Оригинал материала
Школа Андрея Павленко готовится ко второму набору. Это системный проект — каждый резидент сможет помочь тысячам пациентов
26 февраля в Уфе пройдет научно-практическая конференция «Будущее онкологии: кадры решают все». На ней определят, врачи каких специализаций смогут попробовать стать резидентами второго набора Школы практической онкологии имени Андрея Павленко. Школа открылась в сентябре 2020 года, через несколько месяцев после смерти хирурга-онколога из Санкт-Петербурга, для которого она была одним из главных проектов. В рамках этой школы Павленко мечтал исправить типичные проблемы российского медицинского образования хотя бы для части молодых врачей. Хирурги зачислены в штат одной из четырех больниц, на базе которых проходит программа, и получают стипендию. Почти все обучение состоит из практической работы. Больницы расположены в разных городах, резиденты регулярно встречаются онлайн (почти каждую неделю) и периодически (раз в несколько месяцев) на совместных мероприятиях. «Медуза» рассказывает, как работает школа имени Павленко, которая весной 2021 года начнет второй набор.
Часть 1
Как устроена школа Павленко
Чего хотел сам Павленко
В марте 2018 года Андрей Павленко узнал, что болен раком желудка в тяжелой форме. Он боролся с болезнью почти два года. Последний раз автор этого материала общался с врачом в феврале 2019 года, вскоре после того, как тот перенес операцию по удалению желудка. Когда речь зашла про хирургическую школу, Павленко заметно оживился: «У школы важная социальная миссия, потому что в результате ее деятельности появятся хирурги, которые будут оказывать качественную онкопомощь в регионах. Потому что сейчас таковую можно получить только в ряде клиник в Москве, в Петербурге и еще в нескольких городах, которых не так много, как хотелось бы. Мы будем помогать ребятам добирать практические навыки и передавать знания от одного врача к другому».
Павленко рассчитывал, что школа позволит способным молодым хирургам не затеряться в медицине после окончания ординатуры и «сохранит их мотивацию оставаться в профессии».
В январе 2020 года Павленко умер. При его жизни удалось только найти деньги на его проект, но не запустить саму школу. «Весомую роль сыграл наш коллега и товарищ Михаил Ласков, который встретился с Андреем и узнал подробности про школу, — рассказывает „Медузе“ наставник школы Павленко и врач Московской городской онкологической больницы № 62 Илья Черниковский. — Ему идея понравилась, он помог выйти на нужных людей — в частности, на команду BCG».
Сам Ласков писал в фейсбуке, что идея Павленко показалась ему «чуть ли не единственной вменяемой» среди всех медицинских некоммерческих организаций, поскольку в ней «были все кусочки пазла: доверие, лидер, компетенция, имя, под которое можно найти неангажированные деньги».
Весной 2020 года, через несколько месяцев после смерти основателя, школа начала принимать заявки.
Как организовано обучение
В сентябре в школу на специализированную программу по колоректальной хирургии поступили первые шесть резидентов. Это выпускники ординатуры, которые прошли через многоступенчатый отбор: онлайн-тестирование, тестирование по модели Hogan, оценка видеозаписи операции, собеседования с наставниками.
«Всех пришедших на отбор хирургов условно можно было разделить на три группы, — говорит Черниковский. — Первые — это те, которые показали нормальные результаты и были способны усваивать необходимый материал на английском языке, вторые — это хирурги, которые оказались чуть хуже конкурентов и, наконец, хирурги, которые просто хотели показать себя и оценить свой уровень, заранее зная, что в школе они, по тем или иным причинам, учиться не смогут».
Обучение в школе бесплатное и на 70% состоит из практической хирургической работы (больше 150 операций с частичной ассистенцией и наблюдением, больше 40 операций под наблюдением наставника).
По каким критериям отбирали клиники
Их обозначил сам Павленко
«Под требования школы должны попадать не только будущие резиденты, но и медицинские учреждения, на базе которых будет проходить обучение. Это должны быть высокопоточные клиники, где проводится достаточное количество операций по тем целевым программам, по которым мы будем обучать ребят. Допустим, если мы говорим о раке ободочной кишки и мы понимаем, что в конкретной больнице в год делают под 100 целевых операций, то эта больница сможет войти в программу, если посчитает нужным»
«Типичный рабочий день резидента нашей школы строится по такому принципу: у него есть несколько пациентов, которых он ведет и по которым определяет дальнейшую тактику лечения. То есть выполняет функции полноправного врача отделения. Каждый день резидент бывает в операционной, где набирается опыта и узнает разные нюансы, — рассказывает Илья Черниковский. — Рабочий день резидента по времени ничем не отличается от других сотрудников больницы: начинается рано утром и заканчивается поздно вечером».
