Оригинал материала
Леонид ПЕЧАТНИКОВ: «Мы жалеем врачей, но давайте пожалеем и пациентов»
Все давно усвоили, что на языке чиновников оптимизация это сокращение, но заммэра Москвы, сам врач по специальности, объясняет, в чем разница
Все давно усвоили, что на языке чиновников оптимизация это сокращение, но заммэра Москвы, сам врач по специальности, объясняет, в чем разница
В Москве разразился скандал вокруг закрывающихся больниц. Поводом для этого всплеска эмоций стала утечка документа из базы данных мэрии. «План-график реализации структурных преобразований сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения Москвы в части высвобождения имущества» вызвал взрыв в СМИ. «Новая» тоже сообщила об этих планах ( «Клиническая смерть», № 118 от 20 октября 2014 г.* ).*
Однако мы решили получить объяснения и из первых рук. Поэтому Дмитрий МУРАТОВ и Людмила РЫБИНА встретились с заместителем мэра города Леонидом ПЕЧАТНИКОВЫМ.
Дмитрий МУРАТОВ: Давайте начнем со слухов, которые переполнили Москву…
Леонид ПЕЧАТНИКОВ: А давайте я начну с другого!
У моей мамы, которой 88 лет, в пятницу случился инфаркт миокарда. Ее на «скорой» привезли в обычную московскую скоропомощную больницу № 23. Не в 4-е управление, не в федеральный кардиоцентр. В обычную московскую городскую больницу. Я узнал об этом, когда ей уже была проведена коронография и в очень сложном месте установлен стент. Если бы это случилось с мамой три года назад, я бы сегодня не разговаривал с вами, а был бы совсем в другом месте.
За три года смертность от инфаркта миокарда в Москве снизилась почти в три раза: была 22%, а сегодня немногим больше 8%. В Европе — 6%, мы еще недотягиваем.
Младенческая смертность в Москве — 6,1%, ниже того показателя, который был при прежних критериях живорождения (с 2012 года живыми считаются 500-граммовые младенцы, до этого — с массой тела выше одного килограмма).
У нас в Москве смертность от туберкулеза не только самая низкая в России, но за три года она еще уменьшилась в два раза.
Объективная статистика, которую невозможно подтасовать.
Это произошло за счет модернизации, которую мы провели за три года. Мы потратили только на оснащение столичной медицины оборудованием 45 млрд рублей, по тем ценам это было больше 1 млрд евро. Причем оборудования купили в два раза больше, чем нам предписывалось купить, — обрушили цены по всей России.
Правда, и здесь возникали всякие абсурдные обвинения: например, якобы я беру в Японии технику бесплатно, половину выделенных денег возвращаю в бюджет, а половину — кладу в карман…
Могу сказать, что мы закупили самую современную технику. Никогда такой не было в Москве! Правда, нам и тут стали говорить: мол, накупили железа, а работать на нем некому. Мы понимали, что в этом есть доля истины, но рассчитывали, что врачи начнут повышать квалификацию и будут соответствовать той технике, которую мы закупили.
Мы провели экспертизу. Выяснили, что за счет того, что поликлиники оснащены новейшим оборудованием, пациентов перестали госпитализировать для диагностики. Это стало возможно делать амбулаторно. А ведь еще совсем недавно в поликлинику ходить было не за чем — только за больничным и за направлением на госпитализацию.
Людмила РЫБИНА: И за рецептами на льготные лекарства.
Л. П.: Больше там ничего просто не могли сделать. Сейчас в каждом амбулаторном объединении есть и КТ, и МРТ, и УЗИ экспертного класса, великолепные лаборатории. Потребность в госпитализации для диагностики отпала.
Очевидно, что стали высвобождаться койки.
Во всех хирургических отделениях появились лапароскопы. Появились даже четыре медицинских робота. Операции делают, не вскрывая брюшную полость. Аппендицит — это уже не 10 дней пребывания в больнице, как раньше. Если без осложнений, можно выписывать уже на следующий день или через день. На одной койке можно за 10 дней пролечить не одного, а от трех до пяти пациентов.
И здесь высвобождение коек.
Но главный врач не может терпеть пустые койки. Экспертиза выявила, что начинается сговор между главным врачом, поликлиникой, страховой компанией, «Скорой помощью»: везите хоть кого-нибудь, мы ему диагноз усилим. Страховая оплатит.
