Депрессия: мифы и реальность

По официальной статистике Всемирной ассоциации здравоохранения, в мире 350 млн человек нуждаются в медицинской помощи в связи с депрессией. И количество людей, которым ставят такой диагноз, постоянно растет… Новосибирские ученые получили грант Российского научного фонда на исследование склонности к депрессии и особенностей организации осцилляторных сетей мозга. Цель проекта — исследование предрасположенности к депрессии на доклинических стадиях и изучение индивидуальных особенностей этой патологии на клинических стадиях. Предрасположенность к депрессии зависит как от генетических факторов, так и от личностных особенностей людей и отражена в механизмах работы мозга.

У этого комплексного проекта, в котором участвуют и генетики, и физиологи, и психологи, уже появились первые результаты. Рассказать о них мы попросили вед. науч. сотр. лаборатории дифференциальной психофизиологии Института физиологии и фундаментальной медицины, зав. лабораторией биологических маркеров социального поведения человека при гуманитарном факультете НГУ, ст. науч. сотр. Института цитологии и генетики СО РАН Александра Савостьянова.

На фамилию «Савостьянов» дама на вахте реагирует очень доброжелательно: к потокам женщин, приходящих на прием к профессору, здесь привыкли. И дело, конечно, не в том, что Александр — любимец женского пола. Просто в эпицентре его внимания нынче болезнь, которая чаще фиксируется у женщин. Причем чем дальше, тем чаще.

Но нашу беседу Александр начинает с развенчания мифов: оказалось, что и количество больных в последнее время не увеличивается, и женщины болеют не чаще мужчин:

«Действительно, в последние лет двадцать в мире наблюдается рост числа пациентов с диагнозами депрессия, аутизм, гиперактивность и еще целым рядом психических заболеваний. Но косвенные данные говорят нам, что количество заболевших, вероятнее всего, принципиально не изменилось. Однако изменилось количество людей, обращающихся за психиатрической помощью. А тут уже сказывается и информированность населения, и уровень диагностики. Кроме того, надо учитывать, что еще лет 15 назад обращение к психиатру могло восприниматься окружающими пациента людьми как нечто позорное. У пациента могли впоследствии возникнуть проблемы с приемом на работу в результате только того факта, что он проходил психиатрическое лечение. К счастью, такие проблемы остались в прошлом. Тем не менее мы и сегодня выявляем не всех больных. В нашей клинике 70% пациентов с депрессией — женщины. Но если анализировать проблему комплексно: с учетом случаев суицида, алкоголизации и иных привязанных к депрессии поведенческих последствий, — то окажется, что мужчин, больных депрессией, не меньше, чем женщин. При этом в крупных городах России процент заболевших (а точнее, обратившихся за помощью) такой же, как и на Западе. Если же смотреть на маленькие города и деревенское население, то мы увидим значительное снижение количества таких пациентов».

Впрочем, спешить радоваться за деревенское население не стоит. Исследование Института физиологии и фундаментальной медицины показало, что риск развития депрессии у сельского населения Новосибирской области не меньше, чем у городского. «Одним из факторов развития депрессии является нейротизм — индивидуальная чувствительность к отрицательным переживаниям, — объясняет полученные данные Александр. — Высокие показатели нейротизма встречаются и у абсолютно здоровых людей. Однако риск развития депрессии у людей с повышенным нейротизмом больше, чем у людей с его низкими значениями. У женщин показатели нейротизма обычно выше, чем у мужчин. Так вот нейротизм в среднем более выражен у людей, живущих в сельской местности, чем у тех, кто живет в городе. А сибирские монголоиды (якуты, тувинцы, юкагиры и эвенки) при психологическом тестировании показывают большие значения нейротизма, чем европеоиды. Последние лет пятьдесят деревенское население нашей страны активно мигрирует в города. И тут возникает вопрос, кто уезжает и кто остается. Чаще всего в деревнях остаются люди, которые боятся перемен, боятся встретить неприятности, то есть люди с более высоким нейротизмом. В итоге мы получаем такой психологический дрейф: те, кто больше других склонен к депрессии, чаще остается жить в деревне. Получается, что в деревнях людей с предрасположенностью к депрессии больше, чем в городах, независимо от их уровня жизни, зарплаты и т. д. При этом и жизнь в деревне объективно сложнее».

Другое дело, как деревенские жители борются с депрессией. Они, как известно, могут обращаться не к врачам, а к алкоголю, что их от депрессии не избавляет, а только добавляет проблем в жизни. В результате в деревнях по сравнению с городом наблюдается более низкий процент людей, обратившихся за медицинской помощью в связи с депрессией, но больший уровень суицидов, алкогольных отравлений, бытовых убийств и т. д.

