"Силой воли от зависимости не избавиться"

Каждый несчастный человек несчастен по-своему. Особенно в современной реальности, которая предлагает средства стать несчастным на любой вкус: наркотики, азартные игры, обжорство... Но каким бы ни был способ ухода от реальности, все они имеют между собой немало общего. Лечением их занимается Руслан Дмитриевич Илюк, научный руководитель Отделения терапии больных с аддиктивной патологией Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени Бехтерева.

Руслан Илюк:

"Говоря в общем, аддикция состоит в навязчивой потребности к определенной деятельности, которую человек не может контролировать.

Аддикции бывают трех видов. При химических объектом пристрастия становятся психоактивные вещества — алкоголь, опиаты, каннабис, кокаин, психостимуляторы и так далее. Примерами нехимических аддикций являются зависимость от азартных игр, гемблинг, интернет-зависимость, зависимость от гаджетов и так далее — их подгруппу иногда называют технологической. Наконец, есть промежуточные аддикции смешанного характера — такие, как пристрастие к еде.

Кстати, аддикцией является и обычное пристрастие к кофе. Неконтролируемое потребление кофе фигурирует в Международном классификаторе болезней (МКБ), в рубрике F15, где перечислены расстройства, вызванные употреблением различных стимуляторов.

— Если аддикции могут касаться чего угодно, то есть ли какая-то определенная граница между нормальным, обычным пристрастием — и болезненным?

В этом смысле аддикции делят на социально приемлемые — такие, как "работоголизм", чрезмерное пристрастие к творчеству, экстремальному спорту, духовным практикам — и социально опасные, как алкоголизм, игромания или наркомания. Как правило, лечить приходится именно такие.

Если говорить о диагностических критериях, то они перечислены в том же классификаторе МКБ — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Для диагностики зависимостей используется несколько ключевых симптомов, которые должны наблюдаться в течение месяца, и в течение года повторяться с достаточной регулярностью.

Первый симптом — тяга, очень сильное желание к приему вещества или действию. Второй — возникновение толерантности, привыкания, которое приводит к необходимости постоянно повышать дозу для достижения одного и того же желаемого эффекта. Третий симптом состоит в нарушении контроля — за приемом вещества, за участием в азартных играх, за проведенным в интернете временем... Наконец, одним из важнейших проявлений является синдром отмены. Это набор физических и психических расстройств, развивающийся у больных с зависимостью спустя некоторое время после прекращения приема психоактивного вещества. Синдром отмены существует и при нехимических зависимостях, хотя его проявления выражены не так сильно.

— Насколько характерны для нашего времени технологические аддикции — такие, как интернет-зависимость — не существовавшие в прошлом?

Некоторые из них известны достаточно давно, хотя многие, действительно, появились только в последние годы. Допустим, тяга к игре на автоматах фиксируется в России только в 1990-х. Интернет-зависимость распространяется с появлением и распространением сети — фактически, достаточно распространенной она стала с 2000-го года.

В наши дни интернет развивается очень динамично, поэтому именно здесь возникают самые новые формы зависимости. Они могут развиться у людей, которые чрезмерно погружаются в игры, в общение через социальные сети, в виртуальный секс... В конце концов, зависимость может вызвать и так называемый веб-серфинг. Это бесцельное путешествие по сети, постоянный поиск информации, просмотр роликов и так далее, на которое уходит масса времени. Им человек может поглощаться настолько, что будет страдать его психическое и физическое здоровье, его социализация.

— Как мы поняли, зависимости могут быть самыми разными. Имеют ли все они общую физиологическую природу?

Как раз на эту тему я делал доклад на одной из недавних конференций. Название его звучало так: "Химические и нехимические зависимости. Общие механизмы, общая феноменология и общие подходы к терапии".

В самом деле, любая зависимость, независимо от ее объекта, возникает при определенном сочетании биологических, психологических и социальных факторов. Важна и доступность объекта зависимости, и определенное отношение общества к нему, и культурная традиция — в конце концов, и политика государства, которая может на все это влиять. Но имеются и биохимические механизмы, единые для всех видов зависимости, что для алкоголизма, что для игромании.

Дело в том, что в лимбической системе головного мозга человека имеется так называемая система поощрения, или вознаграждения. Вода, пища, секс и другие факторы являются ее естественными стимуляторами: получая все это, мы заставляем срабатывать систему поощрения и испытываем чувство удовольствия. Эволюционно этот механизм очень древний и важный, он позволяет запоминать и закреплять выгодные формы поведения. Мы естественным образом стремимся к тому, чтобы система поощрения срабатывала чаще.

Суть любой аддикции заключается в искусственной стимуляции системы поощрения. Это приводит к очень интенсивным приятным переживаниям, которые мозг ошибочно воспринимает как полезное действие: возникает психологическая зависимость. При этом меняется метаболизм нервной системы, число рецепторов и уровень различных нейротрансмиттеров — веществ, участвующих в передаче сигналов между нейронами, что ведет к формированию физической зависимости.