Но ведь так мы разоримся.
«Новая газета» писала о том, что страховые компании штрафуют больницы.
Мы в Москве прекратили штрафы за плохой почерк врача. Но важно, чтобы не было препятствий для своевременной госпитализации. У нас главный критерий, по которому страховая штрафует поликлинику, — несвоевременная госпитализация.
Если человек ходил в поликлинику и жаловался на боли за грудиной, а его вместо того чтобы провести коронарографию и отправить на стентирование (тем самым не допустить инфаркта), лечили таблетками, это явная несвоевременная госпитализация. В этом случае поликлинику не просто штрафуют, а она еще выплачивает больнице все те расходы, которые потребовались для лечения упущенного случая. Больница получит деньги не со страховой компании, а с поликлиники, которая допустила это.
А больницу штрафуют за неоправданную госпитализацию. Это когда «скорая помощь» за «500 рублей в карман» привозит полежать в терапию на пару недель бабушку, пока ее родственники отдыхают в Таиланде.
Койки в больницах сейчас используются не всегда рационально. В страховой медицине, в системе ОМС останутся только интенсивные койки — в стационаре нужно лечить только острые состояния и обострение хронических заболеваний. Мы вынуждены идти по тому пути, по которому идет весь мир. В этой новой системе самыми передовыми стали крупные многопрофильные больницы. Их около 35 в городе. Примерно по 1000 коек каждая. Несмотря на то что тарифы ОМС, конечно, недостаточны и средств всегда не хватает, при быстром обороте коек, когда диагностика проводится на добольничном этапе, а реабилитация после госпитализации — на дому, под присмотром участкового терапевта, эти большие больницы начали нормально выживать и обеспечивать нормальную зарплату для врачей. Даже в условиях нашей эрзац-страховой медицины. Но при этом, конечно, нельзя поступить в стационар, чтобы просто полежать или пройти, например, курс физиотерапии.
Л. Р.: Но Москва — старый по возрасту жителей и быстро стареющий город. В нем много пожилых людей, которые просто не смогут самостоятельно пройти все этапы добольничной диагностики.
— Для таких людей мы создали в поликлиниках стационар одного дня. Приехав туда утром, можно пройти этот диагностический добольничный этап.
Л. Р.: Наверное, так, как задумано, когда-то будет, но на деле пока не так. Для того чтобы пройти обследование, надо побывать в нескольких зданиях объединенной поликлиники: в одном месте КТ (компьютерная томография), в другом — анализы, в третьем — узкий специалист. Идея понятна, но до ее реализации еще не близко, а стационары закрываются уже сейчас.
— У нас одноканальное финансирование. Москва всегда добавляла медицине из своего городского бюджета, но сегодня это противоречит закону.
Многие из тех больниц, про которые сейчас кричат, что они закрываются, будут перепрофилированы в социальные. Действительно, есть много пожилых, которым нужен сестринский и врачебный уход. Эти учреждения мы сможем финансировать из бюджета департамента соцзащиты, и никакая Счетная палата нам не скажет, что мы нарушаем закон. Там должны быть и платные места. Если родственники собрались в отпуск, не надо стараться положить старушку в больницу за деньги. Можно поместить родного человека в такой социальный стационар и доплатить за это.
На весь Сеул с десятимиллионным населением всего 25 тысяч коек. А мы только интенсивных коек собираемся оставить не менее 35 тысяч. Не считая коек в инфекционных, туберкулезных, психиатрических и социальных больницах, которые будут за рамками ОМС.
Есть еще один важный аспект оптимизации. У нас было немало специализированных больниц: глазные, гинекологические. Но в гинекологической больнице даже нет лицензии на общую хирургию, там не имеют права, например, оперировать аппендицит, вызывают из другой больницы бригаду хирургов. Или в глазной больнице: немолодой человек ложится на операцию по поводу катаракты, а у него случается инфаркт. Врачи вызывают «скорую», везут в кардиологию. Монопрофильные больницы не могут сегодня существовать. И это в интересах пациентов, а не врачей. Но врачам, привыкшим к своим клиникам, это не нравится.
