Что делают медики на войне?

В Лектории Политеха редактор научного интернет-издания N+1 Василий Сычев прочел лекцию «Военная медицина в условиях зомби-апокалипсиса» — об обезболивающих леденцах, сухой плазме крови, умной броне и застежках на раны, которые в самом ближайшем будущем появятся в армейских аптечках.

Несмотря на название лекции — «Военная медицина в условиях зомби-апокалипсиса», — зомби никаких в моем рассказе не будет. Нужно сразу определиться с терминами: зомби-апокалипсис — это такое понятие, которое используют и военные, и медики для моделирования различных ситуаций. Медики на примере зомби-апокалипсиса моделируют распространение заболеваний; военные под зомби подразумевают плохо организованные или вообще не организованные группы противников, которые при этом слабо вооружены и на них моделируются некие принципы ведения войны. А что же военная медицина?

Сегодня военная медицина состоит из нескольких дисциплин, но для нашей сегодняшней темы наиболее важной является военно-полевая терапия. Грубо говоря, это бойцы с медицинским образованием, которые оказывают помощь раненым солдатам непосредственно на поле боя. Военно-полевая терапия как надежда на выживание. Главными в военно-полевой терапии являются фельдшеры (западный термин — парамедик, то есть человек, получивший неполное медицинское образование, который в состоянии оказывать примитивную базовую медицинскую помощь), полевые хирурги. Грубо говоря, лечить насморк — да, а лечить осложнение при насморке — какой-нибудь гнойный гайморит — это уже не к нему, а к профессионалу.

Чем занимаются на поле боя военные медики? Обеспечивают примитивную обработку ран, дают какие-то лекарства, проводят базовые ампутации (если не до конца оторвалась нога при взрыве, например), а затем передают бойцов специальным службам эвакуации. Раненого бойца транспортируют в полевой госпиталь, где проводят какие-то расширенные операции — например, доампутируют то, что недоампутировал медик на поле боя, приводят, условно говоря, в чувство, переливают кровь, вводят все необходимые медикаменты и после передают на транспортировку в уже стационарный, настоящий госпиталь, где раненым будет оказана профессиональная медицинская помощь.

Медикам на войне приходится сталкиваться с самыми разными ранениями, но их все же можно классифицировать. Самыми распространенными являются ранения нижних конечностей и живота — на них приходится 80% ранений, получаемых на поле боя. Не потому, что солдаты активно подставляют свои нижние части тела, — никто не любит высовываться из окопа. Просто боевые действия сегодня в большинстве своем представляют собой не активные перестрелки с противником, а зачистку территории и перемещение по местности, которая часто бывает заминирована. То есть ранения нижних конечностей — это в основном подрывы на минах, живота — перестрелки. 15—17% приходится на ранения верхнего пояса конечностей и головы. Это, как правило, уже активные перестрелки или активный снайперский огонь, под который попадают бойцы. Наибольшую опасность при ранении представляют необратимые повреждения жизненно важных органов — например, попадание в грудную клетку, в печень, в почки, если задеты какие-то важные артерии или инфицированы открытые раны. Однако, по сути, военным медикам приходится обычно бороться с самым опасным осложнением ранения — с травматическим шоком.

Что это такое? Нарушение компенсаторных функций организма, когда организм не способен справляться с повреждением, с болью, с инфекцией, с потерей крови. При развитии травматического шока могут возникать так называемые два порочных круга — вазомоторный и кардиологический. При вазомоторном круге падает артериальное давление, плохо снабжаются кровью мозг и вазомоторный центр, который отвечает за подвижность сосудов, сосуды перестают реагировать на нервные импульсы — как правило, они сокращаются, — что приводит к плохому кровоснабжению периферийных органов, а в дальнейшем происходит падение кровяного давления, еще хуже снабжается кровью мозг, еще больше страдает вазомоторный центр и так далее по замкнутой цепочке, по кругу. Кардиологический порочный круг при шоке — это примерно то же, что вазомоторный круг, только страдает сердце. Падение давления, ухудшение работы сердца — оно сокращается хуже, хуже проталкивает кровь, еще больше падает давление, еще хуже проталкивается кровь, еще хуже снабжается сердце и так далее, одно и то же, по кругу.

