Патрик Хассентойфель: Реформировать страховую медицину или систему лечения?

Патрик Хассентойфель

Начиная с запуска в 2006 году национального проекта «Здоровье», тема реформирования системы здравоохранения уже не раз становилась предметом исследований и дискуссий. Сегодня «Полит.ру» публикует статью «Реформировать страховую медицину или систему лечения?» профессора политологии университета Ренн-I и сотрудника французского Национального центра научных исследований (CNRS) Патрика Хассентойфеля. Статья опубликована в журнале «Отечественные записки» (2006. № 2).

См. также: Реструктуризация здравоохранения: оценка рисков
Российское здравоохранение: как выйти из кризиса

Начиная с 80-х годов вопрос о реформе французской системы медицинского страхования (МС) занял одно из главных мест в политической повестке дня. Более того: как показывают недавние дебаты, вызванные «реформой Дуст-Блази»[1], этот вопрос стал для политиков источником самых острых разногласий. Примечательно, что споры, разворачивающиеся вокруг реформы МС, касаются главным образом финансов; основная цель этой реформы -- поставить под контроль расходы и сократить финансовый дефицит. В самом деле, дефицит системы МС сейчас кажется чем-то неизбежным, носящим структурный характер: последние профицитные бюджеты в этой области относятся к 80-м годам. Особенно широко необходимость реформы стала обсуждаться после того, как в конце 70-х годов в рамках системы социального обеспечения была создана специальная счетная палата, которая дважды в год публикует отчет о финансовой ситуации в различных звеньях этой системы. Когда в ходе экономического и финансового объединения европейских стран совокупный бюджетный дефицит для любого из членов ЕС был ограничен 3% валовой национальный доход (ВНД) (в соответствии с критериями единства членов ЕС и соглашением о финансовой стабильности), борьба с дефицитом системы медицинского страхования, который является составной частью совокупного дефицита, стала главным движущим рычагом реформ. Об этом со всей очевидностью свидетельствовал принятый накануне перехода к евро, когда состояние бюджета внушало особенную тревогу, известный «план Жюппе» (1996)[2]. Понятно, почему реформа МС преследует в основном финансовые цели: речь идет прежде всего о том, чтобы уменьшить дефицит этой системы.

Франция в этом отношении не является исключением. Финансовый аспект реформы выдвинут на первый план и в Германии, где в центре внимания также оказался вопрос о необходимости снижения взносов в фонд медицинского страхования, поскольку высокий уровень страховых отчислений тормозит экономическую активность. Вот уже более пятнадцати лет участники экономических и социальных дискуссий, ведущихся в этой стране, твердят о том, что этот уровень слишком высок и подрывает конкурентоспособность страны, вынуждая предпринимателей выводить производство за пределы Германии. Сопоставление Франции и Германии, чьи медицинские системы имеют немало схожих черт, вообще говоря, весьма поучительно. В самом деле, и во Франции, и в Германии здравоохранение финансируется в рамках системы социального обеспечения за счет отчислений, взимаемых с работников и работодателей, в руководстве страховых касс представлены финансирующие организации (профсоюзы наемных работников и ассоциации предпринимателей), амбулаторные медицинские услуги оказывают «свободно практикующие» врачи, которые ведут прием в собственных кабинетах, что же касается стационаров, то в обеих странах преобладают государственные больницы, где врачи получают фиксированную зарплату.

Возможные способы реформирования МС и связанные с ними трудности

Существуют четыре основных способа сокращения финансового дефицита МС: увеличение сборов (в сочетании с модификацией структуры финансирования), урезание расходов, снижение размера возмещения затрат на медицинское обслуживание, наконец, всесторонняя реорганизация системы.

