Максим Руссо: О лихорадке Эбола без паники

Максим Руссо Вирионы Эбола под растровым электронным микроскопом NIAID

21 августа из Атланты пришло сообщение, что из больницы выписаны американские медики Кент Брэнтли (Kent Brantly) и Нэнси Райтбол (Nancy Writebol), заразившиеся в Либерии лихорадкой Эбола.

Это, конечно, не «первый случай выздоровления больных лихорадкой Эбола», как объявили некоторые СМИ. Смертность от этой болезни, хоть и порой высокая, но вовсе не стопроцентная. Но, в любом случае, событие весьма примечательное – для лечения этих больных впервые было использовано лекарство, специально предназначенное для борьбы с этой болезнью. Правда, пока нельзя точно утверждать, были ли они спасены именно благодаря этому лекарство.

С конца марта новости, поступающие из Западной Африки, оказывают пугающие действие на читателя. Некоторым кажется, что смертельная угроза лихорадки Эбола нависла уже над всей планетой. В такой ситуации стоит вспомнить факты, чтобы понять, где паника необоснованна, а в каких случаях опасность действительно серьезна.

Итак, гемморагическая лихорадка Эбола. Открытая в 1976 году болезнь получила название по реке в Заире (ныне ДР Конго), где был отмечен первый ее случай. Вызывается болезнь РНК-содержащим вирусом. В начале проявлений этой болезни ее трудно отличить от гриппа или малярии. У больного повышается температура, появляются слабость, головные боли, боли в мышцах, в животе, рвота, понос. Затем наступает черед и специфических симптомов. Появляются кровоизлияния в слизистые оболочки и внутренние органы, специфическая сыпь с покраснением и отшелушиванием кожи. В ряде случаев это приводит к полиорганной недостаточности, вызванной нарушением свертываемости крови, и гиповолемическому шоку – катастрофическому уменьшению объема крови в организме.

На данный момент известны пять видов вируса лихорадки Эбола: Заирский (он же вирус Эбола в узком смысле, EBOV), Бундибуджио (BDBV), Рестон (RESTV), Суданский (SUDV) и «Вирус леса Тай» (TAFV), обнаруженный в национальном парке Тай в Кот-д'Ивуаре. Вирус рестон отмечен на Филиппинах, где поражает макак-крабоедов и свиней. Сообщалось о нескольких случаях заражения этим вирусом работников свиноферм, но болезнь у них протекала бессимптомно.

Остальные четыре разновидности существуют в Африке и способны поражать людей. Смертность во время разных вспышек лихорадки Эбола достигает от 20% до 90%. При этом львиная доля ответственности лежит на EBOV и SUDV. Бунжибуджио отмечен лишь дважды. Во время вспышки 2007-2009 в Уганде он унес жизни 37 больных (25% заболевших), а в 2012 году в ДР Конго умерло 36 человек (47% заболевших). Что же касается «вируса леса Тай», то от него страдают обезьяны, но случай заболевания человека известен лишь один. В 1994 году женщина-биолог, работавшая в Кот-д'Ивуаре, заразилась во время вскрытия трупа шимпанзе. Больная выздоровела.

Естественным резервуаром, в котором эти вирусы живут в природе, служат питающиеся фруктами летучие мыши. Он отмечен у молотовоголового крылана (Hypsignathus monstrosus), эполетового крылана Франке (Epomops franqueti), ошейникового крылана (Myonycteris torquata) и пальмового крылана (Eidolon helvum). В организмах этих летучих мышей вирус, видимо, не оказывает столь фатального действия и способен существовать долго.

Эполетовый крылан Франке.

От летучей мыши вирус может перейти к другим животным. Это происходит, когда животному удалось съесть сырого крылана или когда оно полакомится фруктом, который этот крылан надкусил и бросил. Вирус обнаружен у обезьян, антилоп-дукеров, некоторых видов грызунов и землероек. Люди заражаются вирусом или при случайных контактах с животными, или добыв их на охоте и отведав мяса. Причем для передачи инфекции это должно быть сырое или плохо прожаренное / проваренное мясо. Есть риск получить вирус, разделывая тушку своей добычи, если кровь животного попадет на царапину на коже или на слизистую оболочку.

Циркуляция вируса Эболы.

Самый важный вопрос: как вирус передается от человека к человеку. Опасность представляют все телесные жидкости больного при попадании на нарушенные кожные покровы или на слизистые оболочки. Из-за плохой обеспеченности больниц в экваториальной Африке, к сожалению, порой причиной распространения инфекции становилось повторное использование плохо стерилизованных шприцев и других инструментов. Источником вируса может стать и одеяло больного, если там сохранился его пот. Как мы видим, для заражения лихорадкой Эбола необходим тесный контакт с больным.

