«Если ты правильно лечишь пациента, это убеждает Всевышнего не торопиться»

О врачебной этике, эстетике и тайне в интервью Александра Аронова — Сергею Мостовщикову

Если и существует в жизни врачебная тайна, то это, скорее всего, жизнь самого по себе врача. Вот, например, шесть лет в Астраханском мединституте, три года педиатром в Калмыкии, шестнадцать лет терапевтом в Израиле, из них три года в армии, одиннадцать лет семейным доктором в Москве. Зачем все это? Какая этика, эстетика, теория и практика заставляют человека так причудливо отдавать себя медицине? В чем тайна? В том, что если ты правильно лечишь пациента, это убеждает Всевышнего не торопиться. Так считает Александр Аронов, врач общей практики Московского филиала знаменитой Израильской клиники Хадасса, открывшегося в Международном медицинском кластере в Сколкове.

— Медицинская этика — тема, которая, как и медицина в целом, стала сейчас жутко интересной. Во время пандемии неизвестной болезни всем, наверное, хочется и очевидной медицины и понятной этики. Но можно мы начнем с какой-то предыстории этой драмы? Вот до эпизода с вашим приходом в медицину, вопросы общечеловеческой этики вас каким-то образом волновали?

— Отец учил меня, что в первую очередь, конечно, всегда должно быть слово, но оно должно подтверждаться делом. Я ему верил. Делал то, что обещал. И не обещал того, что не делал. Простое было время, интересное, не было соцсетей. Все было проще. Хочешь сказать — говори. Сказал — отвечай за свои слова. Не то что сейчас: хочешь сказать — пиши. То, что написано, не так уж важно, как то, что сделано.

Отец, слава богу, никогда не был медиком, он был умный человек, инженер по образованию. Я старался быть на него похожим. Крепкая советская семья, курочка в холодильнике. Но в Астрахани, где я родился, особого выбора у меня не было. Либо заниматься рыбой, либо медициной. Я поступил в медицинский, отучился шесть лет. Потом прошел интернатуру и хотя по базовой специальности я педиатр, три года отработал реальным земским врачом в глуши, в Калмыкии. Очень тепло вспоминаю это время, многому там научился по принципу: глаза боятся, руки делают. Работа была без страха и упрека. С большим количеством дежурств и непростых ситуаций.

Ключевым в этой практике моей было, наверное, то, что

я учился не бояться принимать решения. Это сильно отличает тебя от врачей, которые остаются в больших академических центрах и до решений их не допускают.

Если ты работаешь где-то в центре Москвы, я не говорю, что это плохо, но я предполагаю, что, скажем, хирурга не сразу допустят до сложных операций. А у нас возникали ситуации, когда отступать было некуда. Не то чтобы я тогда оперировал каждый день, но мне приходилось ассистировать и на гинекологических операциях, и на полостных — рук-то лишних нет. Так что стоишь, держишь крючки, помогаешь, сушишь раны.

— То есть вы за короткое время стали кем — настоящим хорошим советским врачом?

— Я думаю, нет такого термина. Как это сказано у Булгакова: осетрина не бывает первой или второй свежести. Так и с врачами. Ты либо врач, либо не врач, вот и все. Советский, не советский — какая разница. Врач. Это значит вот что. Первое: ты профи. Второе: человечность, ты по-доброму относишься к людям. Это идеальная картина, конечно. Если вы меня спросите, к кому бы я пошел оперироваться — мизантропу-профессионалу или душке-парню, у которого руки не тем концом вставлены, то, наверное, все же к мизантропу. Но тем не менее

идеальный врач — это профи, плюс человечность.

— А в чем выражается вот эта самая человечность врача? Существуют у нее какие-либо каноны, принципы, правила, приемы?

— Ну тут, наверное, никаких витиеватостей быть не может. Нужно поддерживать пациента. Много знать о нем и правильно об этом знании говорить. В каком-то смысле это искусство, потому что если ты неправильно формулируешь, это может вызывать неприятие, озлобление, разочарование, страх и так далее. Но вообще тут все просто.

Сначала «а поговорить?». Потом хорошо бы «а посмотреть». Желательно, чтобы все это сопровождалось еще и «а подумать». А потом надо просто что-то делать.

