Что такое доказательная медицина?

Словосочетание доказательная медицина я услышала случайно, когда мой знакомый доктор делился впечатлениями о студентах, которым он читает лекции по соответствующей проблематике. Если мой собеседник и удивился такой неосведомленности, то он оставил эти оценки при себе, подошел к моему компьютеру и… Тут настал мой черед поразиться…

Я спросила, что слышали о доказательной медицине несколько моих друзей и знакомых, которые либо являются профессионалами в одной из областей медицины, либо читают много и обширно, притом на разных языках. Ничего они не слышали. И тогда мне показалось полезным в рамках принятого на данной площадке формата по возможности заполнить этот пробел.

Я расспрашиваю доктора медицинских наук Евгения Яковлевича Парнеса.

Ревекка Фрумкина

Р. Ф. Русский термин доказательная медицина – это перевод англ. термина evidence-based medicine, что буквально означает «медицина, основанная на убедительных свидетельствах».

Но «убедительная медицина» по-русски просто не звучит, отсюда, надо думать, - и термин «доказательная медицина ». Впрочем, если я правильно поняла центральную идею метода, любые исследования живых организмов могут быть доказательны именно и только в таком же смысле – как фундаментально и безусловно evidence–based.

Итак, не будем обсуждать сам термин. А вот что любопытно –узнать, когда русский термин доказательная медицина стал общеупотребительным среди наших медиков? Ведь клинические испытания по схеме «двойной слепой контроль» (именно так это называлось в конце 60-х, когда я начала знакомиться с психиатрией) – сами по себе не новинка.

Е.П. Разумеется, методы двойного (и даже тройного) слепого контроля сами по себе не новинка. Это вам скажет любой «естественник». Радикально новым можно считать масштаб современных рандомизированных клинических исследований: мало того, что по охвату пациентов они поразительны, но очень важно отношение к результатам подобных исследований, которое мы ожидаем от подлинно современного врача-практика, а не только от врача-исследователя.

Вот вам яркий пример. Медики постоянно сталкиваются с тем, что многие лекарственные средства, оперативные и другие методы лечения, которые теоретически должны быть эффективными, на практике не оказывают достаточного эффекта, а иногда наоборот - способствуют смерти. Так, давно было замечено, что у больных с заболеванием сердца и нарушением ритма (например, экстрасистолией) повышен риск внезапной смерти от нарушения ритма.

Естественно, вскоре разработали много препаратов, которые очень эффективно смогли предотвращать появление экстрасистол. Казалось бы, отлично: вот исходное суточное мониторирование ЭКГ – экстрасистол полно, повторили ЭКГ через месяц лечения – их почти нет. Это хорошо или плохо?

До тех пор, пока не появилась доказательная медицина, думали, что хорошо, а когда провели исследование в соответствии с принципами доказательной медицины, то оказалось, что плохо, так как большинство самых эффективных препаратов укорачивало жизнь пациентам, увеличивая вероятность внезапной смерти.

Р.Ф. В соответствии с принципами доказательной медицины – это?..

Е.П. Вы что-нибудь слышали о Фремингемском исследовании?

Р.Ф. Нет.

Е.П. В медицинских журналах нередко можно встретить ссылку в такой форме: «как показало Фремингемское исследование…» Оно и в самом деле много чего показало - и еще покажет.

Framingham Heart Study (Фремингемское исследование) началось в 1948 г. в типичном американском городе Фремингем, штат Массачусетс, с целью исследования сердечно-сосудистого здоровья. Исследование это велось под эгидой Национального Института Сердца (впоследствии он был переименован в Национальный Институт Сердца, Легких и Крови - National Heart, Lung and Blood Institute, сокращенно - NHLBI). Первоначально исследование охватывало 5209 мужчин и женщин. В 1971 г. в него вошли 5124 представителя второго поколения участников - “потомство”. Сейчас исследователи планируют начать обследование 3500 внуков тех лиц, кто вошли в исследование более 50 лет назад, – “третье поколение“. Исследование не имеет себе равных по продолжительности и величине когорты; его значение для современной медицины – и, в первую очередь, кардиологии – трудно переоценить.