Я был готов к тому, что будет трудный переходный период. Но кто-то же должен привести здравоохранение Москвы в современное состояние? Сложилось так, что заместителем мэра стал врач с более чем 30-летним стажем. Врач практический. Если бы не эта ситуация, начальнику департамента здравоохранения одному со своей стороны сложно что-то изменить, даже если бы он хотел перемен: его начальник — вице-мэр — ему будет объективно препятствовать, опасаясь возмущения врачей и пациентов.
А вообще-то это надо было сделать давно. Сейчас, когда городское здравоохранение переоснащено, это делать просто необходимо. Но это как промышленная революция, о которой писал Маркс. Если идет промышленная революция в швейном производстве, то возникает восстание ткачей. Здесь тоже будет непросто. Но я разве выгоняю врачей на улицы?
Л. Р.: А разве не выгоняете? Им предлагают, например, должности санитаров.
— По закону им должны предложить вакантные должности, которые есть в учреждении. Этих должностей, действительно, немного. Но затем они должны прийти в департамент здравоохранения, и уж тут им могут предложить массу вакансий. В поликлиниках не хватает 5300 участковых врачей, 7515 педиатров. Участковые в Москве хорошо зарабатывают, правда, это трудные деньги. Компьютерных томографов много, а качественных рентгенологов — мало. Не хватает анестезиологов-реаниматологов. Но врачи из стационаров часто не хотят переучиваться. Мы им предлагаем обучение не только дома, по 40 человек каждый месяц отправляем за границу — в Германию, в Израиль, в Швейцарию.
Мы жалеем врачей. Но давайте пожалеем пациентов. Уровень медобразования в стране ниже плинтуса. Можно покупать зачеты, экзамены, дипломы.
На каждое врачебное место в Москве должна быть очередь. Конкурс очень квалифицированных врачей. Они должны понимать, что им надо не преподавателю в конверте деньги нести, а получать знания.
При советской власти был один критерий оценки здравоохранения — количество врачей и количество коек на душу населения. Гордиться больше было нечем. Ожидаемая продолжительность жизни самая низкая. Оснащенность — самая низкая. Смертность — самая высокая. Но этого не опубликуешь в материалах съезда партии. Здравоохранение развивалось экстенсивно. Наплодили огромное количество малопрофессиональных врачей. Сами жалуемся на них. Сами говорим про поборы. Не то что операцию — клизму без денег не получишь. И сами при этом переживаем о том, что будут делать врачи, которых увольняют.
Оказалось, что треть московских врачей — иногородние. Но в области тоже не хватает врачей, им там еще и квартиры дают. Но за счет своей высокой зарплаты мы высасываем медиков из Подмосковья. А 15% медиков в Москве даже не из области, а из других регионов. Приезжают на сменную работу.
Д. М.: Я сегодня посмотрел список вакансий департамента здравоохранения. Там зарплата врача 19 600 рублей…
— Это оклад. Давайте посмотрим реальность. Зайдите в Боткинскую, зайдите в 1-ю Градскую, в 36-ю — в такие многопрофильные больницы. Хирурги получают иногда 200 тысяч. Но надо же работать для этого.
Д. М.: Леонид Михайлович, вы помните, Анатолий Аграновский однажды заметил, что полезных слухов не бывает, поскольку слухи вредны всякие. Бумага, где предполагается сокращение людей, койко-мест, закрытие больниц, обрастает всякими допусками, связанными с нашим печальным опытом. Например, говорят, что закрываются именно больницы, которые находятся в удобных и удачных для девелопмента местах Москвы. Вы изложили очень здравую, в чем-то очень тяжелую, с точки зрения человеческого капитала, концепцию. Скажите все-таки: эта нашумевшая бумага — проект или уже рабочий документ? И к каким контрольным цифрам в результате вы должны прийти?
— Сначала небольшая ремарка: мы начали сокращение с управленческих структур, сократили больше тысячи человек.
А теперь о документе. Экспертные группы работали два года. Аналитики провели рейтинг московских больниц с точки зрения их эффективности: хирургическая активность, оборот койки и т.д. А затем предложили «дорожную карту» — что нужно сделать. В публичное пространство попал не весь документ, только его вторая часть. Если бы хакеры опубликовали все, включая анализ эффективности больниц, то было бы понятно, из чего исходит «дорожная карта». Есть еще материалы двух других групп, которые сравнивали наше здравоохранение, — одна с Западной Европой, а другая — с Юго-Восточной Азией (с Токио, Сеулом, Сингапуром). Их «дорожные карты», поверьте, гораздо жестче. С точки зрения этих аналитиков, нам надо закрыть просто половину всего.
