Поступить в ординатуру и стать хорошим врачом: почему правила меняются каждый год

В январе 2020 года окончательно вступили в силу последние поправки для поступления в ординатуру. А 28 января Владимир Путин сказал, что ординатура должна стать на 100% целевой на дефицитных направлениях. Что теперь нужно делать будущим врачам, чтобы продолжить обучение, и как усложнились (или нет) для них правила — в материале «МБХ медиа».

«Я разговариваю с пластиковой головой»

«Ты заходишь в кабинет и комментируешь каждое свое действие вслух, например, “я помыла руки с использованием дезинфицирующего раствора”. На тебя смотрят камеры, в комнате вообще никого. Ты разговариваешь с пластиковой головой как с пациентом, называешь ее по имени — это важно, чтобы ты пациентов не перепутал. Задаешь вопросы: “как вы себя чувствуете? какие жалобы?”. Потом начинаешь осмотр. Ты сама должна поверить в то, что перед тобой сидит пациент. Всем, кому ни рассказываю, смотрят на меня, как не знаю на кого — я разговариваю с пластиковой головой», — рассказывает Оксана, выпускница стоматологического специалитета и ординатор.

Так начинается аккредитация, которую будущие врачи сдают по окончанию университета. Практическую часть студенты отрабатывают на специальных станциях, в кабинетах, где находится пациент-манекен. Будущее уже наступило — каждая комната «симулирует» ситуацию из врачебной практики, сломался ли у пациента зуб или он пришел на диспансеризацию. Таких станций обычно пять-шесть, одна из них общая для всех — где манекену нужно сделать сердечно-легочную реанимацию. Остальные «станции» отличаются в зависимости от направления: никто не заставит терапевта делать операцию, а невролога — лечить зубы.

Сама аккредитация состоит из трех этапов: тестирование, практическая часть и задачи. Для успешной сдачи экзамена необходимо ответить минимум на 70% вопросов, а максимальное количество баллов, которое можно получить за тест — 100. Студенты сравнивают эту систему с ЕГЭ: для тестовой части и для задач существует банк заданий.

Баллы за аккредитацию пригодятся дипломированным врачам для поступления в ординатуру, в которой они за два года должны получить специализацию. Без нее выпускник сможет работать разве что участковым терапевтом или педиатром. Во время ординатуры будущий врач чаще всего работает в медицинском учреждении, посещает лекции и сдает зачеты.

В ординатуру студент поступает не только по аккредитации, учитывают и индивидуальные достижения. Варианты поступления разные: если баллы высокие, то можно поступить на бюджетное место, однако их не так много. Есть ещё один бесплатный вариант обучения — целевое место. В этом случае государство компенсирует затраты на обучение, а выпускник после ординатуры должен будет несколько лет проработать в определенном медицинском учреждении. Третий вариант — заплатить за обучение.

Иногда поступление на целевое направление может стать хорошим решением — особенно если абитуриент изначально знает, где именно он хочет работать после окончания учебы. Студентка ординаторской программы «судебно-медицинская экспертиза» Светлана рассказала «МБХ медиа», что она поступила на целевое, потому что хотела пойти работать в областной центр СМЭ. Теперь она точно сможет устроиться туда на работу. «Целевое гарантировало мое трудоустройство именно в это учреждение. В принципе, стопроцентное трудоустройство это огромный плюс, так как многие специальности не очень востребованы, и в целом трудоустройство довольно проблематично», — объяснила она.

28 января Владимир Путин уже поручил правительству увеличить количество целевых мест на медицинских программах — по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия» они будут составлять 70 и 75%, а в ординатуре по дефицитным специальностям — до 100%. О последнем еще в октябре говорила глава Минздрава Вероника Скворцова — по ее мнению, это поможет устранить дефицит медицинских работников. Студенты-медики, в свою очередь, часто выступают против таких изменений. Антон, студент ординатуры по специальности «детская хирургия», считает что увеличивать количество целевых мест неправильно. «Это не очень справедливо, никакой свободы выбора. Человек хочет работать в определённом месте, а ему не дают возможности. Платная ординатура стоит больше 360 тысяч рублей в год, для людей из провинции это нереальные деньги», — рассказал он «МБХ медиа».

Красный диплом «кровь из носу» или работа в поликлинике

В 2017 году условия поступления в ординатуру кардинально поменялись. Раньше все зависело от результатов устного вступительного экзамена. Ответы оценивались по пятибалльной шкале, а вопросы каждый вуз или НИИ готовил свои. В 2016 году студентка Анна поступила на бюджетную ординатуру в томский НИИ кардиологии: «Ништяков никаких для поступления не было. Был устный экзамен с комиссией, который я выучила и сдала. А еще на четыре места было три человека, поэтому в любом случае не поступить было нереально». Анна рассказала «МБХ медиа», что на красный диплом и другие дополнительные баллы за статьи и достижения тогда смотрели только в случае спорной ситуации.

