Системе нужен врач-реаниматор

Поддерживая старую систему домов-интернатов, мы калечим детей, считают члены Всемирной ассоциации психического здоровья младенцев (WAIMH), Международного общества раннего вмешательства (ISEI), Европейского общества детской и подростковой психиатрии (ESCAP) Татьяна Морозова и Святослав Довбня.

Детдом-интернат обезглавлен и вновь наделен не одной, а двумя головами

«Новая» уже сообщала о ходе скандала, разгоревшегося в Павловском детском доме-интернате (ДДИ-4) после появления в СМИ фотографии десятилетнего Ильи. Ребенок на снимке выглядел сильно истощенным. Но каждому, кто знаком с проблемами системы, очевидно, что состояние тяжелых детей, живущих в таких учреждениях, нельзя сводить к разговорам о нормах питания.
В интернате побывал уполномоченный по правам ребенка в России Павел Астахов, после чего было объявлено беспрецедентное кадровое решение: помимо нового руководителя, многоголовое руководство учреждения (а к директору здесь прилагается несколько замов) пополнил человек из рядов волонтеров.


Супертяжелый танкер
Эта получившая широкую огласку история привела к кадровой рокировке. На должность директора, взамен Галины Племянниковой, назначен Андрей Алексеенко, до сих пор работавший заместителем директора Психоневрологического интерната для взрослых № 4 в Пушкине, а Племянникова заняла его прежнее место.
На посту заместителя вновь назначенного руководителя утвержден Андрей Домбровский, представитель «Подорожника» — одной из трех волонтерских организаций. Ему предстоит курировать социальную работу. Таким образом, на первый взгляд, окончательно погашен давний конфликт между руководством детдома и волонтерами. Но от этого не растаял айсберг системных проблем, решение которых требует длительного времени и конструктивных решений, в том числе законодательных.
В минувшую пятницу нового директора при большом скоплении журналистов представил глава городского комитета по социальной политике Александр Ржаненков. По его словам, обновленному руководству предстоит в первую очередь улучшать условия проживания и реабилитации детей, решить неотложные хозяйственные проблемы (ремонтировать крыши и т. д.), менять условия работы персонала. Кроме того, он обещал учесть пожелания воспитанников, которым по возрасту грозит перевод в интернат для взрослых: «Ни один не будет переведен помимо воли» (во время визита омбудсмена воспитанники детдома передали Астахову письмо, содержащее просьбу не закрывать реабилитационное отделение).
Новый директор высказал в своем тронном слове стремление работать, а остальное приложится. В свою очередь, его заместитель по социальной работе сравнил учреждение с супертяжелым танкером, которому предстоит «поменять в океане курс», то есть добиваться разукрупнения. Правда, должность его предполагает куда более скромную рутинную, каждодневную работу.

Аутсорсинг плюс интенсивная терапия
Состояние мальчика со снимка — Ильи активно обсуждалось медиками, чиновниками и волонтерами. Во время нынешнего, «кадрового» посещения детдома выяснилось, что, вопреки формулировке начальника отдела материнства и детства городского комитета по здравоохранению Анатолия Симаходского, «финальное состояние» (эти слова он произнес, когда ситуация в интернате обсуждалась на расширенном заседании в Пушкине) сменилось положительной динамикой. Значит, правы ученые: уделяя ребенку усиленное персональное внимание, несмотря на серьезные медицинские диагнозы, можно рассчитывать на максимальное выравнивание.
В связи с необходимостью усиленного врачебного контроля за состоянием самых тяжелых воспитанников домов-интернатов чиновники усиленно заговорили о том, что целесообразен социально-медицинский аутсорсинг — передача на определенных условиях ряда функций организации внешним исполнителям.
— Поймите верно, речь не идет о передаче каких-либо наших учреждений системе здравоохранения, — разъяснил смысл аутсорсинга руководитель главного социального ведомства. — Думаю, если юридически грамотно разработать алгоритм такого взаимодействия с четкими стандартами финансирования, проблем не будет.
По мнению Ржаненкова, правильно должны быть выстроены организационно-правовые отношения с волонтерами. Без фанатизма и лишних нервных затрат — с четким определением прав и обязанностей сторон.
Коллектив ДДИ-4 устал от постоянных проверок. Люди просят: оставьте детдом в покое, дайте нормально работать (число проверок за год с лишним перевалило за 80). Но вряд ли нормальная работа в полной мере возможна, пока развивается Сиротпром России (об этом многократно заявлял член Московской Хельсинкской группы, руководитель общественной организации «Право ребенка» Борис Альтшулер). Кардинально менять систему власти не решаются, а ее наружный ремонт приводит разве что к косметическому эффекту.
По профессии новый директор Павловского детского дома-интерната врач-реаниматолог. Символично, поскольку системе, захлебнувшейся в проблемах, срочно нужен именно такой специалист, к тому же владеющий навыками интенсивной терапии.