Первый способ особенно широко применялся в 80-е годы, прежде всего во Франции, где постоянно увеличивали обязательные вычеты (взносы в систему социального обеспечения) и торговые налоги (главным образом на алкоголь и табачные изделия). Однако для применения этого способа существует естественный ограничитель: увеличение сборов ведет к снижению реальной заработной платы, а тем самым и к снижению конкурентоспособности предприятий (еще один фактор снижающий ее -- повышение страховых отчислений, взимаемых с работодателей). Неудивительно, что в 90-е годы в обеих странах переходят к реформированию структуры финансирования. Во Франции это выражается прежде всего в том, что вводится общий социальный налог, который постепенно вытесняет страховые взносы, выплачиваемые работниками, и расширяет налогооблагаемую базу за счет обложения доходов с капитала и имущества. В Германии аналогичные меры были приняты коалиционным правительством социалистов и зеленых, которое ввело так называемое единое «гражданское страхование» (Bürgerversicherung), финансируемое за счет обложения совокупного дохода всех граждан страны (включая доходы от инвестиций и сдачи в аренду недвижимости). Этот способ реформирования уменьшает прямое негативное воздействие МС на экономическую активность, но и он наталкивается на известные границы, поскольку непосредственно сказывается на семейном доходе и, как следствие, на покупательной способности населения. Иными словами, реформа структуры финансирования МС приходит в явное противоречие с политикой макроэкономической стабильности. Именно поэтому в конце 80-х годов предпочтение было отдано другим методам реформирования.

Начиная с этого времени и Франция, и Германия постепенно переходят к урезанию расходов, вводя определенные бюджетные ограничения. Первые шаги на этом пути: утверждение совокупного больничного бюджета во Франции и фиксированных ассигнований на амбулаторное обслуживание («здравоохранение города») в Германии. В 90-х годах обе страны проводят реформы, которые распространяют ограничительные меры на всю систему медицинского страхования. В Германии после «реформы Зеехофера» (1992) правилом становится утверждение консолидированных бюджетов (в частности, по расходам на медикаменты), во Франции в соответствии с «планом Жюппе» Национальное собрание ежегодно утверждает единый «государственный целевой показатель в области медицинского страхования» (Ondam), т. е. общий предел расходов на медицинское страхование. Однако эти сходные стратегии приводят к различным результатам: если в Германии действительно удается замедлить рост расходов (в особенности на амбулаторное обслуживание и медикаменты), то во Франции дела идут хуже: общий предел с тех пор, как его стал законодательно фиксировать парламент, постоянно превышался; французы ни разу не сумели уложиться в бюджетные рамки. Главная причина превышения -- в отсутствии штрафных санкций, а оно в свою очередь объясняется тем, что ведущим профсоюзам «свободно практикующих врачей» удалось выхолостить все ограничительные распоряжения. К тому же в Германии размеры ассигнований определяются весьма дифференцированно: бюджет утверждается для определенного медицинского учреждения в зависимости от его профиля, величины населенного пункта, в котором оно находится, а также местных показателей заболеваемости пациентов. Во Франции бюджетные ассигнования не столь дифференцированы и зависят главным образом от экономических и политических параметров. Поскольку план Жюппе во Франции не принес желаемых результатов, было решено в очередной раз обратиться к третьему способу сокращения финансового дефицита МС -- снижению ставок, по которым застрахованным лицам возмещаются расходы на лечение и медикаменты.

