числе регионального, а не просто законы писать. По-моему, просто логически иначе невозможно. Или возможно?

Шишкин: У вас два вопроса. Причем второй вопрос связан с утверждением, которого у меня не было.

Лейбин: Мешает ли реформам то, что происходит у нас в стране с управлением на региональном уровне?

Шишкин: Я немножко не это имел в виду. Я уточню. Это не мешает реформам, но существующий в нашей стране способ управления предопределяет способы проведения реформ. Он просто отсекает многие варианты. Как хотите, так и комментируйте это: как мешает… Делается только то, что разрабатывается в центре. В последнее время эта тенденция усиливается. Все эти национальные проекты делаются по принципу чекистской операции: разработали, сформировали проект и дальше его по регионам начинают продавливать. Этот способ действий ограничивает любые другие возможности.

Лейбин: Другой способ предложен кем-либо? Или что?

Шишкин: В других странах есть институты, которые работают иначе. Когда центр, федеральное или центральное правительство что-то разрабатывает, какой-либо проект преобразований в социальной сфере, то идет длительный процесса диалога с регионами, муниципалитетами по поводу содержания этого проекта: он рассылается, высказываются и собираются замечания, они дискуссируют, договариваются и в конце приходят к некому консенсусу.

Это не абстрактная идея. Так действует, как я слышал, система здравоохранения в Бразилии, стране, близкой нам по уровню развития демократии и ВВП. Там существует сложная система совещательных органов, подчеркиваю, система органов, где на принципах представительства участвуют и работники низового звена здравоохранения, и региональные руководители, и представители федерального Министерства здравоохранения. В этих органах идет обсуждение всякого рода реформ. Поэтому, что принимается в итоге, выполняется всеми. Мне кажется, что если бы мы в таком направлении двигались, если бы у нас такие институты выращивались бы, то мы больше смогли бы сделать в социальной сфере. Я не питаю иллюзий, что такие институты могут быстро возникнуть.

Боксер: На сей раз хочу сказать по поводу того, что делать. Мне кажется, есть основная идея, которая тут прозвучала: если оптимизировать денежные потоки, которые циркулируют в здравоохранении, то обязательно улучшатся вообще показатели здравоохранения. Во-первых, это никто не доказал. По-видимому, это условие необходимое, но недостаточное. По крайней мере, слишком большой упор на это, на мой взгляд, оставляет в тени остальные факторы. Вот простой пример, похожий на то, что, допустим, было в Калифорнии во время знаменитых black out’ов с электричеством. Можно было вбросить намного больше денег, но требовалось очень много времени, чтобы увеличить мощность электростанций. А сколько лет понадобится для того, чтобы, грубо говоря, построить мощности совершенно новых врачебных кадров? Ведь у нас по определению негде взять врачей общей практики, да не только врачей: это гораздо более фундаментальная проблема, так как для того, чтобы вводить новые технологии, нужно не только находиться на более высоком техническом уровне, но и иметь совершенно другую ментальность. На это потребуются десятилетия, даже если предположить, что с самого начала эти новые кадры начнут правильно учить те самые профессора, которые являются противниками всего этого. Даже если предположить, то понадобится, по крайней мере, 10, 15 и даже 20 лет для того, чтобы выросла новая генерация, например, врачей общей практики.

И второй момент, о котором я вначале говорил. Предположим, деньги идут за тем или иным пациентом правильно и совершенно рационально. Означает ли это, что если они придут к тому или иному врачу и врач окажет адекватную медицинскую помощь именно этому пациенту, то показатели здравоохранения, скажем, общей смертности, в целом улучшатся? А может, они ухудшатся? Ухудшатся по той причине, что, учитывая наше недостаточное финансирование всего здравоохранения, тем или иным пациентам – это не зависит от толщины их кошелька – окажут дорогостоящую, высокотехнологичную медицинскую помощь, но останется гораздо меньше денег на элементарные, гораздо более дешевые, но жизненно необходимые медицинские услуги, которые также могут спасти чью-то жизнь, и в итоге на все остальное население денег останется меньше? К тому же вся наша профессура, вся наша академическая общественность имеет мышление людей, вышедших из сверхдержавы, чем она отличается от своих друзей из стран СНГ. У нас такое мышление, что мы должны быть на уровне Соединенных Штатов Америки, Западной Европы, в том числе по медицинским методикам, но каждые такие современные методики стоят миллионы и миллионы долларов, а объем-то финансирования здравоохранения фиксирован. Что тогда делать?