Куда большую опасность вирус получил бы, если бы в результате мутации его штаммы приобрели способность передаваться через укусы комаров или воздушно-капельным путем. Но, по крайней мере, пока лихорадка Эбола на это неспособна. Поэтому за пределами Африки не было выявлено случаев заражения. Больные, которых обнаруживают в других странах, заразились, побывав в Африке. Есть единичные исключения, когда вирусом заражались исследователи в лабораториях, случайно уколовшись шприцем, который они использовали для инъекций подопытным животным. Впервые это было в 1976 году в Великобритании, затем в 1994 году в Кот-д’Ивуаре (в обоих случаях больные выжили), а также в 1996 и 2004 годах в России (больные погибли).

Также можно отметить, что те из заразившихся, что оказываются в больницах стран Европы и Америки, выживают в большем количестве, чем африканские больные. Скорее всего, это связано с куда более низким уровнем здравоохранения в странах Африки, где больной далеко не везде получит максимально возможную помощь. Ведь, хотя специальное лекарство от лихорадки Эбола только создается, очень важно симптоматическое лечение. Больной должен получать физраствор при потере жидкости, антикоагулянты в начальной стадии болезни и прокоагулянты в более поздней, болеутоляющие средства.

Нынешняя эпидемия лихорадки Эбола в Западной Африке – самая масштабная в истории. По состоянию на 20 августа 2014 года число заразившихся достигло 2615 человек, 1147 заболевших умерло. Для сравнения скажем, что за всю предыдущую историю болезни с 1976 года была чуть более 2500 подтвержденных случаев. Как показало генетическое исследование, вызывающий болезнь вирус представляет собой новый штамм заирской разновидности.

Вторая необычная черта этой эпидемии – место. Первые два случая лихорадки Эбола были отмечены в 1976 году в Заире (ДР Конго) и в городке Нзара в Судане (ныне Южный Судан). В дальнейшем болезнь встречалась в экваториальной части Африки: в Уганде, Конго, ДР Конго и Габоне. В 1996 году врач из ЮАР заразился болезнью в Габоне, вернулся на родину, там заразил ухаживавшую за ним медсестру. Плюс уже упомянутый случай заражения в национальном парке Тай.

Вспышки гемморагической лихорадки Эбола в 1976 – 2008 годах.

Теперь же болезнь возникла там, где раньше ее ни разу не отмечали: в Либерии, Гвинее и Сьерра-Леоне, которые даже не граничат ни с одной из стран, где эпидемии возникали раньше. Более десятка случаев отмечено также в Нигерии, начиная со второй половины июля, куда прилетел на самолете зараженный человек. Не смотря на усилия нигерийских властей по организации карантина, пока им не удается заблокировать дальнейшее распространение вируса в своей стране.

Распространение эпидемии 2014 года (Нигерия не показана).

Удалось выяснить, что эпидемия началась еще в первых числах декабря 2013 года в гвинейской деревне Мелианду, недалеко от границы со Сьерра-Леоне. Там заболел и умер двухлетний мальчик, а затем его мать, сестра, бабушка и няня. Вскоре болезнь перекинулась на других жителей Мелианду, а также на население окрестных деревень.

Сейчас исследователи предполагают, что вспышка Эболы в неожиданном месте связана с активным освоением тропических лесов. Животные, в том числе и летучие мыши, лишившись привычной среды обитания, поселяются в местах, где живут люди, что увеличивает вероятность передачи вируса.

Однако, если учесть то, что известно на данный момент о вирусе Эбола, ожидать глобальной пандемии не следует. Да и смертность от болезни порой преувеличивается журналистами до гигантских масштабов: «число погибших уже приблизилось к тысяче. В два раза больше число инфицированных, а значит, фактически обреченных». В этой цитате, которую я позволю себе привести без ссылки, две важных неточности. Во-первых, в справках ВОЗ, откуда взяты числа, указывается общее число зараженных, а также число умерших. То есть тысяча погибших уже учтена в двух тысячах инфицированных. Во-вторых, смертность от эпидемии в Западной Африке составляет чуть более 60%. Это, безусловно, высокий уровень, но все-таки не приговор для любого заразившегося, особенно если медицинскую помощь ему будут оказывать не в либерийской деревне, а в европейской больнице.

Но вот для населения Либерии, Гвинеи, Сьерра-Леоне и Нигерии, а также граничащих с ними стран, данная эпидемия представляет серьезную угрозу, с которой они не справятся без внешней помощи. Особенно опасно, что власти этих государств пока не показали способность организовать строгий карантин, а значит в ближайшие дни можно ожидать сообщений о заболевших в новых районах и в соседних странах: Мали, Сенегале, Гвинее-Бисау, Кот-д’Ивуаре. Болезнь, проникшая в Нигерию, может перейти в Бенин и Камерун. Отрицательную роль играет и отношение простого населения к врачам, которых порой воспринимают, как опасных колдунов, распространяющих болезнь. В результате то в Гвинее, то в Либерии, время от времени толпы громят медицинские центры, где находятся больные.

