В крушениях самолетов и космических кораблей виноваты не только исполнители, но и управленческий контекст, в котором они работают

У нас еще нет точных выводов по поводу причин гибели «Суперджета 100», нужно дождаться результатов расследования. Одно можно сказать наверняка: виноватыми будут признаны либо члены экипажа, либо техника, либо диспетчеры. Но, чтобы предотвращать трагедии, недостаточно найти виноватых, нужно проанализировать весь управленческий контекст того злосчастного полета. Без этого любые заключения будут неточными. Потому что когда в производство вмешивается политика, это неизбежно влияет на процесс принятия решения и приводит к серьезным организационным провалам.

Старт космического челнока Challenger был назначен на 23 января 1986. Накануне состоялась экстренная телеконференция, во время которой инженеры Thiokol Corporation, подрядчика, производившего твердотопливные ускорители челнока, умоляли представителей NASA отложить запуск. Подробности тех событий приводит Малкольм Макконнел в книге «Существенная неполадка» (A Major Malfunction). Дело в том, что кольцевые уплотнители для герметизации соединений в ускорителе были сделаны из синтетической резины, которая при низкой температуре теряет свои свойства. Возможная разгерметизация должна была привести к взрыву. В момент запуска в районе космодрома стояла очень холодная погода.

Но старт челнока откладывался уже несколько раз, и руководство NASA находилось под сильным давлением. Доверие к нему рушилось по мере того, как рос дефицит бюджета США, и NASA нужно было во что бы то ни стало получить поддержку конгресса для обеспечения космической программы. В этих условиях снова откладывать запуск челнока означало поставить под вопрос доступ к финансированию.

Подрядчик также чувствовал себя не вполне уверенно. «Тринадцатью годами раньше Thiokol выиграла контракт на твердотопливные ракетные ускорители в результате сомнительной процедуры размещения государственного заказа, — пишет Малкольм Макконнел. — Она характеризовалась некоторыми наблюдателями как худшее проявление грязной политической интриги». Это небольшая компания благодаря политическим связям обладала значительной пробивной силой, в результате чего и была выбрана.

«Однако к лету 1985 года монопольное положение Thiokol оказалось под угрозой, и руководство компании, опасаясь за судьбу миллиардного контракта, не рискнуло приостановить полеты челноков на время, достаточное для исправления недостатков в конструкции соединения ускорителя», — пишет Макконнел. Руководители высшего звена Thiokol вопреки мнению инженеров все-таки рекомендовали запуск. NASA последовало рекомендации. Взрыв, унесший жизни семи членов экипажа произошел практически сразу после старта.

В книге «Рефрейминг организации» Ли Болмэн и Терренс Дил описывают особенности принятия решений в политически значимых ситуациях. Для политического «фрейма», пишут они, характерно то, что конкуренция идет в мире «конфликтующих точек зрения, дефицитных ресурсов и борьбы за власть». Это не хорошо и не плохо — это особенности политического контекста. Штука в том, что когда он распространяется на принятие решений в производстве космических кораблей или самолетов, такие вещи, как безопасность или рентабельность, часто отодвигаются на второй план. Чтобы разобраться, что послужило истинным мотивом того или иного решения, надо понимать, чьи интересы столкнулись на политической арене, каким было распределение власти или влияния и чего хотела та или иная заинтересованная сторона.

Комиссия, проводившая расследование гибели американского челнока, пришла к выводу, что проблема была вовсе не в недостаточной компетентности людей, принимавших решения. Люди были лучшими в своем деле. Просто в каждом «фрейме» действуют свои законы, которые не так просто переломить. В контексте, где основная борьба ведется за влияние и доступ к дефицитным ресурсам, большинство поступило бы точно так же, как руководство NASA или Thiokol. «Корабль погубила политика», — делают вывод специалисты в области управления Ли Болмэн и Терренс Дил.

Политика катастроф