За годы тщательного наблюдения за участниками исследования были выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы: повышенное давление, повышенный уровень холестерина в крови, курение, ожирение, диабет и т.д. (Подобный подход относится к разделу медицины, который называется клиническая эпидемиология). С момента начала исследования по его результатам было опубликовано около 1200 статей в основных мировых медицинских журналах.

Все мы слышали разговоры в духе «вот мой дед курил до 90 лет и ничего, а его сосед никогда не курил и умер в 50 лет от рака легких». В самом деле, так бывает! Но…

Р.Ф. …мне один приятель всегда предлагал вспомнить мемуары академика Крылова, который всю жизнь поутру выпивал стакан водки – и дожил до преклонных лет...

Е.П. Так вот, только когда просчитали все случаи рака легких у курильщиков и у некурильщиков, то оказалось, что риск заболеть раком легких существенно выше у курящих. Фремингемское исследование ответило на многие вопросы, связанные с факторами, оказывающими влияние на возникновение заболеваний. Но самое замечательное – в том, что когда выявленные закономерности стали использовать в профилактике заболеваний, то это привело к резкому снижению заболеваемости и летальности. В первую очередь это касается сердечно-сосудистых заболеваний. Смертность от ИБС в США снизилаcь с 50-х годов XX к настоящему времени в 2,5 раза, а от инсульта - в 4 раза. Интересно отметить, что кривая смертности пошла вниз только через 20 лет после начала проведения исследования.

И еще один сюжет, связанный с Фремингемским исследованием.

Еще недавно считалось, что повышенное артериальное давление - это возрастное явление, теперь же на основании Фремингемского исследования артериальной гипертонией называют повышение артериального давления выше 140 и 90 мм рт ст в любом возрасте, так как доказано, что повышении артериального давления выше 115 и 70 мм рт ст уже начинает сопровождаться повышенным риском развития сердечно-сосудистого заболевания. А следовательно, всех пациентов с артериальным давлением выше 130-140 и 80-90 нужно лечить, особенно при наличии факторов риска.

К сожалению, в России за это время смертность от ИБС и инсультов выросла почти в 2 раза – здесь мы достигли первого места в мире. В первую очередь это связано с пренебрежительным отношением к профилактике этих заболеваний. А научным основанием для профилактики как раз и служит клиническая эпидемиология – один из аспектов доказательной медицины. Фремингемское исследование отлично иллюстрирует эффективность соответствующих методов.

Р.Ф. В силу разных причин как личного, так и научного свойства я постоянно читаю разделы этиология и патогенез, присутствующие в описаниях заболеваний: этиология – это о причинах, патогенез – о механизмах, определяющих развитие заболевания. Вроде бы лечение примерно с конца XIX века основано на знании того и другого.

Е.П. Доказательная медицина не отвергает эти принципы лечения,– они называются этиопатогенетическими. Например, выявив, что причиной большинства приобретенных пороков сердца является острая ревматическая лихорадка, которая вызывается стрептококком, врачи с 50-х годов активно используют пенициллин и его аналоги для лечения фарингитов и тонзиллитов (ангин), что привело к резкому сокращению больных пороками сердца в настоящее время.

Но доказательная медицина постулирует, что препарат, способ лечения, метод диагностики может использоваться только тогда, когда он доказал свою целесообразность. Если это касается лекарства, то оно должно не только уменьшать симптомы заболевания, но и улучшать качество жизни, предотвращать развитие осложнений заболевания и при этом не должно обладать тяжелыми побочными эффектами или побочными эффектами, которые встречаются часто и заставляют отказаться от препарата.

Эти требования особенно касаются новых лекарств, которые сравниваются с ранее существовавшими. Вот поэтому надежные процедуры и методы сравнения – главнейшая забота доказательной медицины.

