Врач должен сидеть в тюрьме?

Врач Антон Родионов и специалист по медицинскому праву Полина Габай: где врачебная этика переходит в уголовные нормы?

Ключевые моменты программы:

– В российском законодательстве четко не прописаны ятрогенные преступления (совершенные по вине врачей), однако они занимают все большее место в правоприменительной практике. "Дело Мисюриной" – часть наступления правоохранителей на эту чувствительную область, инструмент давления на медицинскую корпорацию.

– У врачей, как и у юристов, нет понимания, что является правовым основанием для оказания того или иного медицинского вмешательства. Есть порядки оказания медицинской помощи, есть стандарты медпомощи, есть клинические рекомендации, но четких норм не прописано, и это становится основанием для юридического произвола.

– Дела врачей, как и дело Мисюриной, все чаще подводят под статью 238 ("Оказание услуг, не отвечающих критериям безопасности"), которая может не предполагать наличие умысла, и таким образом, врачей становится проще обвинить.

– Врачи – группа особого профессионального риска, чьи действия (или бездействие) по определению могут привести к тяжелым последствиям. Иногда, чтобы спасти жизнь пациента, врачу надо идти на риск, но некоторые предпочитают не рисковать и назначают более консервативные методы лечения, тем самым лишая пациентов шанса.

– В деле Мисюриной медицинская корпорация проявила невиданную солидарность, встав на защиту врача, – какой, например не может показать театральная общественность в деле Серебенникова. Это во многом повлияло на приостановку дела и изменение меры пресечения, но все же есть опасения, что приговор устоит и будет лишь заменен на условный.

Сергей Медведев: 65 лет назад в Советском Союзе разворачивалось "дело врачей": последнее из громких дел эпохи Сталина. До смерти Сталина оставались буквально считанные недели. Некоторым показалось, что буквально то же самое происходит в наши дни в России, когда гематолог Елена Мисюрина была осуждена на два года тюрьмы за предполагаемую врачебную ошибку. Но на этом аналогии заканчиваются. Совсем недавно она была освобождена под подписку о невыезде под давлением общественности, и кажется, что дело далеко не так однозначно. Подробности в сюжете нашего корреспондента Антона Смирнова.

В защиту Елены Мисюриной высказалась организация "Лига защиты врачей"

Антон Смирнов: Елена Мисюрина, врач-гематолог городской клинической больницы №52, была приговорена к двум годам колонии общего режима в январе этого года. Суд признал ее виновной в смерти пациента, которому она в 2013 году сделала забор образцов костного мозга. Пациент скончался через четыре дня после процедуры в другой клинике, куда его доставила "скорая помощь". Врач не признала своей вины, она настаивает на том, что выполнила процедуру правильно.

В защиту Елены Мисюриной высказалась организация "Лига защиты врачей". Коллеги и работники других медицинских учреждений устроили флешмоб с хэштегом #яЕленаМисюрина. А бывшие пациенты доктора начали флешмоб под хэштегом #япациентМисюриной.

Департамент здравоохранения Москвы и мэрия города пообещали оказать поддержку врачу на стадии апелляции. В итоге, 5 февраля Мосгорсуд освободил Елену Мисюрину из СИЗО под подписку о невыезде. Поручителем врача-гематолога стал Леонид Рошаль.

Полная видеоверсия программы

Сергей Медведев: У нас в гостях Антон Родионов, терапевт, кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии Московского университета имени Сеченова, и Полина Габай, специалист по медицинскому праву, генеральный директор компании "Факультет медицинского права".

Это просто какой-то уникальный случай, когда удалось остановить машину правосудия, и эти шестеренки провернулись обратно и немножко выпустили человека, хотя, конечно, пока не оправдали. Что сработало? Давление общественности?

Антон Родионов: По-видимому, не без этого. Я бы не сказал, что единственный, но это редкий случай.

Сейчас выясняются все новые и новые случаи того, как врачей реально осуждали

Несколько лет назад было тоже очень шумное дело пожилого врача по имени Алевтина Хориняк, которая нарушила некие инструкции по назначению обезболивающих препаратов, выписала сильнодействующее обезболивающее своему знакомому и получила реальный срок. И, наверное, из-за реакции общественности это дело завершилось тем, что ее оправдали. Но это скорее исключение, нежели правило: сейчас выясняются все новые и новые случаи того, как врачей действительно реально осуждали.

