Как охраняют здоровье

Мы публикуем текст лекции старшего научного сотрудника Института Катона (Cato Institute), эксперта по вопросам политики здравоохранения, социального страхования и пенсионного обеспечения в США Майкла Тэннера (Michael D. Tanner) на тему «Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах мира», прочитанной 19 мая 2011 года в Политехническом музее в рамках проекта «Публичные лекции Полит.ру».

«Публичные лекции "Полит.ру"» проводятся при поддержке:

Текст лекции

Разговор о медицинском обслуживании я начну с того, что приведу вам один пример. Если бы все россияне регулярно ходили к врачу и делали компьютерную томографию мозга, то каждый год можно было бы спасти как минимум несколько жизней, потому что с помощью томографии можно распознавать злокачественные опухоли мозга на ранних стадиях развития, до того, как они становятся неоперабельными. Если бы было так, вы бы спасли сколько-то жизней, но если добиться того, каждый россиянин ежегодно мог делать себе компьютерную томографию, страна бы обанкротилась. Поэтому ни одна страна мира не предоставляет такого уровня обслуживания.

Во всех странах признаётся, что существуют определённые ограничения в уровне всеобщего медицинского обслуживания. Вопрос в том, какой это уровень и какие это ограничения.

Большинство стран всемерно расширяют доступность, но сокращают количество услуг, которые включаются в базовый пакет, доступный для всех. Так они делают здравоохранение недорогим и даже «бесплатным». Бесплатным, естественно, в кавычках, потому что кто-то за него всё равно платит. Мы сейчас говорим о том, что за него не платит напрямую тот человек, который сейчас потребляет медицинские услуги.

Проблема заключается в том, что если вы что-то сделали как бы бесплатным, то люди всегда начнут потреблять слишком много. Раз что-то бесплатно, можно брать сколько угодно и платить не нужно – понятно, что ни у одного человека не будет естественных ограничителей в уровне потребления этого материального блага. Особенно это касается здравоохранения, потому что все хотят жить вечно. Представьте, что вам сказали: доступна такая вещь, которая вам ничего не будет стоить, и благодаря которой вы будете жить дольше. Разумеется, вы будете её потреблять до тех пор, пока будете жить, а жить вы будете вечно. Поэтому обязательно нужен баланс между издержками и доступностью. Я обычно так говорю: если каждый раз, когда вы идёте в продовольственный магазин, кто-то оплачивает все ваши покупки, согласитесь, что вы будете брать самые лучшие бифштексы, причем не только себе, но и своей собаке.

Что же делается в различных странах для того, чтобы эту проблему решить? Чтобы с одной стороны удержать издержки в разумных рамках, а с другой - обеспечить всеобщую доступность? Для этого в мире применяются самые разные стратегии, используются разные системы здравоохранения, причем в целом все эти системы живут на так называемом глобальном или универсальном бюджете. Всем изначально уже известно, сколько в стране за год будет потрачено на здравоохранение. В начале 2011 года всякие бюрократы-чиновники и вообще все государственные ведомства, которые в этом заинтересованы, садятся и считают, сколько правительство потратит за 2012 год на здравоохранение. И уже из этих денег всё будет выплачиваться. Но заметьте, что к спросу на услуги эти отчисления не имеют никакого отношения. Никто не знает и не хочет знать, сколько будут люди требовать от здравоохранения. Никто же не может предсказать, каким будет спрос. Можно только посмотреть, как это было в прошлом году, индексировать на инфляцию и вывести какую-то индикативную цифру. Это первое. Спрос – это первое, о чем мы не спрашиваем. А второе, что мы тоже не спрашиваем, – это предпочтения потребителей. Правительство основывается на том, сколько может потратить и сколько, следовательно, должно потратить исходя из того, как настроен избиратель. Потом все эти деньги разбрасываются на больницы, на конкретных врачей, на участковых и так далее. Именно государство определяет, сколько та или иная больница получит. И с точки зрения капитальных вложений тоже. Допустим, сколько они могут потратить на новое оборудование: на те же самые томографы, или оборудовать новую операционную, и сколько денег у них будет на обычные процедуры, на амбулаторное лечение, и сколько людей они могут взять себе в штат на эти деньги и т.д.. То есть все такие системы достаточно сильно централизованы, местное правительство мало что здесь может решать, хотя есть исключения, о которых я немножечко позже поговорю.

Майкл Тэннер. Фото: Наташа Четверикова

В прошлом такая система достаточно хорошо ограничивала общие издержки государства на здравоохранение. Происходило это потому, что распределение бюджета фактически было таким, что в нём не участвовали люди, потребители. Так что иногда получалось, что определённые продукты и услуги не подпадали под государственные программы. Например, в Великобритании есть такая организация - Национальный институт клинической эффективности. Этот институт оценивает медицинские процедуры, медицинские препараты, медицинские технологии на так называемую эффективность затрат. Этот институт может сказать, сколько стоит продление вашей жизни. Если, допустим, в Великобритании вы выводите на рынок новое лекарство от рака, которое в среднем продлевает жизнь на один год, то есть пациент, его принимающий живёт на год больше, этот препарат не будет выведен на рынок, если его курс будет стоить больше 30000 фунтов в год. Когда я об этом написал в статье, директор этого института ответил мне, что «один раз мы одобрили препарат, годичный курс которого стоит 60000». Так что иногда они делают исключения, но общее правило заключается в том, что 30000 стоит один год дополнительной жизни. Это первое. Второе: не всегда в таких универсальных системах вы получаете тот доступ, который вам обещают. В Великобритании всем обещают бесплатное здравоохранение. Но в любой конкретный момент времени в Великобритании по 750 тысяч человек стоят в очередях на медобслуживание. Около 50 тысяч операций в год в Великобритании отменяются, потому что пациент за то время, пока он находился в очереди, стал неоперабельным. И если у вас рак, то в Великобритании у вас шанс в 40% случаев вообще не попасть к врачу. Я бы сказал, что такое встречается и в других странах, где примерно такие же системы.

Британская система – это система, которую приняли за образец скандинавские страны, Дания, а также страны южной Европы: Португалия, Испания, Греция имеют примерно такую же систему. И там такие же очереди, например, в Норвегии около 280 тысяч людей в каждый конкретный день находятся в очередях к врачу, в больницу, и это при том, что население Норвегии всего 4,6 миллиона человек. Допустим, операцию по шейке бедра нужно ждать 3 месяца, гистерэктомию более 2 месяцев, примерно 23% всех пациентов, которые нуждаются в стационарном лечении, должны ждать в течение 3 месяцев и более, прежде чем это стационарное лечение начнется. Я вам такие же цифры могу привести по Испании, по Греции, по Италии: там такие же примерно очереди и такие же примерно сроки ожидания медицинского обслуживания. В конце концов, получается, что такие централизованные системы из-за очередей создают чёрный рынок медицинских услуг. Кроме того, некоторые пациенты, которые видят, что уровни возмещения недостаточны, понимают, что лучше пойти на неформальные благодарности знакомым врачам, не правда ли? Такая система в Греции, где одно из последних исследований показало, что 44% всех национальных ассигнований тратятся на взятки врачам, которые выезжают к пациентам самостоятельно, потому что там слишком низкое возмещение. На Украине мне тоже говорили, что есть проблема с неформальными платежами. При этом есть ещё одна проблема: врачам платят настолько мало, что другого способа выживания у них просто нет. Если взяток не будет, то врачом работать невозможно. На Украине мы видели одну из самых плохих моделей, и она быстрее всего разваливается.

Вторая модель: если мы проводим некую шкалу между принятием решения государством и принятием решения пациентом - это немецкая модель, где в основном имеют место корпоративные страховки, страховки работодателей. До недавнего времени это была и голландская система, сейчас в основном немецкая. В данном случае речь идёт о страховой системе: врачам и больницам деньги платят страховые компании. Это не напрямую государственные компании, в основном частные, но их контролирует государство. Они организованы по отраслевому принципу, то есть существует фонд для транспортников, для сельхозработников, для шахтёров, ещё для кого-то. Сейчас это как-то всё более или менее объединилось, а когда-то все эти фонды разбивались чётко по профсоюзам. Вы, конкретный гражданин, платите некий взнос в этот фонд. Очень сложно, честно говоря, определить, где собственно налоги, а где эти взносы, поэтому там это считается косвенным налогом. А дальше между вашим профсоюзом и фондом идут переговоры относительно того, какое возмещение будет идти врачам за ту или иную процедуру. Поэтому шахтёры могут платить одно, а транспортники – другое за одно и то же, в зависимости от того, как их фонды договорились с врачами. Как вы понимаете, такая система пытается быть наполовину беременной, поэтому ни с точки зрения общей доступности, ни с точки зрения издержек не очень хорошо получается в ней работать. В частности, в Германии издержки очень быстро растут, причем практически бесконтрольно. Недавно было подсчитано, что к 2050 году 30% немецкого ВВП будет уходить на эту систему здравоохранения с учётом того, что у них ещё и пенсионная система примерно такая же. Поэтому у них очень скоро начнутся с такой системой здравоохранения серьезные проблемы. Если смотреть в динамике, то в Германии издержки растут быстрее, чем где бы то ни было в мире. И у них возникают проблемы с небольшими уровнями возмещения врачам за проведение различных процедур. Врачи уже отказываются от новых пациентов, и точно так же, как в системах с единым плательщиком, у них начинают удлиняться очереди.

