В России — пик новых случаев коронавируса. Получается, сейчас ситуация хуже, чем весной? Чем это все закончится?

В России 9 октября зафиксировали абсолютный рекорд по выявленным случаям заражения коронавирусом — 12 126 человек. 10 октября этот показатель вырос до 12 846 человек. До этого худшим днем было 11 мая, когда на учет поставили 11656 заразившихся. Вероятно, скоро будут превышены и показатели смертности: по официальным данным Роспотребнадзора, она была максимальной 29 мая, когда умерли 232 человека. Однако все эти цифры не позволяют однозначно сказать, что вторая волна ковида будет тяжелее первой. С одной стороны, сейчас скорость распространения эпидемии, скорее всего, ниже, чем была весной, а медицинская система готова к ней лучше. Кроме того, значительная доля людей — особенно в Москве и Санкт-Петербурге — переболела весной и летом, а значит, им вторая волна не грозит. С другой, власти не могут позволить себе ввести новый тотальный карантин, чтобы быстро подавить всплеск заражений — это может привести к тяжелому и затяжному кризису в экономике.

Все материалы «Медузы» о коронавирусе открыты для распространения по лицензии Creative Commons CC BY. Вы можете их перепечатать! На фотографии лицензия не распространяется.

Что означает статистика по числу заболевших? Она отражает картину эпидемии?

Уже весной стало ясно, что к статистике распространения эпидемии нужно относиться со скепсисом. Она не всегда показывает истинную динамику заражений.

• Данные о зарегистрированных заразившихся зависят не только и не столько от реального числа инфицированных, сколько от количества сделанных тестов. Летом ежедневное количество тестов на коронавирус постепенно уменьшалось, и только с приходом второй волны оно вновь начало быстро расти. В итоге сейчас, по данным Роспотребнадзора, делают почти на 70% больше анализов, чем на пике первой волны в середине мая.
• Большое значение имеет эффективность тестирования: если брать анализы в основном у людей, которые могли контактировать с заболевшими, а не у всего населения равномерно, то доля выявленных заразившихся будет выше. Во время вспышки эффективность падает: власти и врачи просто не успевают отследить все контакты заразившихся. То есть в июле и августе тестов было сделано меньше, чем в сентябре, но доля выявленных заразившихся могла быть выше.
• При этом нужно помнить, что данные о заразившихся касаются тех, кто заразился не сегодня, а 10-14 дней назад. Первые 4-6 дней у них не было симптомов (если они вообще появились); потом ушло время на проведение теста и внесение положительного анализа в базу.

Вывод: данные о числе заразившихся отражают реальную ситуацию очень грубо. По ним можно судить о том, есть вспышка или нет, но нельзя понять, с какой скоростью распространяется эпидемия.

А что с данными по госпитализации?

Данные по госпитализации больных с коронавирусом существует. Однако они тоже не точны: Минздрав периодически меняет показания к госпитализации. Когда эпидемия идет на спад, в больницы отправляют, как признавал мэр Москвы Сергей Собянин, даже легких пациентов. Во время вспышки, чтобы избежать переполнения лечебных учреждений, туда попадают только тяжелобольные. Так, судя по всему, происходит и сейчас. Возможно, поэтому темпы роста госпитализаций в Москве отстают от скорости распространения инфекции.

А что с данными по смертности?

Данные о смертях от коронавируса могли бы быть куда информативнее. Считается, что летальность (точнее, реальное соотношение всех заразившихся и всех умерших, infection fatality rate, IFR) в случае с коронавирусом мало отличается в странах со схожей возрастной структурой населения и уровнем медицины; не меняется она и со временем — надежно лечить тяжелые случаи заболевания пока не научились.

Следует ожидать, что в России показатель IFR будет похож на тот, что был вычислен как средний по миру — 0,53-0,82%, в среднем — 0,68%. Зная число умерших и средний срок протекания болезни от заражения до смерти (20-25 дней), можно было бы вычислить реальное число заразившихся за три недели до этих смертей.

Однако в России принята методика регистрации смертей, которая, во-первых, позволяет официально внести в базы лишь небольшую часть умерших зараженных, а во-вторых, допускает манипулирование статистикой; многие регионы весной пользовались этим, чтобы скрывать часть смертей.

Какая вообще есть статистика по смертности?