Шок делится на четыре основные фазы. Первая — компенсированная, когда бойцу еще можно помочь. Первую фазу принято делить на две подфазы. Причем существует либо одна, либо другая. Первая — эректильная, когда раненый боец кричит, катается от боли, мечется, перестает реагировать на команды медиков. Торпидная — это, наоборот, заторможенность. Человек лежит, ничего не может и не хочет делать, но при этом сохраняет полную ясность сознания, может давать расширенные ответы на вопросы врача. Вторая фаза шока — это субкомпенсированная фаза. После эректильного периода (если был именно он) человек успокаивается, сознание его слегка затуманивается, он дает односложные ответы на вопросы, при этом бледнеет, у него падает давление и повышается частота сердцебиения. Третья фаза шока — и она представляет наибольшую опасность для здоровья раненого бойца — характеризуется тем, что человек уже практически теряет сознание, у него уже произошла большая кровопотеря и начинаются необратимые нарушения в организме. Если человеку до сих пор не оказана медицинская помощь, он плавно переходит к четвертой фазе шока, уже терминальной, когда ему невозможно помочь: сознание отсутствует, дыхание поверхностное, учащенное, сердце бьется все медленнее и медленнее, и в конце концов человек умирает. Я повторюсь: военным медикам приходится бороться именно с шоком. Все возможные раны, кровопотери, повреждения, ожоги — все что угодно — это, грубо говоря, симптоматика шока, его первопричины, которые нужно ликвидировать, сгладить, чтобы устранить сам шок.

Для борьбы с ранениями существует множество разных наборов. Например, индивидуальная аптечка военнослужащего. Там самый базовый набор препаратов. Обезболивающее: физиологический раствор морфия, промедол, кеторол, наркотические препараты. В российской военной медицине промедол и раствор морфия не используются — они запрещены Министерством здравоохранения; есть только физиологический раствор кеторола, который действует медленно, недолго, но хоть как-то. Еще в аптечке есть всевозможные средства от отравления различными химическими веществами, в том числе фосфорорганическими соединениями. На случай, если вдруг помимо зомби-апокалипсиса произошла еще атомная война, имеются различные радиозащитные средства, но они, к слову, носят превентивный характер, то есть их нужно принимать минут за двадцать-тридцать до попадания в радиоактивные условия. А если человек уже находится под действием радиации, все эти средства неэффективны. Антибиотики широкого спектра применяются при повышении температуры, при кишечных инфекциях, при обширных ожогах, когда возможно инфицирование раны. Плюс стандартный набор: противорвотное, бинты, жгуты, блокнот, карандаш (последнее для постановки предварительного диагноза перед передачей раненого на эвакуацию).

Помимо индивидуальных аптечек существуют медицинские войсковые фельдшерские и врачебные сумки. Там препаратов гораздо больше: есть таблетки от давления и — обратите внимание! — садовый нож. Казалось бы, странный предмет для врача. На самом деле в полевых условиях он незаменим. Если нужно настругать шину для сломанной руки — взял нож, срезал ветку, прикрутил, и вроде все в порядке. Если бойцу недооторвало ногу взрывом и ее нужно отрезать, опять же выручает нож. К слову, садовый нож — это исключительно российская особенность. В медицинские войсковые наборы других стран он не входит.

Правило «золотого часа». Оно было сформулировано еще в Первую мировую французскими медиками. Принцип его можно изложить так: наиболее эффективную медицинскую помощь раненому можно оказать в первые шестьдесят минут после получения ранения. По статистике, если помощь оказана условно в первые шестьдесят минут — почему условно, скажу позже, — то выживает до 90% раненых. Если помощь приходит позже, чем через два часа после ранения, выживают только 10%. На самом деле правило «золотого часа» активно формулировалось и использовалось медиками в 1960—1970-х, однако позже от него отказались. Считается, что не существует какой-либо научно-доказательной базы, что помощь будет более эффективной именно в первые шестьдесят минут. Но между собой врачи все равно сходятся на том, что при любом заболевании — не обязательно ранении — медицинская помощь должна быть оказана как можно раньше после возникновения симптомов. Это значительно повышает шансы человека на выживание.