А как врачи могут на это реагировать? Очень просто! Они бастуют. В 2005 году была забастовка участковых врачей, потом очень многие врачи просто подали заявления на увольнение до тех пор, пока не было подписано общенациональное соглашение о повышении возмещения. Так получается, что в Германии врач получает в среднем 20% от тех денег, которые получает средний врач в Соединённых Штатах. Вообще, если смотреть по Европе, то немецкие врачи – одни из самых низкооплачиваемых, и это тоже часть проблемы с немецкой системой здравоохранения.

Третья модель, которую можно выделить, – это система, которая старается в первую очередь решить проблему издержек, уйдя от государственного контроля над ценами и передавая принятие решения именно конечному потребителю. Соответственно, издержки тоже перекладываются на плечи потребителя. Когда потребитель платит больше, он имеет право сам принимать решения, следовательно, он будет принимать решения, исходя из собственных интересов. Одна из таких систем – это французская. Там вообще очень интересная система: у них есть государственная система здравоохранения, но над ней есть рыночная надстройка. Сейчас объясню. Во французской системе существует система здравоохранения, которая существует на налоги. Есть несколько налогов, из которых это всё берётся. Есть акцизы, есть налоги на фонд заработной платы, налоги на доходы физических лиц: оттуда берётся всё, и это всё кладётся в центральный котёл, откуда врачи получают деньги, но не напрямую. Во Франции врачу должен платить каждый пациент. Доктор вручает вам счёт, этот счёт вы должны оплатить. А вот после того, как вы оплатите счёт, вы можете подать в государственную систему на возмещение того, что вы заплатили врачу. И самое крупное «но» французской системы в том, что вам не всегда вернут всё то, что вы заплатили врачу. Врачу дают возможность выписывать вам счёт на большую сумму, чем вам возместит правительство. Допустим, вы пошли к врачу и полечились у него на 100 евро, но правительство вам возместит, может быть, 80 евро, а остальные 20 евро идут из вашего кармана. Во Франции удается пока избегать очередей, избегать задержек в оказании медицинских услуг, которые есть в других системах. Лучшие врачи во Франции и врачи в таких городах, как Париж, действительно берут с вас больше, чем обусловленный государством минимум. А в бедных областях или в сельской местности доктора не выпишут вам счёт больше, чем государственное возмещение. Это ещё касается узких специалистов и каких-то отдельных медицинских услуг, но в основном вам не нужно очень долго ждать визита к врачу.

Майкл Тэннер. Фото: Наташа Четверикова

Во Франции ещё очень интересная система больниц. Фактически у них две системы: государственных и частных клиник. Система государственных больниц работает по государственному бюджету, как обычно в государственных системах, и с точки зрения капитальных затрат они, как правило, много не получают. У них очень часто нет того оборудования, которое есть в частных клиниках. Во Франции, если у вас есть хоть какие-то деньги, вы стараетесь всеми правдами и неправдами не попасть в государственную больницу, а попасть в частную. Государственная больница – это для бедных, для тех, кто не может себе позволить частную медицину. Нужно, конечно, упомянуть, что практически у всех французов существует ещё добровольное медицинское страхование: 87% французов в дополнение к своей государственной системе покупают медстраховку. Медстраховка, во-первых, может покрыть вам разницу между государственным возмещением и реальной ценой визита к врачу, кроме того, эти медстраховки оплачивают ваше пребывание в частных клиниках. То есть у французов ещё достаточно хорошо развит рынок частных систем медицинского страхования.

И ещё одна версия такой системы, не самая лучшая, я вам скажу, - это система в Соединённых Штатах, где она фактически вся частная. Существует некий миф о Соединённых Штатах, что если вы бедны, у вас нет медстраховки, то бедные люди там чуть ли не умирают на улицах, потому что не могут обратиться к врачу. На самом деле в Штатах существует программа под названием Medicaid, по которой правительство платит за медицинское обслуживание бедных. Есть ещё программа Medicare для людей старшего возраста, которая даёт медицинские услуги тем, кто достиг этого возраста. И я бы сказал, что правительство в Соединённых Штатах оплачивает 52% всех издержек на медобслуживание, так что нельзя сказать, что эта система полностью частная, как о ней часто говорят. Из-за этого, собственно, и возникает в американской системе здравоохранения очень много проблем.

Кроме того, существует также система частного страхования. Около 85% американцев, которые не достигли возраста входа в Medicare, имеют частную медицинскую страховку. Самая большая, конечно, проблема с американской системой – это всё-таки издержки. Там издержки достаточно плохо контролируются, а контролируются они плохо из-за сочетания страховых платежей и государственного возмещения. Получается, что потребитель практически не платит за собственное медобслуживание: всего 13 центов из каждого доллара в Штатах платится непосредственно из кармана потребителя, и издержки контролировать не получается. Это меньше, чем в большинстве стран, где принята система единого плательщика. Это меньше, чем во Франции, меньше, чем в Швейцарии и так далее.

Может быть лучший подход, не идеальный, я его неоднократно критиковал, но самый лучший – это швейцарский подход. Сейчас это также голландская система. Около пяти лет назад Голландия перешла с немецкой системы на швейцарскую. Так вот, в швейцарской системе здравоохранение полностью частное, государственного здравоохранения нет вообще. Государство не платит врачам ни за бедных, ни за старых, государство вообще не участвует в оплате медицинского обслуживания. Медицинские страховки продают частные компании. Каждый покупает себе медицинскую страховку, причем покупаете вы ее именно сами, а не ваш работодатель. В этом, кстати, одна из проблем в Соединённых Штатах, что работодатель должен вам всё купить. В Швейцарии вы сами покупаете себе медицинскую страховку. Это означает, что вы можете менять работу, а если потеряете работу, не потеряете страховку. Если вы молоды и здоровы, вы можете купить себе страховку на 40-50 лет, при этом зафиксировав цену. Швейцарская система предусматривает, что у правительства всего пара функций. Во-первых, субсидируется приобретение медицинских услуг бедными. Если вы бедны, если вы зарегистрированы как малоимущий, часть ваших затрат государство покроет. Но никогда не компенсирует всё, что вы тратите. Все должны что-то заплатить, и потом государство может какую-то часть компенсировать. Это значит, что все участвуют в рыночных отношениях. Так вот, на швейцарском рынке сделана еще одна очень умная вещь - люди сами платят за свою медицинскую страховку, и по ценовым соображениям эта страховка – действительно страховка. Очень часто то, что мы называем медицинским страхованием, – это не страховка – это как бы такой предварительный платёж за будущее медицинское обслуживание.

Примерно так это можно себе представить. Если у вас любая страховка: страхование жизни, ОСАГО, страхование дома, – вы защищаетесь от риска какого-то нежелательного события. Фактически страховка – это та защита от нежелательных событий, которую вы покупаете, если вам не нравится риск. У кого-то недостаточно денег, кто-то не боится риска, те этого не делают. А те, кто риска боятся, изначально платят за события, которые, как они думают, произойдут. Если у вас больше нет риска, а есть совершеннейшая определённость, вы уже не страхуетесь. Если вам нужно каждый раз ходить к врачу на медосмотр – это уже не риск. Фактически вы платите страховой компании, оплачиваете административные издержки. Либо вы платите налоги правительству, и правительство забирает оттуда свои административные издержки и платит врачу, когда вы туда пришли. Но это не значит, что вы страхуетесь – это значит, что вы просто платите вперёд. Во многих странах, в том числе в Соединённых Штатах, медицинская страховка – это то, чем вы платите за то, что в принципе и так произойдёт, а не оплачиваете какие-то катастрофические риски - допустим, вас переехал грузовик, или у вас нашли раковую опухоль. Нет, вы не платите за это, вы платите за то, чтобы вам раз в месяц мерили кровяное давление. А вот в Швейцарии, поскольку люди очень сильно обращают внимание на цены медстраховок, все всё давным-давно поняли, и они всё больше и больше имеют скидки на медстраховку. В среднем такая скидка в год может составлять 2 тысячи евро, то есть они сами платят за стандартные медицинские процедуры, а страховка защищает их от чего-то такого, что может произойти и может быть очень неприятным.