Шишкин: Спасибо. Все риски, о которых вы говорили, действительно есть, и это справедливо. Тем не менее, могут ли деньги улучшить ситуацию и довольно быстро, если они пойдут за пациентом и если мы изменим систему финансирования врачей общей практики, больниц и так далее? Да, могут. И это показывает реальная практика: опыт Самарской области, отдельные, точечные эксперименты, проводимые в других областях, некоторые эксперименты на Украине. Лучше всего это показывает опыт Эстонии, где буквально за 5–8 лет быстро подготовили врачей в секторе общей практики и достигнуты очень хорошие показатели и снижения смертности, и снижения заболеваемости, и снижения госпитализации, и так далее. В принципе, как это ни кажется парадоксальным и здравому смыслу противоречащим, изменение финансовых потоков и порядка оплаты услуг врача действительно позитивно влияет на ситуацию. Это, конечно, не является достаточным условием – все риски, о которых вы говорили, существуют, и это отдельный, особый разговор, как их снижать.

Но у вас еще был вопрос, что все это может затянуться на 15–20 лет. Да, да! И в этом большая проблема, потому что мы думаем, что придумаем хороший проект, убедим всех, что он хороший, внедрим его, заставим всех его использовать и через два-три года ситуация у нас улучшится. Не получается такого. В поиске баланса между справедливостью и эффективностью нет очевидных решений. В каждый данный момент понятно, что надо делать. Понятно, что надо делать сейчас. Это я могу еще раз перечислить. А на вопрос «Что делать дальше?» возникают разные варианты ответов, которые все равно придется отрабатывать на пилотных проектах, утыкаться и так далее. Поэтому 15–20 лет – это нормальный срок. Простите, я сейчас закончу. В Голландии – вернусь к терминам моделей – 20 лет строят рыночную модель внутри общественной системы здравоохранения, чтобы была конкуренция между страховщиками, между медицинскими организациями. Они строят ее 20 лет, шаг по шагу, и все это идет очень тяжело и стоит очень больших усилий. К сожалению, это может идти только так.

Боксер: Длительность этих изменений может придать уверенности контрреформаторским силам. Со стратегической точки зрения, очень важно, чтобы видимый успех пришел как можно быстрее. Я не говорю, что это возможно, я говорю о необходимости этого, как показывает опыт всех других начинаний, начиная с гайдаровских реформ. Если население, в особенности его элита, не видит реального успеха, преумножаются силы сопротивления вообще любым реформам, которые становится с этой точки легко скомпрометировать.

Шишкин: Вы абсолютно правы. Мы сейчас стоим и еще какое-то время будем стоять перед определенной развилкой. Первый путь: в здравоохранении мы поступаем по принципу советской политики 70-х годов, то есть сажаем его на нефтяную трубу, вкачиваем деньги, покупаем западное оборудование, западные лекарства, что сейчас и происходит, и можем достигнуть какого-то эффекта и к 2008, и к 2016 году, если будут доходы и будем по-прежнему эту стратегию продолжать. Но долго так продолжаться не может, потому что и труба не вечная, и эффективность-то не изменяется. Нельзя нам уже без изменений в системе функционировать нормально. Поэтому другой путь этой развилки: проводить реформы, направленные на изменение институтов в системе здравоохранения и ориентирующие ее на эффективность. Сорок лет тому назад система здравоохранения России и Западной Европы по эффективности были сопоставимы. Сорок лет они проводят разные реформы, и сейчас эффективность в Западной Европе в 3 раза выше, чем у нас. Это расхождение увеличивается. Но для того чтобы нам создать эффективную систему, потребуется действительно продолжительное время.

Валитов: Пункт первый. Считаю, что вопрос о модели Семашко здесь важен, но не в том плане, что сам лично Семашко, не сам лично Семашко что-то придумал. Важно то, что все-таки несколько десятков лет тому назад была действительно построена совершенно определенная, передовая для своего времени система. Если мы сейчас пытаемся отвечать на вопрос, что с этим делать дальше, нужно прежде ответить на вопрос, в чем эта система состояла, от чего мы отказываемся, от чего мы не отказываемся. Я считаю этот вопрос принципиальным.