Теперь перейдем к тем перспективным разработкам, которые будут использовать или уже используют медики для борьбы с последствиями ранений. Самый распространенный прибор (или не прибор даже, а инструмент), уже входящий во все медицинские наборы во всех странах, — это кровоостанавливающий турникет. Раньше использовались жгуты резиновые, которые обматывали, допустим, вокруг руки, а затем затягивали какой-то специальной палочкой. Но сегодня их почти не используют, потому что ими можно было очень сильно перетянуть раненую конечность. Слишком сильно. И предотвратить попадание какой-либо крови вообще. А это неправильно. Приток крови хоть какой-то должен оставаться — иначе может начаться омертвение тканей. Поэтому придумали такой вот турникет. В базе это широкие полоски эластичной ткани со специальными креплениями, выполненные таким образом, что раненый боец способен наложить их самостоятельно одной рукой. Затяжка, повязка — все это занимает совсем немного времени. В войска сегодня уже начинают поступать турникеты еще более простой конструкции. Они представляют собой обычные манжеты, похожие на те, что есть у приборов для измерения артериального давления, — только на них установлена специальная рукоятка, которую легко поворачивать двумя пальцами. А через пять-семь лет войска ожидает поступление особой экипировки для солдат со встроенными жгутами во всех важных местах: в подмышечной области, на локтевых сгибах, в паху, под коленями. На первых образцах жгуты эти нужно будет затягивать самому — тянешь за специальный ремешок, жгут затянется, кровь останавливается. Впоследствии, как говорят, в солдатскую экипировку будут интегрированы датчики, которые будут срабатывать автоматически и задействовать приводы, затягивающие жгуты для перекрытия кровотечений самостоятельно.

Еще один препарат, который уже используется военными, в 2012 году первыми опробовали американцы. Называется он Celax, произведен из хитозана. Хитозан — это основное вещество, входящее в состав хитиновых оболочек всяких насекомых, мелких рачков и так далее. Собственно, особенность этого вещества в том, что оно, в отличие от ваты, превосходно впитывает кровь. Смешавшись с кровью, препарат моментально образует густую вязкую субстанцию, которая затем затвердевает и образует корку, надежно закрывающую рану. Изначально Celax выпускали в виде порошка, которым присыпали ожоги, раны и открытые переломы для остановки кровотечений. Но потом от порошка отказались по одной простой причине — на ветру сдувает. При сильных порывах ветра порошок просыпается мимо, и на рану почти ничего не попадает. Стали делать бинты, пропитанные хитозаном, и так называемые аэрозольные пластыри (баллончик, из которого хитозан распыляется на рану и образует корочку). В расширенной медицине — обычной, гражданской — хитозан тоже используется: из него делают хирургические саморассасывающиеся нитки. С хитозаном сейчас тоже ведется работа очень активная. Врачи разрабатывают особые смеси хитозана с антибиотиками и заживляющими веществами. Такие препараты начнут поставляться в войска уже в ближайшие три-четыре года — после того как закончатся все клинические испытания.

Садовый нож — это исключительно российская особенность. В медицинские войсковые наборы других стран он не входит.

Обезболивающие леденцы — особый препарат. Пока их используют только США и Израиль. Причем первыми были именно израильтяне, что неудивительно, так как это активно воюющая страна и военная медицина там развивается активнее, чем где-либо. Обезболивающие леденцы включают в себя фентанил, наркотическое вещество опиоидного ряда. Оно гораздо сильнее морфия, используемого военными в обычной практике, и гораздо быстрее действует. Почему его сделали в виде леденцов? Да потому, что при рассасывании под языком вещество очень быстро попадает в кровоток и начинает действовать. Продолжительность действия — самое меньшее в течение часа, но, что самое интересное, анальгетический эффект фентанила такой же, как у морфия, — очень слабый. Обезболивающие леденцы не убирают боль, они меняют к ней отношение. Передать это словами сложно, но я попробую: человек начинает воспринимать боль как бы отдельно от себя, она ему перестает доставлять беспокойство, он перестает по ее поводу переживать. Соответственно изменяется реакция центральной нервной системы на боль. Ведь какая первая реакция нашей нервной системы на сильную боль? Повышение кровяного давления, учащение частоты сердцебиения, то есть развитие того самого шокового состояния, о котором я уже говорил.

«Застежка» для ран. Исключительно израильское изобретение. Изготавливается из биоинертного пластика, гипоаллергенного и не вызывающего отторжения. Пластик этот может накладываться на раны на сколь угодно длительное время вплоть до полного заживления. Выполнен он по принципу застежки: две половинки располагаются по краям раны, при помощи специальных крючков цепляются за кожу, затем подводится пластиковая стяжка, которая просто стягивает рану, перекрывая кровотечение, уменьшая площадь открытой раны и вероятность инфицирования. Бойцов передают на эвакуацию, и они прибывают в госпиталь, где «застежку», если рана не особо серьезная и не требует специальной обработки, не снимают, а оставляют до полного заживления.