Например, мы сейчас создали 20 сосудистых центров (по плану их должно быть 24), гордимся улучшением показателей по смертности от инфаркта миокарда. Но в Лондоне таких центров всего 8, и они обеспечивают показатели лучше, чем мы сегодня с 20. Там работают в четыре смены. Конвейер.
Так что «дорожная карта», которая попала в публичную сферу, — наиболее мягкая, а для общественного мнения и она — слишком жесткая. И еще: люди не поняли, что мы не просто закрываем больницы, а перепрофилируем их в социальные, которые будем финансировать из бюджета. Но там не будет ни томографов, ни дорогостоящих операционных.
Теперь о девелопменте. Давайте начнем с концессии 63-й больницы. На ее месте может быть только больница. За право концессии Европейский медицинский центр (ЕМЦ) заплатил миллиард рублей в казну. Такого нет ни в одном регионе, когда за право концессии еще и деньги берут. В Петербурге и в Новосибирске готовы отдать в концессию бесплатно и еще готовы возместить расходы. В Москве — за деньги. Все, что на месте 63-й построят (а это может быть только больница!), будет принадлежать городу. ЕМЦ строит не себе! Он даже не может прокредитоваться под это, потому что он не может в залог передать то, что строит.
Д. М.: А в чем его выгода?
— ЕМЦ считает, что за 49 лет (теперь уже меньше) управления он тех пациентов, которых будут брать по ОМС, по сути дела, по себестоимости, а то и ниже себестоимости, компенсирует теми больными, которых он возьмет с рынка.
Еще — про девелопмент. Это очень важно. Посмотрите городскую географию, Боткинская больница, Первая Градская — расположены на очень завидных территориях. Но мы их никому не отдаем, мы ремонтируем корпуса, для того чтобы переместить туда койки из других больниц. А присоединили — 54-ю, за Преображенкой, 53-ю — совсем не самые лучшие места для девелопмента. Из центральных больниц — глазная на Тверской, 19-я на улице Заморенова, 11-я на улице Двинцев, напротив Минаевского кладбища. Но никто же не сказал, что на улице Горького на месте глазной будет торговый центр или коммерческое жилье. На этом месте будет какой-то другой социальный объект. Но даже если какие-то из зданий или территорий больниц, которые не попадают в систему, будут использованы по-другому, то все средства, полученные от этого, будут переданы только в здравоохранение.
У нас многие больницы просто разрушаются. Построены много лет назад. Даже те блочные, которые построены в 70-е годы, — вы на них посмотрите! Та же 63-я. Последнее строение — 1974 года. Эти здания нельзя использовать. Все будет снесено. Кстати, поинтересуйтесь проектом ЕМЦ. Проект потрясающий. Это космос! И это больница — вместо больницы, а не что-либо другое.
Д. М.: Леонид Михайлович, я хочу вернуться к общественно-публичной истории. Плохо, что эти резонирующие волны в Москве возникли из-за того, что хакеры что-то взломали и напечатали часть документа. А как получилось, что о принципиальной и чрезвычайно интересной реформе мы узнаем не от Печатникова?
— Нас опередили. Вообще-то мы реформу уже проводим: объединили поликлиники. Я много говорил, почему, чего хотим добиться. И все прошло спокойно, потому что много объясняли. А вот по реформе стационарной помощи мы до конца еще с планом не определились, не знаем пока, какую «дорожную карту» мы составим. Анализируем пока все три, делая скидку на то, что разруха у нас не в подъездах теперь, а в головах. Смотрим, во что нам это выльется не в деньгах, а в общественном сознании.
Теперь я объясняю все это вдогонку. Конечно, это плохо! Ну на то и интернет, и хакеры… Жизнь стала интересней.
Но я еще раз говорю: бездельникам нет места в системе, какую бы «дорожную карту» мы ни приняли. Врач — это очень тяжелый труд, но он должен очень хорошо оплачиваться. Врач должен за свое место очень-очень держаться. А когда он понимает, что незаменим, что его все равно не выгонят, мы получаем неуважение к пациенту!