В то время существенной инновацией было то, что систему медицинской помощи сделали объектом управления и появилась управляющая надстройка. Можно же представить себе другую ситуацию: свободное профессиональное сообщество живет в рынке, естественным образом оно как-то там развивается, от него, как грибы, почкуются новые направления, и это все в тело социума вживается естественным образом. Что сделал Семашко? Здесь я использую слово «Семашко» нарицательно – группа политического руководства страны, которая эту страну проектировала. Они взяли и весь этот медицинский цех сделали объектом и предметом своей реорганизации. Появились три уровня: поликлиники и так далее, возникла вся система распределения, включая кремлевские клиники. Мне представляется, что сейчас в нашем разговоре не является главным: равным образом распределялось или не равным образом распределялось. Не суть важно. Все это двигалось в идеологии управления и управляемости, в значительной степени это и было обеспечено.

И второй, конечно, базовый принцип, который был положен в основу, заключался в следующем: вся эта управляемая система работает в интересах всех. Не важно, что для кого-то больше, а для кого-то меньше. Важно то, что она должна обслуживать всю мегаобщину. Вопрос: мы теперь от этого отказываемся или нет?

Вообще говоря, ответы возможны разные. Либерал точно отвечал бы, что ничего не надо реорганизовывать, что пусть дальше все это само свободно растет на рынке, который через некоторое время в соответствии с законами предложения и спроса отрегулирует. Моя точка зрения прямо противоположная. Я считаю, что эта модель – историческое достижение, и ни в коем случае от нее отказываться нельзя. Более того, весь мир идет в этом направлении: системы медицинской помощи становятся все более и более управляемыми, причем управление и управляемость отнюдь не являются оппозицией рынку и рыночным механизмам. Рыночные механизмы в современном мире становятся элементом и средством управляющей системы, которая там, где она может, эффективно этими инструментами пользуется.

Поэтому я категорически не согласен с тезисом, что реформы нужны. Они абсолютно не нужны, и их категорически нельзя допускать. Модель эту нам надо сохранить, она перспективна, мы несколько десятков лет назад забежали вперед и до сих пор там во многом находимся. Пусть другие догоняют.

Пункт второй, о направлениях, точнее, о том, что называлось направлениями. Значит, будем вводить стандарты обязательного минимума, который мы будем обеспечивать. Или это звучало по-другому: государственные стандарты медицинской помощи. Будем развивать систему врачей общей практики и так далее. В той действительности, которую я ввел, для меня это все является неким инструментарием управляющей системы. Если управлению нужны стандарты, так она их введет. Если предполагается, что в этой системе одни сегменты деятельности нужно как-то минимизировать и перекачать активы в другие подразделения, то управление возьмет и перекачает. С моей точки зрения, здесь ни о каких реформах речь не идет. Речь же идет о рутине управленческой деятельности. В общем, как мне кажется, все это – вопросы из Тмутаракани.

Я бы именно в этом пункте сформулировал проблему, которая, с моей точки зрения, так и не была сформулирована. Я считаю, что, когда мы говорим о системе медицинской помощи, у нас есть единственная проблема – проблема управления. Что произошло за эти десятки лет? Это я уже формулирую аналитический тезис. У нас административная система подменила собой систему управления. Администрирование есть, а управления нет. Никто не ставит целей, никто не может ставить задачи, никто не бюджетирует, никто ничего не считает, никто не вводит стандарты, никто не анализирует эффективность тех или иных подразделений и сегментов деятельности, никто не перекачивает ресурсы и так далее.

Поэтому главное, что нам нужно делать, – это восстанавливать систему управления. С моей точки зрения, вся эта пятнадцатилетняя суета вокруг дивана шла абсолютно не в ту сторону. Надо было либерализовать рынок управленческих услуг и всячески его развивать. То есть вместо горздравов, минздравов и облздравов у нас должны появиться профессиональные управляющие компании.