Дофамин, который выделяется именно системой поощрения, является одним из ключевых нейротрансмиттеров и вызывает у нас удовольствие. И если зависимый человек принял алкоголь, вколол наркотик, у него происходит выброс дофамина, вызывая чувство удовольствия и удовлетворения. То же и с игровой зависимостью. Играя, человек время от времени, пусть понемногу, но выигрывает. Это многократно стимулирует выброс дофамина и вызывает состояние радости, близкое к эйфории. У патологического игрока цикл игры длится в среднем до восьми часов, в течение которых он то и дело получает дозу дофамина. Он чувствует, как отступают проблемы и депрессия, ощущает радость, — все это обусловлено именно искусственной стимуляцией дофаминэргической системы... И все это — лишь временное явление.

— Можно сказать, что система поощрений, которая помогает мозгу в процессе обучения, при аддикции дает ложное срабатывание — и мозг "обучается" зависимости?

Такая модель возникновения зависимости называется оперантным научением. По сути, это формирование рефлекса через подкрепление собственным дофамином. Другая модель отталкивается от импринтинга, "запечатления". Научение с помощью импринтинга достаточно распространено в природе. Оно может не требовать повторения и вызываться всего одним очень интенсивным воздействием, сильной психоэмоциональной реакцией, связанной с первым приемом вещества, выигрышем или киберсексом. Такое яркое переживание "отпечатывается", система поощрений выбрасывает свои нейротрансмиттеры — и человек стремится к бесконечному повторению этого опыта.

— Первое, к чему прибегает человек, чтобы разорвать этот порочный круг, — собственная сила воли. Насколько она вообще способна помочь при аддикции?

Сила воли подразумевает, что человек способен контролировать свое поведение. А при аддикции в первую очередь страдает именно эта область — теряется контроль. Аддикция — результат, в том числе и волевых нарушений, поэтому избавиться от зависимости волевыми усилиями, "взять себя в кулак и перестать" не получится.

— Как же тогда от нее избавиться?

Лечение зависимости — сложная проблема, начинающаяся уже с того, что многие пациенты вообще отрицают у себя наличие заболевания, пока не появятся уже сложные последствия. В любом случае прежде всего стоит обратиться к специалисту.

Обычно предполагается интегративное лечение: медикаментозное, терапевтическое и социальное. Применяются психофармакологические препараты, влияющие на обмен опиатов, серотонина, дофамина и других нейромедиаторов. Используется интенсивное психотерапевтическое воздействие, ведется коррекция поведения человека и его среды. Часто требуется бороться с социальной изоляцией, в которую попадает пациент в результате аддикции, сформировать у него чувство ответственности перед собой и своим окружением, новую мотивацию... Важную роль может сыграть социальная терапия, организация пациентов в терапевтические сообщества вроде "Анонимных алкоголиков" или "Анонимных гэмблеров", где они учатся регулировать свое поведение среди себе подобных.

— Насколько распространены эти болезни в нашем обществе?

Если говорить о героиновой наркомании — таких больных у нас около миллиона. Алкоголиков гораздо больше, около 4-5 миллионов. С цифрами нехимических зависимостей все гораздо сложнее, здесь можно давать лишь очень приблизительные оценки, поскольку сами такие люди редко обращаются за помощью. Число игроманов, по разным данным, колеблется в пределах 1,5-3% населения.

В одинаковых социальных и культурных условиях наблюдается приблизительно одинаковый процент зависимых. В любом обществе есть определенная доля людей, которые имеют склонность к аддикциям.

— Это наводит на мысль о генетической природе зависимостей.

Безусловно, определенную роль наследственности отрицать нельзя. Если взять тот же алкоголизм, в половине случаев он происходит у людей, имеющих близких родственников-алкоголиков. Были даже такие исследования, когда изучали близнецов, детей хронических алкоголиков, выросших в разных условиях — и возникновение зависимостей у них было одинаковым при разной среде.

Целый ряд работ показал, что у игроманов и родители часто были игроманами. Найдены связи между игроманией и некоторыми генами, в том числе кодирующими дофаминовые рецепторы и переносчик еще одного "гормона удовольствия", серотонина.

Очень ярко проявляется связь аддикции с личными психоэмоциональными особенностями. Имеются определенные черты, характерные для зависимых людей — эмоциональная нестабильность, импульсивность, сложности с социальной адаптацией и общением, закрытость, плохая приспособляемость. Это тоже может в определенной степени наследоваться от родителей.

— Имеет ли ребенок алкоголика повышенные шансы обрести другую зависимость — скажем, наркоманию?

Разумеется. Есть масса исследований, показавших, что у детей алкоголиков, кроме понятных психических расстройств, формируется еще и, допустим, наркотическая зависимость. Представим, что такой человек играет на игровых автоматах и получает определенный "заряд бодрости". Когда эти аппараты закрыли — он пересел на амфетамин, дающий сравнимый эффект. Закончились деньги на амфетамин — перешел на алкоголь, какие-нибудь спиртосодержащие энергетические напитки. Так он и скачет с одной зависимости на другую, и мы видим три заболевания и три диагноза сразу: психическое расстройство депрессивного круга, зависимость от наркотических стимуляторов и от алкоголя".