Сергей Медведев: О каких примерно цифрах идет речь? Я видел, что это несколько сотен человек.

Полина Габай: У меня нет официальной статистики. Я могу говорить о делах, которые ведем мы, либо в Москве ведут известные адвокаты, – их не так мало.

Сергей Медведев: Я читал, что Следственный комитет готовит некоторую врачебную статью. Вообще, создается некая атмосфера к тому, чтобы применить к врачам новые репрессии.

Полина Габай: Об этом уже давно говорят.

Сергей Медведев: По каким статьям, как правило, осуждают врачей?

Полина Габай: Самые "рабочие" – это статья 109-я и статья 118-я ("Причинение либо смерти, либо тяжкого вреда по неосторожности"). Еще одна из известных статей – это 124-я (неоказание помощи больному). Пожалуй, еще достаточно распространенные медицинские статьи – это заражение ВИЧ-инфекцией, халатность, просто она не касается лечащих врачей и распространяется исключительно на должностных лиц медицинских учреждений, причем только государственных.

Сергей Медведев: Антон, вы как врач держите это постоянно в голове? Насколько в медицинской практике прописаны юридические компоненты?

Врач объяснял пациентам: "Я наркотики выписывать не буду, потому что сидеть за вас не хочу"

Антон Родионов: Слава богу, психологическая защита организма врача достаточно сильна. Если я каждый раз, разговаривая с пациентом, буду думать, что "большой брат" смотрит на меня и видит статью Уголовного кодекса, я, наверное, сойду с ума. Но я – представитель консервативной специальности, таблеточный терапевт-кардиолог. Хотя, как говорил один из моих легендарных учителей, "хирургу для того, чтобы убить больного, нужно очень много: операционная, анестезиолог, персонал, а терапевту – только дурная голова, шариковая ручка и рецептурный бланк".

И в самом деле, кардиологи тоже ходят под Дамокловым мечом, потому что наши препараты – реально действующие, очень серьезные. В инструкции к любому препарату, утвержденной Минздравом, написано огромное количество всевозможных достаточно серьезных побочных эффектов. И каждый раз, делая серьезное назначение, я взвешиваю пользу и возможный риск.

Сергей Медведев: У вас не было коллег, которые попадали под следствие?

Если я каждый раз, разговаривая с пациентом, буду думать, что "большой брат" смотрит на меня, я сойду с ума

Антон Родионов: Среди терапевтов-кардиологов не было. Но даже в наших стенах было несколько ситуаций, которые закончились для врачей не очень хорошо, хотя, слава богу, не реальными сроками. Некоторые врачи боятся. И сейчас мы видели реакцию в соцсетях: кто-то говорит, что еще один такой случай – и надо будет уходить, потому что страшно.

Сергей Медведев: Что могут сделать врачи? Просто назначать более консервативные и менее действенные лекарства?

Полина Габай: Мне кажется, что врач не может сильно выбирать методы работы. У него есть определенное направление, знания и опыт. Но если придет к этому, то многие врачи просто уйдут из профессии.

Сергей Медведев: Вот у онколога есть выбор – оперировать опухоль, рисковать жизнью пациента или назначить еще один курс химиотерапии, ничем не рискуя, хотя операция, может быть, спасла бы жизнь.

Антон Родионов: Наверное, самая "удачная" и самая страшная аналогия – это знаменитое дело трансплантологов в 20-й Городской клинической больнице. По-моему, это 2006 год: кто-то слил информацию, что якобы в реанимации готовятся изъять органы у живого человека (а тем действительно был уже умирающий пациент со смертью мозга). И там устроили самые настоящие маски-шоу: в реанимационное отделение вломился ОМОН, всех положили лицом в пол… Врачей оправдали, но одному врачу это стоило жизни: у него случился инфаркт миокарда, от которого он умер во время этих следственных действий. Вот эта история отбросила трансплантологию во всей стране на десять лет назад! После этого много лет не было практически ничего, кроме близкородственных пересадок. Сердца пересаживали, но это единичные случаи. Сейчас, по прошествии десяти лет, мы потихонечку выходим на какие-то приличные объемы трансплантации.

А дело Алевтины Хориняк – это был такой шок для врачебной общественности! И после этого многие врачи (хотя и не все, конечно) перестали обезболивать больных.