Самое сильное впечатление на молодых хирургов произвело обилие сложных операций, которые поставлены на поток в клиниках, к которым они прикреплены. «Это самый главный плюс школы: у резидентов есть постоянная практика, есть доступ к разным этапам операций, особенно сложным, — считает заведующий проктологическим отделением Республиканского клинического онкологического диспансера (Уфа) Дмитрий Феоктистов. — Только так можно вырастить самостоятельного хирурга-профессионала, который в будущем будет не бояться брать на себя ответственность. Потому что каким-то азам в хирургии может научиться каждый — если, условно говоря, человек несколько раз в неделю будет постоянно приходить в клинику».
При этом Илья Черниковский предупреждает, что не для всех врачей условия обучение окажутся приемлемыми: «Система подразумевает постоянное присутствие в больнице, и нужно обязательно жить в том городе, где находится клиника. Да, мы обеспечиваем резидентов жильем, платим им стипендию, но если у человека, допустим, семья, маленький ребенок, то его эти условия легко могут не устроить».
Часть 2
Какие проблемы решает школа
Проблема № 1. Отсутствие системы наставничества
В чем суть
Выпускники медицинских вузов, которые хотят получить более глубокие знания по выбранной специальности с уклоном на практику, а не ограничиваться только специализацией, поступают в ординатуру. Но обучение в ординатуре в большинстве случаев не предполагает индивидуального подхода, когда наставник (или преподаватель) полностью контролирует молодого врача, допускает его до разных этапов сложных операций и анализирует результаты.
Из 21 опрошенного «Медуза» выпускника именно хирургических ординатур всего несколько сказали, что хотя бы несколько дней в месяц с ними индивидуально беседовал опытный врач и разбирал разные случаи на реальных пациентах, а не на симуляторах. Подавляющее большинство подтвердило, что прошло через так называемое поточное обучение. В этом случае группе ординаторов, кроме теории в классе, дают знания в операционной, но оперировать не разрешают. Либо на операциях ординаторы выполняют исключительно роль «подай-принеси».
То есть ординатору не «ставят» руки, он оказывается не готовым к самостоятельной работе, задерживается на старте карьеры (особенно в материальном плане) и начинает резко терять мотивацию развиваться дальше.
Что делают в школе Павленко
За каждым из шести резидентов школы закреплен персональный наставник, который следит за его прогрессом. «Естественно, наставник консультирует резидента по всем вопросам и контролирует его развитие», — говорит Илья Черниковский.
Резиденты школы, пройдя уже почти шесть месяцев обучения, в разговоре с «Медузой» подтвердили важность системы наставничества. «Только представьте, как бы сильно рванула наша медицина, как бы вырос ее уровень относительно общемирового, если бы все повально обучались именно по этой системе, а не по той, в которую попадают выпускники университетов и выпускники ординатур», — говорит ученик Ильи Черниковского москвич Илья Скляр.
Для того, чтобы лучше оценить эффективность работы, над наставниками и преподавателями (которые ведут теоретические дисциплины) есть три ментора. В феврале им покажут записи операций резидентов в режиме инкогнито для максимально независимой оценки качества проделанной работы. То есть менторы не будут знать, кто именно из резидентов совершил ту или иную операцию. Один из менторов — авторитетный хирург-колопроктолог Бадма Башанкаев, медицинский директор GMS Hospital, который говорит, что школа — «это лишь один громкий крик о том, что, ребята, вообще ужас, что творится».
«С головой у [резидентов] все хорошо: умные, эрудированные, отличники, а руками пока на рутинных операциях не прошли кривую обучения, — объяснял Башанкаев в интервью „Правмиру“ в ноябре 2020 года. — Сейчас нагоняем, хотят учиться ребята, понимают провалы в своем образовании. И это одни из лучших. И сейчас им приходится добирать то, что они не добрали в хирургической или онкологической ординатуре. Получается перекос или вообще недовес в профессиональных навыках. И так почти по всей системе обучения врачей».