Р.Ф. Если я Вас правильно поняла, то главной помехой и источником систематических ошибок как в диагностике, так и в оценке эффективности лечения является характерная для человека предвзятость…

Е.П. Вы же знаете, что если ученый хочет непременно доказать, что его метод – в том числе и метод диагностики – хороший, то он обязательно найдет в своих экспериментах подтверждение этому. Врач, который убежден, что одно лекарство лучше другого, всегда будет искать подтверждение тому, что так оно и есть.

Очень часто больной, получая лекарство от врача, начинает чувствовать себя лучше. Но почему? Потому что заболевание имеет циркадный ритм, и наступила спонтанная ремиссия? Или больной всей душой верит врачу, а вера творит чудеса? Или и в самом деле «таблетка помогла»? Как правило, врач приписывает эффективность лечения выбранному лекарству, но это не всегда так.

Предвзятость приводит к систематической ошибке, то есть к неслучайному искажению фактов. Согласитесь – это в природе человека, даже врач видит то, что хочет видеть. По большому счету он не виноват, если только не занимается банальным подлогом.

Р.Ф. Как блокируется эта предвзятость при изучении эффективности лекарств?

Е.П. Один из главных принципов доказательной медицины – это так называемое ослепление исследования. Коротко говоря, это такая схема, при которой никто не знает, что получает больной: ни он сам, ни врач, который общается с больным, ни статистик, который обсчитывает результат.

Разумеется, в таком исследовании – оно проводится в клинике – строго соблюдается этический принцип информированного согласия пациента. Больной знает, какой препарат испытывается, с каким сравнивается, почему новый препарат может оказаться лучше. Но вот какой конкретно препарат будет получать именно данный больной – этого не знает никто.

Если сравниваются два препарата, больному будут давать две упаковки. В одной будет лекарственный препарат, в другой – плацебо, то есть «пустышка» – по форме, по цвету и вкусу соответствующая лекарству, но не содержащая действующего начала . И каждый день больной будет принимать из одной упаковки – один из двух исследуемых препаратов, а из другой – плацебо. То есть без лечения больной не останется.

При этом одна часть больных будет принимать хорошо зарекомендовавший себя препарат, используемый в настоящее время, а другая часть получит новый, экспериментальный препарат, который предположительно должен быть более удачным, иначе фармакологические фирмы не вкладывали бы в него сумасшедшие деньги.

Несколько иная схема соответствует случаю, когда создан совершенно новый препарат, у которого нет аналогов, и надо доказать, что он обладает определенной ценностью. Тогда придется сравнивать новый препарат с плацебо. В таком случае пациенту дают одну упаковку, при этом часть больных получит препарат, а другая часть - плацебо. И это этично, так как в подобных ситуациях просто нет альтернативы.

Р.Ф. А в чем функция врача при проведении слепого исследования?

Е.П. Врач должен отобрать «правильных» больных, соответствующих условиям включения в исследование и у которых нет критериев исключения. (Эти условия разработаны авторами «протокола исследования», и они заранее определены). Врач отслеживает эффективность лечения, увеличивая или снижая дозу, добиваясь оптимального результата (хотя и не знает, каким препаратом он при этом пользуется), отслеживает побочные эффекты, тщательно регистрируя любые отклонения в процессе лечения, в том числе изучая анализы больного, которые, как правило, отсылаются в одну центральную лабораторию для всех исследователей, чаще всего – в Бельгии или Голландии.

При появлении нежелательных явлений врач может принять решение о прекращении лечения, хотя с каким препаратом связано это побочное явление, он не знает. Все нежелательные явления, которые возникают во время проведения исследования, регистрируются, и о них сообщают в специальные центры по их изучению. И если побочные эффекты возникают часто или они тяжелые, это служит основанием для досрочного прекращения исследования. Что неоднократно бывало.

Р.Ф. Но ведь отбор «правильных» больных – сам по себе нетривиальная задача, разве нет?