2011 год. Пожилая доктор из Сибири Алевтина Хориняк для того, чтобы обезболить какого-то своего родственника, назначила сильнодействующий препарат трамадол (вовсе даже не наркотический анальгетик) в обход инструкции, потому что формально, по документам этот человек не был ее пациентом. Ей дали реальный срок, но потом ее оправдали.

Сергей Медведев: И какие были последствия?

"Дело трансплантологов" отбросило трансплантологию во всей стране на десять лет назад!

Антон Родионов: Чудовищные! К сожалению, эти последствия мы расхлебываем до сих пор.

Сергей Медведев: Ее судили просто за назначение? С человеком ничего не случилось?

Антон Родионов: Нет, она его обезболила, спасла.

Сергей Медведев: На Западе трамадол можно купить в аптеках.

Антон Родионов: Это на Западе. А по нашим законам сильнодействующие обезболивающие препараты, причем не только наркотические, но и даже ненаркотические анальгетики приравниваются к наркотикам.

Сергей Медведев: Так она была осуждена просто за выписку трамадола без последствий?!

Антон Родионов: Да! Она была осуждена как драгдилер. Врач, который обезболивает пациента, ходит под той же статьей, что и распространитель наркотиков. Это чудовищно! И вот эта ситуация стала огромным тормозом для обезболивания пациентов в нашей стране, в том числе онкологических. Пациенты мне говорили, что врач им объяснял: "Я наркотики выписывать не буду, потому что я боюсь и сидеть за вас не хочу".

Сергей Медведев: А кто-то где-то получает звездочки, закрывает показатели раскрываемости…

Антон Родионов: И вряд ли кто-то станет осуждать этого врача. Врач ходит под уголовной статьей! Пациент имеет право на обезболивание – ну, так дайте возможность врачу работать и не бояться юридических последствий, не бояться Уголовного кодекса! Это немыслимо!

Сергей Медведев: Полина, это российская или общемировая ситуация?

Полина Габай: Насколько я знаю, и в Америке, и в Европе достаточно много судов над врачами. Я думаю, российская специфика в том, что наши нормы настолько недоопределены, что зачастую не только врач не знает, где правильная, а где неправильная квалификация какой-либо ситуации, но и юристам сложно об этом судить, и всей судебно-экспертной системе. Квалификация правомерного и неправомерного вреда в медицине – это одна из глобальных проблем.

Сергей Медведев: Вообще, в российском законодательстве как-то прописана врачебная ошибка или это приходится впихивать в те статьи, которые вы называли?

И в Америке, и в Европе достаточно много судов над врачами

Полина Габай: Мы сейчас говорим об уголовной ответственности, но есть еще и гражданская. Но любой факт даже некачественно оказанной медицинской услуги не говорит о том, что это является основанием для привлечения к ответственности врача или медицинской организации. Хочу пояснить, что гражданскую, имущественную ответственность несет медицинская организация, несмотря на то, что причинителем вреда фактически является какой-то конкретный врач. Медицинские работники иногда совершают что-то неправильное, а по факту отвечает медорганизация. Но это имущественная ответственность.

Полина Габай

Если мы говорим об уголовной ответственности, то ее субъектом является врач. Но даже факт причинения вреда жизни или здоровью – это не основание для привлечения клиники либо врача к той или иной форме ответственности. Тут есть целый набор определенных условий, одно из самых главных – это то, чтобы действие либо бездействие врача были противоправны. И в этом моменте мы имеем самую большую проблему с квалификациями.

Сергей Медведев: А кто определяет правность или противоправность этого действия врача?

Полина Габай: Такую оценку дает суд, но многое зиждется на основании заключения судмедэксперта.

Сергей Медведев: А эксперты могут действовать из корпоративной солидарности? Например, пациенты часто говорят: "Врачи всегда друг друга оправдают – это мощная корпоративная структура".

Полина Габай: В Федеральном законе о государственной судебно-экспертной деятельности указано, что выводы судебных экспертов должны быть доказательны, обоснованы, проверяемы.

Сергей Медведев: Этого, как я понимаю, как раз не было в деле Мисюриной?

Полина Габай: Этого нет практически ни в одном деле. Проверяемость выводов экспертов – это означает, что любой человек, не имеющий специальных знаний в области медицины, может посмотреть ссылки на определенные нормы, на которые ссылается эксперт, и проверить обоснованность этих выводов.