Проблема № 2. Неумение врачей общаться с пациентами
В чем суть
За полтора года до смерти Андрей Павленко дал большое интервью блогеру Илье Варламову, в котором около 20 минут говорил о том, что для успешного лечения онкопациенту необходимо найти своего доктора. В качестве одного из главных критериев хорошего врача Павленко назвал его умение верно выстроить диалог с больным, способность грамотно ответить на все его вопросы, в том числе по поводу тактики дальнейшего лечения.
Однако проблема в том, что такой навык каждому онкохирургу необходимо приобретать самостоятельно (если, конечно, у него есть такое желание), так как в полной мере в медвузах его развить невозможно: в России обучают лишь сугубо техническим навыкам общения, а экзамен по этой дисциплине, по мнению специалистов, похож на пустую формальность.
В результате врач не может получить важные знания, а в онкологии они необходимы, поскольку докторам часто приходится работать со сложными пациентами, говорить на чувствительные темы и сообщать плохие новости.
Что делают в школе Павленко
Курс «Коммуникативные навыки» должен научить резидентов максимально эффективно общаться с пациентами и их родственниками и благодаря этому достигать лучших результатов лечения. Этот курс ведет врач, специалист паллиативной медицины, член Международной ассоциации по общению в медицине Анна Сонькина-Дорман.
«Обычный урок проходит так: садятся шесть резидентов, я (преподаватель) и симулированный пациент, — объясняет Сонькина-Дорман „Медузе“. —Обсуждается, какие бывают сложности у каждого: либо вообще (когда занятие проходит как супервизия с разбором случаев из практики), либо в рамках заявленной темы (например, сбор информации, конфликты или предоставление информации и сообщение плохих новостей). Затем мы разыгрываем актуальные для заявленной проблемы фрагменты консультаций или бесед. Для этого у симулированного пациента есть большой репертуар сценариев и образов»
Каждый резидент выходит поговорить с симулированным пациентом — сценарий зависит от того, что нужно этому конкретному врачу потренировать. Все записывают на видео. «Затем игра останавливается, и мы обсуждаем, что было сделано и какой получен результат, — продолжает Анна Сонькина-Дорман. — Резидент сначала анализирует себя сам, на помощь ему приходят видеозапись и обратная связь — от группы, пациента и, если никто не заметил, в чем была проблема, — от меня. Проблема есть всегда просто потому, что такова задача тренировки: всегда найти что-то, что можно сделать еще более эффективно».
После общего обсуждения резидент пробует сделать что-то по-другому, использовать какой-то доказанно эффективный для этой ситуации навык — например, открытый вопрос, зрительный контакт или выражение эмпатии. На том же фрагменте или его продолжении нужно проверить, будет ли другой результат. «Обычно он, конечно, есть, — поясняет Сонькина-Дорман. — Таким образом происходит освоение, а не только теоретическое понимание навыков».
По словам Анны Сонькиной-Дорман, на этом курсе не стоит задача смотреть, как общаются где-либо и копировать это. Есть цель собирать доказанные данные (из научных публикаций, например, из специализированного журнала Patient Education and Counseling) и уже на них строить рекомендации по общению. «Например, когда врач начинает консультацию (беседу, обход, неважно) не с закрытого вопроса („Сколько раз у вас повышалось давление на этой неделе?“ или „Вы сегодня спали ночью?“ или даже „Что у вас болит?“), а с открытого („Что вас беспокоит?“, „О чем нам нужно поговорить сегодня?“ или просто „Я вас слушаю“), то врач получает больше ценной информации, а пациент ставит более высокую оценку, когда его просят оценить внимательность и отзывчивость доктора», — так Сонькина-Дорман описывает этот процесс.
Проблема № 3. Критическое мышление
В чем суть
«Допустим, вышла статья о том, что с помощью робота лучше оперировать, чем без робота, — говорил в интервью сайту „СПИД.ЦЕНТР“ один из преподавателей Михаил Ласков. — И человек просто слепо верит в это. А позже выясняется, что исследование было проведено с недостаточной выборкой, использовались неверные статистические данные, критерии отбора пациентов не соответствовали ситуации в реальной жизни».