Если бы мы 15 лет тому назад не послушались наших экспертов, уважаемых реформаторов и если мы хоть как-нибудь шли бы в эту правильную сторону, то, может быть, у нас уже худо-бедно какая-нибудь система управления начала бы складываться. Но пока в этом направлении никаких шагов не предпринимается. Более того, считаю, что все попытки внедрить средства, инструменты профессиональной управленческой деятельности в отсутствие самой управленческой системы, то есть такое внедрение на основе этих облздравов, горздравов обречено на полный провал, фальсификацию и профанацию. В этом смысле я согласен с докладчиком, что ничего не будет. Но ничего не будет, поскольку цели правильные не поставлены, а до цели правильно не поставлена проблема.

Что-то еще было… Что-то про предмет я хотел сказать… Ну да. Я хотел сказать про страхование и про обязательное страхование. С моей точки зрения, все, что у нас происходит со страхованием, – полная профанация, потому что в условиях модели по Семашко никакого страхования быть не может. Все решено радикально. Я под страхованием понимаю то, что вводил Бисмарк, – обеспечение каких-либо социальных гарантий. Так они у нас обеспечены за счет бюджета. Зачем нужны какие-то дополнительные каналы финансирования и тому подобное? Зачем нужно без нужды это умножение лишних сущностей? В этом контексте бессмысленно! Но может быть осмыслено в другом контексте.

Вначале Сергей Владимирович говорил, что есть такая проблема: у нас вся эта сфера не сервисная, она не развернута в сторону пациента, пациент является простым материалом, а отнюдь не заказчиком и пользователем этих услуг. Это я говорю своим языком. Так вот, если бы страхование включить в этот контекст, то есть в контекст разворачивания медицинской системы в сторону пациента, тогда все надо делать по-другому. Это не работодатель должен платить; сам человек из своего кармана должен вынуть и положить деньги в страховую систему, точно так же, как и в случае с автогражданкой. Если он не вынул и не положил деньги, он лишается доступа к этим автодорогам или системе медицинской помощи. А если он выложил деньги и не получил того, что ожидал получить, тогда пусть идет в суд и там судится. Тогда это был бы некий осмысленный ход. Я сейчас не обсуждаю всю техническую сложность, потому что пока у нас нет таких судов. Но, по крайней мере, ориентир был бы осмысленный.

И последний предмет, который здесь обсуждался: здоровье, демография. С моей точки зрения, это вообще никакого отношения к системе медицинской помощи не имеет, потому что если уж мы эти темы обсуждаем, то надо было начать с базового различения: практики, которые ориентированы на укрепление здоровья, и практики, которые лечат болезни. Когда мы обсуждали все то, о чем шла речь, мы затрагивали только практики, направленные на лечение болезней. И слава Богу! Давайте здесь наладим. Практика здоровья – это отдельная тема, ее нужно по-другому поднимать.

Шишкин: Конечно, я с вами согласен в вашей оценке системы Семашко как действительно первой системы управления здравоохранением. Действительно, это потом у нас и переняли. От этого, конечно, никто не призывает отказываться. Это сохраняется. Еще раз скажу, что если вы понимаете под реформой замах от управления вообще, то так никто вопрос не ставит. Вопрос в том, как это управляется, какими средствами, какими механизмами. Здесь вы абсолютно правильно говорите, что нужно четко ставить цели, четко выстраивать мероприятия в соответствии с целями и ресурсами, и справедливо критикуете, что у нас не всегда это делается, – это все так.

Но все начинается там, где вы сформулировали предложения по конкретным механизмам. Никто не против того, чтобы управлять, наоборот, говорят о том, что управлять надо. Вопрос состоит в том, что надо менять и что можно изменить. Вы предлагаете эти механизмы – они очень интересные, но для меня, к чему я хотел привлечь ваше внимание, для меня сейчас интереснее не обсуждать само содержание этих механизмов, которых можно придумать много, а задать вопрос, кто будет заинтересован в создании и поддержании этих механизмов, а кто будет им противодействовать и ни за что не позволит их реализовать, как бы красиво ни задумали. Мне кажется, что с этого надо начинать. Когда мы более или менее разберемся с этим, тогда можно будет выстроить красивые с методологической точки зрения решения.