Причем «а подумать» должно распространяться и на «что-то делать». Мне вообще больше по душе категория думающих врачей, то есть мне интересны те из них, которые имеют в себе сомнения. Потому что есть ведь разные врачи. Привели к нему, скажем, десять пациентов, он прооперировал одиннадцать из них. Чисто статистически у такого врача чаще будут случаться неоправданные осложнения. Потому что когда врач теряет сомнение в себе, всегда повышаются риски для его пациентов.

— Как получилось, что вы ото всей этой астраханско-калмыцкой мудрости уехали в Израиль?

— Знаете, был хаос. Ситуация безвременья. Я принял решение уезжать в 91-м году. Был полный развал. Я жил в Калмыкии в деревне. Ветер доносил до меня весь этот страх. Я сказал себе: слушай, а что может быть хуже? Ты не ленишься. У тебя хорошая специальность. Надо ехать. Как там будет? Бог велик.

Когда я сказал об этом папе, он сказал: трудности формируют характер, езжай. Я поехал. Мне было 27 лет. На месте выяснилось, что приехал еще миллион двести тысяч человек. Это была огромная алия — репатриация на иврите. Было тяжко. Чужой язык. Ментально чужая страна. Приходилось работать, стиснув зубы. Учиться. Пробиваться с потом и кровью.

Я учил язык, подрабатывал на бензоколонке, заправлял машины. Было тяжко, все это сопровождалось унижениями. Ты просто все время был в тонусе, если вы понимаете, о чем я. Потом я пошел на курсы подтверждения медицинского диплома. Нам читали лекции, мы писали экзамены. Я занимался по 16 часов в день. Я приезжал с занятий, жена меня кормила, давала мне поспать пару часов, потом я вставал, она уходила гулять с ребенком до поздней ночи, чтобы не мешать мне заниматься. И это дало результат. Через три месяца я экстерном сдал экзамен, подтвердил диплом.

Через месяц после сдачи экзамена я получил повестку в военкомат. Меня призвали в армию военным врачом. Я служил пару лет непрерывно и где-то годик с лишним резервистом, по месяцу в год.

— Служба медиком в Израильской армии, это был важный профессиональный опыт?

— Хорошая, мужская работа. Просто в специфических условиях. Работа разложена на две составляющих. Первая: ты принимаешь пациентов в военной поликлинике. Там основная задача, как нам говорили, как у клапана в пароварке. Если мы его откроем, не будет пара и все симулянты пойдут домой. А если мы начнем закручивать клапан, то взорвется пароварка. То есть была задача не пропустить что-то серьезное и по возможности отсеять тех, кому отдых был не положен.

Вторая часть работы была экстренной. Аварии. Подрывы. Обстрелы. Ничего необычного тут нет. Задача — оценить ситуацию и попытаться сделать так, чтобы раненый дотянул до вертолета или до приемного покоя. У нас был специальный учебный американский курс ATLS — Advanced Trauma Life Support. Эта система минимизирует влияние эмоций на принятие решений.

Суть — в раскладывании причин и времени, через которое человек от этой причины может умереть.

Вот вы выпрыгнули из бронемашины с фельдшерами и начинаете первичный осмотр раненых. Предположим, вы видите раненого, у которого половина головы.

Даже при условии, что сейчас он выглядит неплохо, он все равно умрет. Раненый, у которого, допустим, повреждена шея и гематома сдавливает дыхательные пути, он тоже умрет, но если ему не помочь. Значит, этому раненому мы помогаем в первую очередь.

Все расписано как A-B-C-D. Например, А-Airway. Забиты ли дыхательные пути? Ты подходишь к человеку, спрашиваешь, как дела? Он отвечает, что болит нога. Это значит, что он в сознании, у него открыты дыхательные пути, и он понимает, что у него болит нога. Это не говорит о том, что он в безопасности, но мы понимаем, что дыхательные пути у него открыты.

