Ад благих намерений

Любой, кто проклинает кровавый режим, обвиняя его в нынешнем смертельном ударе по московской (да что там, российской) системе здравоохранения, должен прежде четко и честно ответить себе на вопрос: нравится ему или нет ныне существующая система бесплатной медицины.

Вот это все: орущая в регистратуре медсестра, уборщица, орошающая рвотно-зеленый пол серой вонючей тряпкой, часа на полтора-два («О, как мы сегодня быстро успели!») очередь к кабинету, холодные подранные стулья вдоль стены («А мы все анализы за неделю умудрились сдать!» — «Невероятно!»), окрик «следующий»…

…Усталый врач, погруженный в бумажки, в лучшем случае задаст пару вопросов: у него на вас минут шесть-восемь, и, если честно, ему глубоко плевать, как в итоге сложится ваша жизнь. Ругают-то его как раз за неверно заполненное.

Если все плохо и вам светит стационар, сразу ясно, что без пары стольников в карман нянечке даже клизму не сделают. Обследование со всякими анализами-рентгенами займет недели две-три (что, в общем, критично, если болезнь трудная и стремительная, за этот срок, например, рак легкого может увеличить стадию). В палате на шестерых вас будет девятеро, а если все совсем плохо и понадобится, допустим, кровь, то ваши родственники состарятся и потеряют человеческий облик, вымаливая у тех, от кого это может зависеть, право собрать и передать вам эту кровь. Ну и, наконец, если вам, не дай Бог, будет больно… Это достойно отдельного текста, потому что иначе, описывая, через сколько всего вам и вашим близким придется пройти, чтобы вас обезболить, я потрачу все место, отведенное на заметку о реформе системы здравоохранения.

Надо честно ответить себе на вопрос: нравится вам или нет система бесплатной медицины.

Безусловно, есть в этой мрачной картине редкие исключения: неравнодушные, талантливые, говорящие на нескольких языках и борющиеся за право пациента на достойное лечение без страданий доктора. И даже некоторые идеологически отличающиеся от общепринятой системы российские больницы. Но мы же говорим о том, как устроена массовая бесплатная медицина. Именно поэтому болезнь в сознании постсоветского человека значит физическое страдание. Болеть — страдать. С советских времен в области бесплатной медицины, на самом деле, мало что изменилось: хамский, зачастую некомпетентный и, в общем, почти отсутствующий как класс амбуланс и долгий, длинный, путаный и никому не понятный стационар.

И вот если честно отвечать себе на вопрос, нравится вам это или нет, то вряд ли найдутся активные и добровольные сторонники унижения и страданий. Как правило, все более-менее вынужденные посещать бесплатные поликлиники люди стараются «попасть» к «своему» врачу (ему, как вы знаете, тоже кладут в кармашек). Те, у кого есть возможность (друзья, медицинские знания и связи), вполне могут лавировать в запутанных лабиринтах этой самой бесплатной медицины, причем почти без риска для здоровья. Некоторого количества унижений на промежуточных этапах, впрочем, все равно не избежать. Но люди, как известно, вторые после крыс по скорости привыкания к дурным обстоятельствам.

Правда, иной раз, несясь с передачей к больному родственнику мимо огромного, утопающего в тропических растениях и в безделье отделения физиотерапии, пожмешь плечами: эти электрофорез и КУФ — почти как телепередача «Утренняя почта» — элементы общей постсоветской ностальгии. Разве можно себе представить нормальную бесплатную поликлинику без сонной физиотерапии? Вопрос «а зачем они занимают столько места, если пустуют» повиснет без ответа. Или еще иногда какая-нибудь активная родильница возопит: отчего ее подругу, родившую за границей, выписали домой на следующий день после родов, а наши маринуют уже третьи (четвертые, пятые, а если «кесарево» — 10—12-е) сутки? Или еще кто умный поинтересуется, по какой такой причине после аппендицита ему велено лежать в стационаре не менее десяти дней, хотя он слышал, что во всем прогрессивном мире домой отпускают на завтра. Вдаваться в подробности госпитализации и длинного (месяца по полтора) «профилактического» лечения больных хроническим диабетом или остеохондрозом мы сейчас даже не будем. Потому что опять же нигде в мире никто не лежит неделями и месяцами в действующем стационаре, чтобы «подкрепиться и набраться сил», проводить обследование неделями (занимая дорогую койку) — безответственно. А тащить в реанимацию паллиативного пациента с четвертой стадией рака и пятой за месяц остановкой дыхания, мучить его там ИВЛ и держать, держать, держать (без родственников и возможности спокойно и мирно уйти из жизни), чтобы вот этой вот смертью не портить больничную статистику, — на самом деле, преступление.

