Оригинал материала
Чудо или доказательная медицина?
Е. Парнес и Р.М. Фрумкина Мы продолжаем разговор о доказательной медицине нашего постоянного автора, лингвиста и гуманитарного эксперта, доктора филологических наук Ревекки Марковны Фрумкиной с доктором медицинских наук Евгением Парнесом.
Р.Фрумкина: Наши медиа – и радио, и телевидение – на удивление глубоко озабочены здоровьем наших сограждан. И хотя в радио- и телепередачах принимают участие медработники самых разных специальностей, последняя реплика, как правило, звучит (или выглядит) так «Звоните прямо сейчас!».
Звоните, чтобы купить прибор, который за небольшое число сеансов излечит вас от всех болезней. Ну, если не совсем уж от всех, но от очень и очень разных, притом сразу: от астмы и ревматизма, от тромбофлебита и отслойки сетчатки, от гипертонии и перемежающейся хромоты, от камней в почках и от хронического насморка и т.п.
Описание принципа действия прибора являет собой набор заклинаний, – собственно, это и должно побудить слушателя/зрителя уверовать в могущество данного устройства – и купить его по возможности «прямо сейчас».
Помимо чудо-приборов, которые на поверку оказываются не сложнее миниатюрной дорожной лампочки на батарейках, звоните прямо сейчас, чтобы купить очередное чудо-лекарство – опять-таки, как правило, одновременно от совсем несхожих болезней.
Видимо, люди покупают – иначе, кто бы стал тратить бешеные деньги на подобную рекламу?...
Евгений Парнес: Казалось бы, подобный тип рекламы рассчитан на примитивных людей. Однако я с удивлением замечаю, что и высокообразованные ученые часто «ведутся» на подобные соблазны. Впрочем, жажда соблазна сама по себе человеку свойственна.
В сущности, в какой-то мере процесс «впаривания» чудо-препарата или прибора сродни работе цыганки-гадалки. Сначала надо осуществить контакт («подай копеечку, голубчик» – в нашем случае на это работает, например, имидж уважаемой радиостанции). Затем – предложение соблазна конкретизируется (все, как на духу, расскажу: и о прошлом, и о будущем): – тебя, умного, который согласился купить мой прибор (лекарство), вылечу от всех болезней, а другие – глупцы - пусть травятся от лекарств-химии и помирают.
Ну, а дальше все, как всегда: думал, что вот сейчас «счастье» и начнется, а вмиг остался без денег, но с обещанием, что завтра под подушкой их будет в 10 раз больше… – подобный опыт в той или иной форме, наверное, есть у всех.
Р.Ф.: Но все-таки жажда соблазна, как мне кажется, характерна в большей мере для людей, вообще не стремящихся анализировать причинно следственные связи.
Е.П.: Тем более удивительно, когда вполне здравомыслящие люди не идут по пути адекватного анализа своего состояния и оценки возможности лечения, а ввергают себя в эфир соблазна.
Мой приятель перенес тяжелейший панкреатит, и перед ним был выбор, как жить и лечиться дальше. Его выбор пал на травницу, которая дала ему кучу бутылочек с настоями трав, которые нужно было пить строго регулярно по каплям на протяжении всего дня.
На самом деле, основной лечебный эффект от ее лечения, с моей точки зрения, заключался в строжайшей диете, которая была на длительный срок предписана моему приятелю. Ну и ладно, главное – чтобы помогало, такой подход тоже существует. Вопрос не в этом.
Как-то в начале лечения приятель мне сказал: «Ты знаешь, она мне сказала, что у меня с печенью очень плохо, она увеличена на 10 см». Я тут же пропальпировал и перкутировал [простукал – Р.Ф.] его печень – она оказалась у края реберной дуги, а максимальный размер ее был 10 см, то есть печень соответствовала норме. О чем я и сказал приятелю. «Но она же видит, что печень увеличена» – был ответ.
Прошло какое-то время, и приятель мне – Фоме неверующему – торжественно сообщил, что лечение здорово помогает, так как травница видит, что печень пришла в норму. Я снова пропальпировал и проперкутировал печень – она была прежних размеров.
Через некоторое время история повторилась – на этот раз с его тестем. Тесть попал в больницу с сердечным приступом, но вскоре выяснилось, что у него анемия, вызванная раком желудка, пока еще без метастазов. На семейном совете было решено на операцию не соглашаться, а лечиться у той же травницы.