С 2017 года в ординатуру поступали только по результатам аккредитации и индивидуальных достижений, вступительные экзамены упразднили полностью. Если раньше вопрос о том, давать или не давать дополнительные баллы за индивидуальные достижения, решали отдельные учреждения, то сейчас правила четко регулируются Минздравом. Баллы можно получить за красный диплом, за научные достижения или за стаж работы в государственном медицинском учреждении. Студентку-стоматолога Яну нововведения застали врасплох — правила поменяли, когда она училась на последнем курсе. «То есть ты четыре года учился и никогда не думал о том, что тебе кровь из носу будет нужен этот красный диплом. Пролетаешь и с президентской стипендией, и с дипломом, если у тебя за это время есть хотя бы четверка. Я считаю, что это не очень честно», — пожаловалась она в разговоре с «МБХ медиа».

Система аккредитации с 2017 года остается той же, а вот количество баллов, которые можно получить за индивидуальные достижения, меняют из года в год. В 2017 году за диплом с отличием можно было получить целых 100 баллов. Так в 2017 году Елена поступила в НГУ на специальность «акушерство и гинекология», хотя в тот год, по ее словам, количество бюджетных мест на ее направление сократили на 70%.

Многие студенты были недовольны: окончить медицинский вуз без единой четверки очень сложно. В последующие годы эта цифра стала меньше.

Получить дополнительные баллы можно за правительственные стипендии, за стипендию Президента РФ и за публикации в научных изданиях. В 2019 году в список достижений, помогающих при поступлении, добавили олимпиаду «Я — профессионал», которую проводит Яндекс. Это нововведение многие раскритиковали: пользователи «Вконтакте» пишут, что диплом этой олимпиады и ответы на ее задания несложно купить.

С 2020 года Минздрав увеличил количество баллов, которые можно получить за работу в медицинских и фармакологических учреждениях. А если абитуриент работал в селе или в рабочем поселке, то баллов дают еще больше. Именно эти изменения вызвали наибольшее недовольство: в комментариях во «Вконтакте» к новости об изменениях правил поступления пользователи рассуждают о том, что прилежные студенты, которые уделяли время учебе, а не работе, места в ординатуре получить не смогут, а те, кто плохо сдал экзамены и «от безысходности» пошел после окончания вуза работать в поликлинику, внезапно получат эту возможность.

Голосование за изменение правил поступления в ординатуру в 2020 году было опубликовано на федеральном портале проектов нормативных правовых актов. Причем ничего конкретного в тексте проекта не было, лишь слова «приказываю внести изменения» и номера приказов от имени министра здравоохранения Вероники Скворцовой (ни даты, ни подписи нет). Сводка поступивших предложений к проекту на сайте не была размещена, хотя этого требует законодательство. Пользователи сайта редко участвуют в таких голосованиях, но против этого проекта проголосовали 855 человек. Несмотря на это, проект все равно приняли.

«Выгнать всех в поликлиники»

Создатель ординаторской программы «Высшая школа онкологии» и директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев считает, что правила поступления в ординатуру меняют только для того, чтобы устранить проблему с нехваткой кадров. «Это не касается, по большому счету, самой ординатуры. Как правило, критерии поступления меняют ровным счетом для того, чтобы было невозможно в нее попасть. Чтобы максимально осложнить эту ситуацию для поступающих. Чтобы всех выгнать в поликлиники», — рассказывает он.

Минздрав не отрицает, что правила меняют для того, чтобы закрыть дыры в первичном звене и дать преимущество при поступлении тем, кто уже успел поработать в поликлинике, лучше всего — в сельской. В ведомстве уже отметили сокращение дефицита работников в регионах благодаря программам «Земский доктор» и «Земский фельдшер». Но врачей все равно не хватает.

По словам экс-министра здравоохранения Вероники Скворцовой, «сохраняющаяся острота кадровой проблемы в первичном звене» требует дополнительных мер, в том числе изменения количества целевых мест и правил поступления в ординатуру. Скворцова утверждала, что в ординатуру сразу после шестого курса должны идти только «круглые отличники с опытом научной работы», а остальным надо набраться опыта. На канале «Россия 1» Скворцова рассказала, что вернуть распределение выпускников медвузов «был бы самый простой вариант», но сделать это невозможно в соответствии с Конституцией.

