Врачебная ошибка" и как с ней бороться

Поскольку одолели грамотеи как в комментариях на Медпортале, так и в Минздраве с его законодательными инициативами, хочется кратенько пробежаться по простым истинам.

Предвижу, что и этого окажется недостаточно, поэтому, вероятно, придется тему развивать.

На самом деле, это странно. За последние 15 лет все уже написано и специально для фанатов чтения сведено в тонюсенькую книжицу (Тихомиров А.В. Теория медицинской услуги и медицинского деликта: учебно-научное пособие. – М., Юринфоздрав, 2012. – 110 с.).

Но видно знатоки, критики и минздравовские функционеры не читают. Пишу для читающих.

Так же, как в медицине есть свой категориальный аппарат ("этиология", "патогенез", "нозологии" и пр.), есть он и в юриспруденции. И хотят того медики и примкнувшие или нет, для обозначения причинения вреда здоровью со времен римского права в юриспруденции существует понятие "деликт". Это не "врачебная ошибка" и даже не "дефект оказания медицинской помощи" (как записано в паспорте специальности "Судебная медицина"). Это то, что имеет четкую, формально определенную характеристику - значение, структуру и пр.

Причинение вреда имуществу (убытки - ст.15 ГК) или личности (в частности, здоровью - ст.150 ГК) влечет ответственность причинителя. У последнего возникают обязательства перед пострадавшим - деликтные обязательства, если речь идет о вреде личности. Причинитель обязан возместить (компенсировать) вред пострадавшему.

Это не казус (случай), освобождающий от уголовной ответственности. Те обстоятельства, которые освобождают от уголовной ответственности, не освобождают от ответственности гражданской.

Уголовная ответственность наступает при наличии в деянии состава преступления. Нет состава - нет преступления. Вина - обязательный элемент любого состава. Применительно к профессиональной деятельности квалифицирующим признаком является тяжесть вреда: тяжкий вред здоровью при оказании медицинской помощи - есть состав; средней тяжести или легкий - нет состава.

Гражданская ответственность наступает независимо от уголовной. И в уголовном процессе может быть вчинен иск о возмещении (компенсации) вреда (гражданская ответственность). Если отказано в возбуждении уголовного дела или без обращения по этому поводу в правоохранительные органы, можно обратиться напрямую в гражданский суд.

Особенностью ряда дел, в том числе медицинских, является обязательное участие прокурора в процессе.

Далее - вопрос правовой квалификации.

Есть понятие состава деликта. Полный (генеральный деликт) состав включает в себя такие элементы: посягательство (противоправное поведение причинителя), вред (наличный, а не воображаемый, в том числе в сослагательном наклонении), причинно-следственная связь первого со вторым (ПСС) и вина (независимо от ее формы - умысел или неосторожность). Это общее правило закреплено в ст.1064 ГК.

Есть и понятие усеченного состава деликта - вне зависимости от вины. Есть вина, нет ее - ответственность все-равно наступает.

Независимо от вины наступает ответственность за вред, причиненный при деятельности с источником повышенной опасности (ст.1079 ГК) - при наличии источника повышенной опасности и порочной деятельности с ним. Например, выбывшая из-под контроля техника (автомобиль).

Независимо от вины ответственность наступает за вред, причиненный потребителю (и даже третьим лицам) вследствие недостатка (любого) товара, работы, услуги (ст.1095 ГК). Если это потребительские отношения, то - при наличии недостатка предоставления (или информации об этом предоставлении) - наступает безвиновная ответственность причинителя.

Проблемы правовой квалификации возникают из-за специфики медицины.

Медицинская услуга - это товарная оболочка медицинской помощи, т.е. элемент медицинской помощи, имеющий самостоятельное экономическое значение. Медицинская помощь - не товар.

Медицинские услуги оказываются на основании договора. Нет договора - нет услуг. Услуга конституируется договором, возникает из договора. Договорные обязательства распространяются на товарную оболочку медицинской помощи - услугу. Правила медицины, на которых основана медицинская помощь, изменить договором невозможно: нельзя договориться переливать несовместимую кровь, сделать калечащую операцию и пр. Договорные отношения складываются в отношении товарных атрибутов медицинской услуги: сервис, ресурсы, бренд.