Отдельный вопрос — что же такое депрессия. И с этим вопросом, как выяснилось, связано тоже немало мифов. Например, многие в нашей стране считают, что это просто грустное настроение или неразрешимые проблемы в жизни (потеря работы, потеря близкого). «У людей с депрессией зачастую (на наш с вами взгляд) может быть всё в жизни хорошо — никаких „причин для грусти“. Однако они постоянно находятся в плохом эмоциональном состоянии, и решение той или иной житейской проблемы не приводит к их выздоровлению, — отмечает Савостьянов. — Например, есть такое понятие „депрессивная руминация“ — повторяющиеся навязчивые воспоминания, мысли. Я сам работал со случаем, когда травматический эпизод произошел у пациента больше 15 лет назад. Тогда человек этот эпизод как-то разрешил, и 15 лет он его не беспокоил, и вдруг… с ним стали случаться воспоминания, фактически лишающие его работоспособности. Вплоть до того, что воспоминания так отчетливы, что он вынужден садиться и пытаться с ними справиться прямо там, где это случилось, — на асфальте на улице или на полу на рабочем месте. Совсем другая история — световая депрессия. В этом случае раздражающим событием становится недостаток света. К такому виду депрессии более чувствительны женщины, просто в силу особенностей работы их гормональной системы. Это тот редкий случай, когда изменение внешних условий действительно решает проблему депрессии. А между риском появления депрессии и, например, социально-экономическим кризисом прямой зависимости мы не наблюдаем».

Депрессия — это явление многофакторное. Собственно, именно поэтому ученым и понадобилась многопрофильная команда специалистов для изучения этого вопроса. Кроме того, Александр отмечает: на уровне нейрофизиологии видно, что депрессией мы называем целую группу различных заболеваний, которые вызывают сходное «плохое» состояние.

В настоящее время Александр склонен предположить, что в случае депрессии идет наложение генетических особенностей на климатические и культурологические условия жизни. «К настоящему времени установлено, что только на основе генетического анализа предсказать риск развития у человека какого-либо психического заболевания невозможно — гены, особенно ассоциированные с поведенческими особенностями, всегда ведут себя по-разному в разной среде».

И тем не менее во время этого исследования удалось обнаружить некоторые связи между работой конкретных генов и склонностью к депрессии.

«В 1996 году группа исследователей под руководством Клауса-Петера Леща (Klaus-Peter Lesch) связала риск развития депрессии с генетическими полиморфизмами серотониновой системы», — рассказывает Александр. Серотонин — вещество, играющее в нервных клетках роль медиатора. В популярных статьях его часто называют «гормоном счастья», что, как замечает Александр, совершенно неверно. Ведь гормоны попадают в кровь, а медиаторы выделяются при непосредственном контакте одной нервной клетки с другой. При этом в крови серотонин тоже есть, но на наше эмоциональное состояние он прямо не влияет. Кровяной серотонин регулирует работу желудочно-кишечного тракта и свертываемость крови. В головном же мозге серотонин связан не с ощущением счастья, а с произвольной контролируемостью эмоций. На празднике вы стараетесь веселиться, на работе — быть собранным и серьезным и т. д. Нарушения в работе серотониновой системы увеличивают риск суицидов. Такие нарушения могут стать причиной преступлений, совершенных в результате психических заболеваний, а также депрессии или тревожных расстройств. Переносится серотонин по нервному волокну специальным белком (транспортером серотонина), структура которого может различаться у разных людей, что определяется генетически. Упрощенно говоря, такой белок может быть либо длинным (L), либо коротким (S). Генетически возможны три ситуации: человек имеет только длинный транспортер (генотип LL), только короткий (SS) либо оба варианта сразу (LS). Причем, по данным западных исследований, при наличии варианта LL (гомозиготы с более активно работающим и синтезирующим больше белка-транспортера аллелем) риск развития депрессии ниже, чем при других генотипах. Но при этом, по данным, полученным в Южной Корее и Японии, в этих странах наблюдается прямо противоположная зависимость между заболеваемостью и генотипом. У японских и корейских индивидов с генотипом LL наблюдается повышенная склонность к депрессии. В разных регионах Китая зависимость между генотипом и заболеваемостью сильно различается. В наших исследованиях мы получили разные зависимости между этим аллельным полиморфизмом, личностными особенностями и риском развития психических заболеваний для разных народов Сибири: русских, тувинцев, якутов и эвенков. Мы видим сложное взаимодействие между генетическими особенностями человека и условиями его жизни, что может менять влияние гена, в том числе на противоположное.