Студентка ординатуры челюстно-лицевой хирургии Катя рассказывает, что она сама пошла после окончания вуза на год работать в поликлинику участковым врачом, чтобы получить дополнительные баллы — она плохо сдала аккредитацию и не смогла сразу поступить в ординатуру. «Я считаю, что давать баллы за работу в поликлинике не так плохо — должны же за эту работу хоть чем-то вознаграждать», — рассказывает она. После года работы Катя пересдала экзамен, получила дополнительные баллы и все-таки смогла поступить. По словам студентки, она бы не пошла работать в поликлинику, если бы не условия поступления.

Еще одна проблема ординатуры в России — ее высокая цена. По рассказам студентов, она может достигать 800 тысяч рублей за два года. Некоторым даже приходится специально пропускать год, чтобы накопить денег — именно так поступила студентка-стоматолог Яна. Часто поэтому многие выпускники специалитета идут работать терапевтами в поликлинику — у них просто нет возможности оплатить ординатуру и получить специальность.

Студенты по-разному оценивают перемены. Кто-то считает, что давать большое количество баллов за работу в поликлиниках — правильно. «Сама инициатива хорошая, потому что студент должен увидеть практику в полной мере. Это он поймет, только когда будет работать. Он вообще хоть что-то видит и понимает, хочет ли он вообще оставаться в медицине дальше, — говорит Яна. — Это важный момент, потому что быть врачом — это не только отучиться. Нужно иметь стержень и большое желание вообще помогать людям».

Многие недовольны: правила постоянно меняются, учебные достижения обесцениваются, а приоритет отдается тем, кто успел поработать. К тому же, все это касается преимущественно людей с российским гражданством — иностранных студентов брать на работу просто невыгодно из-за проблем с налогами.

До 2017 года в России существовала еще и интернатура. Туда, как и в ординатуру, поступали после окончания специалитета. Разница была в том, что интернатура длилась только год и была менее специализированной. Фоминцев считает, что ее упразднение не вызвало никаких проблем. «Это упростило все. Просто внутри какой-то большой разницы нет. Что из интернатуры доктор не выходил готовым доктором, что из ординатуры тоже не выходит», — рассказал он. Некоторые студенты соглашаются, что интернатура не давала полноценного образования. «Интернатура — это тебя кидают в больницу и ты работаешь. Опять же, кто захочет работать бесплатно?», — рассуждает студентка ординатуры Яна.

Почему сложно стать хорошим врачом даже после ординатуры

У нынешнего формата ординатуры остается множество проблем. В ординатуре до сих пор нет систематического образования. «Формально оно есть, но на деле ординаторы работают, как рабы помощниками врачей. Если они попадают к хорошему куратору, который хочет людей учить, что-то получится. Если к плохому — то нет», — утверждает Илья Фоминцев. На самом деле не все врачи даже допускаются до «реальной» практики: студенты могут быть помощниками не врачей, а вузовских преподавателей, а опыта лечения не иметь. «Если был бы хоть какой-то смысл в этой ординатуре, какие-то фишки, новые знания и опыт, это одно. Но этого нет, — рассказывает ординатор-стоматолог Яна. — Преподаватели говорят, что если хочешь практику, то приобретай свои материалы и инструменты. Один только наконечник, если он не китайский, стоит 25 тысяч рублей».

«Все минусы ординатуры приводят к тому, что у выпускников нет компетенции для работы врачом», — говорит Илья Фоминцев. По его мнению, подавляющее число людей после ординатуры не чувствуют себя готовыми работать доктором: только около 35% заявляют, что они готовы самостоятельно работать, а 65% уверенными в этом себя не чувствуют. «И, честно говоря, эти 35%, которые заявляют, что они могут, тоже вызывают сомнения», — рассказывает директор Фонда профилактики рака.

С ним согласны и многие студенты. Яна получит специализацию только на курсах повышения квалификации: «Устроиться после специалитета сложно. Вот мы выпустились, в дипломе — «врач-стоматолог общей практики». Такой специальности в больницах нет, там нужны специалисты — терапевт, хирург, ортопед, детский стоматолог, ортодонт. И после ординатуры мы тоже выйдем без специализации».

Руководитель общества специалистов «Международное медицинское сотрудничество» Марина Мамаева говорит, что медицинское образование стоит оценивать по результатам: «Если сравнить современного врача после клинической ординатуры и врача советской системы, то результат не в пользу нынешнего положения. Не нужно изобретать велосипед». По мнению Мамаевой, следует вернуться к прежней советской системе медицинского образования, включая клиническую ординатуру и интернатуру. «Главная проблема современного медицинского образования в стране — потеря квалифицированных кадров из-за унизительно низких зарплат, бесконечного “реформирования” в сторону бюрократизма и схематизма, фактически запрет на развитие клинического мышления и личной инициативы».

Илья Фоминцев считает, что ординатура должна быть дольше двух лет, а студенты должны получать достойную оплату за работу: «Должна быть система, при которой все участники процесса понимают, зачем это происходит, какой конечный результат они хотят получить».