Цифры против пациентов: почему всех ВИЧ-положительных не могут обеспечить терапией
Счетная палата обвинила Минздрав в необоснованных расходах на антиретровирусную терапию. В заключении на проект бюджета 2018-2020 гг. аудиторы раскритиковали планы ведомства на закупку лекарств для людей с ВИЧ и гепатитами В и С. По мнению экспертов Счетной палаты, Минздрав не назвал точное количество тех, кто сможет эти препараты получить.
Руководитель отдела мониторинга «Коалиции по готовности к лечению» Алексей Михайлов рассказал «Таким делам», обоснованы ли претензии Счетной палаты и что на самом деле может помочь обеспечить всех нуждающихся положенной терапией.
Алексей МихайловФото: из личного архива — Стоит ли беспокоиться, что бюджет на госзакупки терапии теперь сократят?
— Счетная палата каждый год выступает с критикой проекта бюджета по закупкам лекарств. Но это не столь критично — как правило, изменения бюджета за этим обращением не следует. Скорее всего, аудиторы и сейчас дадут заднюю. Тем не менее, в России действительно отсутствует четкая система учета людей с ВИЧ, и это в том числе мешает получать терапию все, кто в ней нуждается.
Сейчас данные о том, сколько на самом деле в России ВИЧ+ положительных людей получает лечение, часто расходятся. Известно, что инфицировано около миллиона человек, но с точными данными сложнее. Такая проблема есть — региональные главврачи подают наверх одни данные, а на выходе у Роспотребнадзора получается своя статистика, у Минздрава — другая. (В мае Минздрав сообщил о снижении числа новых случаев инфицирования в 2016 году, а глава федерального СПИД-центра, подчиняющегося Роспотребнадзору, Вадим Покровский — напротив, о росте. Позже в Минздраве заявили, что их методика точнее, потому что учитывает не лабораторные анализы, а статистику по заболеваемости людей с подтвержденным диагнозом)
Расхождения выходят порой очень серьезные — мы видим, что разница между тем количеством препаратов, о котором заявляет Минздрав, и тем, что реально закупается, достигает 30-50 тысяч. Я разговаривал с Покровским — как он говорил, зачастую в эти списки включают данные об уже умерших и о тех, кто не принимает терапию системно, а получил ее хотя бы раз. Поэтому, на мой взгляд, данные Роспотребнадзора точнее: у них больше опыта. Они находятся в более тесном контакте с региональными СПИД-центрами, активнее отфильтровывают дублированные записи и лучше работают с врачами на местах. Минздрав же просто получает статистику от медучреждений и суммирует ее.
— С первого января в России должен был заработать общероссийский регистр ВИЧ-инфицированных. Он поможет?
Регистр должны вести региональные министерства здравоохранения на основе информации от врачей и СПИД-центров. Но, несмотря на заявленный срок, сейчас регистр только находится в процессе создания и до сих пор продолжает наполняться. К сожалению, пока не все главврачи готовы полностью предоставить необходимую информацию.
Когда регистр будет закончен, он, безусловно, должен значительно прояснить картину. По крайней мере, у нас наконец будет однозначный источник данных о всех, кто встал на учет как ВИЧ-положительный. Наконец, решится проблема с дублированием — сейчас в некоторых регионах число повторных записей доходит до нескольких тысяч!
Кроме того, мы увидим все перемещения нуждающихся пациентов — кто из них остался в своем регионе, а кто переехал в Москву. Тот, кто не встанет на учет в регистр, получить препараты в этом году уже не сможет.
— 17 ноября Госдума приняла проект бюджета во втором чтении. Сумма на закупку лекарственных препаратов для людей с ВИЧ и гепатитами выросла с 16,9 до 21,83 миллиардов рублей. Этого достаточно?
— Дополнительных четыре миллиарда — это около 100 тысяч годовых курсов для ВИЧ+ людей. Это хорошо, и я даже немного удивлен — мы ожидали, что добавят от силы миллиарда два-три. Но и этого совсем не хватит, чтобы решить все проблемы с перебоями.
Если бы не эти дополнительные деньги, у нас был бы острейший дефицит — препараты смогли бы получить едва ли те 30%, которые получают их сейчас. Так, может быть, мы достигнем процентов 40% охвата лечения. При заявленной цели Минздрава в 90% охвата терапией, существующего финансирования, конечно, никак не хватает. И по-хорошему нужно изменить подход к ценообразованию препаратов.
— В сентябре глава Минздрава Вероника Скворцова заявила, что за полтора года стоимость ВИЧ-терапии снизилась в два раза. Это так?
Снижение цен есть, но не настолько значительное — на большинство препаратов цены остаются довольно высокими. Да, отдельные лекарства подешевели, даже в разы, но в то же время стоимость других снизилась от силы процентов на десять.