• Роспотребнадзор собирает оперативные данные о смертях в больницах и моргах. Их сотрудники должны вносить данные о смерти от коронавируса в специальную базу. Методика установления причин смерти велит не вносить в базу тех, кто умер от другой болезни, хотя и был заражен коронавирусом. Она несколько раз менялась, но в базу по-прежнему вносят не всех умерших с положительным тестом на ковид. Данные Роспотребнадзора публикуются ежедневно.
• Росстат собирает данные ЗАГСов о выданных справках о смертях (в том числе о причинах смерти, которую указывают в морге больницы). Эти данные суммируются на уровне субъекта федерации. По этим данным имеются длинные временные ряды, то есть статистика за много лет; это позволяет в случае эпидемий или стихийных бедствий подсчитать избыточную смертность в каждом регионе.
• Департамент здравоохранения Москвы с апреля 2020 года дает подробную расшифровку данных ЗАГСов о смертях за каждый месяц. В расшифровках указывается, сколько человек умерли от коронавируса как основной причины, а сколько инфицированных скончалось от обострения других болезней, вызванных (или не вызванных) вирусом.

Насколько точны эти данные?

Первичные данные по смертности, то есть данные Роспотребнадзора, можно уточнить, но не сразу после публикации. Росстат публикует собранные по всей стране данные ЗАГСов о реально выданных свидетельствах о смерти за месяц (с задержкой еще в месяц). Их можно сравнить с данными за предыдущие несколько лет; во время эпидемий это сравнение выявляет избыточную смертность, которую можно записать на счет вирусов. Избыточная смертность считается стандартом при оценке эпидемий (впрочем, это тоже будут не самые точные данные; нужно помнить, что одновременно может повыситься смертность от других причин, например, из-за того, что переполненные больницы не могут оказать помощь больным с другими диагнозами).

Считается, что самые подробные данные ЗАГСов дает Москва. Вся избыточная смертность с апреля «расшифровывается» департаментом здравоохранения города: в ежемесячных сообщениях указывается, сколько людей умерли непосредственно от коронавируса, у скольких пациентов он привел к обострению основного заболевания, которое стало причиной смерти, и т. д. Соотношение избыточной смертности от коронавируса и числа тех, кто был внесен в базу Роспотребнадзора, остается относительно стабильным из месяца в месяц. С помощью этих данных можно постфактум рассчитать реальную смертность от коронавируса в городе. А через нее и IFR — реальное число заразившихся по дням и скорость распространения эпидемии. В других регионах с этим сложнее: соотношение между смертностью по данным ЗАГСов и по данным Роспотребнадзора постоянно меняется; вероятно, во многих регионах данные из базы вообще не отражают реальную картину.

Но и в Москве появились сложности

Подробнее

До августа (данные за сентябрь должны быть опубликованы в ближайшее время), избыточная смертность в Москве, связанная с коронавирусом (ее считает департамент здравоохранения), каждый месяц была примерно в 2,8 раза больше, чем количество смертей, названное Роспотребнадзором. Но в августе это соотношение выросло до 3,74 (1347 смертей, связанных с коронавирусом, зафиксировал департамент здравоохранения Москвы — против 360 смертей по данным Роспотребнадзора). Дело в том, что, согласно отчетности департамента, вдруг резко выросла доля умерших пациентов, у которых был диагностирован вирус, но заражение не сыграло роли в их смерти (а есть еще умершие непосредственно от ковида и от осложнений, вызванных им). С чем это связано, неясно.

Если вычесть этих пациентов, то соотношение числа таких умерших с числом умерших из статистики Роспотребнадзора остается стабильным — первых больше в 2,4-2,5 раза (в апреле и мае — в 1,9-2,1 раза больше). Этим коэффициентом можно (осторожно, учитывая, в том числе, августовские странности) оперировать, чтобы выявить реальные число смертей от коронавируса по дням в течение всей эпидемии.

Если смотреть только на избыточную смертность по России, то выходит, что вторая волна в стране началась еще летом. Точнее, первая волна так и не закончилась, а в августе темпы распространения инфекции ускорились. В Москве же летом избыточная смертность быстро снижалась.

Вывод: по данным о смертности можно (грубо и с задержкой в три недели) оценить динамику распространения инфекции в столице. Именно на эти данные опирается «Медуза», когда исследует ситуацию в Москве.

И какова тогда реальная ситуация?

Москва снова, как и весной, стала главным эпицентром эпидемии. По подсчетам «Медузы», коэффициент воспроизводства эпидемии Rt вырос с единицы в конце августа до 1,7-1,8 к 18 сентября (это последняя дата, на которую можно вычислить примерное количество заразившихся с помощью данных о смертности от 9 октября).