«Ну и как он себя чувствует? », – спрашиваю я через 3 месяца. «Значительно лучше», – был ответ. «Конечно, он очень похудел, резко ослабел, но она видит, что процесс в желудке практически исчез». «А анализ крови, гастроскопию делали?» «Нет».
Р.Ф.: Так ведь в процессе взаимодействия больного с врачом – пусть и в неявной форме – присутствует вера в чудотворные возможности врача. В общем случае больной не вникает или не может понять, в чем суть (механизм) его страдания, что для его жизненной перспективы значит поставленный диагноз, почему ему выписали именно это лекарство и т.п. В сущности, больной вынужден верить или убеждает себя, что он тоже что-то понял (как правило, последнее – это смесь невежества и склонности к поверхностным суждениям).
Ситуация (нередко!) тем сложнее, чем выше формальное образование больного. Не так много пациентов, готовых признать, что в главном они просто верят д-ру N и все тут.
Е.П.: На самом деле, больные делятся, как правило, на две категории. Одни – среди них много химиков и других «естественников» – очень интересуются причинами возникновения их болезненных ощущений, почему им назначили именно этот препарат, сколько его нужно принимать и т.д. То есть они хотят все знать и соучаствовать в лечении, они готовы к лечению длительному и занудному, к постепенному подбору дозы и смене препаратов.
Ко второй категории относятся больные, которые ни о чем подобном и слышать не хотят: «мы вам и так верим, только вылечите и побыстрее». Чуда ждут, как правило, артистические натуры и преуспевающие бизнесмены.
Р.Ф.: Ну, а как все-таки относиться к подобной рекламе? Может быть, действительно, какие-то методы лечения имеют смысл. Не выбросим ли мы ребенка вместе с водой?
Е.П.: Ответить на этот вопрос очень трудно, тем более, что, например, в радио- и телерекламе явно не медицинский работник бравурным тоном поясняет, что метод прошел многочисленные испытания и доказал свою эффективность. Осталось только купить и получать здоровье « в упаковке».
По поводу таких чудо-приборов мне постоянно звонят люди. Например, одна пациентка 90 лет в связи с глаукомой лечилась в нескольких крупных глазных больницах Москвы. Что ей только не делали, но зрение она все-таки потеряла. И теперь она мне звонила, чтобы узнать мое мнение, так как появилась реклама о чудо-приборе, восстанавливающем зрение даже при его потере. Она позвонила на фирму, где ей сказали, что много слепых с помощью этого прибора стали зрячими и, конечно, ей этот прибор нужно купить, причем сразу же, иначе цена его поднимется до заоблачных высот.
И что ответить на такой вопрос, если это последняя надежда?… Поэтому я отвечаю так. Возможно, это кому то и помогает, только вот что удивительно: если существует такой супер-прибор, который апробирован в супер-клинике, то почему его не применяют в этой супер-клинике, почему при наличии такого прибора люди продолжают терять зрение?
Дело, наверное, упирается в то, что заключение о полезности прибора получить не трудно с учетом заинтересованности сторон, тем более, когда исследование эффективности прибора проводилось на 10-40 больных. Эти результаты не должны служить основанием для внедрения прибора в широкую практику. Вот если бы прибор продолжал активно использоваться в клинике, а на сайте этой клиники отражалось бы количество больных, которые прошли на нем лечение, с указанием того, скольким из них он помог и в какой степени. А больные могли бы оставлять свои отзывы о лечении. Вот тогда, когда число успешно пролеченных больных перешагнуло бы за тысячу, министерству бы и рекомендовать этот прибор для продажи. А так…
Р.Ф.: Кстати, когда можно считать, что метод доказал свою эффективность?
ЕП. Большинство новых лекарственных препаратов выходит на рынок только тогда, когда в крупных исследованиях будет доказано, что его эффективность выше предшественников, а безопасность больше, чем у аналогов. С приборами труднее, так как их разновидностей очень много, а с другой стороны, трудно провести многоцентровые рандомизированные исследования (в том числе и из-за того, что у фирм не хватит денег, чтобы их провести в соответствии с современными требованиями (см. интервью Р. Фрумкиной с Е. Парнесом «Что такое доказательная медицина?»).
