Когда лекарство горше болезни

Вторничные дискуссии (а также дебаты, журфиксы и лекции) в Сахаровском центре — традиция по нынешним меркам почтенная и устоявшаяся. Уже три года каждую неделю ведущие историки и экономисты, журналисты и гражданские активисты, экологи и политологи, писатели и кинематографисты обсуждают друг с другом, а также с заинтересованной публикой, важное, злободневное, актуальное, острое, наболевшее.

Иногда наболевшее в буквальном смысле слова: предметом дискуссии минувшей недели стала боль, на которую действующие в нашей стране невозможные правила отпуска наркотических препаратов обрекают умирающих от рака. Все это, разумеется, под благородными лозунгами борьбы с наркоманией и при попустительстве общества.

Разговор вышел невеселым и не обнадеживающим: эксперты согласились, что и внутренняя логика самой идеологии "войны с наркотиками", и логика ведомственного мышления не позволят в обозримом будущем внести в бюрократические процедуры простейшие, казалось бы, поправки.

Мы публикуем краткий пересказ этого обсуждения, участие в котором приняли: Василий Власов — д.м.н., профессор, президент Общества специалистов доказательной медицины; Константин Ксенофонтов — редактор портала InLiberty.ru; Станислав Львовский — поэт, публицист, редактор портала Colta.ru; и Арсений Павловский — психолог, эксперт Благотворительного Фонда содействия защите здоровья и социальной справедливости имени Андрея Рылькова. Вел дискуссию директор Сахаровского центра Сергей Лукашевский.

Лукашевский. Я пытался найти аналог проблеме наркотиков и борьбы с ними, и мне пришла в голову история с терроризмом. Наркомания, как и терроризм, — зло. Но, как мы знаем, борьба с терроризмом порождает нежелательные, жестокие и трагические побочные эффекты. Потому что когда человечество назначает нечто абсолютным, главным злом, то борьбой с ним можно оправдать что угодно.

В борьбе с наркотиками существует два подхода, две парадигмы. Первая — "война", ставка на карательные меры, принятая в России и, например, в США, вторая — снижение вреда, на что ориентируется Европа. Но у нас, как обычно, есть и "отягчающие обстоятельства": я не знаю, есть ли в мире еще хоть одна страна, где ведомство по борьбе с наркотиками формируют бывшими налоговыми полицейскими, а в качестве наркодилеров сажают предпринимателей, торгующих кондитерским маком. И, конечно, каким бы суровым ни было антинаркотическое законодательство в других странах, выписывать обезболивание больным, которым уже не помогает ничего, кроме опиатов, оно не мешает.

Власов. Само слово "наркотики" подталкивает к упрощенному пониманию проблемы и, следовательно, несет соблазн простых решений. На самом деле зависимость вызывают не только вещества, традиционно называемые наркотиками, но и, в частности, многие лекарства, в том числе и те, спрос на которые подогревается медицинской модой, как, например, американская мода на ADHD (подростковый "Синдром дефицита внимания и гиперактивности"), который лечат фармакологически.

В архаичных обществах психоактивные вещества — тот же опиум или листья коки — употребляли веками. Но, будучи заимствованы культурой современной, они превратились в серьезную проблему. И, как следствие, проблемой стала и борьба с ними. Простого решения тут нет. Только надо понимать: "что немцу проблема, то русскому катастрофа": "война с наркотиками" в России вылилась в страшный бюрократический процесс, который никак не помог наркозависимым, но обрек на муки тех, кому опиаты действительно нужны.

Здесь столкнулись две мягкие, но страшно сильные волны. Первая — слабость и "гражданская импотенция" медиков: врачи — не борцы. Они сочувствуют своим больным, но не станут бороться простив системы. А вторая волна — циничная тупость органов наркоконтроля. И пока в нашем обществе не появились силы, способные на большие перемены, у нас так и будут бороться с ветеринарами и с бабушками, у которых в палисаднике вырос мак.