Очень интересными оказались результаты тестов на распознавание эмоций (как лиц, так и эмоционально окрашенных предложений). Оказалось, что люди гомозиготные по аллелю короткого транспортера серотонина (генотип SS) плохо распознают чужие эмоции… Это касается как фотографий лиц, так и текста. Например, во время выполнения экспериментальных заданий участникам предлагалось найти орфографическую ошибку в предложениях, часть которых описывала чужие эмоции с разным знаком. Если люди с генотипом LL показали дифференцированную мозговую и поведенческую реакцию на предложения разной эмоциональной окраски (разную скорость, разную мозговую активность), то носители генотипа SS искали орфографическую ошибку, не обращая внимания на эмоциональную окраску предложения.

«Такие реакции мы наблюдали у всех людей с определенным генотипом, независимо от их этнической принадлежности, проживания в большом городе или деревне. На уровне мозговой реакции видна явная связь носителя определенного генотипа с чувствительностью к эмоциям. Но при этом, когда обеим группам дали простую игру, тестирующую скорость стрельбы по мишеням, носители генотипа SS показали значительно более высокие результаты: то есть скорость распознавания неэмоциональных стимулов, скорость психомоторной реакции у них выше, чем у людей с генотипами LL и LS».

Тексты испытуемым давали не только на родном, но и на иностранном языке. Для носителей русского языка предложения были на русском и английском, для тувинцев — на русском, тувинском и английском, у якутов тестировались реакции на русском, якутском и английском языках. Реакции мозга на эмоциональную окраску английского текста у всех испытуемых практически не было. Для тувинского и русского текста у тувинцев была зафиксирована сходная реакция. А вот у якутов, казалось бы, результаты парадоксальны: мозг реагировал на предложения на английском и якутском, как на иностранный текст, а на русском — как на родной язык. Причину исследователи видят в том, что в эксперименте участвовали в основном студенты медицинского факультета университета, которые хорошо говорят на якутском, но очень редко сталкиваются с письменными текстами на родном языке.

Еще одно открытие этих тестов: мозг коренного жителя небольшой сибирской деревни реагирует на нейтральное выражение лица так же, как и на агрессивное. «В этом нет ничего удивительного, — остужает мой восторг и удивление Александр. — Житель большого города постоянно встречается с незнакомыми людьми. И умение распознавать скрытую агрессию, неявную угрозу от другого человека — это фактор выживаемости. В тувинской степи незнакомец — редкость. И это вынуждает коренных жителей считать для себя опасным любого постороннего человека, явно не проявляющего эмоции».

У европеоидов вероятность встретить L-аллель («ген, возможно связанный с высокой эмоциональной чувствительностью») — 55%, а у монголоидов — 21%. Вероятность встретить S-аллель (возможно, связанный с пониженной эмоциональной чувствительностью) у монголоидов — 73%, у европеоидов — 39%. Встречаемость в популяции аллеля больше 70% говорит о том, что он связан с каким-то адаптивным признаком. При этом в негородских районах Якутии и Тывы встречаемость этого аллеля может быть и больше 90%, тогда как вероятность найти его у жителя Германии — около 5%.

В итоге в городе, где много людей, способность различать эмоции окружающих — это фактор, снижающий риск депрессии. А в небольших городах, наоборот, такая способность повышает риски.

Поведение гетерозигот Александр в шутку иллюстрирует анекдотом про удачное имя Изяслав: «Где надо, он представлялся Славой, а где надо — Изей». У людей, рожденных в крупных городах (например, в Новосибирске) носители генотипа LS ведут себя как люди с высокой эмоциональной чувствительностью, а в тувинских небольших поселениях — как с низкой. Очень актуален вопрос, что происходит с носителем гетерозиготного генотипа, если он переезжает из маленького поселения в мегаполис, будучи уже взрослым. «Это действительно очень важный и актуальный вопрос, — мгновенно становится серьезным мой собеседник. — Мы наблюдаем в Сибири существенный рост тюркоговорящего монголоидного населения. Если тенденция сохранится, то через 30 лет монголоидом будет каждый второй житель большого города. В Тыве, например, высокая рождаемость (в среднем 3,5 ребенка у каждой женщины), сухой, непригодный для жизни климат на значительной площади и как следствие активная миграция из маленьких поселений в большие города. А настораживает такая миграция тем, что приспособлены люди к одним условиям, а жить вынуждены в других. В этом причина роста не только психиатрических осложнений, но и криминальных и суицидных эпизодов». Возможно, в том числе и этим объясняется лидирующее положение Кызыла (столицы Тывы) по молодежным суицидам и высокий уровень бытового травматизма.