Голландцы четыре-пять лет назад, как я уже сказал, тоже перешли на эту систему. Пока они ещё, видимо, не разобрались, как эта система работает. Во всяком случае, до того, как они перешли на эту систему, у них были большие очереди, сейчас эти очереди сократились. Но мы сейчас пока ещё не знаем, как у них это всё сыграет. Есть, конечно, одна проблема у голландцев: у них субсидии гораздо больше, чем у швейцарцев. Если швейцарцы субсидируют где-то треть своего населения, то голландцы – две трети населения. То есть в будущем у голландцев тоже может возникнуть подобная проблема.

Закончить этот разговор я хотел бы некоторыми общими наблюдениями, а потом мы можем перейти к вашим вопросам. Я буду рад ответить на любые вопросы.

Майкл Тэннер. Фото: Наташа Четверикова

Во-первых, если посмотреть на ту или иную страну, всегда нужно с самого начала понять одну вещь: всеобщая система здравоохранения не означает всеобщего доступа к здравоохранению. Медицинская страховка – это не волшебная бумажка, которая обеспечивает вам здоровье, обеспечивает вам возможность каждый раз, когда вам нужно, пойти к врачу и получить то лечение, которое вы хотите. Такого нет ни в одной стране мира. Тем не менее, многие страны, которые говорят, что у них есть всеобщая система здравоохранения, создают ситуацию, когда их граждане не могут, когда заболели, пойти сразу к врачу, - они должны ждать, ждать, ждать. То есть панацеи нет.

Во-вторых, практически все страны сейчас ещё не знают, как решать проблему растущих издержек здравоохранения. В Соединённых Штатах самые большие издержки: тратится в среднем на треть больше, чем в любой другой стране, и мы видим, что эта система работает даже получше, чем в других странах. Во всяком случае, люди стремятся получить то, за что заплатили, но платить нужно достаточно много. Нужно ещё сказать, что во многих других странах эффектом низкой базы объясняется небольшой абсолютный рост издержек. Допустим в странах Организации экономического сотрудничества и развития от 4 до 8% в год растут издержки на здравоохранение. Где-то медленнее, где-то быстрее, но средневзвешенный показатель в реальном выражении – где-то 5% в год. Это происходит потому, что медицинские технологии и препараты очень быстро распространяются по миру. Что-то в Штатах изобрели, а через год это уже становится доступным во Франции, в Германии и так далее. Именно поэтому издержки растут у всех практически одинаково.

И третье наблюдение, которое я бы сделал. Вне зависимости от того, какая существует система здравоохранения, её никто не любит ни в одной стране. По последним опросам, в какой бы стране вы ни жили, какая бы система здравоохранения там ни была, спросите у людей, нравится или не нравится – они скажут: не нравится! Они все говорят, что нужно что-то менять. Никто не знает, как менять по большому счёту, но все согласны, что как-то все системы здравоохранения нужно менять. Правда, когда ты её изменишь, всё равно её никто не будет любить, всё равно не будут любить врачей. Не знаю, может быть, просто не любят врачей, может врачи – какие-то злые люди, но всеобщая вещь: никто не любит свою систему здравоохранения.

Четвёртое наблюдение заключается в том, что в тех системах, которые наиболее централизованы, в которых наибольшую долю решений принимает государство, где оно распределяет ресурсы, где оно глобализирует бюджеты – в этих системах наиболее высока вероятность возникновения проблем с задержкой и с неоплатой услуг. Я бы сказал, что те страны, в которых механизм наиболее умный, отдают решения в большинстве случаев на плечи конечного пользователя, и у них решена проблема очередей, по крайней мере, у них очереди самые маленькие.

Наконец, я бы сказал, что

большинство европейских стран движутся - кто быстрее, кто медленнее – всё-таки к рынку в системах здравоохранения. Они всё больше и больше вовлекают в свою систему конечного потребителя.

В Германии, например, сейчас существует софинансирование, то есть каждый раз, когда вы идёте к врачу, вы должны сначала что-то заплатить, вне зависимости от того, какая у вас страховка. В последние пару лет платить приходится примерно вдвое больше. Во французской системе этот платёж составляет от 10 до 40%. Это ваш предварительный платёж, пока вам ещё ничего не возместили. И во Франции сейчас расширен круг людей и расширен круг услуг, за которые так нужно платить. Раньше не попадали беременные женщины, студенты и так далее – сейчас этот круг существенно сократился. Голландцы перешли на швейцарскую систему, все больше и больше стран включают механизм софинансирования, а во многих странах потребителя заставляют сейчас платить хотя бы частично, чтобы он сам принимал ответственные решения. Я считаю, что это правильное направление, надо не искать панацею, а идти туда, где действительно что-то можно сделать.

Когда я выступаю на эту тему, меня очень часто спрашивают: что такое здравоохранение? Это право или привилегия? Я считаю, что не то и не другое, это общедоступный товар, но это исчерпаемый товар. Больниц ограниченное количество, врачей ограниченное количество, и денег тоже ограниченное количество. Именно поэтому всегда будут ограничения в количестве медицинских услуг, которые дадут возможность потребить каждому конкретному человеку. Вопрос только, как вы будете это ограничивать? Кто будет принимать решения по ограничению количества медицинских услуг? Будет ли это какая-то третья сторона, какой-нибудь чиновник в правительстве или какая-нибудь страховая компания? Они будут определять, надо вас прооперировать или нет? Или вы сами, лично будете принимать это решение в зависимости от того, что, как вы считаете, вам нужно?

Я хочу вернуться к тому примеру, который я приводил с самого начала. Если бы каждый россиянин ежегодно проводил себе компьютерную томографию мозга, вы бы кого-то спасли, только никакая экономика, в том числе российская, этого не выдержит. Вопрос: как вы будете распределять эти компьютерные томографии? Вы можете, конечно, назначить чиновника, который скажет: давайте сэкономим деньги, запретим компьютерную томографию мозга и вообще никто не будет её получать. А можно поступить по-другому: можно заставить людей платить за свою компьютерную томографию и принимать решения в зависимости от полезности для них этой процедуры. Полезность ведь для разных людей разная. Вероятность поймать рак, в чем томограф вам поможет, – очень низкая, для большинства людей тут просто платить не за что. Шанс поймать таким образом рак стремится к нулю, а издержки очень высоки. Скорее всего, никто не будет за это платить. А теперь допустим, у вас отец и брат умерли от рака мозга, так, может быть, для вас полезность компьютерной томографии гораздо больше - вы будете спать спокойнее, у вас нервных клеток меньше сгорит, если вы будете знать, что у вас нет опухоли мозга. И вот здесь человек может решить за это заплатить. Здесь вы сами принимаете решение, покупать или не покупать. И я считаю, что эта система лучше, справедливее, нежели любая система, где государство командует и сверху вниз всё распределяет.

И еще один пример вам приведу в самое заключение своей лекции. Если у вас есть собака, вы меня поймёте особенно хорошо.

Когда вы к ветеринару ведёте собаку, собака ведь не определяет, как вы будете её лечить, правда? Потому что собака за своё лечение не платит. И при государственной системе здравоохранения, когда вы идёте к врачу, вы так же мало управляете своим лечением, как и ваша собака.

Почему? По той же самой причине: вы не платите. Говорят же: кто платит, то и музыку заказывает. Заберите эти деньги у государства, у страховых компаний, отдайте людям - и пусть люди платят. Тогда люди будут сами определять, кто и как их будет лечить и зачем. Спасибо за внимание, спасибо за ваше терпение. Я надеюсь, что поступит много вопросов.

Обсуждение лекции

Борис Долгин: Спасибо большое. Я сначала очень коротко резюмирую то, что я понял, и задам несколько вопросов. Дальше будем чередоваться вопросами с присутствующими и с нашими читателями, которые заранее знали о теме и задали свои вопросы. Итак, мы услышали попытку введения некоторой типологии систем здравоохранения, градуированной шкалы от наиболее централизованного уровня в разных формах к ситуации, когда персональную ответственность о том, какие брать медицинские услуги, берет на себя человек. Отсюда понятна базовая мысль о необходимости культивирования ответственности и свободы каждого человека, который не должен быть маленьким ребёнком, когда кто-то должен определять, что именно ему нужно, и кто именно должен его лечить.

И тут возникает несколько вопросов. С одной стороны, конечно, всё верно, этого требуют идеалы свободы. С другой стороны, свобода должна быть для кого? Да, пациент – свободный человек, который должен принимать решение о себе, но и врач должен быть свободным человеком, причем человеком ответственным, исходя из своего понимания профессионального долга. Ему надо быть ответственным, когда он назначает лечение пациенту, не назначать ему лишнее и так далее. Почему мы можем доверять ответственности одного субъекта и не доверять ответственности другого субъекта? Это первый вопрос. Второй вопрос, чуть-чуть с другой стороны. Как вы считаете, может ли существовать единая для всех стран идеальная система организации здравоохранения, исходящая из свободы и индивидуальной ответственности, или для разных стран, для разных стадий, через которые они проходят, системы должны как-то различаться. Если они должны различаться, то в зависимости от каких параметров? Как именно здесь должна строиться социальная инженерия? Спасибо.