Ксенофонтов. Одни психоактивные вещества оказываются запрещены, а другие нет, только лишь в силу исторических случайностей, потому что логику тут найти невозможно. Совокупный вред тех или иных веществ оценивают по трем параметрам: аддиктивность, социальная опасность человека, находящегося под воздействием наркотика или в поиске денег на дозу, и вред для здоровья. Лет пять назад в журнале Lancet было опубликовано исследование, авторы которого проранжировали разные вещества по "сумме" этих трех параметров — и пришли к выводу, что вполне легальные алкоголь и табак уступают по совокупному вреду только опиатам и метамфетамину ("винту") и находятся примерно на одном уровне с кокаином.

Поэтому "проблема наркотиков" на деле касается лишь немногих веществ. Говоря о ее решениях, нельзя не учитывать опыт двух европейских стран, где произошла декриминализация наркотиков (декриминализация не означает легализации: выявленные наркотики конфискуют, дилеров штрафуют — но не сажают). Это Португалия (2006) и Чехия (2010). О результатах в Португалии уже можно судить: количество наркозависимых не изменилось вообще, а количество пробовавших в одних возрастных группах слегка выросло, а в других — слегка снизилось. Иными словами, единственный результат декриминализации наркотиков — в том, что некоторое число людей не село в тюрьму и не подверглось "тюремной социализации".

Львовский. Сегодняшняя Россия — общество людей со сниженной эмпатией и способностью к состраданию. Однако причины недоступности обезболивания проще и банальнее: вся наркополитика в стране отдана на откуп силовым структурам. А у спецслужб, независимо от того, чем они занимаются, логика всегда одна: искать под фонарем. Но в тех странах, где деятельность властей направлена на создание общественных благ, правительства, зная об этой особенности спецслужб, с помощью разнообразных управленческих механизмов держат их в определенных рамках. Там, где имеется сильное гражданское общество, оно контролирует силовые структуры, заставляя их заниматься делом, а не искать террористов в медресе при ближайшей к штаб-квартире мечети. Так что беспрецедентный уровень давления на врачей, ветеринаров и кондитеров в России объясняется не тем, что сотрудники нашего ФСКН как-то особенно склонны продавать душу дьяволу, а тем, что им так проще для отчетности — и им никто не мешает. Отчетность — главное зло, которое по цепочке порождает все остальное зло.

В конце прошлого года проект "Росправосудие" проанализировал имеющиеся в открытом доступе приговоры по ст.228 УК, и вот что выяснилось. С марихуаной и гашишем связаны почти 40% всех приговоров (с героином — без малого 30%). При этом у ст.228 есть первая часть, которая вообще не имеет права на существование: "незаконное приобретение и хранение без цели сбыта", и по ней выносится 48% всех наркотических приговоров. Иными словами, человек, приезжающий к нам из Европы, чувствует себя, как мы чувствуем себя в Саудовской Аравии, где за употребление алкоголя дают пять ударов плетью.

Но это еще не все. Хранение "без цели сбыта" в хранение "с целью сбыта" превращается очень просто: например, если у вас марихуана разложена в два пакетика, а не в один. Установлены и количества наркотиков, которые считаются "некрупным", "крупным" и "особо крупным" размером. И если разница между "крупным" и "особо крупным" довольно велика и по марихуане грань проходит на количестве 500 г, то просто "крупный" начинается всего лишь с 0.1 г (меньше разовой потребительской дозы).

Конкретные цифры меняются и сейчас могут быть другими, но логика выстраивания этих градаций остается все той же: карают преимущественно за потребление, сажают в основном молодых (до 26 лет) наркоманов, и по сути уравнивают марихуану, героин и, скажем, метамфетамин, что просто преступно.

Боюсь, сколько-нибудь радикальные перемены в ситуации могут произойти только после кончины текущего режима, которая состоится тем или иным способом.

Павловский. Я участвую в программе снижения вреда. Мы работаем на улице с людьми, которых я в контексте сегодняшнего разговора затруднюсь называть наркоманами, поскольку нужные им вещества они покупают в аптеках: распространяем информацию, раздаем шприцы, пытаемся помочь им получить нужные медицинские сервисы. Но сейчас в официальных государственных документах есть пункты о противодействии программам снижения вреда, то есть нам.