Все, что хочет сделать городская власть, — это прекрасно, правильно и полезно. Но за это взялись с хтоническим запалом.

Впрочем, мало меняясь на поверхности, бесплатная медицина сильно изменилась внутри. СССР кончился четверть века назад, а в систему оставшегося от него здравоохранения, не жалея и не особо считая, все вбухивало и вбухивало государство. Ничейные государственные миллионы, разумеется, первым делом разворовывались. Оставшееся шло на латание дыр. Кажется, целую вечность никто в отечественной медицине не обращал внимание рядовых докторов на то, что квалификацию необходимо изо дня в день повышать, что врач, не знающий английского языка и ежедневно не читающий специальной литературы на этом языке, не посещающий специализированных практических конференций и симпозиумов, не следящий за новейшими разработками в фармацевтической области, — это не врач. На одной интуиции, даже приправленной красным дипломом, блестящей медицинской карьеры не сделаешь. Нашу медицину еще полвека назад очень-очень надо было менять. Но мешала откуда-то взявшаяся уверенность, что она — лучшая в мире (видимо, не в последнюю очередь потому, что бесплатная).

На том и стояли. Систему здравоохранения обвешивали разнообразными нововведениями, скорее затруднявшими ее жизнедеятельность: например, ОМС, по которому стоимость оказываемых медицинских услуг почему-то выходила в десятки, а то и сотни раз ниже их себестоимости, а значит, сама страховая система теряла всякий смысл. Ведь для того, чтобы такая «кривая» система страховой медицины работала, государство по-прежнему должно было вливать в здравоохранение несчетные миллионы.

Или вот еще квоты, авторство которых до сих пор никому не удается установить, но изобрели это количественно и регионально ограниченное право лечиться и быть вылеченным при министре Зурабове, а освоить и довести до какого-то действительно полезного и понятного врачам и пациентам состояния так и не смогли. (Понятный пример: квота на лечение взрослого онкологического больного в России — около 140 000 рублей. Любой человек, когда-либо что-либо слышавший о раке, понимает, что просто, не лечась, умереть в нашей стране выйдет дороже.)

Впрочем, ни квоты, ни ОМС качественно не меняли саму систему работы отечественного здравоохранения. Как в известном анекдоте: проблемы те же, писанины больше. Ранняя диагностика так и осталась для россиян чем-то из области научной фантастики, койко-места в хорошие клиники по-прежнему в дефиците, врачи так же хамят (они не виноваты, у них нет ни сил, ни времени), на бесплатные анализы и исследования дикие очереди, чтобы их обойти, приходится платить (по статистике, каждую пятую МРТ в стране в минувшем году пациенты сделали за свой счет, например). С лекарствами же и вовсе полная неразбериха: в систему ОМС они не входят, раньше что-то кому-то давало государство, но теперь в связи с реформой совершенно неясно, будет ли оно и дальше кому-то что-то давать и если будет, то кому и что.

В итоге система, нуждавшаяся в реорганизации как в воздухе, вяла и гибла на глазах. И в общем-то погибла.

Последняя попытка «модернизации здравоохранения сверху» заключалась в массовой и довольно бессистемной закупке в бесплатные медицинские учреждения (как амбулаторные, так и стационарные отделения) высокотехнологичных аппаратов для диагностики и лечения. Дело было хорошее. Но кто уж там и как пальцем в небо выбирал, что какой больнице достанется, — неизвестно. В итоге МРТ порой пылились в роддомах, а кювезы для выхаживания недоношенных малышей — в хирургии. Иногда аппараты попадали по адресу, но на местах никто не умел (и не хотел учиться) ими пользоваться. И всем было плевать. До тех пор, пока дело не дошло до отчетности. Тогда по разнарядке докторов отправляли в ближайшую высокотехнологичную заграницу учиться. Учились обыкновенно удивительным составом: главврач с женой и кто-то из отделения, призванный потом все пересказать коллегам на пальцах.

Можно построить миллион современных медицинских центров, но кому они будут нужны, если в них некому будет работать?