Евгения ДЫЛЕВА
Фото Михаила МАСЛЕННИКОВА

Мнение экспертов



Татьяна МОРОЗОВА, клинический психолог:
— На появившейся в СМИ фотографии, спровоцировавшей скандал в Павловском доме-интернате, люди, не знакомые с системными проблемами таких учреждений, увидели истощенного мальчика и предположили, что персонал ворует еду. Важно понять: даже если еду не воруют, на состояние ребенка влияет не только тяжелый диагноз, но и постоянный стресс от отсутствия рядом близкого человека. По данным исследований, проведенных в Румынии группой ученых из ведущих американских университетов, примерно за три месяца жизни ребенок теряет один месяц роста и веса (Д. Джонсон, 2005). Подобные результаты были получены и в Петербурге: за пять месяцев нахождения в доме ребенка маленький человек недобирает один месяц в весе и росте (Р. Ж. Мухамедрахимов, О. И. Пальмов, 2009).
В 2010 году в Лейпциге прошел Всемирный конгресс по психическому здоровью детей, где профессиональным сообществом обсуждалась необходимость реорганизации интернатов во всем мире. Специалисты сошлись во мнении, что сначала надо вывести как можно больше детей в семьи (приемные, семейные воспитательные группы, постараться найти возможность опеки со стороны родственников или вернуть в кровные семьи).
Исследования мозга, проведенные американскими коллегами, показали, что очень специфическим образом мозг начинает подстраиваться под ту ужасную ситуацию, в которой находится ребенок. Постоянный стресс приводит к отмиранию определенных его участков, в первую очередь отвечающих за понимание собственных эмоций и намерений других людей. Зафиксирован и критический возраст, после которого изменения к лучшему не то чтобы невозможны, а требуют очень много времени, денег и усилий.
Исследования в России и за рубежом показывают, что ребенок за месяц пребывания в сиротском учреждении теряет один пункт IQ, а за год — 12. Есть определенный порог, когда терять больше нечего и худеть некуда. Даже ребенок с изначально нормальным IQ к определенному возрасту будет иметь проблемы с интеллектом, а если есть изначальное поражение головного мозга, то проблем с интеллектом прибавится еще больше. Перевод ребенка в семью приводит к тому, что показатели интеллектуального развития начинают выравниваться.

Святослав ДОВБНЯ, детский невролог:
— То, что происходит с детьми в интернатах, — такая же медицинская проблема, как дизентерия или грипп. Это болезнь, которую надо лечить, — состояние, которое по МКБ-10 (международной классификации болезней, а ею пользуется Россия последние 10 лет) носит название «отставание в развитии и эмоциональные нарушения, возникающие в результате дефицита индивидуальных отношений». У детей помладше такое состояние можно объяснить именно нарушением привязанности. Оно приводит к тому, что четырехлетний обитатель дома ребенка сильно отличается от домашнего сверстника (меньше ростом, весом и не говорит, хотя калорий получает достаточно). Но диагноза «нарушение привязанности» официально не существует. Ставится много других диагнозов. Современные дома ребенка и интернаты оборудованы специальными сенсорными комнатами стоимостью в несколько тысяч долларов. Но все эти комнаты без индивидуальных отношений совершенно бессмысленны. Представьте себе домашнего ребенка, которому не хватает внимания, а мы его приносим в какое-то помещение без окон, где мерцают огонечки, но нет рядом мамы — естественно, он пугается, плачет…
Иногда нарушения психического здоровья оказываются столь тяжелыми, что даже при наличии профессиональной поддержки с ситуацией подчас невозможно справиться. Мне жаль, что слишком мало информации потенциальные приемные родители получают о трудностях, с которыми им предстоит столкнуться.
Пока ребенок в группе, он мало чем отличается от других. Но когда с ним начинают устанавливать отношения, постоянно проверяет взрослого, пытается посмотреть, правда ли его любят и что будет, если он ударит, укусит и т. д. Таким образом он просто пытается привлечь к себе внимание — другие способы ему неизвестны. Здесь хороша помощь волонтеров, задача которых — установление индивидуальных отношений с определенным ребенком.
Меня потрясла фраза английской усыновительницы в интервью психиатру Майклу Раттеру. Эта мама усыновила ребенка из Румынии. На вопрос, как она себя ощущает, она отвечает, что очень хотела помочь этим румынским сиротам, этому ребенку, но вот все эти 15 лет мы живем вместе, я очень его люблю, но я себя чувствую как неоплачиваемая психиатрическая медицинская сестра…
Надо стремиться к тому, чтобы дети с нарушениями в нашей стране получали помощь, соответствующую удачному международному опыту.

От первого лица

Мария ПЫЛЬКИНА, волонтер:
— Система детских домов в том виде, как она существует в современной России, безнадежно устарела. Даже если оставить за скобками человеческий фактор (когда с детьми работают люди случайные), сама система неизбежно травмирует тех, кто вынужден подчиняться ее законам. В подавляющем большинстве случаев обитатели детских домов с раннего детства отстают от своих сверстников, живущих в семьях, как по психофизическим, так и по интеллектуальным показателям. Часто отставание, вызванное объективной потребностью ребенка в особых, индивидуальных условиях развития, закрепляется в детском доме на уровне диагноза. В том случае, если ребенок с психоневрологическими диагнозами не в состоянии учиться в школе, ему ставится пожизненный диагноз «необучаемый». Между тем в странах, преуспевших в решении интегративных проблем, считается, что необучаемых детей нет. Например, в Дании законодательно закреплено право каждого ребенка на получение среднего образования в том объеме, в каком он в состоянии усвоить программу. Даже к тяжелейшим детям в моменты стабилизации общего состояния вплоть до наступления их совершеннолетия приходит педагог.
Каждая страна ищет и находит собственный путь. Скажем, Словения полностью упразднила детские дома для детей младше трех лет еще в советское время. В Англии на сегодняшний день 930 детских домов. Много, но в каждом содержится не более четырех-пяти воспитанников, и проживание строится по семейному типу.
В России детдома переполнены, и существует насущная необходимость открывать новые. В то же время беспокойство вызывают возобновившиеся в связи со скандалом в Павловском интернате разговоры о необходимости перевода детей с тяжелыми множественными нарушениями развития из детских домов в медицинские учреждения. Таким образом, игнорируя мировой опыт реабилитации особых детей, вместо интеграции их в общество предлагается еще большая изоляция, признается лишь медицинский факт жизни ребенка и не принимается в расчет качество этой жизни.