Судмедэксперты – это очень закрытая каста

Антон Родионов: Судмедэксперты – это очень закрытая каста. И вряд ли здесь можно говорить о корпоративной солидарности, скажем, с врачами. Но я почти уверен, что ситуация с Еленой Мисюриной закончится все-таки оправдательным приговором.

Полина Габай: У меня другое мнение.

Антон Родионов: Мне очень интересно, будут ли последствия для тех людей, которые подписывали эту экспертизу. Ведь многие вещи там не очень сходятся.

Сергей Медведев: Но там же они, как я понимаю, просто смотрели документы, а документы составлялись одной известной клиникой.

Полина Габай: Мы не видели ни оригинала этих документов, ни заключения, ни приговора суда, поэтому мы основываемся на той информации, которую видим в СМИ, в официальных источниках.

Антон Родионов: Тем не менее… Опытный врач, заведующий отделением, который работал много лет, сделал множество этих процедур… Человек явно не имел умысла кому-то навредить. Любая процедура может иметь осложнения. Давайте откроем любой фундаментальный медицинский учебник российских или зарубежных корифеев: там обязательно есть глава "Осложнения". Это значит, что даже у таких корифеев, как Борис Петровский, который написал учебник хирургии, или у каких-то западных корифеев были осложнения, хотя они делали все, как полагается.

Елена Мисюрина – очень известный специалист, гематолог, и попробуй ты сделать эту процедуру лучше нее! И она получает то самое осложнение, которое описано в учебнике. Как это может быть предметом уголовного преследования?! Здесь, на мой взгляд, даже не нужно быть юристом. Любая медицинская процедура может, к сожалению, сопровождаться осложнением.

Сергей Медведев: Это же медик – они, как саперы, ходят по совершенно другому уровню риска в отношении жизни пациента.

Есть более смелые и более трусливые врачи

Антон Родионов: Есть более смелые и более трусливые врачи. Вот среди хирургов есть коллеги, которые берутся за очень сложные случаи, и у них выше смертность именно потому, что они идут на риск. И это так во всем мире! Всюду публикуется статистика осложнений. А есть люди, которые говорят: "Нет, извините, мы хотим оперировать молодых и здоровых, а тяжелых больных мы не будем оперировать. Вы дайте им таблеточки и как-нибудь разберитесь". И то же самое в терапии, потому что кардиологические лекарственные препараты – тоже очень серьезные. Мы тоже зачастую ходим по лезвию ножа.

Сергей Медведев: Об этических дилеммах и о юридических казусах рассуждает кардиолог Ярослав Ашихмин.

Ярослав Ашихмин: Я лично поражен тем, что врачебное сообщество повернуло это дело в область врачебной ошибки. У меня нет никакой уверенности, что Елена Мисюрина вообще допустила ошибку и нанесла какую-то травму пациенту. Просто патологоанатом в своем заключении, которое было сделано в клинике "Медси" без лицензии на патологоанатомическое исследование, указал, что Елена Мисюрина провела иглу через крестец, а не через гребень подвздошной кости. Это можно сравнить с тем, как если бы я как кардиолог, снимая ЭКГ, погрузил электрод человеку в глотку, а не на поверхность грудной клетки.

Елена Мисюрина сделала больше шести тысяч таких процедур. Она была трезвой, она профессионал, и просто невозможно представить, что человек прошел через крестец! Вполне возможно, что это дело можно рассматривать как начало гонения на врачей: по всей стране сейчас в большом количестве возбуждаются точечные уголовные дела, связанные с деятельностью докторов.

Это уникальный случай в современной России, когда какое-то сообщество смогло сплотиться до такой степени, что мы сумели повлиять на очень серьезные инстанции. И ведь помогали не только врачи, но и чиновники. Я знаю, что некоторые люди в погонах тоже сочувственно отнеслись к этому. И люди в высоких инстанциях поняли, что в данной ситуации очень неплохо развернуть машину.

Я полагал, что наши правоохранительные органы будут настаивать на своем. Но в данном случае у нас, как я понимаю, получилось. Иногда говорят, что нельзя давить на суд. Но я считаю, что в данной ситуации, если у нас исчерпаны все иные механизмы, то такое общественное недовольство является одним из способов обратить внимание судейского корпуса на это дело. При этом лично я, например, принципиально призывал не выходить на улицы, потому что люди хотели все дальше выносить это из правового поля, и я старался остановить этот выход, который явно привел бы только к ухудшению ситуации, к эскалированию конфликта.

