«Мы еще только подбираемся к плато»

По какому сценарию идет развитие пандемии COVID-2019 в России? Объясняет микробиолог Константин Северинов

Помните, как в экономике российские власти все пытались нащупать дно, а оно все углублялось и углублялось? Так же мучительно они сегодня в эпидемии ищут плато.

«Мы последнюю неделю уже были на плато по числу новых случаев», — объявила с телеэкрана глава Федерального медико-биологического агентства Вероника Скворцова. Это было 1 мая. Перед этим в России число вновь выявленных заражений держалось на уровне 4-5 тысяч в сутки. В день заявления Скворцовой поднялось до 7,9 тысячи новых случаев. Общее количество заболевших, по официальной статистике, составило 114,4 тысячи. Еще через день с этого сильно покосившегося «плато» кривая заболеваемости устремилась вверх. В России подтверждалось уже по девять, потом десять тысяч случаев заражения в сутки. Почему наше «плато» имеет такую странную форму и для чего его надо искать — объясняет микробиолог Константин Северинов.

КАРТОЧКА ЭКСПЕРТА
Константин Северинов— молекулярный биолог, профессор Сколковского института науки и технологий и Ратгерского университета (США). Заведует лабораториями генетики РАН.

— Константин, что такое плато в эпидемии, зачем его надо было объявить достигнутым?

— Когда говорят о плато, то ощущение такое, что не все говорят об одном и том же. Я, например, с удивлением обнаружил, что мы — биологи, биохимики — считаем плато не совсем так, как считают его врачи. Вообще словом «плато» описывается ситуация, когда скорость изменения какого-то процесса во времени становится постоянной, поэтому на графике зависимости скорости от времени появляется горизонтальная линия. Собственно, plateau означает плоскогорье. Медики определяют плато по ежедневному числу заболевших: если оно день ото дня остается примерно на одном уровне, то считается, что достигнуто плато.

— Но общее количество больных ведь все равно растет.

— В этом смысле понятие плато несколько обманчиво. С одной стороны, нам говорят: мы на плато, все идет хорошо. С другой стороны, при достижении плато общее количество заболевших продолжает расти и может нарастать очень быстро, если ежедневная заболеваемость высокая. Например, в США сейчас плато по количеству ежедневно заболевших достигнуто несколько недель назад: в среднем в день заболевают около 30 тысяч человек. Общее число заболевших, при этом очевидно растет, за неделю — 210 тысяч. А скорость роста падает просто потому, что постоянная прибавка в 30 тысяч делается с каждым днем ко все большему числу уже заболевших. Но это уже тонкости.

— Появляются новые заболевшие, при этом кто-то выздоравливает, кто-то умирает. Так все-таки плато — это горизонтальная прямая, потому что мы прибавили число заболевших, но вычли выздоровевших и умерших? Или это одно и то же число новых случаев изо дня в день?

— Речь идет именно о постоянстве новых зарегистрированных случаев на достаточно протяженном временном участке. С точки зрения эпидемиологов, такой подход, наверное, оправдан, потому что при неизменном день ото дня количестве заболевших планировать и проводить необходимые медицинские мероприятия легче. И Вероника Скворцова, и другие российские чиновники оперировали именно этим параметром.

— Тогда я тем более не понимаю, где они взяли plateau в смысле плоскогорья. И кривая общей заболеваемости идет вверх, и число новых случаев. Три дня подряд — больше 10 тысяч новых заболевших.

— Они говорили о плато в конце прошлой недели. Тогда действительно создалось ощущение, что количество заболевших стабилизировалось: было по 4-5 тысяч новых случаев в день. И так продолжалось несколько дней.

— Два. Это продолжалось два дня, 22-23 апреля, затем опять пошло вверх — с 26 по 28 апреля появлялось по 6,2-6,4 новых случая в день, потом полетело к десяти.

— Видимо, люди, объявившие о плато, несколько поторопились. Они просто сделали свои заявления преждевременно, не имея наблюдений на протяженном временном участке и фактически выдав желаемое за действительное. По любым двум точкам можно построить прямую, но это не значит, что третья точка ляжет на эту же прямую. К сожалению, сразу после их заявлений, но ни в коем случае не из-за них, количество заболевших действительно резко подскочило. Некоторые официальные лица сделали заявления, что рост связан с увеличением числа проведенных тестов, потому что, мол, чем больше вы тестируете — тем больше выявляете. Но в данном случае это точно не так.

Чтобы почти в два раза увеличилось число вновь обнаруженных случаев, нужно было объем тестирования увеличить больше, чем в два раза. А этого точно в последние дни не произошло.

То есть у нас реально стало больше ежедневно заболевающих людей. Скорость заболевания растет. Значит, плато нет.

— Какие вообще выводы можно делать из нашего тестирования?

— Тесты далеко не идеальны, но идеальных тестов нет нигде.

— А я спрашиваю не об их качестве. Например, в Петербурге может протестироваться любой желающий просто для самоуспокоения. Разве тесты, сделанные заведомо здоровыми людьми, можно учитывать в статистике?