Е.П. Разумеется, и принцип рандомизации, обеспечивающий этот отбор, – один из основных столпов доказательной медицины. Необходимо, чтобы группа больных, получающих исследуемый препарат, и группа больных, получающих уже известное лекарство, ничем не отличались ни по полу, ни по возрасту, ни по расе, ни по социальному положению, ни по продолжительности болезни, ни по развившимся осложнениям, ни по предшествующей терапии. Только тогда можно будет сказать, что различия в группах, которые будут наблюдаться далее во время исследования, были обусловлены особенностями препарата, а не исходными особенностями пациентов.

В современных исследованиях с помощью компьютерных программ используется метод генератора случайных чисел, который выдает врачу только регистрационный номер пациента. При этом может быть сформировано много групп. Врач не знает, в какую группу попал пациент. Но с помощью компьютера на этот номер в дальнейшем будет поступать лекарство.

Р.Ф. Чтобы все это было валидно, нужно ведь набрать очень много участников.

Е.П. Конечно, без этого никакой подлинной рандомизации мы не достигнем. Пациентов и в самом деле должно быть много: для II фазы исследования – 200-400 человек, для III фазы – не менее 1000, а часто бывает 20-40 тысяч

Р.Ф. Погодите, а I фаза – это что?

Е.П. Во время I фазы на здоровых добровольцах (люди делают это за деньги) уже определили переносимость препарата, возможные дозы.

Во время II фазы изучается эффективность препарата, отрабатывается эффективная доза, изучаются побочные эффекты. Это первое испытание препарата на больных. Как правило, именно во время II фазы определяется, быть или не быть препарату. Особенностью II фазы является отбор «рафинированной» группы больных – определенного возраста, без сопутствующих заболеваний и т п.

Во время III фазы изучают дополнительные данные о безопасности и эффективности нового лекарственного препарата в условиях, максимально приближенных к обычной медицинской практике, то есть у пациентов с сопутствующими заболеваниями, проходящих сопутствующую терапию (по поводу других болезней), с различными осложнениями.

Р.Ф. Как же можно набрать 20 тысяч участников исследования?

Е.П. Разумеется, силами двух-трех клиник этого не сделаешь. Исследование должно быть многоцентровым. Обычно для проведения исследования организуют центры на всех континентах, в большинстве стран. В России центры чаще всего в Москве, Санкт Петербурге, Новосибирске, Самаре. При этом только в Москве есть 10-20 центров. Это сделано для того, чтобы в одном центре в среднем набиралось 10-20 больных.

Многоцентровое исследование позволяет нивелировать плохую работу какого-нибудь одного центра. Если информация из какого-нибудь центра будет противоречить информации, поступающей из других центров, то этот центр будет очень тщательно проверяться. И если будет установлено, что ошибки связаны с работой врачей, центр будет закрыт.

Многоцентровые исследования, а обычно это III фаза, позволяют также установить особенности действия препарата (эффективность и побочные эффекты) у пациентов разных рас, с разной наследственностью, с разным социальным положением, разным питанием и образом жизни.

Еще один важный принцип доказательной медицины – это анализ заранее выделенных «точек», характеризующих течение заболевания – прежде всего, так называемых конечных точек. Конечными точками в рандомизированных контролируемых исследованиях называют явления, на которые должно оказать влияние лечение. Основные, или «твердые» конечные точки – очевидные исходы заболевания (например, смерть, острый нефатальный инфаркт миокарда, случаи госпитализации в связи с резким утяжелением течения заболевания).

Выделяют еще и мягкие «суррогатные» конечные точки – например, cущественное снижение экстрасистол, достижение приемлемых цифр глюкозы в крови при лечении сахарного диабета, повышение фракции выброса сердца при лечении сердечной недостаточности, снижение артериального давления и т.д.

Важно, что цель исследования - не влияние на «суррогатные точки», а предупреждение наступления твердых! А суррогатные точки скорее должны объяснить, почему лечение так или иначе оказывает влияние на твердые точки.