Обсуждать чудовищное устройство нашей медицины можно сколько угодно и в каком угодно ключе: от сардонического до апокалиптического. Другой вопрос в том, как сложившуюся ситуацию менять (потому что не менять нельзя, система не «вот-вот рухнет», она уже рухнула). Никто здесь в «нашу бесплатную медицину — лучшую бесплатную медицину в мире» давно не верит. Но не перестанешь же от этого рождаться, болеть или, скажем, умирать? Хотелось бы, разумеется, чтобы все поменялось. Но также хотелось бы, чтобы перемены не передавили всех, кто внутри системы: врачей, пациентов. Вопрос, возможно ли это, — риторический.

До сих пор никто никому не объяснил: анонсируемое Минздравом сокращение финансирования здравоохранения на 30 процентов и столичного на треть — это, как принято говорить, «звенья гребаной цепи» или две не связанные между собой, но одновременно посетившие чьи-то головы гениальные идеи? Как бы там ни было, столичные власти из интервью в интервью усердно повторяют: начавшаяся реформа призвана сделать существующую бесплатную систему медицинского обслуживания более эффективной. Что они имеют в виду? Судя по открытым источникам, ничего плохого: раздражающие нас атавизмы типа пустующих отделений физиотерапии ликвидируют, нормативы по койко-дням, которые человек проводит в больнице после пустяковых операций, приведут в соответствие с мировыми стандартами, большие и странные, не требующие, на самом деле, длительного пребывания пациентов в стационаре отделения прикрепят к другим, где коек как раз таки не хватает. Разделят медицину действия, активно лечащую, и медицину сочувствия, то есть социальную: в планах — строительство чуть ли не трех социальных больниц, где будут бесплатно лечить, реабилитировать, приводить в порядок самых бедных. Поговаривали даже, что одну из таких социальных больниц передадут специализированным благотворительным фондам. Но пока ни один из фондов эту информацию не подтвердил.

Правда, хочется заметить, что спасать, одевать, кормить, экстренно помогать — это одно, а строить больницу и систему управления и жизнедеятельности в ней — это совершенно другое. Поэтому идея с управлением больницей какого-либо БФ — довольно авантажная. Еще в планах у столичных реформаторов системы здравоохранения — мощная поддержка паллиативной медицины, призванная избавить новые современные и сильные, обновленные больницы от необходимости держать на своем балансе умирающих. Эти неизлечимые пациенты теперь не будут занимать койко-места, предназначенные для тех, кому требуется срочное лечение. Еще обещают значительно увеличить амбуланс и, как принято везде в мире, большую часть пациентов лечить амбулаторно (то есть без госпитализации), укладывая в больницу лишь при крайней необходимости (операция), а потом сразу, как необходимость отпала, выписывать и опять лечить (реабилитировать) амбулаторно.

Доктора станут подтверждать свою квалификацию по международным стандартам, медсестер (в объединенных-то отделениях!) станет наконец, как положено, по две-три на каждого доктора, а не по одной-две, как сейчас. Причем все это планируется сделать одновременно с полным и окончательным переходом медицины на обновленную систему ОМС. То есть государство больше не будет исподтишка подкармливать больницы, давая вслепую эффективным и неэффективным клиникам, а просто перестанет давать всем. Взамен этого якобы пересчитают тарифы ОМС, и страховая медицина, сумев наконец проявить себя в полной мере, как заработает: быстро, ловко, качественно.

Помимо этого грядущая реформа обещает ликвидировать грязные, пустые, занюханные больницы и поликлиники окраин, поместив весь цвет разума и технологий в новые современные (хочется добавить — красивые и светлые) клинические центры, где полноценное обследование будет занимать один-два дня, причем амбулаторно, очередей не будет, врачи перестанут сидеть, уткнувшись в бумаги, потому что вся история болезни будет электронной и записывать за доктором будет ассистент. Ну и так далее. Картина идиллическая.

«Все как всегда, скоро будет полная жопа. Пока сможем, будем лечить».

Мало того: все то, что хочет сделать городская власть, — это прекрасно, правильно и полезно. Реформа, как я уже раз двадцать сообщила в этом тексте, очень нужна, и это понимают все. Другой вопрос, что за нее взялись с таким хтоническим запалом, что всем тем, кто находится внутри системы и близко к ней, страшно: от всего того, что существует, останутся рожки да ножки, а новое-то когда вырастет? По самым скромным подсчетам, для реализации амбициозного плана властей по переустройству системы здравоохранения требуется около пяти лет. Где и как будут лечиться люди в эти пять лет? Или система, сглотнув боль утраты, отдает себе отчет в том, что нормально лечить сможет только тех, кто заболеет через пять лет, а эти, нынешние, пускай уж как-нибудь сами?