В реальности, по словам специалиста, не менее острые проблемы встают перед носителем LL-генотипа, поехавшего, например, добывать алмазы в Якутию. В настоящее время группа ученых Института физиологии и фундаментальной медицины планирует обследовать русских рабочих, работающих вахтовым методом на севере Сибири. «Современная жизнь такова, что нам постоянно приходится менять среду обитания: сегодня вы работаете в Тыве или лесах Амазонии, завтра — в Москве или Мюнхене, и важно понимать, что происходит с нами при смене места обитания, — обозначает актуальность исследований мой собеседник. — То есть мы видим два способа социальной адаптации. Первый, хорошо подходящий для больших городов, — когда „надо много думать, прежде чем ничего не сделать“. Второй — когда надо быстро двигаться и совсем не обязательно различать эмоции других».

Одна из первых проблем, с которой столкнулась команда: коренным народам Сибири традиционные тесты не подходят. Например, испытуемый может сказать, что у него нормальное настроение, и тут же заметить, что его душа умерла…

Депрессию можно выявить не только по результатам опросов и бесед с психологом, но и на МРТ и электроэнцефалограмме. Причем, как ни парадоксально, лучше всего ее видно при отсутствии функциональной нагрузки головного мозга. В 2001 году была открыта удивительная система мозга: при отсутствии задач она активно работала, при появлении внешней нагрузки — замирала. Систему называют дефолтной (ДМН). Ее нарушения связаны с такими заболеваниями, как старческая деменция и аутизм. Причем по падению уровня активности ДМН старческую деменцию можно увидеть до того, как она проявится в поведении. Группе, в которой работает Александр, удалось показать, что активность ДМН связана в том числе с «обдумыванием социальных отношений». Высокий риск депрессии связан обычно с повышенным уровнем активности дефолт-системы. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться обратная зависимость, когда болезнь сопровождается исчезновением активности дефолт-системы в покое. Высказано предположение, что люди с повышенной активностью дефолт-системы имеют склонность к руминациям и высокую чувствительность к негативному опыту. Вторые, вероятно, чаще демонстрируют снижение способности получать удовольствие.

Эти отклонения хорошо заметны на функциональной МРТ и МЭГ. Геннадию Георгиевичу Князеву, научному руководителю проекта, удалось продумать такую математическую методику обработки данных, которая позволяет видеть те же процессы на ЭЭГ И это было необычайно важно. Ведь у МРТ и МЭГ наряду с большим количеством плюсов есть существенные минусы: дорого и немобильно. Дру-гое дело электроэнцефалограмма: «Я совсем недавно снимал ЭЭГ в юрте, в степи, когда до ближайшего населенного пункта было несколько десятков, а то и сотен километров. А могу снять и на пеньке в глухой тайге», — приводит примеры Савостьянов. Есть у ЭЭГ и другие существенные преимущества: ее временное разрешение — две миллисекунды против нескольких секунд для томографа.

Интересный вопрос — что происходит с мозгом человека, когда последний начинает лечиться от депрессии. «Вероятнее всего, при лечении запускается процесс переосмысления травматических событий, — поясняет Александр. — Например, для борьбы с руминациями есть два метода: первый -попытаться запретить себе думать о плохих событиях (ни к чему хорошему такой метод не приводит, депрессия только усиливается), второй — переоценить событие в положительном ключе (оторвало ногу, но остался жив). Практически вся религиозная психотерапия — это варианты переосмысления негативного опыта — такие, чтобы человек увидел в плохих событиях какой-то высший, положительный смысл. Более того, у людей, которые выходят из депрессии, падает восприимчивость и к положительным, и к отрицательным эмоциям. Но при этом много энергии тратится на «внутреннюю речь», процессы переосмысления. То есть фактически во время лечения больной может начать отличаться от здорового еще сильнее, чем до терапии, но такие отличия связаны с процессом его выздоровления».

Пока перед участниками исследовательской группы вопросов больше, чем ответов. И пока исследование остается чисто научным. По словам Александра, на практические результаты можно надеяться лет через пять: ранняя диагностика, персонализированный подбор лечения (сегодня препараты от депрессии помогают лишь примерно в 70% случаях, а 10% ухудшают состояние больного). «В настоящее время перед нами большая мозаика; некоторые пазлы мы уже собрали и видим часть картины, что-то предполагаем, что-то только предстоит узнать. Многие двери уже открыты, но теперь надо узнать, что за ними находится», — весьма романтично заканчивает нашу беседу Александр Савостьянов.

Александр Савостьянов
Беседовала Юлия Черная