Я думаю, что метод лечения с помощью прибора можно считать эффективным, когда он будет показывать стабильно положительные результаты у большинства больных при использовании его не у основоположников метода или заинтересованных в научной продукции врачей. То есть хорошие результаты лечения не должны зависеть от «рук» врача.
Р.Ф.: Расскажите, пожалуйста, о поучительных ситуациях из Вашего опыта, относящихся к этой проблеме.
Е.П.: Я думаю, одна старая история здесь будет уместна.
* * *
Лазерное облучение и «руки врача»
В конце 80-х годов очень модным направлением в лечении терапевтических больных было использование низкоэнергетических лазеров. При выполнении своей кандидатской работы я тоже сталкивался с этой методикой, так как изучал влияние различных методов лечения на иммунную систему у больных с ревматоидным артритом. Вскоре я высказал удивление своему непосредственному «шефу»: почему-то некоторым больным метод внутривенного облучения циркулирующей крови гелий-неоновым лазером не только не помогает, но еще у части из них вызывает тяжелейшее неконтролируемое обострение заболевания.
Вскоре я был вызван «на ковер» к заведующему кафедрой, который выразил явное неудовольствие по поводу моих настроений. Тем более, что тема давно и плодотворно развивается на кафедре, именно тут активно работают разработчики метода, защищены кандидатские и докторская диссертация на эту тему, готовится очередная докторская, а главное – метод абсолютно всем помогает.
В ответ я пригласил завкафедрой посмотреть двух больных ревматоидным артритом, которым провели недавно сеансы внутривенной лазеротерапии, и которые сейчас лежали у меня в палате со скованностью, которая их стала беспокоить после процедуры на протяжении целого дня, с явно распухшими суставами, с повысившимся СОЭ до 60 мм в час и с повышением температуры до 38-39 градусов.
При этом обычная для данного заболевания терапия, включавшая высокие дозы гормонов, после лазеротерапии на состояние этих больных уже не оказывала влияния.
Резюме начальства было таково: «Ты делаешь что-то не так, у всех же получается, а обострение должно быть, но через него надо перешагнуть». Тогда вместе с непосредственным «шефом» мы стали изменять режимы проведения процедур лазеротерапии, но это ничего не изменило – у трети больных по-прежнему существенное улучшение, у трети – без эффекта, а у еще одной трети – неконтролируемой обострение, которое длилось после процедуры около полугода и заканчивалось самостоятельно, несмотря на прием цитостатиков, глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов – т.е. всего, чем должно лечиться это заболевание, особенно при выраженном обострении.
Иными словами, как бы мы лазерную процедуру ни модифицировали, результат в среднем был прежним – у одних больных – одно, т.е. отличный эффект, у других – никакого. У третьих – выраженное обострение. И никаких предпосылок к тому, чтобы предсказать исход процедуры.
Докторская моего непосредственного шефа немного «провисла», но вскоре был найден «оригинальный» ход, и в нее была включена новая глава – «лазерная болезнь». Вообще-то я не думаю, что то, что мы наблюдали, можно было бы назвать лазерной болезнью. Это был результат не запрограммированного системного ответа иммунной системы и других систем организма на неспецифическое мощное воздействие лазерного луча. А поскольку никто толком механизмы лазерного воздействия не знал, а главное, никто не знал, что вовлекается в это воздействие и какой будет суммарный ответ организма, то наблюдаемые необъяснимые эффекты получили это обобщенное название.
* * *
Возвращаясь к этому сюжету сегодня, легко понять, что, несмотря на то, что метод к тому времени считался апробированным, хорошо доказанным, на самом деле он оказывал воздействие на уровне плацебо, только с большей амплитудой проявлений.
Не зря говорится, что в руках автора метод всегда работает. Именно поэтому процедура проведения современных испытаний лекарственных воздействий и лечебных процедур направлена на то, чтобы исключить эту особенность психики человека.
Кстати, через некоторое время на кафедре была успешно защищена еще одна кандидатская диссертация по использованию инфракрасного лазера в лечении больных ревматоидным артритом. Только вот незадача: случайным образом некоторые из больных, включенных в исследование, попали ко мне, а у них ревматоидного артрита ни по каким критериям не было.