Лейбин: Кажется, нет, Сергей Владимирович. Если я правильно понял, претензия была в другом: ваша логика состоит в том, что пусть хорошо будут внедряться экономико-управленческие инструменты, при этом вы ничего не говорите о том, кто будет управлять и как будет устроена сфера управления. Останутся ли региональные власти, страховщики, такие же отношения между ними? Введете вы экономическую схему, ну и что? А зачем ее вводить? В этом же была основная претензия. Давайте думать.

Шишкин: Да, да.

Валитов: Если Виталий говорит про претензии, то я бы другое сказал. Претензия у меня одна – к экспертному сообществу. Экспертное сообщество до сих пор не ввело правильных тем в отношении этой области. Экспертное сообщество до сих пор политическому руководству страны, обществу, населению, пациентам не сформулировало правильные темы. Поэтому обсуждаем Бог знает что, благоглупости, а не то, что надо обсуждать.

Шишкин: Можно я отвечу? Тут, как говорится, флаг вам в руки. Формулируйте правильные темы, которые привлекут внимание руководства страны, если можете. Я от этих иллюзий давно, надеюсь, избавился.

Что касается вопроса, зачем и кто будет управлять. Ваш вопрос, Виталий, да? Я исхожу из принципов той реальности, в которой мы существуем. Вот есть те, кто управляют.

Лейбин: Они же не управляют.

Шишкин: Они управляют. Опять-таки что означает, когда мы говорим: «Плохо»? Плохо с позиций экспертного сообщества, с позицией населения, может быть? Но с точки зрения тех интересов, которые я попытался обозначить, они очень эффективно действуют. 122-й закон в этом смысле – блестящий проект, который прекрасно сделан. Только там декларируемые цели не совпадают с реальным, но реальные цели, которые преследовались, были решены достаточно эффективно. У нас такая реальность, и трансформация этой реальности должна происходить, чтобы у нас что-то менялось в здравоохранении. Поэтому я говорил, что нужны новые организационные площадки взаимодействия и существующих политиков, и профессионального сообщества, и страховщиков, и экспертного сообщества, потому что нынешние формы этого взаимодействия, конечно, не способствуют ни выработке правильных повесток дня, ни принятию эффективных с позиций общества решений.

Лейбин: Мы закругляемся. У кого есть желание резюмировать?

Боксер: Я далек от того, чтобы все резюмировать: это не моя компетенция во многих моментах. Скажите, пожалуйста, как вам кажется, как вообще реформы могут быть обречены на успех в той обстановке, когда даже среди экспертного сообщества бытует точка зрения, не опровергаемая в том числе и сторонниками реформ, что в советское время система здравоохранения была лучше той жалкой, которая есть сейчас. Сейчас это стало общим местом, хотя все те негативные тенденции в здравоохранении, которые есть сейчас, были заложены и предсказаны уже тогда, во времена самых высоких, заоблачных цен на нефть, в конце 70-х – начале 80-х годов, более того, единственный показатель, по которому действительно можно оценить эффективность здравоохранения, а именно младенческая смертность, более релевантная в этом отношении, была гораздо выше, чем сейчас. Почему сторонники реформ, насколько это возможно при сегодняшних СМИ, не пытаются даже сообщить населению эти факты, просто привести, например, таблицы, в которых сравнивались показатели советского здравоохранения в 60-х годах, когда оно действительно по системе Семашко было передовым (по уровню детской смертности мы были наравне с США, а когда-то и лучше, и отставали только от Скандинавии и Бенилюкса), и показатели, скажем, середины 80-х годов, когда мы безнадежно стали отставать от Греции, от Испании и когда мы в разы абсолютно от всех этом отношении отстали? Тогда возникает вопрос: каковы стимулы для реформы, если раньше было лучше? Тогда прав Рошаль, который, вообще говоря, абсолютно не прав в этом вопросе, и правы все остальные наши консерваторы, с точки зрения реформ здравоохранения.