Этот способ и в самом деле был не новым: первые талоны долевой оплаты (т. е. оплаты части расходов на лечение, возлагаемой на самого больного) появляются во второй половине 70-х годов, а так называемый «второй сектор» медицинских услуг (в котором гонорары врачей не ограничены[3]) возникает в 80-х годах. «План Сегена» 1987 года знаменует одновременно и новый этап этой политики (роль талонов долевой оплаты возрастает, возмещение расходов на медикаменты уменьшается), и ее крах, поскольку считается, что одним из политических следствий этого плана было поражение Жака Ширака на президентских выборах 1988 года[4]. По этой причине в «плане Жюппе» 1996 года нет речи об уменьшении возмещения расходов на медикаменты[5] -- напротив, он ориентирован на создание системы всеобщего медицинского страхования, предполагающей, что начиная с 1998 года, все лица, постоянно проживающие во Франции, должны быть застрахованы[6]. Однако из-за провала политики урезания расходов и резкого возрастания дефицита системы МС в 2002 году, а также из-за боязни ущемить интересы «свободно практикующих врачей» (правые видят в их неявке на парламентские выборы 1997 года, вызванной неприятием плана Жюппе, еще одну из причин своего тогдашнего поражения), «реформа Дуст-Блази» возвращается к прежним ориентирам: вводится обязательный (паушальный) платеж в размере одного евро за каждую врачебную консультацию, увеличивается паушальная плата за госпитализацию, возрастает роль «второго сектора» (с неограниченными врачебными гонорарами), сокращается число случаев стопроцентного денежного возмещения при хронических заболеваниях. Сходная эволюция наблюдается и в Германии: закон о модернизации системы здравоохранения 2003 года отменяет бесплатное амбулаторное обслуживание, а также вводит специальный налог в размере десяти евро, взимаемый ежеквартально. Вообще говоря, снижение размера возмещения затрат на медицинское обслуживание -- не идеальный способ борьбы с дефицитом МС, его применение довольно ограничено и в политическом смысле (это, разумеется, непопулярная мера), и собственно в медицинском аспекте, поскольку оно ведет к ухудшению качества здравоохранения и увеличивает социальное неравенство, -- здесь достаточно привести в пример такой сектор медицинского обслуживания, как стоматология: и во Франции, и в Германии больным возмещается лишь незначительная доля затрат на услуги дантистов.

Итак, применение всех трех способов уменьшения финансового дефицита системы МС, описанных нами выше, неизбежно наталкивалось на ограничения. Поэтому и во Франции, и в Германии были предприняты попытки глубинной трансформации этой системы, причем пути, избранные двумя странами, существенно различались. Во Франции часто говорят об огосударствлении МС, подчеркивая то обстоятельство, что некоторые акторы, выступавшие прежде на паритетных началах с государством (фонды медицинского страхования), утратили свое влияние. Точнее было бы говорить о «технократизации», поскольку в настоящее время чрезвычайно укрепилась власть администраторов (высших чиновников из управления системы социального обеспечения, директоров страховых фондов, руководителей счетной палаты и т. п.), тогда как роль выборных лиц снизилась (правда, бюджет системы социального обеспечения ежегодно утверждается Национальным собранием). Однако, несмотря на все изменения, система МС по-прежнему управляется не слишком хорошо, и одна из главных причин тому -- отсутствие механизмов, которые обеспечивали бы ответственность руководящего звена. Недавняя реформа далеко не решила этой важнейшей проблемы, которая является главным фактором, мешающим сдерживать расходы в рамках, установленных общим пределом Ondam. В Германии начиная с 1992 года организационные реформы были направлены прежде всего на создание конкуренции между страховыми фондами, с тем чтобы заставить их лучше контролировать размеры страховых отчислений. Одновременно полномочия фондов были расширены (в частности, сравнительно с полномочиями врачей).

Главный изъян реформ: пренебрежение непосредственными задачами здравоохранения

И во Франции, и в Германии реформы медицинского страхования преследовали в первую очередь цели финансовой стабилизации и не дали однозначных результатов. Нетрудно видеть, что улучшение финансовой ситуации в системе медицинского страхования, как правило, не носит устойчивого и длительного характера: после двух- или трехлетнего сдвига в положительную строну (как сейчас в Германии, где бюджетное сальдо МС вновь стало положительным) дела опять начинают идти все хуже и хуже. Вне всяких сомнений, эти процессы обусловлены несовершенством рассмотренных выше способов борьбы с дефицитом, а также зависимостью системы МС от общей экономической ситуации, которая в значительной степени определяет уровень сборов в этой системе. Возникает закономерный вопрос: адекватны ли в данном случае чисто финансовые критерии, которым было отдано предпочтение? Приходится с удивлением констатировать, что при обсуждении реформ системы медицинского страхования почти не принимается во внимание главная и непосредственная цель этой системы: охрана здоровья граждан страны. В этой связи следует напомнить три хорошо известных положения. Первое и главное: не существует жесткой зависимости между уровнем затрат на здравоохранение и состоянием здоровья населения (так, Швеция добилась лучших результатов, нежели Франция и Германия, израсходовав в 2001 году на здравоохранение 8,7% своего ВНД, тогда как для Франции и Германии соответствующие показатели за тот же период составляют 9,5% и 10,7%). Второе: зависимость между уровнем затрат на здравоохранение и доступностью медицинских услуг для разных слоев общества носит еще менее тесный характер (высокий уровень затрат вовсе не гарантирует равенства в использовании медицинских услуг). Наконец, третье: состояние здоровья населения не связано с существующей в стране системой медицинского обслуживания.