Сейчас чиновники ведут переговоры с производителями лекарств, и ФАС пытается в этом направлении работтать, так что потенциал к дальнейшему снижению стоимости есть. Важно отметить, что большинство препаратов на российском рынке совсем устарели. Есть препараты, которые давно принимают во всем мире, а у нас их из года в год даже не в носят в перечень жизненно важных необходимых лекарственных препаратов.
— Как сейчас формируются госзакупки терапии для ВИЧ-инфицированных?
Условно это работает так: ближе к концу года каждый регион едет в Москву защищать заявку на необходимое количество препаратов на следующий год. Практически всегда эта заявка впоследствии урезается, иногда даже на половину. Причина традиционная — дефицит бюджета. Серьезная проблема здесь — это то, как долго тянется процедура закупки. Допустим, Минздрав объявит аукционы в январе 2018 года — к этому времени в некоторых СПИД-центрах лекарства уже закончатся.
Здесь есть и другая проблема — закупки планируются сразу на год вперед. Значит человек, у которого ВИЧ выявят, например, в феврале — уже после закупок — за счет федерального бюджета никаких препаратов получить не сможет. Помочь ему может только региональный бюджет — но в разных субъектах России очень разные возможности. Например, в Санкт-Петербурге на терапию выделяется из городского бюджета около 300 миллионов рублей, а Свердловская область прдеоставляет примерно в три раза меньше. И это при том, что Урал — в лидерах по количеству выявленных случаев ВИЧ! Увы, на лечение средств у них не остается.
— Счетная палата сообщила, что за десять лет число ВИЧ-инфицированных заключенных выросло почти на 63%. Ситуация с доступом к препаратам в местах лишения свободы ухудшается?
К сожалению, ФСИН — очень закрытая структура, и доступ ВИЧ-сервисных организаций туда практически невозможен. Есть и факты подлога, когда руководство отчитывается, что с терапией все хорошо, а на самом деле в колониях перебои с препаратами.
Но в целом рост скорее связан с повышением выявляемости — и, по большому счету, ситуация стала лучше. Были огромные перебои несколько лет назад. Осужденные физически не могли регулярно принимать препараты, и даже если они что-то получали, то из-за отсутствия системности толку от этого было мало. Когда стало совсем очевидно, что так нельзя, ФСИН обратился к Минздраву и проделал неплохую работу над ошибками.
Главная проблема со ФСИН — это почти полное отсутствие профилактических мероприятий. НКО в колонии практически не допускают, и мы можем видеть только данные о том, что ФСИН планирует закупить для осужденных. Так, на 2017 год ФСИН закупил примерно 30 100 годовых курса. (По данным Счетной палаты в местах лишения свободы находится 64,5 тысяч человек) Что там реально происходит — никто не знает.
— В бюджете речь идет и о вирусных гепатитах. Но их почти не упоминают в обсуждении. Почему?
В закупках препаратов всегда на первом месте идет ВИЧ — это до 90% общей суммы. А уже то, что осталось, идет на гепатит С. Почему так происходит — сложный вопрос. Препараты для лечения гепатитов также закупаются по системе ОМС, но далеко не все регионы используют эти возможности.
Для гепатита регистр действует гораздо дольше — еще с 2012 года. Но очень многие люди не знают о своей болезни — если зарегистрировано официально около 1,8 млн инфицированных гепатитом С, то по оценкам Роспотребнадзора их реальное число может превышать 5 миллионов. Терапию получают считанные проценты — так, в 2017 году было закуплено всего около 10 тысяч годовых курсов.
Большинство предпочитают покупать себе курсы в частном порядке. Выручают людей дженерики, производимые в Индии и Пакистане. Если российский трехмесячный курс достигает по стоимости 750 тысяч рублей, то абсолютно аналогичный по эффективности, но не имеющий лицензии в России, может обойтись в 30-50 тысяч рублей. Только за государственные деньги эти препараты продаваться не могут из-за существующих патентов. Но это отдельная история, которая тянется очень давно.
— Что в ближайших планах «Коалиции по готовности лечению»?
В начале следующего года мы планируем встретиться с Минздравом по поводу функционирования федерального регистра ВИЧ+. Также один из основных вопросов — проведение государственных закупок хотя бы два раза в год. Это ключевой момент — каждый день выявляются сотни людей с ВИЧ, и некоторым терапия нужна срочно, здесь и сейчас. А им говорят — подождите еще полгодика, и тогда получите.
Если мы хотим остановить эпидемию, то получать лечение должны все — тогда вирус не будет распространяться дальше. Мы призываем внедрять новые препараты и передовые схемы лечения и добиваемся увеличения финансирования закупок, насколько можем.