Твердые конечные точки методически важны еще и потому, что их трудно фальсифицировать.

Р.Ф. Что является более или менее постоянным предметом клинических исследований описанного выше типа?

Е.П. Новое лекарственное средство. Новая лекарственная форма: например, раньше были таблетки, а теперь внутривенные инъекции или свечи, мазь. Новый режим назначения: раньше по одной таблетке 1 раз в день 6 дней, а теперь 3 дня подряд, но по 2 таблетки. Новая дозировка (фиксированная или титрованная) например, аторвастатин раньше применяли в дозе 10 мг, теперь можно использовать 80 мг, так как в 4-х исследованиях было показано, что эта дозировка эффективнее, а количество побочных эффектов увеличивается незначительно.

Наконец, новая длительность лечения: цистит раньше лечили 7-10 дней, теперь доказали, что эффект будет такой же, если лечить 1 день современными уросептиками.

Новое показание для применения: например, аспирин раньше использовали для лечения болей и для снижения температуры при лихорадке, теперь это препарат номер 1 при лечении ИБС с целью профилактики инфаркта миокарда и инсульта.

Р.Ф. Можно ли назвать области медицины, где рандомизированные клинические исследования практикуются особенно широко?

Е.П. В год проводится около нескольких тысяч рандомизированных исследований; особенно много – в кардиологии, терапии, эндокринологии, химиотерапии рака и онкогематологии. Это в первую очередь связано с производством новых лекарственных препаратов, свойства которых достаточно легко проверить в рандомизированных контролируемых исследованиях. Понятно, что новую модификацию оперативного лечения труднее проверить, так как такое исследование не может быть слепым, а результат существенно зависит от умения хирурга.

Р.Ф. Мне хочется понять, как сопрягаются описанная вами мощь и достоверность рандомизированных клинических испытаний и вытекающие из них результаты, которые на практике трансформируются (по крайней мере, должны!) в рекомендации, которые в той или иной форме доводятся до каждого практикующего врача.

Здесь просматриваются по меньшей мере два момента: (1) как мне (т.е. врачу) узнать, правильно ли я поступаю, выбирая лекарство А, а не

В; (2) откуда взять уверенность, что два препарата с разными названиями, произведенные в разных странах и якобы имеющие одинаковый состав, и в самом деле идентичны?

Е.П. Разделим эти проблемы. Вопрос (2) более простой. Часто сравнивается фирменный («родной») препарат с так называемым дженериком. Обычно такие исследования заказывают фирмы, производящие дженерики, чтобы доказать, что дженерик так же хорош. И это хорошо, надо сравнивать, но не на 20 пациентах! С другой стороны, можно только поражаться практическим рекомендациям, вытекающим из диссертаций, которые рекомендуют использовать те или иные методы лечения, а в сравниваемых группах было 4-6 человек.

Теперь об обоснованности вашего выбора вообще. Рандомизированные клинические исследования, как и доказательная медицина в целом, как направление, разумеется, не самоцель. На полученных данных основаны разрабатываемые практические рекомендации для врачей – в частности, определяющие стратегию лечения и выбор в пользу того или иного препарата.

Подобные руководства рассчитаны на всех врачей, при этом предполагается, что какой бы квалификации не был бы доктор, если он будет строго придерживаться рекомендаций, то в большинстве случаев достигнет хорошего результата. Руководства в большой степени стали вытеснять учебники, так как в них с позиций доказательной медицины представлены этиология, патогенез, клиника и лечение заболевания, то есть то, что раньше и составляло суть учебника. Что важно – это не авторские учебники, в которых часто можно прочитать противоречащие положения, а отражение консенсуса специалистов в данной области.

Более того, рекомендации для данной страны обычно во всем согласуются с рекомендациями для других стран. Поэтому эти руководства очень полезны хотя бы в общеобразовательных целях. И еще. Все положения по целесообразности методов диагностики и лечения упорядочены в виде классов и уровней доказательности.