Шишкин: Вы привели замечательный пример. К сожалению, у нас здесь нельзя это показать. Никаких, конечно, секретов здесь нет: известные ведь показатели. Но пример с младенческой смертностью совершенно замечательный. В 60-е годы она у нас была чуть выше, чем в странах Европы. Потом она стала сокращаться и там, и там. У нас она сейчас раза в два ниже, чем в 60-е годы. Но там она сократилась раз в пять. Поэтому говорить, что у нас сейчас здравоохранение хуже, сложно. С платностью и доступностью медицинской помощи стало хуже. С младенческой смертностью стало лучше. С медицинскими технологиями стало заведомо лучше. Оснащенность медицинских учреждений несравнимо лучше, чем 20 лет назад, это вам любые медики скажут, что произошел громадный процесс. Это как раз один из интегральных показателей – данные о младенческой смертности – показывает, что в странах Запада эффективность здравоохранения растет быстрее: младенческая смертность у них быстрее падает, а у нас она падает медленнее, и разрыв увеличивается. Интересно, что в странах Центральной и Восточной Европы, пока они были в советском влиянии, тенденции относительно младенческой смертности и продолжительности жизни были такие же, как у нас; как только они освободились и, проведя реформы, создали новую систему здравоохранения, у них динамика стала приближаться к западной сразу же. Это свидетельство в пользу необходимости реформ.

Лейбин: Даю слово, если только есть настоящее, острое желание.

Жуков: Да, есть. Правда, то, что я хочу сказать, не очень относится к заявленной теме. Но если уж тут обсуждалась система Семашко, я выскажусь по этому поводу. Система Семашко была создана для отражения вполне конкретных угроз. Каковы были основные факторы смертности, когда ее делали? Это инфекционные болезни, разного рода дефициты, начиная от банального голода и заканчивая авитаминозами, а также травмы, посттравматические осложнения. На их отражение при ограниченных ресурсах она работала действительно очень хорошо. Именно тогда для этого явились средства, подкрепленные санитарно-полицейскими, и смертность в стране стала падать мгновенно. И это работает до сих пор. Посмотрите на много раз руганную систему Санэпиднадзора: в стране 10 природных очагов чумы, случаев же чумы не было с 1984 года. Есть возбудитель, переносчик, резервуар, а чумы нет. Атипичную пневмонию Россия к себе не пустила, а Швейцария пустила, хотя у Швейцарии нет границ с Китаем, а у России есть. Эта система до сих пор выполняет хорошо то, подо что она была заточена. Но названные угрозы перестали быть главными уже где-то в середине 60-х годов, и с этого момента началось отставание Советского Союза, а затем России по продолжительности жизни от развитых стран. Они, немножко потоптавшись на месте, разработали совершенно другую систему медицины, что потихоньку стало давать плоды. Наше медицина не заметила угрозы, мы до сих пор говорим себе, что у нас такая замечательная система здравоохранения, ВОЗ рекомендовала ее развивающимся странам. Да, развивающимся странам она ее рекомендовала: когда там основной фактор – инфекционные болезни, а денег очень мало, то лучше ничего не придумаешь. Но у нас в России уже другая иерархия угроз, о ней надо думать, а не думать так, как в том анекдоте, когда человека сдернули с ветки веревкой, автор метода говорил, что ничего не знает, у них так всегда из колодца доставали. Ситуация другая, а система для своих задач работала действительно прекрасно.

Шишкин: Можно я добавлю маленький комментарий? Хорошо, что ВОЗ рекомендовала нашу систему. У нас очень любят говорить, что наша система здравоохранения самая лучшая (Ташкентская декларация и так далее), и здесь в России не любят говорить, что ВОЗ просто решил сделать приятное устроителям конференции. Эти рекомендации были нечеткие. Это все наши внутренние мифы о том, что ВОЗ рекомендовал наше систему всему миру. Не было такого.

Валитов: Это было в Алма-Ате.

Шишкин: Извините, да, в Алма-Ате.

Лейбин: Мы перевалили за девять, надо заканчивать, хотя разговор стал очень интересным. По традиции, мы за лектором оставляем последнее слово с просьбой подвести резюме дискуссии. А я просто откажусь от своего резюме и напомню вопрос, на который не был дан ответ, но который важен с точки зрения понимания. Все-таки связана работа с законопроектами (о стандартах или реформе ОМС) с тем, что вы исследуете неформальные отношения в этой сфере? Есть ли какая-нибудь связь? Как связано одно с другим?