Есть еще вопросы: оптимизируя больничную сеть и кадровый состав, реформаторы во всеуслышание заявляют, что зарплаты у врачей не сократятся, мол, сокращают только штатное расписание. Но любой главврач (да что там, любой начальник) знает, что штат состоит не из людей, а из ставок. Чтобы довести мизерную медицинскую зарплату до хоть какого-то приличного уровня, люди тянут три-четыре ставки. Сокращая ставки, вы лишаете докторов и медсестер возможности более-менее по-человечески зарабатывать. Так почему бы прямо не сказать: мы собираемся уволить людей. Давайте сообразим, кто неэффективен, и уволим его (хорошо, предложив переквалификацию для справедливости). И тогда, включив механизмы внутреннего регулирования, больница сама в состоянии решить, как, кого и почему ей сокращать. Пускай будет больно, но хотя бы без вранья.

Один из самых грустных моментов заключается в том, что в планах грандиозных реформ никак не учитывается очень важное обстоятельство, делающее нашу медицину фактически бесперспективным пациентом: можно построить миллион современных медицинских центров, но кому они будут нужны, если в них некому будет работать? Для того чтобы сегодня российское (о'кей, столичное) здравоохранение вдруг неожиданно перешло на качественно иной уровень, весь высший и средний медперсонал надо было начинать готовить 11 лет назад. Соответственно, для того чтобы через 10—15 лет в Москве, например, появились хотя бы отдаленно похожие на американские или европейские научно-клинические центры медицинские учреждения, разговаривать надо с нынешними школьниками и абитуриентами. Давать им возможность учиться и стажироваться за границей, обеспечивать доступ к знаниям, обещать, что, став докторами, они смогут лечить пациентов не тем, что попало в «список разрешенных к ввозу на территорию РФ лекарственных препаратов», а самыми новыми, самыми лучшими, самыми передовыми лекарствами и с помощью самых высоких технологий… Увы, все не так. А митинги, на которых уволенные доктора с грустными лицами тихими голосами сообщают, что скоро им совсем нечего будет есть, вряд ли служат хорошей рекламой профессии. В нее не пойдут, уже не идут лучшие из лучших и умнейшие из умных.

Ну и последнее. Свои благие намерения система отчего-то никак не согласовала с теми, кого они напрямую касаются. (Так уже много раз случалось: вводить термин «паллиатив» здравоохранители пытались без согласования с теми, кто паллиативной помощью много лет занимается, и выходило, что паллиатив по-русски — это дополнительные койки в отделении реанимации. Или единственные на всю страну койки, предназначенные для лечения орфанной болезни, которой страдают дети по всей стране, вдруг в целях оптимизации передавали в ведение столичной клинике, где они пустовали, в то время как больные в регионах умирали, не получив лечения.)

В приличных обществах реформа здравоохранения (причем так тесно связанная со страховой реформой) обсуждается всенародно, за нее голосуют на референдуме, она является наиважнейшим пунктом в общественном договоре власти и избирателей. И когда реформа эта начинает претворяться в жизнь, все более-менее знают, чего от нее ждать, какие результаты были бы желанны, а какие проблемы, возможно, возникнут. Попросив же одного московского доктора прокомментировать происходящее, я получила в ответ грандиозное СМС: «Все как всегда: все гандоны, скоро будет полная жопа. Пока сможем, будем лечить».

Доктор этот, слава богу, работает в федеральной клинике. Реформы в эти стены только рикошетят. В телефонном разговоре доктор пояснил дополнительно то, что и так было в общем-то понятно: те, кто и раньше лишний раз к услугам бесплатной медицины не прибегал, стараясь полечиться «у своих за денежку», сдать анализы платно, родить по контракту и т.д., никаких драматических перемен в своей жизни не почувствуют, просто отыщут платную клинику ближе к дому, по душе. Квалифицированные доктора, «попавшие вдруг под раздачу», тоже не останутся без работы: сеть платных клиник, как было сказано, растет. А к услугам неквалифицированных разве кто-то хочет прибегать? Хуже всего тем, для кого бесплатная больница со всем приятным или не очень набором услуг — единственный, безальтернативный вариант. На все время реализации благих намерений реформаторов их жизнь превратится в настоящий ад. В общем, если сможете не болеть, не рожать и не умирать до окончания реформы, потерпите. Потом должно быть полегче.

Почитайте также монолог врача-реаниматолога, который решил уехать из страны, записанный Светланой Рейтер