Майкл Тэннер. Фото: Наташа Четверикова

Майкл Тэннер: Когда требуется срочное лечение, нужно полагаться на врача. Когда у вас инфаркт, вы не будете сидеть и торговаться, но большая часть медицинских услуг не имеет такого срочного и чрезвычайного характера. Это либо лечение хронических заболеваний, либо проведение стандартных и регулярных медицинских процедур. В большинстве случаев – это лечение хронических заболеваний. И здесь у вас достаточно времени для того, чтобы подумать и принять решение, к какому врачу вы пойдёте, каков уровень вашего доверия к этому врачу, за какую цену вы готовы потреблять эти медицинские услуги, и как вы будете вести переговоры с врачом. Естественно, существует такая проблема, как асимметрия информации. Пациент не может торговаться с врачом, потому что он не знает, говорит ли врач ему правду или нет. Но это, вообще говоря, справедливо и для многих других услуг, которыми мы пользуемся. Я, например, не знаю, что у меня творится под капотом в машине. Если машина ломается, я открываю капот и думаю, что штука, на которую я смотрю, - это мотор. Но я не уверен, я не знаю, как он выглядит. Здесь такая же информационная асимметрия. Я прихожу в автосервис в Балашихе, и мне говорят: нет, капремонт двигателя, до свидания. Но, в общем-то, те автомеханики, которые постоянно это делают, приобретают очень плохую репутацию, и я буду говорить всем своим друзьям, чтобы они не ходили к механику Х., а ходили к механику Ж.. Потому что я знаю, что этому человеку я могу доверять, с ним можно вести дела совершенно по-другому. Я считаю, что информационную асимметрию можно победить, хотя и в долгосрочной перспективе.

Что касается идеальной системы, то я вообще не думаю, что должна быть система.

Я не понимаю, зачем нам система здравоохранения. Почему здравоохранение не может быть такой же услугой, как и всё остальное?

В жизни очень много важных вещей. Допустим, еда, жильё, одежда. Но у нас же нет системы обеспечения одеждой, у нас даже нет системы обеспечения едой, слава Тебе, Господи. Раньше раздавали еду бедным, но сейчас этого в наших-то странах не происходит. Поэтому я не понимаю, почему системы здравоохранения не живут так же, как все другие системы жизнеобеспечения. Конечно, для тех людей, которые не могут себе этого позволить, всегда будут некоторые субсидии, чтобы люди могли покупать то, на что у них не хватает денег. Но этим должно быть ограничено участие государства. Вам же никто не диктует, по каким ценам покупать хлеб, в какой магазин ходить. Это решает рынок. Правительство очень хорошо умеет выписывать чеки, но не умеет понимать, что хорошо и что плохо в здравоохранении. Я бы сказал, что здравоохранение должно быть всё-таки бизнесом, услугой.

Борис Долгин: Спасибо. Пожалуйста, Гюзель Эрнстовна Улумбекова, известный эксперт в области управления медициной.

Гюзель Улумбекова: Я представляю ассоциацию медицинских обществ, являюсь экспертом в области организации управления здравоохранением. Конечно, я категорически не согласна с доктором Тэннером. Не согласна, как минимум, в двух вещах. Первое - в том, что не должно быть роли государства в регулировании состояния здоровья населения. Государство должно заботиться о здоровье своих граждан, для этого оно создаёт и регулирует систему здравоохранения, доступ к ней пациентов, оказание медицинской помощи. Я категорически не согласна с тем, что нам необходимо для того, чтобы снизить расходы в системе здравоохранения и как-то оптимизировать расходы и доступность медицинской помощи, личное участие граждан в системе здравоохранения. Потому что к чему это ведёт? Во-первых, есть ли деньги у граждан? В нашей стране, как мы понимаем, 60% населения живёт на доходы менее чем 500 долларов в месяц: заплати за лекарства, заплати за квартиру и так далее и тому подобное. Поэтому я считаю: для нас это в корне неприемлемо. Второе: я, будучи врачом, не всегда знаю, какую медицинскую помощь мне требуется выдать. Я для этого полагаюсь на систему здравоохранения. Поэтому высокое личное участие граждан в системе оплаты медицинской помощи приведёт к тому, что они будут отказываться от неё и неправильно употреблять. Это обман, с моей точки зрения.

Борис Долгин: А можно уточняющий вопрос, только перед тем, как ответит наш лектор? Какие ещё системы, кроме здравоохранения должны контролироваться государством? Допустим, покупка костюмов должна контролироваться или нет? Покупка книг, хлеба и так далее, то есть где поставить границы?

Гюзель Улумбекова: Я, конечно, считаю, в первую очередь должна регулироваться система здравоохранения и образования.

Борис Долгин: И второе, тоже маленький уточняющий вопрос. У вас прозвучало слово «неправильно». Они будут отказываться от лечения, в итоге будут лечиться неправильно. А что здесь критерий правильности, если не удовлетворённость пациента?

Гюзель Улумбекова: Я приведу вам простой пример. Новая Зеландия, одна из самых богатых стран. В ней, когда ввели соплатежи населения за первичную медицинскую помощь, а именно осмотр детей в педиатрии, резко поднялась смертность детей. И когда они отменили эти платежи, люди стали снова возвращаться к педиатрам, врачам общей практики, которые занимаются, в том числе, обслуживанием детей. И показатели детской смертности в течение нескольких лет после отказа от соплатежей улучшились.

Борис Долгин: То есть критерий – объективные показатели смертности и здоровья. Так?

Гюзель Улумбекова: Конечно.

Борис Долгин: Спасибо.

Майкл Тэннер: Что касается первого пункта, то я же сказал, что субсидирование – это та роль, которую может играть государство для бедных, для тех, кто не может себе позволить самим платить. Но мой аргумент заключается в том, что если человек слишком беден, чтобы себе позволить здравоохранение, нужно тогда и решать проблему с доходами. Нужно просто повышать доходы, и тогда эта проблема решится сама собой. Но в краткосрочной перспективе, если у вас бедные всё-таки пока есть, я считаю, что правительство должно субсидировать этих людей, но вне системы здравоохранения. Система здравоохранения – это очень плохой механизм перераспределения общественного богатства. Если вы перераспределяете материальные блага в обществе через систему здравоохранения, вы субсидируете тех людей, которым, очень может быть, не нужно здравоохранение, но не даёте тем людям, которым оно нужно. Здесь могут сформироваться самые разные последствия, вообще не просчитываемые. Лучше дайте людям деньги, дайте людям возможность получать то медицинское обслуживание, которое им нужно.

Что касается того, какие взаимоотношения с врачами у людей, то это вопрос доверия к конкретному врачу. Если вы не можете доверять своему врачу, кто ещё примет это решение? В большинстве государственных систем даже врач не принимает это решение, потому что над ним висят лимиты и ограничения: ты можешь подписать вот это, вот это, вот это, потому что у тебя столько-то денег. Поэтому даже не врач принимает это решение, а какой-то чиновник сверху. А из кого будет состоять эта бюрократия? Из философов? Из Кейнсов, что ли? Из экономистов, которые будут принимать чёткое решение в каждом случае? Либо это будут типичные аппаратчики и чиновники, которые будут принимать решение, потому что у них левая пятка вот так вот зачесалась? Или они будут прогибаться под какое-нибудь лобби, допустим, фармацевтическое. Придет это лобби и скажет: дайте нам больше денег и врачам дайте больше денег на то, чтобы они прописывали людям вот это, потому что это будет прекрасное лекарство, и мы заплатим столько-то налогов. Если вы не верите экономическим решениям, решения будут всё равно, но они будут политическими. А что, политические решения кому-то нравятся, что ли?

Григорий Глазков: Спасибо большое за очень интересный и ёмкий обзор. Действительно, непростая задача - так доступно рассказать о сложнейшей теме. По поводу асимметрии информации. Действительно, асимметрия информации есть везде, в самых разных системах. Вот вы очень хороший пример привели про автосервис. Действительно, очень похоже в каком-то смысле на медицинскую область, там действительно огромная совершенно асимметрия информации. Но мы справляемся с асимметрией информации с помощью конкуренции между автосервисами.

Борис Долгин: Но конкуренция обеспечивает обратную связь уже проведённых ремонтов.