Итак, представляется совершенно необходимым, хотя и весьма непростым -- о чем свидетельствует ситуация во Франции, -- переориентировать реформы таким образом, чтобы выдвинуть на первый план задачи охраны здоровья и доступности медицинских услуг. По мнению многих наблюдателей, следует выделить три главных направления преобразований: улучшение качества обслуживания, интеграция обслуживания и, наконец, профилактика заболеваний. Последние реформы, проводимые во Франции и в Германии, вообще-то учитывают эти идеи. Тем не менее нельзя сказать, что здесь удалось добиться существенных результатов: реформы идут с большим скрипом и встречают серьезное сопротивление, особенно со стороны врачей. Так, корпоративная автономия врачей прямо препятствует оценке качества их услуг и распространению стандартов доброкачественной медицинской практики, а интеграция, т. е. создание медицинских сетей или центров комплексного обслуживания, приходит в противоречие с принципом оплаты за каждую отдельную услугу, который большинством профсоюзов свободно практикующих врачей рассматривается как абсолютно незыблемый. Профилактика остается бедной родственницей в системе МС, о чем со всей очевидностью свидетельствует отказ от «врачей общего профиля» в пользу врачей, «осуществляющих постоянное лечение», которые в отличие от первых профилактикой заниматься не обязаны[7]. В Германии последняя реформа все же оказалась более успешной -- она позволила фондам создать «центры медицинского обслуживания» (Medizinische Versorungszentren), где работают разные врачи и представители других медицинских специальностей. Кроме того, здесь фонды получили возможность оплачивать застрахованным расходы на профилактику и/или регулярные осмотры терапевта. Наконец, в Германии сейчас обсуждается специальный закон о профилактике.

Пока во Франции не будут найдены возможности строгого исполнения бюджета, утверждаемого Национальным собранием, вопрос о неконтролируемом возрастании расходов в системе МС останется нерешенным, а сама система -- по существу неуправляемой. И, конечно, в этих условиях единственное, что придется делать, -- это повышать роль фондов добровольного страхования[8], заставлять пациентов все в большей степени оплачивать медицинское обслуживание, а также изыскивать пути увеличения страховых сборов (об этом ясно свидетельствуют и августовский закон 2004 года, и заключенное в том же году декабрьское соглашение врачей, согласно которым врачи-специалисты получили дополнительные права на превышение гонорарных ставок, а размер возмещений расходов в случае хронических заболеваний уменьшился).

Чтобы сделать французскую систему медицинского страхования по-настоящему управляемой, следует предпочесть другие меры, соблюдая, впрочем, принципы равной доступности медицинского обслуживания, его равного качества и, разумеется, оставаясь в рамках финансового реализма. К таким мерам относятся: дальнейшее развитие системы обязательных (паушальных) платежей, регулирование выбора врачом населенного пункта, где он осуществляет свою практику[9], ориентация лечения в сторону профилактики, оптимизация взаимодействия между амбулаторными учреждениями (здравоохранением города) и больницами, постоянное развитие медицинских сетей и комплексных центров. Однако эти меры в известной степени ставят под вопрос два главных элемента французской здравоохранительной системы, которые составляют ее своеобразие: свободу пациентов и свободу врачей. Нет никакой уверенности в том, что французы готовы поступиться частью своей свободы ради строго регламентированного и экономного лечения, маловероятно и то, что врачи откажутся от важнейших принципов свободной практики -- оплаты за каждую отдельную услугу, свободы выбора места жительства и работы, прямых платежей, -- только для того, чтобы более эффективно распоряжаться общественными деньгами, которые им доверены.