Медицинские услуги оказываются по поводу здоровья. По поводу чего бы то ни было другого медицинские услуги не оказываются. Медицинская деятельность - единственная, объектом и договорных, и внедоговорных (деликтных) обязательств (отношений) является здоровье. При осуществлении любой другой деятельности объектом договорных обязательств является что-то другое (продажа товара, изготовление вещи, оказание риэлтерских, образовательных, досуговых услуг и пр.). Деликтные же обязательства возникают случайно (ожог опрокинутым горячим кофе, например). Единство объекта (здоровья) диаметрально различающихся отношений и отличия этих отношений от остальных предполагают и различия в правовой квалификации, очевидно.

Понятно, что можно получить ожог тем же горячим кофе, обрезаться осколком оконного стекла в палате или подвергнуться нападению бродячих собак на территории больницы. Вред при этом будет, но не вследствие медицинской помощи, очевидно. Это - потребительский деликт.

Можно подвергнуться ударом тока от неисправной медицинской аппаратуры. Это - техногенный деликт (при деятельности с источником повышенной опасности).

Можно не получить предварительно необходимую информацию о медицинском вмешательстве, не рассчитывая поступиться тем, чем пришлось - тоже весомое основание для обращения в суд. Это информационно-аконсенсуальный деликт.

Наконец, ятрогенный деликт. Врач допускает те или иные отклонения в ведении пациента. Однако если эти отклонения таковы, что противоречат правилам медицины, наступает ответственность. Ответственность наступает и за пренебрежение профилактикой и устранением наступивших осложнений.

Очевидно, что все это - разные виды деликта. Общее одно - во всех случаях наступает безвиновная ответственность причинителя (потребительские отношения, недостаток предоставления). Полный (генеральный) деликт - не для этого случая. И грамотный судебный представитель пациента добьется от суда квалификации именно по ст.ст.1079, 1095 ГК, а не по ст.1064 ГК.

А вот тут еще одна засада. Понятие недостатка в законодательстве о защите прав потребителей привязано к самому предоставлению (услуге), а не к его характеристикам качества и безопасности. Иными словами, ничто не мешает пациенту при добросовестном или недобросовестном заблуждении выдвигать из недостатков качества услуги требования о причинении вреда здоровью. Сюда много можно отнести - от недовольства обходом до просроченного сертификата врача.

Адресат ответственности тоже, оказывается, неясная фигура. Сам наблюдал неоднократно, что пытаются иск о причинении вреда выкатить страховой компании. Пустое. За все отвечает хозяйствующий субъект, имеющий лицензию и пр., которым заключается договор (если не заключается - пострадавшему еще проще) с пациентом. Это не врач, это его работодатель. Он отвечает равно по договорным (ст.402 ГК) и по внедоговорным (деликтным, ст.1068 ГК) обязательствам. Впоследствии он может предъявить фактическому причинителю (врачу) регрессный иск, но это - тема отдельного разговора. В любом случае отвечает он.

Что касается страхования - это не перемена лиц в обязательстве. И страховщик не становится в этом случае на место причинителя в отношениях с пострадавшим (попутно: страховщик не может стать и на место пострадавшего, как и взыскать с причинителя в свою пользу - требования по обязательствам из причинения вреда личности непередаваемы - ст.383 ГК). Страховщик всего лишь замещает причинителя в качестве плательщика по обязательствам. Это не более чем институт финансовой субституции. Причинитель - не замещаем.

Это - вкратце.
_________________________

Теперь возьмем предлагаемый Минздравом законопроект «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи» (в пересказе журналистов - http://www.baltinfo.ru/2013/05/08/Vrachebnye-oshibki-iskorenyat-rublem-353287,

самому копаться на сайте министерства влом).

"Врачебная ошибка" как "новация российской юридической практики оградит граждан от некачественной медицинской помощи и вытекающих из нее последствий". Тот самый случай, когда "новаторы" не видят разницы между качеством и безопасностью (вредом).