Шишкин: Связано, конечно, напрямую, потому что мы питаем иллюзии, что если создадим нормально работающую систему ОМС с единым плательщиком, с экономически заинтересованными страховщиками, которые будут платить по тарифу за пролеченного больного, куда будут включена достойная оплата труда врача и достаточные средства, чтобы купить лекарства для лечения этого больного и чтобы отремонтировать оборудование, которое необходимо для лечения этого больного, то масштабы неформальных платежей уменьшатся, хотя окончательно не исчезнут. Связь очевидна: это есть средство реформ для сокращения практик неформальной оплаты. Ответил я на ваш вопрос?

А законопроект о государственных гарантиях, который я упоминал, напрямую на это нацелен: сформулировать стандарты, которые мы финансово обеспечим и за которыми будем строго следить, а остальное легализировать. Но практика давать деньги конкретному врачу, а не в кассу учреждения будет долгое время сохраняться, так как и врачу это выгодней, и вам спокойней, когда вы знаете, кому отдали деньги. Опыт Восточной Европы, а именно Венгрии, Польши и других стран, где эти реформы были проведены, доказывает это: они до сих пор не могут окончательно решить проблему неформальных платежей, хотя масштаб их меньше, чем они были в советское время. Сокращение масштабов – следствие реформ. Не знаю, достаточно ли я ответил на ваш вопрос.

В заключение хочу сказать следующее. Я очень рад этому обсуждению. Я очень рад, что вскрылись два разных управленчески-проектных подхода. Замечательно, что они существуют. Замечательно будет, если прозвучавшие здесь предложения получат развитие в обсуждении. Я пытался привлечь внимание, использую другой подход – подход к управлению не в техническом смысле, который мне почудился у вас, а подход к управлению как социальному процессу, происходящему в том реальном обществе, в котором мы существуем. Я пытался представить результаты моих размышлений над тем, почему красиво и не очень красиво сформулированные проекты не внедряются, а внедряется то, что эксперты красиво не формулируют, ругают, видят за этим совершенно другие интересы. Я пытался ответить на этот вопрос. А далее я хотел понять, что вообще у нас может внедриться. Это я и сформулировал. Если вам это не очень понравилось – такова наша реальность, на мой взгляд.

В рамках проекта “Публичные лекции “Полит.ру”, стартовавшего в марте 2004 года, выступали:

• Виктор Полтерович. Искусство реформ
• Тимофей Сергейцев. Политическая позиция и политическая деятельность
• Алексей Миллер. Империя Романовых и евреи
• Григорий Томчин. Гражданское общество в России: о чем речь
• Александр Ослон: Общественное мнение в контексте социальной реальности
• Валерий Абрамкин. "Мента тюрьма корежит круче арестанта".
• Александр Аузан. Договор-2008: критерии справедливости
• Александр Галкин. Фашизм как болезнь Бринк Линдси. Глобализация: развитие, катастрофа и снова развитие...
• Игорь Клямкин. Приказ и закон. Проблема модернизации
• Мариэтта Чудакова. ХХ век и ХХ съезд
• Алексей Миллер. Почему все континентальные империи распались в результате I мировой войны
• Леонид Вальдман. Американская экономика: 2006 год
• Эдуард Лимонов. Русская литература и российская история
• Григорий Гольц. Происхождение российского менталитета
• Вадим Радаев. Легализация бизнеса: баланс принуждения и доверия
• Людмила Алексеева. История и мировоззрение правозащитного движения в СССР и России
• Александр Пятигорский. Мифология и сознание современного человека
• Александр Аузан. Новый цикл: Договор-2008
• Николай Петров. О регионализме и географическом кретинизме
• Александр Архангельский. Культура как фактор политики
• Виталий Найшуль. Букварь городской Руси. Семантический каркас русского общественно-политического языка
• Даниил Александров. Ученые без науки: институциональный анализ сферы
• Евгений Штейнер. Япония и японщина в России и на Западе
• Лев Якобсон. Социальная политика: консервативная перспектива
• Борис Салтыков. Наука и общество: кому нужна сфера науки
• Валерий Фадеев. Экономическая доктрина России, или Почему нам придется вернуть глобальное лидерство
• Том Палмер. Либерализм, Глобализация и проблема национального суверенитета Петр Мостовой. Есть ли будущее у общества потребления? Илья Пономарев, Карин Клеман, Алексей Цветков. Левые в России и левая повестка дня Александр Каменский. Реформы в России с точки зрения историка
• Олег Мудрак. История языков Григорий Померанц. История России в свете теории цивилизаций
• Владимир Клименко. Глобальный Климат: Вчера, сегодня, завтра
• Евгений Ясин. Приживется ли у нас демократия
• Татьяна Заславская. Человеческий фактор в трансформации российского общества
• Даниэль Кон-Бендит. Культурная революция. 1968 год и "Зеленые"
• Дмитрий Фурман. От Российской империи до распада СНГ
• Рифат Шайхутдинов. Проблема власти в России
• Александр Зиновьев. Постсоветизм Анатолий Вишневский. Демографические альтернативы для России
• Вячеслав Вс. Иванов. Дуальные структуры в обществах
• Яков Паппэ. Конец эры олигархов. Новое лицо российского крупного бизнеса
• Альфред Кох. К полемике о “европейскости” России
• Леонид Григорьев. "Глобус России". Экономическое развитие российских регионов
• Григорий Явлинский. "Дорожная карта" российских реформ
• Леонид Косалс. Бизнес-активность работников правоохранительных органов в современной России
• Александр Аузан. Гражданское общество и гражданская политика
• Владислав Иноземцев. Россия и мировые центры силы
• Гарри Каспаров. Зачем быть гражданином (и участвовать в политике)
• Андрей Илларионов. Либералы и либерализм
• Ремо Бодеи. Политика и принцип нереальности
• Михаил Дмитриев. Перспективы реформ в России
• Антон Данилов-Данильян. Снижение административного давления как гражданская инициатива
• Алексей Миллер. Нация и империя с точки зрения русского национализма. Взгляд историка
• Валерий Подорога. Философия и литература
• Теодор Шанин. История поколений и поколенческая история России
• Валерий Абрамкин и Людмила Альперн. Тюрьма и Россия
• Александр Неклесcа. Новый интеллектуальный класс
• Сергей Кургинян. Логика политического кризиса в России
• Бруно Гроппо. Как быть с "темным" историческим прошлым
• Глеб Павловский. Оппозиция и власть в России: критерии эффективности
• Виталий Найшуль. Реформы в России. Часть вторая
• Михаил Тарусин. Средний класс и стратификация российского общества
• Жанна Зайончковская. Миграционная ситуация современной России
• Александр Аузан. Общественный договор и гражданское общество
• Юрий Левада. Что может и чего не может социология
• Георгий Сатаров. Социология коррупции (к сожалению, по техническим причинам большая часть записи лекции утеряна)
• Ольга Седакова. Посредственность как социальная опасность
• Алесандр Лившиц. Что ждет бизнес от власти
• Евсей Гурвич. Что тормозит российскую экономику
• Владимир Слипченко. К какой войне должна быть готова Россия
• Владмир Каганский. Россия и регионы - преодоление советского пространства
• Борис Родоман. Россия - административно-территориальный монстр
• Дмитрий Орешкин. Судьба выборов в России
• Даниил Дондурей. Террор: Война за смысл
• Алексей Ханютин, Андрей Зорин “Водка. Национальный продукт № 1”
• Сергей Хоружий. Духовная и культурная традиции России в их конфликтном взаимодействии
• Вячеслав Глазычев “Глубинная Россия наших дней”
• Михаил Блинкин и Александр Сарычев “Российские дороги и европейская цивилизация”
• Андрей Зорин “История эмоций”
• Алексей Левинсон “Биография и социография”
• Юрий Шмидт “Судебная реформа: успехи и неудачи”
• Александр Аузан “Экономические основания гражданских институтов”
• Симон Кордонский “Социальная реальность современной России”
• Сергей Сельянов “Сказки, сюжеты и сценарии современной России”
• Виталий Найшуль “История реформ 90-х и ее уроки”
• Юрий Левада “Человек советский”
• Олег Генисаретский “Проект и традиция в России”
• Махмут Гареев “Россия в войнах ХХ века”
• АUDIO