К сожалению, у кардиологов и пульмонологов представления о них несколько отличаются, но в целом можно выделить 3 класса, определяющие соотношение пользы относительно риска.

Так, рекомендация 1 класса означает, что польза относительно риска максимальная, а значит, предложенное (будь то метод исследования или лекарство) должно быть выполнено.

3 класс означает, что этот метод исследования бессмыслен, а лекарство скорее принесет вред. 2 класс занимает промежуточное положение – скорее полезно, целесообразно выполнить. Уровни доказательности информируют нас о количестве и качестве исследований, из которых вытекают классы рекомендаций.

При этом уровень доказательности А означает, что аналогичные результаты получены в нескольких (более 3-х), хорошо организованных рандомизированных контролируемых исследования в соответствии с GCP (good clinical practice). И не важно, идет ли речь о том, что некий препарат полезен или вреден. Уровень В означает, что результаты получены в 1-2-х РКИ. Уровень С – это результаты нерандомизированных исследований и/или проведенных с малым количеством пациентов (например, в рамках кандидатской или докторской диссертаций). Уровень D - мнение эксперта и может отражать его частные представления.

В рекомендациях по кардиологии уровень С и D (иногда В и С) соединяют в один, и тогда в первом случае это будет уровень С, а во втором случае - уровень В. Уровень С и D означает, что этой рекомендацией в каких-то ситуациях можно пренебречь. Не всегда нужно проводить исследование, если результат хорошо известен. Так, хотя никто не будет проводить исследование по жаропонижающим свойствам аспирина, поскольку это уже давно известно и проверено практикой, но в рекомендациях можно было бы найти такое обозначение обоснованности применения аспирина с этой целью: класс 1, уровень С. То есть эффект бесспорен, хотя никто его и не исследовал специально.

А теперь самое главное: эти рекомендации – не руководство к действию, то есть не прямая инструкция, а перечень методов обследования или лечения с той или иной степенью полезности и обоснованности, которые предлагаются врачу при обследовании и лечении больного. Уже дело врача выбрать тот или иной метод в соответствии со своим опытом, особенностями течения заболевания у больного, наличия у него сопутствующих заболеваний.

Это как в лавке инструментов. Вы приходите к продавцу и говорите: «мне нужно распилить одну толстую широкую доску на две, что выбрать?» Продавец вам может предложить станок, но зачем вам станок, если доска одна? Он может предложить вам небольшую циркулярную пилу, но у вас нет опыта работы с ней; к тому же, вы не хотите остаться без руки. Тогда он может предложить вам ножовку: вы долго будете мучиться, но ведь доска одна, а вы останетесь с пальцами! А вот если вам понравится красивый перочинный ножичек, то продавец вам скажет, что для ваших целей он ну никак не подходит.

Так вот, если из классов 1 и 2 врач может выбирать, то использовать рекомендации класса 3 не разрешается.

К сожалению, логическим продолжением практических рекомендаций являются стандарты. Стандарты разрабатываются чиновниками от медицины или чиновниками вместе с отдельными врачами на уровне больницы, города или страны. И это плохо, так как стандарты учитывают интересы чиновников и резко ограничивают возможности врача, четко предписывая, какой препарат принимать и в каких ситуациях. Может быть, для очень плохих врачей это и хорошо, точнее – хорошо для их пациентов, а вот хорошим врачам определенно будет мешать, так как больной редко соответствует «школьным» случаям и каждый нуждается в индивидуальном подходе. Да и судьи кто…

Современные рандомизированные клинические испытания (РКИ) , результаты которых можно найти в интернете, позволяют врачу решать сложные вопросы применительно к лечению конкретного больного. Например, у женщины на 5 неделе беременности тяжелая пневмония, вероятнее всего, вызванная микоплазмой – возбудителем, который не чувствителен к обычным антибиотикам. Такую пневмонию следует лечить современными антибиотиками – макролидами (к ним относятся, например, кларитромицин и сумамед). Однако в инструкции написано, что они не рекомендованы при беременности, поскольку отрицательно влияют на развитие плода.