Зато есть пункты об "увеличении социального прессинга" на наркопотребителей, будто бы, стоит объяснить ему, как это плохо и вредно, он немедленно повернется к добру и свету. Можно подумать, у нас "социального прессинга" и без того мало. Сейчас мало кто осудит родителя, который изобьет ребенка, узнав, что тот употребляет наркотики, лишит его имущества и ограничит его свободу. Насилие — основной инструмент любящего родителя, но приводит оно к обратному результату, заставляя подростка скрывать наркопотребление, выталкивая его из семьи и лишая его последней поддержки. К тому же такого человека скорее всего отчислят из школы или института или уволят с работы, а проблемы с правоохранительными органами возникают у него автоматически. В общем, "социальный" прессинг быстро сталкивает человека, шагнувшего по лестнице наркотиков на одну ступеньку вниз, на самое дно: к тюремным срокам, бездомности и таким сопутствующим заболеваниям, как ВИЧ и гепатиты. Если такие люди и захотят повернуться к добру и свету, идти им некуда: в Москве всего две больницы, и чтоб попасть туда, нужны прописка и медицинский полис.

Слушая государственных экспертов, я часто не понимаю, о чем они говорят, поскольку они описывают реальность своих стационаров, а не реальность улицы. Дизайн наших нынешних институтов наркополитики таков, что невозможны стали даже объективные исследования ситуации на наркосцене, сбор данных (потому что наркопотребители боятся официальных инстанций и не обращаются к ним за помощью). Мы могли бы стать платформой, мостом между улицей и государством, но этого не происходит.

Лукашевский. Россия — государствоцентричная страна, но все же и у нас в обществе иногда идут процессы, не совпадающие по направлению с государственной политикой. Происходит ли это применительно к обсуждаемой проблеме, или общество "поет" в унисон с государством?

Львовский. Мне кажется, общество вполне солидарно с государством в политике, направленной на исключение, и (хоть и не без помощи ТВ и СМИ) не желает терпеть рядом с собой "Другого", будь он наркоман или гомосексуал. Отдельные очаги сопротивления есть, но процесс этот явный и вектор его совершенно понятен. Я не хочу сказать, что с людьми у нас что-то не так: просто исторический момент такой.

Ксенофонтов. Я практически каждый день сталкиваюсь с маниакально повторяющейся ситуацией: читаешь ЖЖ, ФБ или Твиттер какого-нибудь приятного человека, и вдруг там — как гром среди ясного неба — признание в любви к Ройзману. Так что репрессии прежде всего не в государстве, а у нас в головах.

Павловский. Мы начали наш проект 4 года назад, и прошли путь от тотального неприятия од появления людей, которые нас поддерживают, в том числе и в пространстве социальных сетей. Некоторое движение есть.

Власов. Всего 120 лет назад в нашей стране были холерные бунты, и врачей поднимали на вилы. Всего 60 лет назад было "дело врачей", и мы знаем, как реагировали на него "благодарные пациенты". Но в этом смысле народные массы в России нисколько не хуже, чем в других местах, где истории вопиющей агрессивной дикости случались совсем недавно, а то и продолжаются до сих пор. Поэтому надеяться на противодействие общества государству не приходится. Сегодня мы еще не затронули тему расширения репрессий, а оно происходит, взять хотя бы введение тестирования школьников на наркотики, которое, скорее всего, состоится. Боюсь, и все остальное взаимодействие общества и государства будет протекать примерно в таком русле.

Вопрос из зала. Какова численность клиентов программ снижения вреда Фонда Рылькова?

Павловский. Нас — шесть человек волонтеров. За год мы "дотягиваемся" максимум до 1000 человек.

Вопрос из зала: Какова численность приговоров по наркотическим статьям?

Львовский и Ксенофонтов. Около 300 тысяч, в том числе заключение по этим статьям отбывают около 46 тыс. человек.

Вопрос из зала. Что будет, если декриминализовать/легализовать наркотики?

Львовский. Если говорить о тех наркотиках, которые нам запрещено называть легкими, то в результате их декриминализации несколько десятков тысяч человек не сядут в тюрьму, не получат пятно в биографии в виде судимости, а преступные сообщества лишатся огромной части прибылей. Цена снизится, поэтому снизится и количество преступлений, совершаемых, чтобы добыть деньги на наркотики.

Ксенофонтов. Скорее всего, декриминализация наркотиков тяжелых будет иметь такой же эффект.