Таким образом, реформа здравоохранительной системы вынуждена ставить перед собой четыре разные цели, которых едва ли можно достигнуть одновременно. С одной стороны, новая система МС должна быть реалистичной в финансовом отношении, с другой -- она должна обеспечивать равную доступность услуг, их высокое качество, а также не должна стеснять свободу пациентов и врачей или доставлять им неудобства. Какой бы путь реформирования ни был избран, реформаторам придется искать баланс между этими целями: социальной (гарантировать всем одинаковый уровень охраны здоровья), здравоохранительной (добиться наилучших результатов в охране здоровья), экономической (обеспечить финансовую исполнимость программ и конкурентоспособность системы) и политической (удовлетворить требования потребителей и налогоплательщиков, сохранить за ними свободу выбора и поведения, освободить больных от необходимости ждать в очереди и т. п.). Невозможно вообразить себе такую реформу, которая могла бы достигнуть всех этих целей разом, однако в любом случае их нужно предельно четко обозначить, чтобы последствия тех или иных решений были ясны для всех граждан, которые, в частности, должны отдавать себе отчет в том, что принцип свободы и комфорта несовместим с принципом равенства.

Перевод с немецкого М. Гаврилова

[1] Подробнее об этой реформе см. далее в настоящей статье. -- Здесь и ниже примечания принадлежат переводчику.

[2] Ален Жюппе -- премьер-министр Франции в 1995-1997 годах. См. о его плане подробнее: http://www.enap.uquebec.ca/documents-pdf/observatoire/coup-doeil/1995-dec-vol1no2.pdf.

[3] Наряду с врачами, которые сами определяют размер своего гонорара, во Франции есть и врачи, подписавшие специальную конвенцию с государством и согласившиеся обслуживать пациентов по фиксированному тарифу.

[4] О плане Сегена 1987 года см.: http://www.medef.fr/staging/site/page.php?pag_id=417. Согласно этому плану, взносы в фонд медицинского страхования увеличивались за счет взимания 0,8% налога с доходов. В 1986 году Сеген выдвигал другие предложения по сокращению дефицита системы медицинского страхования.

[5] Полностью план А. Жюппе 1996 года приводится на сайте: http://www.enap.uquebec.ca/documents-pdf/observatoire/coup-doeil/1995-dec-vol1no2.pdf.

[6] См.: http://www.crdp-montpellier.fr/ressources/dda/exclusion/dda3_415_2.html.

[7] Подробно о двух типах врачей -- «общего профиля» (médecin référent) и «постоянно лечащих» (médecin traitant ), а также об их обязанностях см.: http://www.sante.gouv.fr/assurance_maladie/actu/medecin.htm. Врач общего профиля может быть только терапевтом, тогда как постоянно лечащий врач -- либо терапевтом, либо узким специалистом; первый обслуживает пациентов за фиксированную плату, второй -- нет. Обязательное проведение профилактических осмотров предусмотрено только положением о враче общего профиля. Еще одно важное различие: медик становится врачом общего профиля по собственной воле, а постоянно лечащим врачом -- только по просьбе определенного пациента. Если врач согласен удовлетворить такую просьбу, он сообщает об этом фондам медицинского страхования и получает соответствующий статус.

[8] Во Франции существует программа обязательного государственного страхования, а также фонды добровольного страхования. К последним относятся общества взаимопомощи, фонды социального страхования и частные компании. См.: http://www.euro.who.int/document/e83126rsum.pdf.

[9] Во Франции свободно практикующие врачи традиционно имеют право жить и работать в любом месте; в последнее время ставится вопрос о том, что эту свободу выбора следует как-то ограничить: предлагается поощрять перемещение врачей туда, где в них есть потребность, где их пребывание целесообразно с экономической точки зрения.