Врачебной ошибкой, в случае одобрения Госдумой документа, будет считаться «действие либо бездействие медицинской организации, а равно действие либо бездействие ее медицинского работника, повлекшее, независимо от вины медицинской организации и ее медицинского работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи». Так вот ты какой, северный олень! Оказывается, до сих пор - не считалось? А приведенные выше нормы права - не в счет?

«Основными клиентами по данному виду страхования являются компании, к которым велика вероятность предъявления претензий на некачественное обслуживание и ошибки, а также медицинские учреждения, имеющие средства на страхование и (или) оказывающие платные услуги: стоматологические частные клиники и медицинские учреждения общего профиля. У бюджетных медучреждений, как правило, просто нет средств для покупки полиса». Опускаем уже неразбериху с качеством и безопасностью - это общее место. Но вот "велика вероятность" - внушает! А еще пуще - если у бюджетников нет средств на страховку, то как они выплачивают по многочисленным искам к ним покалеченных пациентов (включая исполнительное производство)? Или вводится ранжирование между частниками (по принципу мала вероятность - велика вероятность), а госучреждения попросту освобождаются от страхования... и ответственности? Чиновники будут решать?

"В Минздраве поясняют, что на размер выплат будет влиять уровень оборудования, установленного в медучреждении, медицинских изделий, использованных при лечении, и уровень профессиональной квалификации докторов. Будет учтена также частоте происходящих в том или ином медучреждении страховых случаев". О как! Если больничка никудышная или амбулатория - дрянь, то это одни деньги возмещения, а если институт Вишневского - совсем другие?

"Устанавливать факт врачебной ошибки и причинно-следственную связь между ней и причинением вреда здоровью пациента будут своего рода «аварийные комиссары» в рамках специальной комиссии. Предполагается, что в ее состав будут входить представитель Роспотребнадзора, регионального бюро медико-социальной экспертизы, органа управления здравоохранения, пациентской организации и профсоюза медиков. Для расследования конкретного случая в состав этой комиссии также будут включаться сам пострадавший (или его представитель), представитель страховщика и врач соответствующей специальности из другого региона. Численность заседающих должна составить от 7 до 11 человек". А каков статус этих "прозаседавшихся"? Или по медицинским делам судебная процедура (с участием прокурора) отменяется? И с какого испугу пациент потащится на судилище неведомого множества, если может просто обратиться в суд? То, что третейская процедура предусмотрена для экономических споров хозяйствующих субъектов (в сфере действия арбитражных судов, а не судов общей юрисдикции), можно и не говорить.

"Непосредственно выплатами будут заниматься страховые компании. Частным медицинским учреждениям предстоит самостоятельно покупать страховки, а за государственные больницы и поликлиники заплатит фонд ОМС". Опустим то, что частных медицинских "учреждений" не существует. Но почему такая сегрегация? А если частная медицинская организация участвует в программах ОМС?

«Выиграть дело, которое касается врачебной ошибки, в отечественных судах практически нереально. Удается это сделать лишь единицам» из-за корпоративной солидарности врачебного общества. «В ходе процесса зачастую необходимы результаты судебно-медицинской экспертизы, которые дают коллеги ответчиков. Это является основной загвоздкой». Ну, такого рода сетования свидетельствуют лишь о низком уровне подготовки судебных представителей, судей и прокуроров для разрешения медицинских дел.

Таким образом, действующее законодательство, и сейчас позволяющее разрешать споры, требует совсем не тех нововведений, которые предлагает Минздрав. "Врачебная ошибка" - это глупость от незнания. А чтобы эффективно разрешать медицинские дела, помимо специальной подготовленности судебных представителей, судей и прокуроров, необходимо сосредоточиться на понятии недостаток, отнеся его к категориям качества и безопасности.

Тогда сразу встанет все на место: вопросы о качестве медицинской услуги и его недостатке решаются по договорным обязательствам, а вопросы о безопасности и ее недостатке решаются по внедоговорным (деликтным) обязательствам.

Вместо нагромождения порядков, стандартов и протоколов достаточно распространить на сферу оказания медицинских услуг действие законодательства о техническом регулировании и разработать технические регламенты безопасности пациентов.

И только после этого можно заводить разговор о страховании гражданской ответственности.

Оригинал