Тенденции затягивания гаек будут захватывать все новые и новые слои и страты

Современные тенденции затягивания гаек будут захватывать все новые и новые слои и страты. Если все-таки будут массовые репрессии, хотелось бы, чтобы они начинались не с докторов, потому что доктора достаточно лояльны власти. Мы всегда делаем свою работу: помогаем всем, выполняя свой долг, поэтому логично нас трогать в самом конце.

Сергей Медведев: Полина, так вы все-таки считаете, что будет обвинительный приговор?

Полина Габай: Я очень надеюсь, что мое субъективное мнение неправильно, но считаю, что приговор останется в силе. Скорей всего, просто заменят наказание на условный срок, иначе это просто удар по всей следственно-судебной системе России.

Сергей Медведев: Но ведь охота на врачей действительно расширяется, создается абсолютно репрессивная атмосфера.

Полина Габай: Не далее как вчера ко мне приходил врач, в отношении которого возбуждено уголовное дело по этой самой 2-й части статьи 238.

Сергей Медведев: Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности?

Полина Габай: Да, приведшее к смерти по неосторожности.

Сергей Медведев: Я понимаю, что могут быть ошибки, но как доказать умысел врача, то, что врач хотел убить пациента? Как доказывали умысел в случае с Мисюриной?

Полина Габай: Я боюсь, что никак, потому что эта статья имеет двойную форму вины: одна форма вины – умышленная в отношении оказании услуг, не отвечающих критериям безопасности, а в отношении смерти эта форма вины уже не умышленная, а по неосторожности. В отношении оказания небезопасных услуг следственные органы и суд должны были доказать или прямой, или косвенный умысел. Я полагаю, что это невозможно было сделать.

В общем и целом, такое может быть у медицинских работников. Например, в России очень распространена практика, не имеющая законных рамок, – это назначение лекарственных препаратов офф-лейбл: лечащий врач назначает лекарственные препараты вне официальной инструкции к ним. На Западе здесь имеются свои законодательные нормы. В РФ это по факту считается глобальным нарушением.

Антон Родионов: Сплошь и рядом бывает так, что проведены исследования, в мире этот препарат уже зарегистрирован для лечения этой категории пациентов, а в России пока еще официальная инструкция отстает от европейской и американской. Мы-то знаем английский язык и можем прочитать эти исследования, съездить на конференцию, узнать, что этот метод уже используется, и попытаться его применить на наших пациентах раньше, чем это войдет в официальную инструкцию. И такие примеры есть. Мы, конечно, пытаемся как-то себя обезопасить, но понимаем, что если получим серьезные осложнения, нас по головке не погладят.

Умысел не в отношении причинения вреда пациенту, а в оказании услуг, не отвечающих критериям безопасности

Полина Габай: В данном случае считается, что врач умышленно оказывал услуги, не отвечающие критериям безопасности.

Сергей Медведев: Но умысел-то был только на помощь пациенту. Не может же врач иметь умысел навредить ему?

Полина Габай: Здесь умысел не в отношении причинения вреда или смерти пациенту, а в оказании услуг, не отвечающих критериям безопасности.

Антон Родионов: Умышленно нарушил инструкцию.

Полина Габай: В отношении Елены Мисюриной другая история. Елена Николаевна вряд ли могла осознавать (да и по факту это не так), что осуществление биопсии является общественно опасной деятельностью. Если мы начнем заранее говорить о том, что медицинское вмешательство общественно опасно, то на этом, наверное, закончится любая медицина, не говоря уже об оперативной.

Сергей Медведев: Почему это невозможно юридически регламентировать? Например, пациент может изначально подписывать отказ от претензий. Или тут этого уже недостаточно, и вы отвечаете не перед родственниками, а перед государством?

Полина Габай: Эта история не сильно работает даже в гражданской плоскости, об уголовной я даже и не говорю, потому что все составы преступления в основном относятся к публичному обвинению, и такие дела не заканчиваются примирением сторон.

Пациент на каждое вмешательство подписывает информированное согласие

Антон Родионов: Пациент на каждое вмешательство, особенно инвазивное, подписывает информированное согласие, где написано, что, да, в редких случаях возможны неблагоприятные последствия вплоть до смертельного исхода, однако "мы сделаем все возможное для того, чтобы минимизировать этот риск". Но в любом суде эта бумага мгновенно денонсируется, судья говорит: "Вы его заставили, воспользовались его болезнью, его безвыходным положением и подсунули ему бумагу. Вы ему не объяснили, сказали: "Подпиши вот здесь", – и он подписал".