— Да, есть бессимптомные случаи заболевания. И их выявление очень полезная информация, в частности потому, что они могут заражать других, и у тех потом могут быть симптомы.

— Врачи, как вы сказали, ориентируются на число вновь выявленных больных, когда говорят о плато. Вам не кажется, что наше нынешнее «плато» сильно накренилось вверх?

— Ну, «наклонное плато» — это оксюморон.

— Вот я тоже так думаю.

— В географии плато — да, это нечто плоское, неизменное. Но в данном случае речь идет о неизменной скорости. При этом сам прирост заболевших может быть нулевым, а может быть очень большим, что приводит к разным графикам изменения общего числа заболевших во времени. В Великобритании каждый день заболевает 5 тысяч. В Штатах — 30 тысяч. В США больше миллиона заболевших, то есть дневной прирост меньше 3 процентов. Если в России плато будет на уровне 10 тысяч новых случаев, то дневной прирост, когда в стране 150 тысяч заболевших, составляет 7,5 процента. А пока мы не знаем, что 10 тысяч — это действительно наше плато. Но если это действительно оно, если мы задержимся на нем, то через две недели количество заболевших удвоится. Дневной прирост станет таким, как в США сейчас. Впрочем, возможно количество заболевших начнет падать, как это произошло в Германии, Испании и Франции.

— Что тогда называют пиком заболеваемости? Это верхняя точка общей кривой, после которой эпидемия идет на спад, или день, когда выявили больше всего новых случаев?

— Пик — это время, когда выявляют наибольшее количество заболевших. Он может быть острым, а может быть неявным — длительное плато. Повторю, что в Великобритании плато длится уже три или четыре недели. После плато заболеваемость может начать падать, но может и вырасти.

— Можно ли пик сравнить с кризисом в болезни, когда говорят: кризис миновал, дальше начнется улучшение?

— По-моему, это не точная аналогия. Вы говорите о борьбе конкретного человека с болезнью: выздоровел — и гуляй себе. Выход на плато в случае эпидемии происходит оттого, что возбудителю больше некого стало заражать. Или срабатывают карантинные меры. Ну, есть еще вариант — появилось лекарство, но в случае COVID-19 лекарства нет, по крайней мере, пока. Поэтому выравнивание кривой, или прохождение ее через пик, очевидно, связано с введением карантинных мер.

— В Европе эпидемия продолжается больше двух месяцев, у нас — полтора, мы с самого начала отстаем на 3-4 недели. При этом Испания, например, вышла на уровень в 10 тысяч новых случаев 25 марта. Если бы у нас эпидемия развивалась параллельно, мы должны были бы достичь такого же уровня во второй половине апреля. У нас эпидемия развивается медленнее?

— Все страны разные, я не думаю, что стоит сравнивать конкретные числа, лучше сравнивать формы кривых. Давайте посмотрим на сайт Университета Джонса Хопкинса. В Испании количество заболевших в день приблизилось с 10 тысячам единожды, был самый настоящий пик, после этого началось снижение, довольно резкое.

— И теперь у них в среднем меньше тысячи случаев в сутки.

— Важно, что пик у них был пройден в конце марта. Общее число больных в Испании по-прежнему большое и, к сожалению, увеличиваться продолжает. И продолжают люди умирать. Но в целом у них эпидемия, очевидно, идет на спад. Как и во многих других странах Европы. Смотрим на этой же карте Великобританию: в марте люди начали заражаться, на «среднее по больнице» 5 тысяч новых случаев в день британцы в начале апреля. И вот уже на протяжении месяца они остаются на этом плато. То есть их медицинская система может каждый день твердо понимать, что получит новых 5 тысяч случаев. Давайте на этой же карте посмотрим daily cases для России: вот у нас с конца марта идет рост,

в конце апреля мы вроде бы выходим на плато…

— Вот как раз тогда нам об этом и объявили.

— Да-да, это то самое плато, о котором все говорили. Но потом кривая резко скакнула вверх. Где она теперь остановится — неизвестно. Процесс может и дальше идти такими ступеньками, возникнет еще одно небольшое «платишко». Но в целом мы еще не вышли на плато.

— Так почему страны Европы вышли на плато в апреле, а мы, отставая на три недели в начале эпидемии, не вышли в мае?

— Выход на плато зависит не только от того, когда процесс начался, но и от эффективности системы здравоохранения, и от карантинных мер, и от того, насколько люди их соблюдают. У нас очень большая страна, а мы смотрим на некую кумулятивную картину.

В Москве плато может быть достигнуто, а во всей стране — еще нет, там и началось все позже.

— Получается, что для выхода на пик и на плато нам надо больше времени, чем Европе. Но ведь все карантинные меры были направлены как раз на то, чтобы оттянуть пик заболеваемости, снизить нагрузку на медицину, дать ей время на подготовку. Может быть, эта цель и достигнута?