Григорий Глазков: Да, проведённый ремонт - это интересная сфера, которую никто не подвергал экономическому законодательству. Мне об этом неизвестно, а было бы любопытно. Моё предположение как экономиста и одновременно водителя заключается в том, что эта сфера никогда не была эффективной. Просто общество с этим мирится, потому что ездить-то надо, и цена вопроса не совсем большая. Мы просто готовы мириться с той неэффективностью, с которой мы имеем дело. Но не на столь высоком уровне, чтобы это нас убивало и не позволяло пользоваться нашей машиной.

Борис Долгин: А в каком смысле неэффективность?

Григорий Глазков: Неэффективность в том, что любой автовладелец расскажет истории о том, как делается ремонт, который делать было не надо. И он платит огромные деньги или не делает ремонт, который надо было сделать. Миллион таких случаев, я не буду вдаваться в подробности. Я хочу сказать, что просто это общественно допустимо, когда неэффективность этой системы высокая, но не на запредельном уровне. Если мы возьмём сферу здравоохранения, я думаю, что асимметрия информации гораздо выше, чем в автосервисе, несопоставимо выше. И цена вопроса тоже несопоставимо выше. Поэтому мы имеем здесь дело с качественно иной системой, чем обычный бизнес. Я подхожу к вопросу лекции, является ли здравоохранение бизнесом? Вот я возьму на себя утверждение, что здравоохранение не может быть бизнесом.

Борис Долгин: В каком смысле оно не может быть бизнесом?

Григорий Глазков: Оно не может быть бизнесом, потому что обычный бизнес торговли теми же костюмами здесь не работает, поскольку всё-таки уровень асимметрии информации слишком высокий. Врачи дают клятву Гиппократа, это не случайно.

Борис Долгин: Иными словами, не может быть бизнесом всякая сфера, где крайне высока информационная асимметрия.

Григорий Глазков: Я думаю, что так. Это только один из аспектов, я могу приводить и другие, просто не готов сходу их перечислить. Вот и образование является такой сферой. Есть сферы, на которые люди тратят очень много денег, это огромные части того, что принято называть экономикой, но экономикой это не является. Я предлагаю посмотреть на здравоохранение с этой точки зрения. Действительно, каковы здесь ограничения, если мы обсуждаем экономические принципы устройства этой сферы, а мы неизбежно должны их обсуждать: без денег система не работает. Только что состоялась дискуссия, смысл которой был в том, что

сугубо финансовый инструмент не работает из-за асимметрии информации. Поэтому рассчитывать на то, что можно построить идеальную систему здравоохранения, вряд ли возможно, не стоит это делать.

Надо обсуждать очень конкретно и предметно те ограничения, в которых мы находимся, как структурировать эту проблему с этой точки зрения.

Борис Долгин: Что касается хоть здравоохранения, хоть образования, когда мы говорим, что это не может быть бизнесом потому-то, меня что-то в этой фразе смущает, я не просто цепляюсь к словам. Это может быть бизнесом. Это есть и бизнес. Другой вопрос, что, наверное, вы хотите сказать, что это обществом или кем-то другим, не знаю, кем, не может рассматриваться только как бизнес. Что тут можно провести какие-то дополнительные ограничители плюс к бизнес-показателям. Но это всё равно бизнес. Или как?

Григорий Глазков: Объясню. Моё узкое понимание таково:

смысл бизнеса заключается в том, что в бизнесе человека ничего кроме денег интересовать не должно. Смысл бизнеса - заработать как можно больше денег. Если бизнесмен занимается чем-то другим, он уже не бизнесмен. Если мы этот принцип применим к здравоохранению, образованию, психотерапии, например, мы получим совсем не то, что просили. Основной смысл этой деятельности не связан с деньгами.

Борис Долгин: Виталий Аркадьевич Найшуль, и потом будет ответ Майкла.

Виталий Найшуль: Я хотел бы уточнить, что сказал сейчас Григорий Глазков, может быть, он согласится со мной, может быть, нет. Но мне кажется, что чисто экономическая мотивация в разных сферах человеческой деятельности действительно имеет значение. Человеческая деятельность мотивирована в любом случае целым комплексом мотиваций, одной из которых является экономическая мотивация. Мне кажется, что

сложность состоит в данном случае не столько в подборе экономически правильной мотивационной схемы, сколько в подборе неэкономических мотивационных схем, которые делают весь комплекс более эффективным.

Люди, которые занимаются не медициной, а, скажем, высокоточным производством, знают, что нельзя заставить человека делать такую работу очень хорошо только за счёт денег. Это просто пример того, что эта проблема не только медицинская, но в медицине и образовании, да и в других сферах, эти факторы имеют огромное значение. Вот, скажем, возьмём крайний пример - российский учёный, математик Перельман. Ещё есть такая вещь, как писательское дело. Писатель – это человек, который зарабатывает деньги своим трудом, но если его главным мотивом станет зарабатывание денег – он писателем быть перестанет. Хотя исключить деньги из писательской сферы было бы очень глупо.

Борис Долгин: Иными словами, речь идёт о том, что это некоторая специальная сфера общественной жизни, в которой действует некоторое количество критериев, отличное от одного: максимизация прибыли. Спасибо.

Майкл Тэннер. Фото: Наташа Четверикова

Майкл Тэннер: В первую очередь, я хотел бы не согласиться с вашим примером по образованию. Не очень много таких сфер найдётся, как образование, где прибыль играет достаточно большую конструктивную роль. Практически во всех странах существуют платные школы, платные образовательные учреждения, и все эти государства стремятся предоставить людям выбор в получении образования. Там качество образования, как правило, всегда выше, чем в странах, где образование исключительно государственное. Достаточно посмотреть на Европу: везде, как правило, есть сектор платного образования. И в большинстве развивающихся стран в платных школах и университетах дают гораздо более качественное образование, чем в государственных. Что касается образования, то оно полностью подчиняется законам экономики. Что касается образования и других сфер, то конкуренция и выбор лучших – это достаточно хороший механизм. Что касается здравоохранения, то действительно проблема асимметрии информации – это проблема очень значительная. Но я считаю, что эту проблему в отсутствии рынка всё равно не решить. Если конечному потребителю всё равно, то он эту информацию и не будет пытаться добыть, потому что всё равно не может выбрать. В тех странах, где выбор потребителя больше, а вы видите уже сейчас, что инструментарий для потребителя начинает развиваться, особенно с развитием Интернета, есть специальные сервисы. Например, Health Great в Соединённых Штатах – это рейтинг врачей, это публичная информация по рейтингу врачей. Эту информацию всегда можно принять во внимание, когда вы выбираете врача. Это не единственный какой-то человек, который вам говорит, что этот врач хороший. Если вы не даёте сформироваться спросу – вы никогда не решите эту проблему. Я считаю, что сначала нужно обеспечить некоторую прозрачность, обеспечить спрос - и потом уже ожидать, чтобы люди требовали того, что им действительно нужно. Что касается неэкономической мотивации – это действительно так. Очень многим люди занимаются не исключительно из-за денег. Но с другой стороны, вот я перед вами сейчас выступаю не исключительно за деньги, но не стал бы это делать бесплатно. И если врач идёт в эту профессию – это не значит, что он будет всю жизнь жить совсем без денег. И люди, которые строят клиники и покупают туда дорогие какие-то рентгенографы, могут, конечно, мотивироваться чем-то неэкономическим, но это во-первых, не единственная мотивация, во-вторых, не долгосрочная. Можно с экономикой спорить, но её нельзя игнорировать, её нельзя отбросить. И нельзя спорить вообще, не учитывая правила экономики. Можно субсидировать, можно эти правила как-то изгибать, можно их чуть-чуть где-то обходить, но они всё равно будут. Это примерно то же самое, как отрицать силу тяготения.

Борис Долгин: Сейчас один маленький вопрос из нашей почты, а дальше будет следующий наш коллега. Что бы вы рекомендовали делать на Украине, какие шаги и в каком направлении? Речь идёт, конечно, об организации здравоохранения. Вопрос задан из департамента медицины медицинского университета имени Богомольца из Украины.

Майкл Тэннер: Честно говоря, я не притворяюсь, что знаю в подробностях украинскую систему, но моё предложение – начать с двух вещей. Во-первых, вводить софинансирование оказания услуг конечными пользователями, чтобы люди оплачивали часть расходов на своё медобслуживание. Как это делать? Совместным страхованием или возмещением? Это не так важно. Самое главное, чтобы каждый человек начал платить хотя бы часть того, что потребляет. И второе – нужно дерегулировать цены. Нужно снять контроль с цен, чтобы не допускать дефицита медицинских услуг. Дефицит есть всегда, когда вы устанавливаете те цены, которые никого на рынке не устраивают. Я считаю, любая страна должна начать именно с этого.