Антон Родионов

Полина Габай: Но это не освобождает врача и медицинскую организацию от нежелательных последствий, явившихся следствием ненадлежащего оказания медпомощи. В этом вся суть. А в том случае, если с пациентом вообще не было оформлено добровольно информированного согласия, и случились какие-то осложнения, вне зависимости от того, правильно ли врач оказал медицинскую помощь, эти последствия будут расцениваться как противоправный вред.

Сергей Медведев: В какой момент возникает состав преступления, возможное обвинение? Предположим, в институт Склифосовского поступает человек после тяжелой аварии в крайне тяжелом состоянии. Предположим, он умирает на операционном столе. И что? Врач, на столе у которого он умер, или медсестра, на каталке у которой он умер в лифте, – теоретически любой из них может понести ответственность?

Я читал одну из ваших статей. Осудили врача скорой помощи, которая на 39 минут опоздала к ребенку, потому что скорая помощь поехала заправляться: не было бензина. Она должна была потребовать подменную машину. Никто не спросил, была ли подменная машина, был ли водитель.

Полина Габай: Кто вообще отвечал за машину.

Сергей Медведев: Машина скорой помощи заехала заправиться, и ребенок умер в машине. Ее судили, она сидит.

Полина Габай: Пока мы будем работать в том правовом хаосе, который есть сейчас, такие ситуации возможны.

Сергей Медведев: А что делать, чтобы убрать этот хаос?

Полина Габай: Это системное внедрение в разные нормативные акты. Я думаю, их достаточно, просто системно они дают различные пробелы. Я говорю как раз о самом главном – о квалификации деяния. Кроме того, у врачей, как и у юристов, нет понимания того, что является правовым основанием для того или иного медицинского вмешательства. Непонятно, что должен выполнять врач. Есть порядки оказания медицинской помощи, есть стандарты, есть клинические рекомендации: что из них является главным, что – рекомендованным? А что делать врачу, если в этой области вообще нет никаких норм?

Клинические рекомендации – это не правила дорожного движения, это по определению рекомендации!

Антон Родионов: Недавно в новостях было сообщение: министр здравоохранения потребовала, чтобы выполнение клинических рекомендаций было безусловным. Но клинические рекомендации – это не правила дорожного движения. Это по определению рекомендации! Рекомендации говорят: иди туда, правильная дорога эта, но на то и врач, который определяет, как ему двигаться этой дорогой, а может быть, есть ситуации, когда лучше двигаться другой дорогой.

Полина Габай: Да и клинические рекомендации есть разные: одна ассоциация разработала одно, а другая – другое.

Антон Родионов: Кстати, и качество российских рекомендаций по некоторым позициям оставляет желать лучшего. И они абсолютно не соответствуют тем рекомендациям, которые существуют в мире. Там не учитывается конфликт интересов, туда вставлена масса препаратов, которые нигде в мире не изучены и не применяются.

Сергей Медведев: Конфликт интересов между кем и кем?

Антон Родионов: Между фармкомпаниями и экспертами, авторами этих рекомендаций.

Полина Габай: И пока клинические рекомендации не будут иметь статуса нормативного правового акта, сложно говорить об обязательности их соблюдения.

Сергей Медведев: Но эксперт, который выносит заключение по делу врача, будет на них ориентироваться.

Полина Габай: Если бы он ориентировался хотя бы на них! Иногда вообще непонятно, на что он ориентируется. По многим заболеваниям и вмешательствам нет даже клинических рекомендаций. Есть сложившаяся клиническая практика, некий опыт, причем у одного эксперта он один, а у другого – другой.

Антон Родионов: И действительно сплошь и рядом бывает: у двух профессоров абсолютно полярные взгляды на ситуацию, при этом один руководит одной ассоциацией, а второй – другой.

Сергей Медведев: Получается, что эксперт – это какая-то священная фигура, которую никто не может оспорить.

По многим заболеваниям и вмешательствам нет даже клинических рекомендаций

Полина Габай: На самом деле заключение эксперта не является обязательным для суда. Суд должен дальше сам давать оценку, квалифицировать и заключение, и иные обстоятельства дела. Но по факту заключение судмедэкспертов, особенно из государственных экспертных учреждений, имеет серьезный вес.