Как поступить – «по-простому», т.е. назначить кефзол, который разрешен при беременности, хотя и не влияет на микоплазму, или?..

Два РКИ – за 2006 год (из Канады) и за 2008 (из Израиля) – свидетельствуют о том, что назначение современных макролидов практически не приводит к тератогенным – т.е. отрицательно влияющим на развитие плода – эффектам в 1 триместр беременности. Следовательно, такую пневмонию нужно лечить макролидом.

Р.Ф. Напоследок расскажите о каком-нибудь запомнившемся казусе.

Е.П. Я помню, как в 1993 г лечил пациента, который произвел на меня большое впечатление. Он не мог спать лежа из-за удушья и мог только сидеть, жадно хватая воздух; окружность его голеней была, как сейчас помню, 61 и 56 см слева и справа, температура под 40 С, артериальное давление 200 и 110 мм рт ст, да еще и мерцательная аритмия с ЧСС за 130 в мин. У него был тромбофлебит глубоких вен с рецидивирующей тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, несмотря на то, что у него стоял так называемый кавафильтр - специальная ловушка для тромбов в нижней полой вене. Выслушивалась пневмония, была увеличена печень, имелась жидкость в брюшной полости – асцит. И при этом была высокая концентрация мочевой кислоты в крови. Его уже лечили до меня, но это плохо помогало.

Следовательно, нужно было разрывать все порочные круги, которые у него сформировались. Пришлось назначить препараты, снижающие свертываемость крови (их раньше не давали), капотен в максимальной дозе 150 мг в сутки – он тогда был единственный доступный из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; дигоксин (хотя к тому времени на него уже были гонения, и в США от него практически отказались), но в малых дозах (уже была статья на эту тему) он практически не вызывал побочные эффекты; фуросемид вперемешку с урегитом, верошпирон в больших дозах, аллопуринол, чтобы снизить уровень мочевой кислоты и предотвратить гибель почек на фоне массивной мочегонной терапии, ну и, конечно, антибиотики, чтобы справиться с пневмонией.

По поводу этого больного я советовался со многими. И многие теперь уже высокопоставленные терапевты говорили мне, что я сумасшедший. Во-первых, занимаюсь полипрагмазией (семь лекарств насчитали, а положено давать одновременно не более трех). Во- вторых, дигоксин вовсе назначать нельзя – опасно. И, наконец, нельзя назначать («так никто не лечит») верошпирон к капотену, так как оба задерживают калий, а это убьет пациента. Но я-то видел у больного признаки вторичного альдостеронизма ,т.е. вторичное (болезнью обусловленное) повышение гормона альдостерона, одним из проявлений которого является дефицит калия, да еще давал высокую дозу фуросемида, поэтому верошпирон ох как мне был нужен.

Поэтому, несмотря на критику коллег, лечение я не менял.

Постепенно больной избавился от одышки, отеков, стали стройными ноги, у него нормализовалось давление, и, несмотря на сохраняющуюся мерцательную аритмию, частота сердечных сокращений была не выше 80 в минуту. Через полгода он хвастался мне, что может бегом подняться по лестнице на 4 этаж, а потом уехал в Америку. И, как я слышал, недавно издал книгу.

Как же я ликовал, когда лет через 5 после этого я познакомился с результатами исследования RALES 4 (впервые опубликовано в декабре 1995г), в котором было показано, что обязательно к ингибиторам АПФ (а капотен сюда и относится) надо добавлять верошпирон, и это вошло в руководства по лечению сердечной недостаточности. Кстати, дигоксин у больных сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией сейчас является рекомендацией класса 1А.

…Представим на секундочку, что, если бы тогда существовали стандарты, – меня могли бы запросто лишить диплома, несмотря на результаты лечения.

См. также

• Леонид Костюков. Нестыковка. О том, как попасть в больницу и как не попасть в больницу