Саша: Саша меня зовут. Добрый вечер, спасибо большое за лекцию. У меня один вопрос и одна просьба. Вопрос такой: если здравоохранение становится товаром, то, как в любой товарной сфере, на потребителя этого товара начинает влиять реклама. Если государство отдаёт здравоохранение в частные руки, то кто потребитель: общественные организации – или, может быть, государство сохранит для себя функцию контроля? Кто будет контролировать, чтобы реклама не давила на потребителя услуг здравоохранения в пользу некачественного предложения? Ведь одним людям помогает одно лечение, а другим другое. И еще просьба. В анонсе говорилось, что вы будете рассказывать о системе здравоохранения в Канаде. Скажите, пожалуйста, несколько слов. Спасибо.

Майкл Тэннер: Что касается рекламы, то вопрос задан абсолютно законный и абсолютно правильный. В первую очередь, мошенничество, в том числе, в рекламе, должно быть незаконным и должно наказываться по закону. Если вы рекламируете то, что реально не работает, за это нужно сажать. Это должно квалифицироваться как мошенничество и наказываться уголовно. Но вы совершенно правильно сказали, что то, что помогает одному человеку, может не помочь другому, да и предпочтения у людей разные. Я могу вам свой личный пример привести. Лет пять назад у меня выявили рак простаты. В Штатах это можно лечить несколькими способами. Если пойдёшь к хирургу – хирург всегда скажет, что надо обязательно вырезать, потому что это единственное, что даёт вам возможность жить после этого как минимум ещё 20 лет. Но у такого лечения, как простатоэктомия, есть некоторые побочные эффекты, не очень приятные для молодого человека. Можно еще лечиться радиацией, лучевой терапией. Здесь уровень успешности ниже, но и побочных эффектов меньше. И у меня была возможность что выбрать. Я предпочёл, чтобы без побочных эффектов и чтобы без рецидивов. Кто-то может выбрать что-то другое, но никто не имеет права навязывать всем выбор: что этот выбор хороший, а этот плохой. Никто не имеет права это говорить. Если кто-то рекламирует что-то, не соответствующее действительности, – это незаконно и за это нужно сажать.

Теперь что касается Канады. Это система примерно как британская, то есть система единого плательщика. Там, правда, это не федеральная система, достаточно много отнесено на уровень провинций. Каждая провинция делает свой глобальный бюджет здравоохранения. Я бы сказал, что у них проблем даже больше, чем в Великобритании. В Канаде около 800 человек в любой момент времени ждут лечения. Канадцам, конечно, повезло, что рядом с ними Соединённые Штаты, и один из трёх пациентов перенаправляется от канадских врачей через границу – к американским, именно так люди избегают очередей. В разных провинциях там всё по-разному, но у всех у них трудности с контролем издержек проявляются в той или иной степени.

Николай: Николай, добрый вечер, спасибо большое за интересный доклад. Вы сказали об изменениях в Голландии, хотелось бы спросить, какие предпосылки толкнули эту страну на изменение в системе здравоохранения. И о правомерности реформ вообще.

Майкл Тэннер: Во-первых, была очень глубокая неудовлетворённость существовавшей системой. В Голландии была немецкая модель, но они её недофинансировали очень серьёзно, поэтому у них очереди начали сильно расти на медицинские процедуры. Это и было первым мотиватором – крайняя неудовлетворённость общественности. Правительство пыталось закачивать туда всё больше и больше денег, но обнаружили, что нужна другая система, потому что в конце концов у них деньги кончились. Именно поэтому они начали смотреть на опыт других стран. Швейцарская модель дала им способ достаточно хорошего рационирования затрат без дополнительного создания нагрузки на государственную казну. Они фактически по-другому распределили деньги, которые идут в здравоохранение, они начали платить не за всех, а только за бедных. Фактически богатые там сейчас сами платят за своё здравоохранение.

Наталья: Добрый вечер! Спасибо, очень интересная лекция. Вопрос касается тоже отдельно взятой страны - Италии. Если вы ее изучали, какие впечатления у вас от итальянской системы здравоохранения? Спасибо.

Майкл Тэннер: Итальянская система – это тоже система единого плательщика с некоторой степенью децентрализации, которая им, впрочем, не очень удалась. Вы платите налог, государство платит врачам и больницам напрямую. Распределение бюджета происходит на уровне провинций, хотя федеральное правительство может наложить вето на те или иные решения. То есть деньги поступают в центр, центр раздаёт субвенции по очень сложной формуле провинциям, и провинции сами могут как-то их распределять внутри того бюджета, который они получают. Эту формулу не любит в Италии практически никто. Получается, что богатая северная Италия субсидирует сравнительно бедную южную Италию. Северные итальянцы, в общем, уже привыкли к тому, что у них там существует политическая партия, которая призывает к отделению, но в последнее время она очень усилилась, и один из их аргументов как раз такой: почему мы должны платить за этих?

Что касается возможности выбирать врачей в Италии. Когда вы куда-то переезжаете, вам дают список врачей, которые обслуживают данный район, и вы можете выбрать из этого списка. Перед тем, как идти в больницу или к специалисту, обязательно нужно идти к терапевту, который даст вам направление, то есть существуют некоторые ограничения. В общем, многие проблемы те же самые, что и везде. Я бы сказал, что в Италии проблем даже больше. Италия несколько раз пыталась провести реформы системы здравоохранения, и ни разу у них ничего не получилось. Они столкнулись с забастовками врачей, с забастовками медсестёр, и итальянское правительство уже расписалось в том, что ничего не может сделать с этой системой.

Ольга: Здравствуйте! Большое спасибо за лекцию, очень приятно было вас слушать. У меня возник вот такой вопрос. Если мы вводим частные клиники, насколько государство должно их регулировать, насколько жестко проверять, качественно ли они работают? Нужно понимать, что это касается людей, человеческих жизней, и мы не можем здесь рисковать. Как это должно регулироваться, и должен ли быть какой-то орган контроля сверху?

Борис Долгин: А почему обязательно сверху? Почему не могут существовать органы саморегулирования рынка, профессиональные ассоциации, например?

Ольга: Я имею в виду, что должно что-то быть для регулирования, проверки качества услуг и пр. И второй вопрос, какие нужны организации, которые будут мотивировать врачей повышать квалификацию, поставлять жителям нашей страны хорошие, качественные услуги?

Борис Долгин: Спасибо! Я думаю, бывает ещё третий вид субъекта. Вот у нас в стране в 90-е годы возникли общества защиты прав потребителей, которые поддерживают потребителей в их исках против некачественных услуг и некачественных товаров.

Майкл Тэннер: Фактически мы можем выделить три уровня аудита и проверки. Первое - это на уровне уголовщины. Когда к вам приходит пьяный доктор и отрезает вам не ту ногу, то он должен садиться, причем надолго. Здесь даже не нужно, наверное, жалобы подавать. Второе – это правило медицинского протокола, что лечение должно оказываться вот так, вот так и вот так. Но я не считаю, что вопрос о том, хорошее лечение или плохое, должен быть государственной функцией. Действительно, существует большое количество обществ защиты прав потребителей, которые этой информацией обладают и могут ей управлять. Они публикуют отчёты, допустим, о том, какие клиники хороши, какие плохи, они занимаются рейтингами в разных странах. Я уже говорил, что в Штатах есть компания, которая называется Health Great, – они составляют рейтинг врачей, и прежде чем пойти к такому-то врачу, пациент проверяет, какой у него рейтинг. Он может посмотреть, сколько жалоб на врачебные ошибки подавалось против этого врача, и какой был результат рассмотрения. Вся эта информация доступна в интернете: рейтинги, и на основе чего эти рейтинги присваиваются. Вы платите 10 долларов и получаете всю информацию по интересующим вас врачам. У меня жена работает в компании, которая проводит с врачами глубинное интервью один на один, в общем, проверяет, действует как тайный покупатель. Есть очень много компаний в Штатах, которые этим занимаются. В других странах есть другие практики, потому что где-то нет частных клиник, где-то нет частной медицины вообще, но у них есть агентства по защите прав потребителей, у них есть лицензионное правило. Допустим, если теряешь врачебную лицензию, то не имеешь права заниматься практикой или не имеешь права получать возмещение со стороны государства. Так что есть механизмы - как государственные, так и негосударственные.

Роман Вишневский: Я бы хотел продолжить дискуссию по поводу вопроса о медэкспертах и асимметрии информации. Как мы уже говорили, существует асимметрия информации, а кроме того, система обладает большими внешними эффектами, причем одно и другое зависит от разных факторов. И тут возникает проблема различения этих факторов. Первый - это сокращение реальных издержек на лечение конкретного заболевания. Я совершенно согласен с выступающим, что если у нас система централизована, то появляются огромные проблемы – это нарушение реальной стоимости медицинских услуг. Но есть вторая проблема - проблема инвестирования здравоохранения, ведь человек, обладая такой асимметрией информации, не знает, нужно ему обращаться к этому врачу или не нужно? Если он должен за это платить деньги, то может возникнуть ситуация, когда люди будут терпеть до последнего и не обращаться к врачу, чтобы сэкономить. И это может иметь очень серьезные эффекты, ведь это чревато смертями людей.