Я нисколько не нападаю на институт судебно-медицинской экспертизы: они, наверное, являются такими же пленниками этой системы вакуума, как и врачи. Иногда суды отклоняют ходатайство, например, о вызове эксперта в суд, чтобы стороны могли задать ему вопросы, и не дают возможности вывести эксперта на чистую воду или хотя бы аргументированно рассказать, почему у него было такое мнение.

Сергей Медведев: А присяжных здесь не может быть?

Полина Габай: Могут быть, но у нас не развит институт присяжных заседателей. Насколько я понимаю, сейчас хотят развивать эту тему. В последние две недели мне пришло очень много сообщений от разных врачей, которые советовались, следует ли им соглашаться на предложение участвовать в роли присяжных заседателей.

Сергей Медведев: Слово Ирине Гриценко, адвокату "Лиги защиты пациентов".

Ирина Гриценко: Я вместе со всей общественностью слежу за тем, как будет дальше развиваться дело Елены Мисюриной. В первую очередь это связано с квалификацией самого преступления, которое ей вменяется. У нас в Уголовном кодексе есть определенные статьи, связанные с профессиональной ответственностью. И тут я совершенно не согласна с последними веяниями моды о том, что якобы нужно создавать отдельные статьи для врачей, чтобы они были особым субъектом. В отношении врачей уже существует статья 109-я (если в результате непрофессионального исполнения своих обязанностей наступает смерть лица) и 118-я. Наш Уголовный кодекс, какой бы он ни был, является рабочим: он понятен, логичен, и введение дополнительных статей не нужно.

Проблема не в Уголовном кодексе, а в слишком малом количестве экспертных учреждений

Я считаю, что у нас проблема не в Уголовном кодексе, а в слишком малом количестве экспертных учреждений, которые могут давать заключения, необходимые следствию для того, чтобы определить, виновен врач или нет. Но у нас собираются решать этот вопрос не путем привлечения большего количества экспертных учреждений и создания дополнительных, а просто путем изменения статьи, срока привлечения к уголовной ответственности, хотят сделать его больше.

Дело Мисюриной – это не ошибка конкретного следователя, а системная ошибка в квалификации преступления, потому что следователь-то расследовал, но потом прокуратура и суд подтвердили квалификацию.

Это дело – прецедентное. Если сейчас нам скажут, что суд был прав, то все дела в отношении врачей будут рассматриваться по этой статье.

Сергей Медведев: А кто в этой ситуации защищает пациента? Ведь довольно часто доводится слышать и о хамстве со стороны врачей, и о том, как долго люди дожидаются приема. Например, пожилого человека заставили ждать в очереди в поликлинику, не приняли, выгнали из кабинета.

Дело Мисюриной – прецедентное. Если скажут, что суд был прав, то все дела в отношении врачей будут рассматриваться по этой статье

Антон Родионов: Вы говорите о качестве обслуживания. Гораздо страшнее другое – это качество именно медицинской помощи, то, чего пациент зачастую не может оценить. Он может оценить внешнюю сторону, потому что зачастую человек не может понять, хорошо ли его лечили. Качество лечения – это далеко не всегда то, что сиюминутно влияет на качество жизни, на то, ушли или не ушли симптомы.

Качественное лечение – это нечто совершенно другое. Этот вопрос должен решаться системно: это качество медицинского образования, качество тех же самых клинических рекомендаций, наличие работающих врачебных ассоциаций, которые, кстати, должны контролировать качество медицинской помощи, быть третейскими судьями. Качество медицинских услуг должен определять не эксперт, а врачебные ассоциации, коллеги, которые будут обсуждать эту ситуацию.

Если работающие врачебные ассоциации будут существовать не на бумаге, а на деле, тогда, наверное, мы перестанем бояться своих ошибок и скрывать их. Не секрет, что в медицинской среде, как и в любой другой, все стремятся скрыть свои ошибки, быстренько все переписать и попытаться сделать так, чтобы никто ничего не заметил. Но это же не дело!

Цель анализа любого смертельного случая или осложнений в том, чтобы разобраться, почему это произошло, что было не так в системе, и самое главное – что нужно сделать для того, чтобы эта ошибка не повторилась. Это абсолютно нормальный алгоритм действий в любом обществе.

Сергей Медведев: Вы считаете, что ассоциация способна привести к установлению, грубо говоря, объективной медицинской истины?