Что такое коэффициент Rt

И на что он влияет?

В большинстве эпидемиологических моделей с помощью коэффициентов R0 (грубо говоря, он показывает, сколько в среднем человек заразит один инфицированный, пока не выздоровеет или не умрет) и Rt (тот же коэффициент, но на определенную дату) используются, чтобы определить скорость распространения вируса и вычислить долю населения, которая подвергнется заражению.

Скорость передачи в большинстве моделей задается через два параметра: серийный интервал — типичное время, которое инфицированный человек остается заразным, и R₀ — коэффициент воспроизводства.

Коэффициент R₀ может быть разным в разных популяциях (это легко представить, если мысленно сравнить передачу вируса в крупном городе или отдаленной деревне). Однако внутри крупных популяций (городов или регионов) большая часть моделей считает коэффициент R₀ неделимым и однородным целым.

Кроме того, на разных стадиях эпидемии коэффициент воспроизводства будет меняться (в каждый момент времени он обозначается как Rt). Например, Rt будет падать из-за принятых мер по подавлению эпидемии, которые прерывают цепочки передачи вируса (различные формы карантина, выявление и изоляция заразившихся и отслеживание их контактов).

Модель ведет себя совершенно по-разному при разных значениях R₀ (Rt). При значениях Rt меньше единицы (то есть когда каждый зараженный в среднем заражает меньше одного «уязвимого») эпидемия затухает. При Rt > 1 она распространяется и охватывает существенную часть населения.

Эпидемия прекратится только тогда, когда значительная доля населения переболеет и приобретет иммунитет (так называемый групповой иммунитет), а доля «уязвимых» снизится настолько, что у вируса больше не будет достаточно «целей» для распространения (в данном случае рассматривается именно новый коронавирус, к которому, как считается, ни у кого в популяции изначально нет иммунитета).

Искусственно групповой иммунитет можно получить только с помощью вакцинации, которая в случае с коронавирусом пока недоступна.

С помощью серийного интервала и R₀ как раз можно рассчитать «глубину поражения» эпидемии (attack rate) — долю популяции, которая подвергнется заражению, пока распространение вируса не прекратится из-за недостатка тех, кто не имеет иммунитета. Глубина поражения всегда несколько выше порога «группового иммунитета», потому что люди некоторое время продолжают заражаться и после того, как эпидемия уже пошла на спад.

Большая часть моделей применительно к коронавирусу предсказала «глубину поражения» в 60–80% населения стран, которые затронет эпидемия.

В апреле, когда по городу шла первая волна заражений, коэффициент был выше — несколько недель он превышал 2 (то есть каждый инфицированный заражал двух людей). Однако то, что темпы роста числа зараженных сейчас ниже, чем весной, не делает ситуацию менее острой.

На поведение эпидемии влияет не только скорость распространения инфекции, но и начальные условия. Весной распространение вируса началось с нуля. В конце августа, по подсчетам «Медузы», в Москве было чуть меньше 50 тысяч активных случаев — то есть тех, кто уже заразился, но не выздоровел. Вероятно, в городе к 1 сентября было много географических кластеров с зараженными. В такой ситуации, как считают ученые, болезнь может охватить больше разных групп населения, чем это было весной. То есть для борьбы с такой вспышкой может потребоваться больше усилий и времени.

При такой скорости распространения, какая была 18 сентября, число зараженных будет удваиваться каждые 7-8 дней. Если темпы роста сохранятся, через 10 дней Москва также побьет весенние рекорды и по количеству зарегистрированных зараженных (6 мая было 6703 случая заражения), и по смертям (30 мая было 78 умерших). И это еще будет не пик эпидемии.

Хуже того, будет побит рекорд по реальным (а не выявленным) заражениям. По подсчетам «Медузы», в начале мая ежедневно заражались более 30 тысяч человек, в начале октября — более 17 тысяч.

Еще через две недели это приведет к рекорду по количеству тяжелых больных, нуждающихся в госпитализации.

Вывод. До пика эпидемии в Москве еще далеко.

Выдержат ли больницы?

В мае московские больницы, как утверждает мэрия, ни одного дня не были переполнены: из 23 тысяч коек для больных коронавирусом было заполнено максимум 19,6 тысячи.