Майкл Тэннер: Могу вам сказать, что с этой проблемой никто по-хорошему не справляется. Но могу сказать, что асимметрия информации имеется для всех уровней. Мы с вами говорили об информационной асимметрии для конечного потребителя. А что касается государственного чиновника, так у него та же самая асимметрия информации, они не знают, что предпочитают потребители - или что необходимо потребителям. Они не знают, что думает потребитель о той или иной процедуре. То есть это не тот вопрос, который имеет однозначный ответ: где-то да, где-то нет. Что касается того, что люди будут терпеть до последнего, - да. А что, лучше пить таблетку каждый раз, когда вам чуть-чуть занедужилось? Есть люди, которые хотят как можно быстрее бежать из больницы на работу, даже если они недолеченные. А есть люди, которые будут сидеть в больнице до последнего. Я же вам приводил гипотетический пример людей, у которых в семье есть рак мозга, поэтому их это беспокоит, а есть люди, которых это не беспокоит. И это может варьироваться в зависимости от того, курите вы или не курите, есть ли у вас лишний вес, или его у вас нет. У каждого человека будет здесь своё решение, и каждый будет сам для себя выбирать эффективность. В конечном итоге я не сомневаюсь, что в каких-то случаях рыночный механизм работать не будет. Какие-то люди будут принимать неверные решения, они получат то лечение, которое им ненужно, и не получат то лечение, которое им нужно. Но я считаю, что таких сбоев механизма будет меньше, если мы отдадим решение на индивидуальный уровень, потому что, в конце концов, я это решил или нет? Чисто статистически, если увеличивается количество принимаемых решений, уровень ошибки будет снижаться. Я просто не могу себе сказать, что те, кто принимают мало решений, будут принимать правильные решения.

Голос из зала: Спасибо большое за прекрасную лекцию! Очень интересно. Я врач, и сейчас я бы хотел задать такой вопрос. Скажите, пожалуйста, прозвучал такой основной критерий эффективности системы здравоохранения – длительность очереди за оказанием помощи. Есть ли какие-то другие критерии оценки системы здравоохранения, и как они менялись в положительную или отрицательную сторону в зависимости от типа этой системы? Спасибо.

Майкл Тэннер. Фото: Наташа Четверикова

Майкл Тэннер: Да, для меня длительность очереди – это своего рода индикативный показатель общедоступности системы: общедоступна она или нет. Здесь сравнивать страны друг с другом очень сложно. Большая часть статистики, которая постоянно используется, – это статистика, в которой системы измерения никем не проверены и поэтому непонятно, правильно ли измеряется или не измеряется. Например, вы очень часто слышите, что в качестве критерия в системе здравоохранения выступает средняя продолжительность жизни. Допустим, в тех странах, у кого средняя продолжительность жизни высокая, у тех хорошая система здравоохранения, и наоборот. С экономической точки зрения этот измеритель не работает вообще, потому что есть очень много других факторов, которые определяют среднюю продолжительность жизни. Допустим, сколько людей погибает на дорогах, сколько людей погибают в результате убийств, сколько людей курит, сколько людей страдает ожирением – все они влияют на среднюю продолжительность жизни, но не зависят от того, хорошая система здравоохранения или плохая. В США есть два соседних штата - Невада и Юта, и средняя продолжительность жизни в Юте на три года больше, чем в Неваде. Почему? Потому что в Неваде Лас-Вегас, где народ пьёт, курит и занимается незащищённым сексом, в общем, делает всё, что не надо делать. А в Юте живут мормоны, они не пьют, они не курят, они даже кофе не пьют, потому что там кофеин, – совершенно по-другому люди живут, и поэтому живут дольше. А система здравоохранения у них одинаковая.

Что касается смертности, то это тоже критерий, но только до определённой степени. Детская смертность, если сравнивать в разных странах, вообще не может быть хорошим показателем для сравнения, потому что учет разный. В Соединённых Штатах как только ребёнок родился, сделал один вдох и умер, – это уже считается детской смертностью, а некоторых западноевропейских странах если ребенок прожил до 12 часов и только потом умер – это в статистику не включается. Если измерять результат лечения конкретных заболеваний, то практически по всем таким заболеваниям, сердечно-сосудистой системы, по воспалению лёгких, по туберкулёзу, по раковым опухолям, Соединённые Штаты займут первое место. Но в Штатах тратится на треть больше, чем в других странах. У нас лучше результаты, чем в других странах, просто потому, что мы платим больше. То есть в каком-то в общем смысле это хороший индикатор: вы больше приобретаете - и, соответственно, больше получаете. Но иногда тоже сложно понять, из-за чего тот или иной результат произошёл. Я не могу сказать, что та или иная система даёт хороший результат, та или иная система – плохой, но в качестве индикативного показателя общедоступности я действительно использую, сколько людей ждёт и не может получить медицинскую помощь.

Римма Потёмкина: Очень интересная лекция. Я работаю в НИИ профилактической медицины, который занимается сейчас организацией здравоохранения, и у меня два вопроса. Первый вопрос касается реформы здравоохранения в Соединённых Штатах. Я знаю, что сейчас у них реформа здравоохранения принята. Я хотела бы, чтобы лектор подробнее объяснил, почему возникли эти проблемы со здравоохранением. Я так понимаю, что сейчас вступил закон об обязательном медицинском страховании всего населения. Как этот закон принят, и как он будет работать? Люди должны покупать страховку в любом случае? и если они её не покупают – их штрафуют? Правильно ли я это понимаю, для чего это сделано, и каковы ожидаемые результаты? И второй вопрос: организация первичной медицинской помощи с точки зрения работы семейных врачей в первичном здравоохранении и специалистов. Я знаю, что сейчас в первичном здравоохранении США 60% врачей – специалисты, и что пытаются увеличить долю врачей общей практики и семейных врачей. Каковое ваше мнение по этому вопросу, могут ли врачи общей практики заменить специалистов? Спасибо.

Майкл Тэннер: Это два очень хороших и правильных вопроса. Что касается реформы системы здравоохранения в США, сейчас действительно есть требование, что все должны покупать медстраховку, но оно вступит в силу только в 2014 году. Это уже стало законом, но ещё три года будет существовать старая система. Но сейчас республиканская партия хочет отменить этот закон: они уже подали несколько исков в суд по поводу проверки этого закона на конституционность, так что вступит этот закон в силу в 2014 или нет – это пока висит в воздухе. Я считаю, что это неправильный подход. Я считаю, что это было сделано для того, чтобы субсидии распространить на большее количество людей, чтобы здравоохранение было более доступным, но с издержками на здравоохранение этот подход не справляется. Как я уже говорил, чем бесплатнее здравоохранение, тем более накладным оно будет в целом для страны. Сейчас пока ещё дебаты идут, так что поживём - увидим.

Что касается специалистов и семейных врачей. В Соединённых Штатах действительно существует достаточно серьёзная проблема: у нас много специалистов и недостаточно терапевтов, врачей общей практики. Может быть, само по себе это и не проблема, но вот то, во что это выливается, – проблема. Специалисты – это хорошо, потому что знания в медицине возрастают с такой дикой скоростью, что нужно быть специалистом, чтобы оставаться на гребне этой волны. А для того, чтобы быть врачом общей практики, нужно не только изначально получить очень много знаний, но и продолжать получать их постоянно. Фактически только специалисты могут быть впереди, знать передовую практику. Естественно, по своей специальности любой врач знает неизмеримо больше, чем терапевт. Очень много лет назад в Штатах было телешоу, где Маркус Уэлби, это был врач такой общей практики, который там под камеру принимал роды, делал операции на глазе, делал операции на сердце и так далее. Но сейчас кто-то знает больше о родах, кто-то о болезнях сердца и так далее. Вы точно знаете, кто это делает лучше. И это шоу довольно быстро выдохлось. Проблема заключается в том, что сейчас есть огромный разрыв между терапевтами и специалистами, и никто его не сокращает. В других странах медсёстры, акушерки - это те, кто мог бы получать дополнительную квалификацию и двигаться вверх. Но в Соединённых Штатах принята лицензионная система, при которой если медсестра хочет вам померить давление, рядом с ней должен стоять врач и инструктировать её, как это делать. Бред? Бред! Тем не менее, в Штатах он существует и сейчас хорошее направление реформы – это перевод во врачи из неврачей.