Антон Родионов: Что было сейчас в медицинском сообществе? Фактически тоже сработала ассоциация, только это была ассоциация на Фейсбуке, а не ассоциация как учреждение.

Сергей Медведев: Как элемент гражданского общества.

Антон Родионов: Так вот, если бы те же врачи, профессионалы, собрались в одном зале и обсудили это уже с профессиональных позиций, вот это и была бы работающая врачебная ассоциация.

У врачей сейчас проявилась фантастическая корпоративная солидарность!

Сергей Медведев: У врачей сейчас проявилась фантастическая корпоративная солидарность! Я не могу вспомнить ни одной другой подобной корпорации. Дело Серебренникова, например – какая тут корпоративная солидарность? Что, будет забастовка театров? И что? А вот врачи вышли, и юридическая машина сразу дала обратный ход. А кто защитит пациентов?

Полина Габай: С пациентами непростая история. У них тоже есть проблемы и с государственной, и с частной медициной. Им тоже приходится очень нелегко, прежде всего, потому, что очень сложно найти объективную оценку.

Сергей Медведев: Врач – это какая-то большая авторитарная машина, которая априорно обладает высшим знанием и не хочет им со мной делиться. Это некий высший представитель власти, который спускает тебе решение, принятое без тебя. Как быть пациенту в этой ситуации?

Полина Габай: Пациент имеет право выбора.

Врач – это некий высший представитель власти, который спускает тебе решение, принятое без тебя

Сергей Медведев: Какое право выбора у старушки с госполиклиникой?

Полина Габай: Плохо, сложно, но право выбора есть. Пациент должен найти своего врача, который умеет разговаривать с ним на одном языке, может ему объяснить, что именно с ним случилось, что будет дальше.

Одна из главных проблем является общей и для врача, и для пациента. Пациент оценивает верхушку этого айсберга, исход: вылечили его или нет, улучшилось ли его состояние. Но это не объективный и не правовой критерий, потому что неблагоприятные исходы могут быть, но смотря ввиду каких условий. Вот это, наверное, один из ключевых моментов, потому что масса судебных исков и досудебных жалоб касается того, что пациент недоволен результатом оказанной услуги, это не совпало с его изначальным желанием и ожиданием.

Антон Родионов: Кстати, это общемировая статистика: больше 90% взаимонепонимания, жалоб, претензий со стороны пациентов восходит к одному-единственному критерию – не поговорили, не объяснили, не смогли объяснить.

Я принимаю этот упрек. Это системная проблема медицинского образования: нас толком не учили разговаривать с пациентами, мы сами потом где-то учились этому.

Сергей Медведев: Есть некое высокомерие как некая профессиональная добродетель.

Нас толком не учили разговаривать с пациентами, мы сами потом учились этому

Антон Родионов: Это называется "патерналистская система взаимоотношений": я – начальник, ты – дурак. И мы сейчас как раз пытаемся это вытеснять и объяснять нашим студентам, что сейчас нормальные взаимоотношения врача и пациента – это партнерская, коллегиальная модель. Это есть на Западе: я не диктую тебе, как лечиться, а рассказываю, что есть такой вариант, есть такой, и есть такой, вот их плюсы, вот их минусы, а решение принимает пациент, либо мы его принимаем сообща.

Сергей Медведев: Здесь может играть какую-то роль страховая медицина, или это только пациент, врач и государство, пациент, врач и прокурор?

Полина Габай: Вы спрашиваете о страховании профессиональной ответственности?

Сергей Медведев: Да.

Полина Габай: Это очень относительно. Прежде всего, уголовную ответственность застраховать невозможно, застраховать можно гражданскую ответственность, и это касается только медорганизаций. Есть целый ряд страховщиков, которые это предлагают, но это очень ограниченная страховка. Единственный риск, который можно застраховать, – это причинение вреда жизни и здоровью, но это не единственное, что случается.

Сергей Медведев: Очень хорошо, что такой разговор состоялся не только в этой студии: он происходит в России. При этом мы говорим в юридических терминах, и здесь отличие нынешнего, 2018 года, от 1953-го. Тогда разговор шел исключительно в политических и террористических терминах, а сейчас мы хотя бы остаемся в юридическом поле, обсуждаем это и понимаем, где пределы ответственности врача, где пределы требований и ожиданий пациента. Так что в этом отношении динамика по сравнению с "делом врачей", конечно, есть, и она позитивная.