ДальшеB — Breathing. Как дышит? Раненый может говорить, но у него может быть пневмоторакс — скопление воздуха и газов в плевральной полости. Надо ему помочь. Дальше C — Circulation, циркуляция. Человек может быть в сознании, но у него может быть оторвана рука. Соответственно, если не наложить жгут и не начать капать жидкости, то от геморрагического шока он умрет в течение десяти минут.

— АD— этоDeath? Смерть?

— Ну нет, я сейчас уже не помню, но, кажется, что-то связанное с контролем. Например, ты все сделал правильно, но не укрыл пациента одеялом, он замерзнет и умрет. Или наложил жгут и забыл снять, будет некроз. То есть система несложная — ты действуешь по плану и делаешь ревизию того, что ты делаешь. Простая система, но эффективная.

— Ну вот все эти системы, которые вы усвоили, они и создают разницу в подходах к медицине здесь, в России, и там, назовем это ТАМ, на условном «западе»?

— Конечно. В первую очередь вы понимаете, что в мире существует унифицированность медицины. И то, что сегодня принимается в мировой медицине, становится общим достоянием, перетекает в другие части света тут же. Если нечто сегодня работает, его сегодня предложат вам в Нью-Йорке, Цюрихе, Сеуле, Токио или Тель-Авиве. Не существует медицинских школ, ориентированных, скажем так, на болезненное эго.

Вы наверняка сталкивались с этим: где-нибудь в Питере вам могут сказать — вы что, в Москве консультировались?! Да там не люди. А в Москве скажут: вам в Питере это сказали? Ну извините.

Теперь понятно, почему вы такой запущенный.

Второе. Требовательный подход. Любая мелочь, любая ошибка тебя убивает как специалиста. Жесткий контроль. Постоянные экзамены. Нет никакой воды. Закатывать глаза со всей скорбью еврейского народа и что-то мычать — это не пройдет. У тебя спрашивает заведующий отделением о твоих пациентах во время обходов, и если ты не отвечаешь один раз, два, три, значит, ты неправильный парень. Значит, ты не читаешь, не работаешь, не живешь в больнице. Значит, не хочешь быть доктором. Вот и все.

Многолетними дежурствами, экзаменами, вопросами, конференциями система выдавливает лентяев и дураков. Их просто увольняют. Тут секрет один: система бездушна, она просто механизирована. Ничего с ней поделать нельзя. Вот экзамен. Время ограничено. Ответил меньше 60 процентов, значит, не сдал. Устный экзамен — часа четыре. Меняются по три врача, спрашивают тебя, как в пинг-понге. Раза четыре запнулся — не сдал. И это — большой плюс бездушности. Потому что когда вы идете к доктору, было бы очень душевно, чтобы он не ошибался. Врач должен понимать, что он делает, — это долгий процесс, связанный с перегрузками, недосыпанием и постоянной учебой.

Я не хочу сказать, что там люди умнее, а здесь дурнее. Речь о качественной системе подготовки, например, в ординатурах. Например, врач в ординатуре в Израиле — раб, но он хорошо зарабатывает. А в России как врач может пройти ординатуру? Он получает смешные восемь тысяч, а в большинстве случаев должен за ординатуру платить. А на что ему жить? Как кормить семью? Я не понимаю, как у вас все это работает, это просто чудовищно. С одной стороны, ты пашешь, а с другой — мучаешься, как выкрутиться эти два-три года. Причем этих трех лет в любом случае недостаточно. В Израиле самая короткая ординатура — четыре года. А самая длинная — девять лет, по нейрохирургии, например. Как человеку в России стать специалистом?

— Можно я сформулирую иначе? А как в принципе почувствовать, что ты стал специалистом? Это же, наверное, внутреннее прежде всего ощущение.

— Это глубокое внутреннее спокойствие. Я не знаю, когда это со мной произошло. Не помню даты. Наверное, это накапливается, не происходит как озарение, включение света.

Просто в какой-то момент ты говоришь себе: о, парень, да ты хорошо в этом ориентируешься.

— В чем?

— В том, чтобы уметь убедить Всевышнего не торопиться. Именно убедить, а не договориться. Договориться с ним нельзя.

— И какие у вас аргументы?

— Ничего нового. Я пытаюсь качественно лечить пациента. Если ты делаешь все правильно, и это помогает, это очень убеждает. Даже Всевышнего.