Кровоостанавливающая пена из полимерных материалов — совсем еще перспективная разработка. Даже неизвестно пока, когда она пойдет в войска. Разрабатывают ее американцы, и в базе она представляет собой жидкость в баллончике с толстой иглой. Определив внутреннее кровотечение, медики просто протыкают брюшную полость и впрыскивают жидкость в бойца. Там она уже превращается в пену, потихоньку отвердевает, сдавливает внутренние органы, перекрывая кровотечение. У бойца в такой ситуации сильно повышаются шансы на выживание. Особенность этой пены в том, что ее очень легко извлечь при полостной операции, и даже если хирург забудет какие-то отдельные частички, они не вызовут воспалений, а потихонечку рассосутся со временем.

Для определения внутреннего кровотечения в полевых условиях уже начинают использовать переносные аппараты ультразвуковой диагностики, но пока только в Израиле. В остальных странах их все еще испытывают. Дело тормозят строгие требования к устойчивости техники к падениям, к температурным разбросам, опять же ультразвуковые аппараты диагностики, находящиеся у военных, не должны требовать применения геля. В обычных медицинских учреждениях, как вы знаете, на кожу наносится гель, который улучшает проводимость ультразвуковых волн и так далее. Так вот в полевых условиях гель не должен использоваться, потому что: а) его не всегда найдешь; б) если медик его с собой и захватил, он быстро израсходует его на раненых бойцов.

Гибернация — секретный проект, о котором известна только самая общая информация. Ученые ищут химические соединения, препараты, позволяющие замедлять абсолютно все жизненные функции организма. Это не то же, что погружение в кому, когда отсутствует сознание, нормальная работа организма сохраняется, но происходит торможение абсолютно всех процессов жизнедеятельности, в том числе, как предполагается, и старения. Делается это для того, чтобы растянуть тот самый «золотой час» и выиграть у смерти время. Потому что не всегда эвакуационные машины, вертолеты, роботы успевают подлететь к бойцу в первые шестьдесят минут после ранения и не всегда могут оказать полноценную помощь. Вот и придумывают способ растянуть состояние раненого бойца на как можно больший период времени — до двух-трех часов. Говорят, у белок от природы есть что-то похожее — вот только не знаю, насколько мы белки. Понятно, что если придумают аппарат, способный погружать человека в режим гибернации, немедленно будет изобретен и антидот, который будет человека из этого режима выводить. Каким образом? Непонятно. Все засекречено — и первые результаты будут только в 2018 году.

Совсем недавно британцы представили «умную броню» — бронежилет с массой интегрированных датчиков. Там и пульсометр, и прибор для измерения артериального давления, и прибор для измерения сатурации крови (то есть насыщенности ее кислородом), и анализатор пота (например, если человек сильно устал, у него меняется химический состав пота, а физического переутомления бойцов допускать никак нельзя, потому что могут быть серьезные физиологические последствия — вплоть до отказа почек). Датчики «умной брони» призваны мониторить состояние бойцов и передавать данные командиру и военному медику, которые все это отслеживают. При ранении одного из солдат они могут быстро до него добраться, так как в «броню» помимо прочего входят еще и датчики, передающие информацию о местоположении бойца. Используется в том числе инерциальная навигация, то есть, грубо говоря, магнитные датчики записывают, как перемещался боец из исходной точки, и по этим записям его можно найти. «Умная броня» опять же работает на правило того самого «золотого часа», который как будто отменили, но военные медики продолжают утверждать, что правило такое существует. Израильтяне даже пытаются этот час сократить: среднее время оказания медицинской помощи раненому бойцу израильской армии — 43 минуты. И это меньше, чем в армии США: у них 58 минут. По российской армии таких данных нет, потому что в последний раз мы воевали очень давно, а то, что сейчас, и войной-то сложно назвать — никто не контактирует с врагом напрямую.

Я сегодня много говорю об Израиле, но, повторюсь, это страна, которая воюет активно и постоянно уже долгие-долгие годы, и поэтому военная медицина активнее всего развивается именно там. И именно там помимо прочего разрабатывается такой вот замечательный аппарат, как AirMule. Это беспилотный аппарат вертикального взлета, способный самостоятельно лететь по заданному маршруту или под управлением оператора на скорости 180 км/ч и перевозить грузы массой до 655 кг. Его самое очевидное использование — доставка провизии. Однако разработчики говорят, что он будет использоваться и для вывоза раненых. То есть после того, как военные медики оказали солдату помощь — обработали раны, набрызгали хитозана, дали пососать леденец с фентанилом, — AirMule подхватил его и унес в безопасное место. Похожие разработки существуют и в США — там у них создается колесный робот SMSS, который может действовать в трех режимах: быть полностью управляемым оператором (солдат идет за ним с пультом и командует, куда ехать и что делать), в режиме следования (когда робот самостоятельно следует за бойцом, невзирая ни на какие преграды) и в автономном режиме, когда робот двигается сам по заданному маршруту. SMSS также создается для эвакуации раненых и подвоза провизии. Однако наиболее любопытная разработка в этой области ведется в интересах нашего Министерства обороны при участии Ковровского завода, который производит пулеметы Дегтярева и всякое авиационное оружие. На заводе не так давно открылся робототехнический центр, где прямо сейчас создают робота, который будет самостоятельно находить на поля боя раненых бойцов, оказывать им первичную медицинскую помощь, проводить диагностику и вызывать машину для эвакуации. Каким образом это будет реализовано, пока трудно представить. Возможно, будет использована так называемая телемедицина, когда врач сидит где-нибудь в полевом госпитале и, дистанционно управляя роботом, обследует раненого бойца.