Аналогичная история повторилась через несколько лет. В центральной медицинской библиотеке я разговорился с доктором, которая с энтузиазмом пропагандировала некий растительный препарат из Перу: «Всем больным с ревматоидным артритом помогает, можете придти посмотреть». На прием в учреждение, где продавался препарат, пришли 4 пациента, которые отмечали улучшение на фоне лечения. Но ни у кого из них не было ревматоидного артрита – все страдали деформирующим артрозом. То и другое – болезни суставов. Но абсолютно разные!
Р.Ф.: Неужели плацебо может оказать столь мощное влияние на течение столь тяжелого иммунного заболевания?
Е.П.: Да, может. И в подтверждение приведу два случая из моей практики, которые заставили меня по-новому взглянуть на «психологическое программирование» течения болезни.
* * *
Еще о плацебо–эффекте («если очень верить, то поможет» ).
Первый случай. Мужчина с ревматоидным артритом III стадии говорил, что всякую дрянь (то есть лекарства) он не пьет. Но вот только почувствует, что у него увеличивается скованность и появляется боль в суставах, тут же быстро идет в магазин, покупает там 3 пакета молока и 1 – кефира, сливает их вместе, ставит на огонь. «Когда молоко свернется, я эту «гадость» (это было сказано с характерным ударением) выбрасываю в унитаз, а сыворотку за день выпиваю, а, кроме того, через боль бегаю целый день вокруг дома. И через 3 дня обострение как рукой снимает».
Второй случай. Больная, женщина 80 лет, врач по специальности, с костным анкилозом лучезапястных суставов, которая обошла всех светил в надежде на диагностику протекающего у нее синдрома Стилла у взрослых, тоже категорически отказывалась от лекарств. (Синдром Стилла – это вариант течения ревматоидного артрита, который сейчас выделяют в отдельное заболевание – оно характеризуется резким повышением температуры и развитием серозита - воспаления внутренних серозных оболочек: брюшины, плевры, перикарда ).
«Вы ведь меня понимаете», – говорила она мне. «Когда у меня повышается температура до 40 градусов и распухают суставы, я сажусь за рояль (!) и играю до тех пор, пока температура не упадет» (обычно 2-3 дня). И это при том, что руки у нее в лучезапястных суставах вообще не гнулись!..
Стоит отметить некоторые особенности характера этой больной, – это важно для понимания всей ее истории. Когда ей было около 40 лет, у нее резко поднялась температура, появились боли в животе. Она вызвала скорую. Врач сказал, что это не аппендицит. Но больная категорически настояла на том, чтобы ее отвезли в стационар. В больнице хирург тоже сказал, что это не аппендицит, но она заставила его сделать аппендектомию (отросток был катарально изменен, то есть какое-то воспаление было, но явно не здесь крылась первопричина болезни.).
Через 2-3 дня у больной возникла кишечная непроходимость и когда, сделав уже большой разрез, открыли брюшную полость, увидели, что там все сплошь в свежих спайках. То есть аппендикс был вообще не при чем – у больной было абактериальное воспаление брюшины, отсюда и свежие спайки.
К сожалению, во время этих операций ей занесли вирус гепатита В, от которого она чуть не померла. Важно, что и через 40 лет эта больная ни минуту не сомневалась в правильности своих действий.
* * *
Исходя из этих двух характерных случаев, мы можем догадываться, что стремление к поддержанию своего жизненного стереотипа, некая «обрядовость», чрезмерная уверенность в правильности действий способны изменить течение даже таких тяжелых иммунных заболеваний.
Кстати, одна больная с ревматоидным артритом каждый год приходила ко мне напрашиваться на проведение сеансов лазеротерапии, несмотря на то, что она дважды после процедур попадала в тяжелое обострение. Зато она крепко запомнила, как этот метод ей здорово помог в самый первый раз!
Р.Ф.: Мы сегодня затронули очень важную тему, которая связана, среди прочего, с совершенно другим взглядом на болезнь, чем это было одно - два столетия назад…
ЕП. Раньше большинство болезней протекали остро. Больной или выздоравливал, или умирал. Теперь же люди старше 40-50 лет, как правило, имеют несколько хронических болезней, которые необходимо в той или иной мере лечить. А достижения последней половины ХХ века, когда появились знания о факторах риска, привели к формированию направления в медицине – первичной и вторичной профилактики заболеваний. То есть в идеале человек, как только сможет осознавать себя, должен заниматься своим здоровьем. А это включает контакт с врачом, прививки и опять лекарственные средства.
(продолжение следует)