Львовский. География распространения наркотиков (марихуану употребляют преимущественно там, где растет конопля, героин — в Сибири, а "крокодил" — в очень бедных регионах) опровергает популярное мнение, согласно которому потребители марихуаны рано или поздно обязательно переходят на тяжелые наркотики.

Вопрос из зала. Прокомментируйте, пожалуйста, инициативу Минздрава с недавним созданием рабочей группы по проблемам обезболивания, в состав которой вошли в том числе представители хосписов.

Власов. Думаю, сотрудники Минздрава и даже Администрации президента детей на завтрак все-таки не едят. Даже для них очевидно, что надо что-то делать. Но темп подвижек настолько незначителен по сравнению с масштабом проблемы, что на скорую расшивку катастрофы с доступом к обезболиванию надеяться не приходится. Казалось бы, каждый, кто знает о происходящем, должен подумать: "Сейчас мне 40, через 20-30 лет и у меня может быть рак и понадобится обезболивание"... Но — нет. Кстати, уколоть нуждающемуся больному наркотик в клинике УД президента ненамного легче, чем в обычной больнице.

Вопрос из зала. Что можно посоветовать тем, чьи родные, близкие, дети употребляют наркотики?

Павловский. Во-первых, продолжать относиться к ним как к родным, близким, детям, как бы трудно это ни было. Во-вторых, знать правила оказания первой помощи при передозировке (большинство смертей потребителей опиатов — это смерти о передозировки), особенно с учетом того, что вместе со "скорой" в таких ситуациях часто приезжают "органы". В-третьих, различать наркопотребление и наркозависимость. Если человек уже начал употреблять вещества, но еще не стал зависимым, ему много чем можно помочь, и не столько медицински, сколько человечески. Опиаты почти никогда не начинают употреблять в рекреационных целях, и если человек начал это делать, — значит, скорее всего, он столкнулся с жизненными проблемами, которые не в состоянии решить, болью или депрессией, насилием.

Вопрос из зала. Как привлечь гражданское общество к участию в программах снижения вреда?

Павловский. Рассказывать. Многие хотели бы помочь, но боятся того, с чем могут столкнуться на улице. Не надо бояться: я работаю на улице с 2001 года, и за все это время ни разу не столкнулся с насилием, воровством и т. п. в отношении волонтеров со стороны клиентов, и лишь один раз — с угрозой со стороны правоохранительных органов.

Львовский. Говоря о наркомании, наркотиках, борьбе с наркотиками мы обсуждаем не реальность, а культурные конструкты. В значительной мере даже сегодня вечером мы оставались внутри этого конструкта. А чтобы что-то изменить, надо выйти из его рамок.

Ксенофонтов. Говоря о наркотиках, не стоит забывать, что веществ, вызывающих зависимость, много, и далеко не все из них запрещены.

Павловский. Проблема наркотиков часто видится тотальной и, как следствие, нерешаемой. И действительно, полностью исключить употребление наркотиков не удалось нигде и никому. Но это совершенно не повод отказываться от стратегии снижения вреда, благо конструктивного опыта в мире накоплено много.

Власов. Баланс злобы и доброты в обществе страшно неблагоприятен и сдвинут в сторону сил зла. Все "злобные" проблемы, включая проблему зависимости от веществ, переплетены между собой, и никакой волшебной серебряной пули, которой можно было бы в одночасье все исправить, не существует. Хотелось бы, чтобы это произошло быстро... Я еще учился в школе, когда президент Кеннеди ввел национальную гвардию, чтобы черный парень смог пойти в колледж, а сегодня Америку возглавляет черный президент. Человечество показывает примеры быстрого развития, хотя в отношении быстрого развития в этой области и в нашей стране я не очень оптимистичен.

Лукашевский. Если не видеть человека в наркозависимом, в пределе его можно не увидеть и в онкобольном, и в этом смысле техническая, бюрократическая связь обсуждавшихся сегодня проблем неслучайна. И еще. Попытки найти простые ответы на сложные вопросы обычно лишь усугубляют зло. И нашему обществу еще предстоит усвоить, что хорошие ответы требуют учета огромного количества факторов и огромного количества разнообразных маленьких людей.

Полную видеозапись дискуссии можно посмотреть здесь: http://www.ustream.tv/recorded/29056382, http://www.ustream.tv/recorded/29057428.