Мне сейчас пишут эсэмэски: «Удивительное дело! Врачи «скорой» стали такие вежливые!» Но ведь это не случайно! Мы сделали параллельную систему «неотложек» — восстановили советскую систему. Количество вызовов по «скорой» стало падать. Стало уменьшаться количество людей, работающих на «скорой». А они зарабатывают очень большие деньги и за свои места стали держаться. Если кто-то пожалуется, что они нахамили, их выгонят!
Говорят: это все указы Путина, сокращаете, чтобы другим платить больше. Это отчасти только так. На самом деле если эти указы и сыграли какую-то роль, то просто ускорили ту реформу, которую мы вынуждены проводить. Может, если бы не указы, мы бы еще раскачивались и ждали, когда все это лопнет. Денег больше не становится. Их мало. Их всегда было мало. Поэтому вопрос заключается в одном: ресурсы — и материальные, и технические, и человеческие — должны быть сконцентрированы в крупных больницах города.
Д. М.: А что значит: «восстановили советскую систему «неотложек»? «Скорая» сейчас двух типов?
— Да. Звонишь по «03», тебя спрашивают: «Что с вами?» Бабушка говорит: «Ой, сынок, что-то у меня голова заболела, температура у меня повысилась». К ней «03» — «Мерседесы», оснащенные по последнему слову техники, которые мы закупили на всю Москву, — не приедут. Диспетчер передает вызов в участковую поликлинику, где есть выездные машины — «Рено», тоже неплохо оснащенные. Да, к ней не через 17 минут, а через два часа, три часа, в течение суток приедет врач из поликлиники. Посмотрит, измерит давление. Каждый вызов «скорой» — 5 тысяч рублей. Вызов «неотложки» — 1,5 тысячи. Я будут кривить душой, если скажу, что мы не подсчитываем это. Я же сам создавал коммерческую клинику. Не взял из бюджета ни копейки. Ничего не арендовали. Все — за свои деньги. Я привык считать. Но когда человек позвонит и скажет: «У меня боли за грудиной», — то никто с ним больше разговаривать не будет, пришлют «скорую». И тут уж фельдшер приехал, снял ЭКГ, передал в диспетчерскую по телефону. Там посмотрел высококлассный специалист, сказал: «Обезбольте, это не сердце. С сердцем все нормально». Или: «Это срочно — госпитализация».
Раньше везли больного в ближайшую больницу, независимо от того, есть ли там специализированное отделение. Сегодня диспетчерская в «скорой помощи» определяет, где свободная рентген-операционная. Везут иногда через весь город, но больного там уже ждут. Его тут же положат на носилки и — в операционную. Коронография, стентирование. Это то, что произошло с моей матерью. Мы об этом три года назад мечтать не могли. Со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний мы пока сливки собрали только с логистики. А недобираем в качестве помощи, потому что всех оснастили одинаково, везде все есть, а врачи по квалификации разные. В одной больнице все работает, а в другой… Главный кардиолог приехал с ревизией в больницу (а они ездят постоянно), оказалось, что на ультразвуковом аппарате из 10 функций активированы только две, а остальные восемь не активированы, потому что человек не умеет этим даже пользоваться. И не хочет учиться! И мы должны сказать, как у нас все замечательно? Какие у нас чудесные врачи? Не скажем.
Пока врачи говорили, что у них ничего нет, что они живут в XIX веке, все понимали. Так оно и было. Сегодня они живут в XXI веке. И от врача потребуется учиться.
Поймите: мне, как никому другому, трудно проводить реформу. Но если я этого не сделаю, никто не сделает. Мне никто никогда не скажет: «Вы ничего не понимаете в медицине, вы — менеджер». Не могут. Первое, что я сделал, когда пришел еще в департамент здравоохранения, начал каждый месяц проводить клинические разборы больных. И еще, я не стремился в кресло начальника и не держусь за него.
P . S . Уже когда разговор был закончен, мы спросили о той первой части документа, которую хакеры не добыли или почему-то не выложили: можно ли нам получить ее? Леонид Печатников предоставил «Новой» аналитические материалы, на основании которых составлялась «дорожная карта» реформы московского здравоохранения.