Пока ситуация лучше, чем была в начале мая; но и пик новой вспышки пока не просматривается. Если судить по заявлениям городских чиновников, пока что ежедневно госпитализируют вдвое меньше людей, чем в начале мая (около тысячи 5 октября и около двух тысяч в первую неделю мая). Однако в мае значительную часть коечного фонда поставляли больницы и отделения, переоборудованные в ковидные. Летом больницы перешли на обычный режим работы.

Для второй волны такая практика переоборудования была признана неудачной. Вместо обычных больниц будут созданы дополнительные временные госпитали. Вероятно, общий «коечный фонд» сохранится на майском уровне.

Вывод. Больницы не переполнятся, если рост с нынешней скоростью (удвоение числа заразившихся за 7-8 дней) не продлится дольше 10-15 дней.

В других городах и странах ситуация хуже или лучше?

Заболевших и умерших на душу населения за последние недели больше только в США, Бразилии и Индии, где еще продолжается первая волна. В Европе, где вторая волна началась в августе, показатели смертности на душу населения только в Мадриде и нескольких других регионах Испании, а также в Большом Манчестере и Мерсисайде хуже, чем в Москве (примерно 2 на 100 тысяч человек). Если учесть занижение числа смертей от коронавируса в Москве по крайней мере в 2,5 раза (в ЕС и Великобритании смерти учитывают иначе), то московская ситуация будет едва ли не худшей на континенте на начало октября.

Вероятно, высокие московские показатели связаны с тем, что на момент снятия карантина в июне эпидемия не была подавлена так, как это было сделано в других странах Европы. В городе даже в июле, когда число заражений не росло, оставалось слишком много активных случаев ковида.

Вывод. Ситуация в Москве точно хуже, чем в большинстве европейских городов.

И сколько продлится вспышка?

Мы пока не знаем. Цель властей — снизить коэффициент воспроизводства эпидемии Rt до показателя чуть ниже единицы. В таком случае число зараженных не растет (хотя и почти не уменьшается), а экономика продолжает почти нормально функционировать. Экономисты считают, что это комфортный уровень и для властей, и для общества. В случае, если коэффициент намного выше 1, власти склоняются к введению ограничительных мер. Вопрос в том, как быстро можно снизить темпы распространения вируса.

Пока чиновники явно не спешат вводить тотальный локдаун вроде того, что был в столице в апреле-начале мая. Вероятно, такие меры теперь считаются избыточными и слишком вредными для экономики, которой будет тяжело пережить новую остановку (особенно в условиях, когда правительство явно не готово выделить новые средства на поддержку бизнеса). Как прогнозирует Центробанк, новый кризис может надолго повлиять на спрос: граждане будут склонны не тратить, а сберегать — на случай, если эпидемия вернется снова. В случае нового всеобщего карантина экономические показатели начала 2020 года будут достигнуты только в 2024-м, считает Центробанк.

Однако меры по ограничению контактов граждан все равно придется усиливать. На следующей неделе власти Москвы должны решить, как именно ужесточить набор «вмешательств» (плюс к уже принятым: обязательная отправка предприятиями 30% сотрудников на удаленную работу, блокировка бесплатных проездных карт для пожилых, длинные каникулы для школьников, попытка ужесточения масочного режима). Вероятно, речь пойдет об отмене массовых мероприятий и закрытии развлекательных центров. Кроме того, чиновники и дальше будут призывать к сознательности граждан, чтобы те ограничили свои контакты с другими людьми добровольно.

Впрочем, для борьбы со вспышкой этого может оказаться недостаточно. Весной карантин ограничил передвижение жителей столицы на 60%, что позволило уменьшить Rt с более чем 2 до единицы за несколько недель. Уменьшение контактов даже на 30% вряд ли позволит быстро снизить коэффициент с 1,7 до той же единицы. Чем больше будет давление на систему здравоохранения (читай — чем меньше мест в больницах), тем более строгие ограничения будут вводить власти.

Помочь могло бы расширение тестирования (которое уже вовсю ведется). Но его нужно сопроводить действенной системой отслеживания контактов выявленных заразившихся. В Москве, похоже, отслеживают только тех, кто проживает в одной квартире с зараженным (при том, что заразным он становится за несколько дней до появления первых симптомов; такие люди ответственны почти за половину случаев передачи инфекции).

Вывод. Вспышка далека от завершения. Как быстро с ней удастся справиться, зависит от реакции властей и общества на угрозу переполнения больниц. Без ужесточения мер не обойдется, но власти постараются вводить их постепенно.

Дмитрий Кузнец