— Возвращаясь к медицинской этике, раз уж мы приблизились к Всевышнему. В чем она состоит на ваш взгляд?

— Наверное, в том, чтобы не делать что-либо ради того, чтобы это сделать. Делать надо только то, что надо.

— Вы вернулись из Израиля в Россию после 16 лет работы. Почему? Так надо?

— Так как-то совпало. Я каждый год сюда прилетал повидать друзей, родственников. Друзья попросили проконсультировать одного известного человека. Я проконсультировал один раз, второй, потом он приехал ко мне в Израиль, мы подружились. И как-то он говорит: слушай, давай приезжай в Москву. Почему нет? Трудности формируют характер. И вот я здесь уже одиннадцать лет.

— Одиннадцать лет для наблюдательного человека — целая жизнь. Что в этой жизни оказалось для вас неожиданным?

— Неожиданнее всего оказалась некая псевдомедицина, которая позволяет бесконечно лечить пациентов. Например, диагноз, который часто здесь ставят, — дисбактериоз. Если мы возьмем международную классификацию болезней, то выяснится, что там этого диагноза просто нет. Есть два клинических состояния, которые отчасти могут подойти под этот термин по смыслу. Это псевдомембранозный колит и вагиноз. И все бы ничего, но эти состояния лечатся антибиотиками, а не пробиотиками, которые здесь выписывают для лечения дисбактериоза.

За этим стоит колоссальная коммерция. Скажем, если пациент в России получает рецепт на антибиотик, то ему обязательно предложат пропить пробиотик.

Это как в голливудских фильмах — ничего личного, только бизнес. Как в новеллах О. Генри — люди платят доллар за песок для керосиновых ламп, чтобы они не взрывались. Они и так не взорвутся, но люди платят доллар за спокойствие. Так и с дисбактериозом. Можно платить за то, чтобы его не было. Но его и так нет.

Или тут у каждого второго перегиб желчного пузыря и диагноз дискинезия желчевыводящих путей. Как эти люди дожили до 50 лет и ели все подряд с этой дискинезией — загадка.

Еще, конечно, всякий раз для меня непривычно, какое активное участие в лечебном процессе принимают аптекари. Цифры в России ужасные — порядка 60 процентов препаратов можно купить без рецепта. В Израиле — только процентов 10, в Европе, в зависимости от страны, — от 12 до 29 процентов. Я никогда не мог бы себе представить, что человек придет и скажет: у меня болит живот, а провизор ему скажет «прими вот это». Это невозможная ситуация.

Еще более невозможная ситуация — отсутствие коллегиальности и болезненное эго. Врач очень болезненно здесь воспринимает, когда пациент обращается к другому специалисту и получает второе или третье мнение. Это сразу встречает обиды и сопротивление. Это неправильно, потому что цель одна — здоровье человека. Важны любые способы, если они могут помочь.

— Почему сложилась такая ситуация?

— Может быть, так получилось из-за излишней коммерциализации российской медицины и недоверия людей друг к другу. Пациент не доверяет врачу, врач — пациенту. В итоге люди больше читают о своих медицинских проблемах в интернете и неправильно интерпретируют то, что они прочли. Это влечет за собой ошибки.

Я не знаю, как изменить эту ситуацию на системном уровне, но думаю, что если в России появятся хотя бы примеры унифицированной, качественной медицины, это начнет влиять на сложившиеся стереотипы.

— Ну вот вы — пример унифицированной качественной медицины. Семейный израильский доктор, работаете в Московском филиале Израильской клиники Хадасса в Сколкове. Что-то своим присутствием вам уже удалось изменить?

— Знаете, да. Я очень хорошо себя здесь чувствую, это немало. А то ведь, знаете, есть шутка: еврея куда за стол ни посади, он все равно на дорогу смотрит. Нет, я с удовольствием здесь работаю. Если все здесь будет сделано правильно, по уму, со временем здесь появятся всходы правильных врачей, мнение которых о жизни будет перекликаться с мнением докторов из Цюриха, Тель-Авива и Нью-Йорка. И они буду делать главное: лечить и любить тех, кого они лечат.