Чтобы помочь медико-санитарному просвещению населения, убедить жителей не есть мяса диких животных и опавшие плоды (возможно, поеденные крыланами), а также соблюдать меры гигиены при контактах с больными, в странах Западной Африки стали использовать даже популярную музыку. Такую просветительскую песню записал бывший знаменитый футболист, а ныне либерийский политик Джордж Веа, совместно с певцом из Ганы по имени Сидней. Другая песня под названием «Эбола в городе» создана либерийскими рэпперами D-12, Shadow и Kuzzy of 2 Kings.

Мясо диких животных на африканском рынке – потенциальный источник заражения.

События в Западной Африке, конечно, печальны, но они могут способствовать полезному делу. Ранее разработка лекарства от лихорадки Эбола шла крайне медленно, так как фармацевтическим компаниям было невыгодно тратить большие деньги на его создание. Вложения не окупились бы, так как болезнь распространена в бедных странах Африки. Теперь же крупная вспышка привлекла внимание к болезни и инвестиции в исследования, посвященные созданию вакцины от нее. Также масштабы эпидемии вынуждают контролирующие организации (ВОЗ, FDA) упрощать процедуру допуска лекарства к применению на людях. Средство, которое, возможно, спасло Кента Брэнтли и Нэнси Райтбол, было одобрено к применению в порядке исключения без длительных предварительных клинических испытаний.

Какие же средства сейчас создаются? Работу над ними ведут, по-прежнему, не гиганты фарминдустрии, а небольшие компании. Основных претендентов, которые могут стать лекарством от лихорадки Эбола, на данный момент два. Первое называется ZMapp, его создала компания Mapp Biopharmaceutical из Сан-Диего в сотрудничестве с фирмой Defyrus Inc. (Торонто). Именно ZMapp применили для лечения американских медиков. Оно представляет собой полученные искусственно моноклональные антитела. Антитела соответствуют трем вирусным белкам. Стоит сказать, что выработка моноклональных антител – дело медленное и дорогостоящее. Пока получено не очень большое количество, даже для лечения двух пациентов в США его не хватило на две полные дозы, поэтому один из больных частично получил поликлональные антитела, выделенные из организма переболевшего человека. Эффективность ZMapp нельзя считать полностью доказанной. Американские врачи выздоровели, но еще один пациент – испанский миссионер Мигель Пахарес, заразившийся в Либерии – умер. Теперь разработчики отправят партию ZMapp в Либерию, где пройдут дальнейшие исследования.

Возможно, более действенным окажется другое средство, которое создает фирма Tekmira Pharmaceuticals (Канада). Она разрабатывала средство от родственной Эболе болезни – лихорадки Марбург, которое называлось TKM-Marburg, а затем начала работы и над TKM-Ebola. Вакцина TKM-Ebola напоминает средство, применяемое от бешенства: ее можно вводить уже заразившемуся пациенту. А механизм ее действия основан на РНК-интерференции. Она содержит вирусы, геном которых кодирует малые интерферирующие РНК, которые по принципу комплементарности взаимодействуют с РНК вируса Эболы и подавляют экспрессию вирусных генов. Доклинические испытания показали 100% выживаемость зараженных обезьян. В январе 2014 года Tekmira Pharmaceuticals начала первые клинические испытания на людях, но они были прекращены из-за возникновения побочных эффектов (у ряда участников появились симптомы, похожие на грипп). Теперь же FDA сочло, что распространение болезни сделало риск оправданным.

О первых испытаниях еще одной вакцины от лихорадки Эбола сообщалось в мае 2014 года. Исследователи из США и Великобритании рассказали в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences об испытании на содержащихся в неволе шимпанзе вакции из вирусных частиц, подобных вирусу лихорадки Эболы. У всех животных в результате возник иммунитет. Сообщают также о доклинических испытания вакцины, над которой работают отечественные ученые.

В середине августа группа ученых опубликовала в журнале Cell Host and Microbe статью, содержащую важные сведения о вирусе. Им удалось определить, что вирусный белок eVP24 играет важную роль в подавлении вирусом выделения интерферонов – белков, которые организм вырабатывает в ответ на вирусную инфекцию. Они предполагают, что создание антител к этому белку станет лекарством, помогающим при заражении.

Смотрите также: В Боливии госпитализирован с пациент с признаками лихорадки Эбола ВОЗ спрогнозировал трагические последствия распространения вируса Эбола Вырубание африканских лесов способствует распространению лихорадки Эбола Вакцина от лихорадки Эбола успешно прошла испытания на обезьянах