И — наконец — сухая плазма крови. Довольно перспективная разработка. Ее уже используют натовцы и американцы, но она требует еще доработок. Боец потерял много крови — ему необходимо вливание. Во многих войсках — кроме уже перечисленных — для пополнения жидкости в кровеносных сосудах используется, как правило, физиологический раствор. Он дает какое-то время на выживание, но не представляет полноценной замены крови. Плазма — это более естественная замена. Причем она хороша еще тем, что в сухом виде ее можно брать с собой при любых температурных условиях — и в мороз, и в жару, она долго не портится. Помимо пакетика с сухой плазмой крови необходим бутылек с физраствором. Содержимое бутылька и пакета смешивается, и прямо на поле боя можно бойцу начать делать вливание. Слабое место этого процесса в том, что в момент смешивания в раствор могут попадать бактерии, что повышает риск заражения. Сейчас разрабатываются контейнеры, которые бы содержали в одном отсеке сухую плазму крови, в другом отсеке — физиологический раствор. Чтобы, сломав преграду между отсеками, военный медик мог смешать оба вещества, сохранив стерильность. Если такой контейнер будет изобретен в ближайшее время, военная медицина шагнет далеко вперед.

Вообще военным медикам на поле боя приходится выполнять очень много нехарактерных для себя функций. Бывали случаи, когда медики прибывали к раненым бойцам в подразделение, в которое попал танковый снаряд. Пострадали командиры — командовать солдатами некому. И медики берут командование на себя — помимо помощи раненым. Или вот, пожалуй, вспомню один случай — он очень примечательный и как раз очень хорошо проиллюстрирует то, насколько важна медицинская помощь раненым бойцам, как можно раньше оказанная. Году в 2009-м в Израиле, в Газе, солдату пуля попала в горло. Она не затронула важные артерии, но разворотила трахею и задела пищевод. Солдат захлебывался кровью, не мог полноценно дышать, у него была сильная кровопотеря. По счастью, медик прибыл к нему через две с половиной минуты после получения сигнала о ранении: быстро откачал из легких кровь, вставил трубку, обеспечивающую дыхание (это называется трахеостомией, когда протыкают трахею и вставляют трубку под челюстью, чтобы человек мог дышать). После этой операции бойца передали на эвакуацию; медики не верили, что он выживет, потому что ранение было очень серьезным. Но он выжил и впоследствии даже смог более или менее разговаривать.

Напоследок хочу сказать, что у военных свои требования к медицинскому оборудованию. Гражданская медицина от военной отличается, грубо говоря, большей «ванильностью». Под «ванильностью» я вот что имею в виду. Например, человек заболел. В мирной жизни его тут же перевезут в хорошо стерилизованное помещение, где специалисты немедленно проведут тщательное обследование, проверят возможные реакции организма на анестезию, на закись азота или какой-нибудь калипсол, который используют при наркозе. В общем, заболевшего на гражданке человека лечат в условиях, где все хорошо. Военным медикам приходится оказывать врачебную помощь в условиях оперативности, когда чего-то всегда не хватает: или это забыли подвезти, или корабль с медикаментами потерялся, или самолет с хирургическими нитками летел и упал в пустыне, а бойцу нужно прямо сейчас ампутировать ногу или останавливать кровотечение. Поэтому военной медициной из всех разработок, ведущихся в мире, забираются только те технологии, которые позволяют проводить медицинские операции как можно быстрее, как можно точнее и в самых примитивных условиях. Грубо говоря, оперировать в палатке посреди пустыни во время песчаной бури. И так, чтобы человек при этом выжил. Вообще я это все к тому, что — ну, не знаю — давайте, что ли, не воевать. Давайте жить мирно.

Записала Наталья Кострова