— Здесь нужно смотреть все-таки на абсолютное количество заболевших. Предположим, плато у нас наступит при 10 тысячах заболевших в день. Справится ли наша медицинская система с тем, что каждый день будут появляться новые 10 тысяч пациентов? А мы ведь явно еще к плато только подбираемся. То есть у нас, вероятно, будет больше, чем 10 тысяч инфицированных каждый день. И если у нас пойдет по сценарию Великобритании или США, то тянуться это может месяц или больше.

— Еще одна загадка касается статистики смертности, и это уже — подсчеты газеты New York Times. Они сравнили данные об общей смертности в разных странах с официальным количеством погибших от коронавируса — и обнаружили 60 тысяч «лишних» смертей. По их мнению, данные о смертности от вируса преуменьшены.

— Эти «лишние» смерти в их расчетах — превышение по сравнению с тем, чего можно было бы ожидать на основании сравнения с прошлыми годами. С одной стороны, это потому, что кто-то умер от ковида, а так бы жил. С другой стороны, если бы вирус убивал только стариков и ослабленных, то такой картины бы не было, а она есть. Вопрос, кто они такие — эти лишние мертвецы? Ответов два, и они не взаимоисключающие. Первый: это не учтенные больные ковидом, умершие без такого диагноза. И если так, то летальность вируса может быть недооценена.

Второй: это люди, которые умерли потому, что не получили соответствующего лечения в условиях, когда все занимались ковидом. В нормальных условиях они бы выжили.

— Все эти поиски плато и пиков — они для чего нужны? Какую роль эти понятия играют для пациентов, для медиков, для властей?

— Если бы эпидемия развивалась без каких-то внешних ограничителей, то число зараженных просто увеличивалось бы с каждым днем в геометрической прогрессии. В конечном счете, все эпидемии заканчиваются по естественным причинам, начинают работать эффекты коллективного иммунитета. Или просто слишком многие умирают. Другой вариант — работают искусственные ограничители, карантинные меры. Поэтому следить за тем, происходит ли выполаживание кривых заболеваемости, полезно, в частности, для оценки эффективности этих мер и для прогнозов на будущее. Кроме того, это позволяет рассчитывать загрузку медицинских учреждений: нужно ли, например, срывать на практику студентов-медиков или пусть доучатся, а врачи сами справятся.

— У нас пока это плато объявляют как-то слишком произвольно, вы сами сказали — выдавая желаемое за действительное. Как на этом что-то рассчитывать и прогнозировать?

— Власть предержащих можно понять: все хотят надеяться на лучшее, каждому хочется верить, что сделанное им полезно.

— Может быть, цель снизить нагрузку на медицину и растянуть пик уже достигнута, можно ослабить меры и дать работать экономике?

— К сожалению, мы не знаем, сколько людей переболели бессимптомно и, возможно, получили иммунитет. Ключевое слово — возможно. Представим себе, что иммунитет от этой болезни все-таки есть. Тогда групповой иммунитет начнет работать фактически вместо карантина. Но только при существенном количестве переболевших, например — половине всего населения, фактически переболевшие будут играть ту же роль, что и социальное дистанцирование для тех, кто никогда не болел. Однако даже при наших несовершенных тестах на антитела мы видим, что переболевших примерно 10 процентов. Это означает, что

если мы выйдем на плато, которое будет результатом искусственного сдерживания за счет карантинных и других мер, а потом вдруг все отправятся на улицу, то вирус начнет распространяться точно так же, как было до карантина.

С той только разницей, что в марте у нас было очень мало инфицированных, заражавших людей вокруг себя, а сейчас количество зараженных, которые выйдут на улицы, будет гораздо больше. То есть, может возникнуть вторая волна, которая окажется сильнее первой.

— Что из того, что запрещают карантинные меры, опаснее всего разрешать? Гулять без масок, ездить в метро, ходить по магазинам, на работу?

— Думаю, никто точно не знает. Здесь нет готовых решений, и всегда есть вероятность ошибки, недооценки или переоценки каких-то факторов. Это нормально, оптимальные решения находят путем итераций. А то, знаете, многие начинают считать, сколько точно часов вирус живет на разных предметах и что им по этому поводу делать…

— Да-да, мне ужасно интересно, как они это успели вычислить, как определяли даты «рождения» и «смерти» вируса на предмете.

— Нужно стараться соблюдать разумные меры ограничения. Создать себе, по возможности, «внутренний карантин», мало ли чего, вдруг опять кто-то поторопился. Мы ведь, на самом деле, мало что можем контролировать. Мне в этом смысле нравятся наши центральные телеканалы: мне оттуда сейчас часто звонят — предлагают куда-то поехать и там рассказать про коронавирус. Обещают прислать «гарантированно чистую машину» и на полном серьезе уверяют, что люди у них в студии, мол, абсолютно проверенные. Когда я отказываюсь, они предлагают заплатить.

— Вирусу?

— Не знаю, кому. Но, видимо, считают, деньги как-то могут смягчить течение болезни.