Адам Матушевский: Меня зовут Адам Матушевский, я из Соединённых Штатов. У нас действительно очень много идёт разговоров об издержках на врачей, об издержках на систему здравоохранения. И я считаю, что здесь мы поговорили достаточно хорошо об этом, но есть и ещё одна вещь. Это издержки на лекарства, издержки на специальную медицинскую технику. Очень часто эти издержки очень сильно завышены, то есть себестоимость лекарства, себестоимость медтехники значительно ниже, чем их стоимость на рынке. Я хотел бы вас спросить, знаете ли вы что-то об этой проблеме, можете ли её прокомментировать?

Майкл Тэннер: Проблема с лекарствами заключается в очень большой степени в том, что действительно производить их очень дёшево. Их себестоимость стремится к нулю. Цена этих лекарств очень, очень высока. Вы сначала очень много исследуете, и иногда ваше лекарство даже не выходит на рынок, но потом вы получаете с него достаточно много. В среднем 110 миллионов долларов стоит разработка одного нового лекарства, и ещё не факт, что это лекарство, в конце концов, сработает. Но потом вы за один пенс, за один цент будете производить одну упаковку, а продавать её значительно дороже. А в других странах, когда начинаешь продавать эти лекарства, там уже установлен контроль над ценами. Но даже при контролируемых ценах на хорошо сегментированном рынке компания рада продавать. Вам один цент стоит эта таблетка, вы продаёте её за два цента, ну что, 100% прибыли ваши. В Соединённых Штатах гораздо веселее для этих компаний возвращать себе затраты на НИОКР, которые они делают изначально. В любой другой стране, где есть контроль над ценами, это, конечно, не так привлекательно. Именно поэтому больше половины всех лекарств патентуется в Соединённых Штатах, больше, чем во всех других странах вместе взятых. И я считаю, что мы должны позволять реимпорт лекарств в Соединённые Штаты из других стран – это заставит другие страны поднять цены, потому что тогда будут там за два цента покупать эти лекарства и реимпортировать в Соединённые Штаты. В этих странах возникнет дефицит, и там скажут: нет, ребята, давайте мы не будем это всё больше контролировать.

Григорий Глазков: Я готов кое-что добавить к тому, что я пытался сказать по поводу специфики здравоохранения. Я думаю, что

есть очень важная черта здравоохранения - чем лучше врач лечит, тем меньше человек болеет; чем меньше человек болеет, тем меньше он ходит ко врачу; чем меньше человек ходит ко врачу, тем меньше он платит ему денег.

И это очень серьёзное обстоятельство. В медицине принято считать, что здоровье на 80% зависит от образа жизни, и только на 20% от системы здравоохранения. Понятно, что эти цифры очень приблизительны, но понятно соотношение между значением образа жизни и системы здравоохранения, которая пожирает гигантскую часть ВВП. На самом деле, хорошее здравоохранение – это дешёвое здравоохранение. Хорошее здравоохранение – это здравоохранение, которое вообще не контролируется государством, потому что государство в этой сфере вообще не нужно ни с точки зрения регулирования квалификации, ни с точки зрения регулирования качества услуг и так далее. Поэтому когда я говорил о том, что это не товар, что это не бизнес, я ни в коем случае не имел в виду поддерживать ту позицию, которая звучит повсеместно, в том числе и в этом зале прозвучала, - что государству нужно сильнее этим заниматься. Всё обстоит прямо наоборот. Я думаю, что система здравоохранения – это не бизнес, это культурный, социальный феномен. В частности, он выражается в том, что вообще считается болезнью, зачем человек прибегает к услугам врача, на что он тратит деньги. Дело в том, что принято считать так: есть болезнь, и хорошо бы, чтобы был врач, который способен это лечить; и хорошо бы, чтобы были деньги, оборудование, которые помогут врачу это сделать. Это, конечно, правильно, но не менее верно и обратное. Это очень серьёзная тема, к сожалению, нет времени поговорить подробно.

Борис Долгин: Да, и что вообще в разных культурах концептуализируется как болезнь.

Григорий Глазков: Совершенно верно. Это очень культурно специфично. Вот упоминалась детская смертность. Действительно, с позиции современного индустриального общества это трагедия, а с позиции архаичного традиционного общества детская смертность абсолютно не считалась чем-то ненормальным – это было совершенно нормально. Это такой крайний пример, но речь идёт о гораздо большем. Поэтому современная система здравоохранения выстроена по принципу индустриального общества, в котором мы живём. И это означает две вещи. То, что это массовое общество, и здесь обязательно присутствует концепция государства благосостояния welfare state. И на мой взгляд это проблема, которая вообще не сосуществует с системой здравоохранения. И причина, по которой люди везде так несправедливо не довольны здравоохранением, заключается в том, что здравоохранение – это вообще забота о здоровье человека. И вот это не есть часть экономики. Это не есть то, что хорошо вписывается в индустриальную культуру, – это совершенно другая сфера. В общем, на мой взгляд, здравоохранение находится в одной институциональной ловушке.

С того момента, когда мы говорим, что медицинская услуга – это товар, что забота о здоровье человека - это товар, оно на самом деле становится товаром. И тогда мы имеем дело со всеми последствиями этого, в том числе - связанными с тем, что чем больше люди болеют, тем больше врачи зарабатывают.

А вторая ловушка – это ловушка welfare state. Как только мы объявляем, что это дело государства, а не личное дело человека, это становится делом государства.

Это дело общества – тут уже полшага остаётся до роли государства. Поэтому мне кажется, что если мы всерьёз глубоко хотим обсуждать тему здравоохранения, нам следует смотреть именно с этих позиций, а если мы хотим хотя бы что-то, ну немножко, поставить на место, я как минимум предложил бы всё-таки посмотреть на те ограничения, которые накладывает на нас эта сфера. Тот вопрос, который я в самом начале пытался сформулировать. Всё-таки - в какой степени мы можем обращаться с этой сферой как с одной из отраслей экономики, а в какой степени не можем? В каких вопросах не можем, что мы должны с этим делать, как мы можем с этим обходиться, тогда, может быть, и нам удастся чего-то добиться.

Борис Долгин: К сожалению, последний вопрос, и потом мы ответим сразу на оба, просто время поджимает.

Александр: Добрый вечер! Вопрос у меня будет касаться влияния политических факторов на реформирование систем здравоохранения. Если мы затронули Соединённые Штаты Америки, насколько мне известно, там реформа здравоохранения стала одним из ключевых пунктов предвыборной кампании и президентских игр Барака Обамы, а в дальнейшем стала предметом политического дискурса в Конгрессе США, между представителями республиканской партии и демократов. Если мы обратимся к условиям России, хотелось бы знать вашу точку зрения: насколько велико влияние политических факторов на реформистскую политику в условиях России, способно ли стать и является ли реформирование здравоохранения предметом политического дискурса Российской Федерации, а если да, то кто является представителем растущих интересов данной структуры?

Майлк Тэннер: Честно говоря, не знаю я российскую систему в достаточной степени, чтобы что-то комментировать по этому поводу, но посмотрите, например, на рейтинг Всемирной организации здравоохранения. Или посмотрите на успешность лечения тех или иных заболеваний. Только недавно я читал о том, как один из самых уважаемых врачей публично раскритиковал эту систему, и понятно, что в системе существует определённая проблема. А если это государственная система, то чтобы её улучшить, действительно необходимо сделать её политическим вопросом.

Пару комментариев могу сделать. Здоровье – это не товар, следовательно, здравоохранение – это не вполне товар. Тем не менее, здесь должны приниматься индивидуальные решения, решения каждого человека. Допустим, если взять причины смерти людей не от старости, то семь самых распространённых причин – это не от болезни, а от плохого образа жизни. Человек сам, без помощи врача определяет, будет ли он здоров или нет: незащищённый секс, питьё алкогольных напитков, курение сигарет и все прочее. Это решение, которое принимает сам человек. Конечно, можно повлиять на экономику, допустим, ценами, но решения принимает сам человек по большому счёту. Например, в Америке сейчас введён налог на нездоровые продукты питания. Я считаю, что это не очень правильно - вмешиваться вот так в экономику, но я считаю, что есть очень много и неэкономических факторов. Если здоровье не товар, то всё-таки здравоохранение – это в какой-то степени всё равно товар, потому что в определении количества и качества услуг принимают участие те же мотивации, что и по поводу любого товара. Допустим, вам нужны врачи. Чтобы врачи появлялись и воспроизводились, вам нужно принимать какие-то экономические решения. Так что, с одной стороны, нужно рассматривать здоровье, с другой стороны - здравоохранение.

Вопрос: А как вы можете разделить? Здравоохранение – это охрана здоровья, забота о здоровье?

Майкл Тэннер: Можно разделить все вещи. Вот, допустим, образование. Школы строить надо? Учителей учить надо? И это будет зависеть напрямую от экономики, а вот чему вы там научитесь – это зависит не только от экономики. Но само образование – это товар. Если у вас не будет школы, то вы никого не сможете ничему научить.

Борис Долгин: Спасибо большое!