Что делают в школе Павленко
Отдельный образовательный блок посвящен критическому чтению медицинской литературы, чтобы молодые доктора могли воспринимать информацию из профессиональных источников как «данные к сведению», а не как «руководство к действию»
Два раза в месяц в школе собирается специализированный журнальный клуб для онкохирургов, и это история для России тоже нетипичная. Чтобы это понять, достаточно проанализировать открытые источники по запросу «журнальный клуб онкология». Кроме школы Павленко, по такому запросу можно найти разве что клубы в Высшей школе онкологии и Университетском онкологическом центре в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика Павлова. Во всех остальных случаях журнальные клубы либо не привязаны к какой-то врачебной специальности, либо их странички заброшены и поэтому трудно понять, насколько часто клуб собирается и существует ли он вообще.
В школе Павленко журнальный клуб ведет Антон Барчук — исполнительный директор Ассоциации онкологов Северо-Западного федерального округа, научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Петрова, Европейского Университета в Санкт-Петербурге и Университета Тампере (Финляндия). «Мы собираемся онлайн, берем публикацию, начинаем ее читать и обсуждать, — рассказывает Барчук „Медузе“. — Я пытаюсь привязать публикации в международных журналах к условиям, в которых работают ребята. Обсуждаем насколько применима информация из статьи в их работе. Помимо этого мы знакомимся с какими-то теоретическими вещами, анализом медицинских данных, возможными ошибками в исследованиях и их интерпретациях».
Барчук отметил, что идеальных исследований и публикаций не существует: у всех есть ограничения, которые врачу надо знать и учитывать при чтении, чтобы грамотно применить полученные знания. «В мире очень много журналов, которые публикуют медицинские исследования, — говорит Антон Барчук. — Есть ведущие издания, Lancet, JAMA, BMJ, NEJM, но есть много других хороших. Любое нормальное издание действует на принципах peer-review — рецензирование всех статей, поступающих в журнал. Часто, чем качественнее журнал, тем вдумчивее комментарии рецензентов. Не всегда это связано с формальным рейтингом журнала. Все это направлено не столько на то, чтобы не допустить к печати что-то, а чаще наоборот — на то, чтобы авторам сделать их публикации лучше. Конечно, есть ужасные публикации, но в основном у всех исследований есть и сильные, и слабые стороны. Наша задача распознать и те, и другие, а также понять, какие результаты и как можно использовать в практике».
Часть 3
Какие проблемы (пока) не решены
Даже у этой системы в российских условиях есть минусы, признает наставник школы, заведующий проктологическим отделением Республиканского клинического онкологического диспансера (Уфа) Дмитрий Феоктистов:
«Что касается минусов нашей системы, то я бы выделил следующий: нет никаких гарантий, что наши хирурги быстро найдут себе работу. У меня в отделении, например, ставок нет. Есть ли они в других больницах и в каком количестве — я не знаю, но все-таки смотрю в будущее оптимистично. При успешном устройстве у колоректальных хирургов, которых мы сейчас обучаем, работы будет достаточно, потому что поток пациентов большой».
Дополнительных ставок на момент написания материала открывать не планируют и в других больницах, к которым прикреплены резиденты.
В свою очередь, резидент из Воронежа Максим Попов (он обучается как раз в Уфе у Дмитрия Феоктистова) признается, что видит даже своего рода минус программы в том, что резидентура проводится на высокотехнологичном оборудовании, которое есть не во всех хирургических отделениях в регионах. Ему потребовалось время, чтобы научиться пользоваться этой техникой — и не факт, что он будет в будущем работать с такой же .
Сам образовательный проект такого масштаба дорог, масштабировать его из-за этого трудно, в самой школе Павленко в будущем тоже предстоит искать финансирование. «На два набора деньги у школы есть, а затем нам снова придется привлекать донатеров, сейчас мы занимаемся в том числе их поиском», — говорит Илья Черниковский.
Собеседник «Медузы» из крупной частной компании Москвы, попросивший не называть его имя, рассказал, что они хотели проинвестировать в школу еще в декабре 2020 года, но после смерти Павленко намеренно взяли паузу: «Речь шла о серьезной сумме. Но мы хотели убедиться, что друзья Павленко продолжат его дело и не оставят идею создания школы. Сейчас мы видим, что школа заработала, поэтому весной вновь будем обсуждать размер вложения. Из-за пандемии это, скорее всего, будут меньшие деньги, чем планировалось, но с предложением мы должны выйти».
Старт подачи заявок во вторую группу обучения в школе намечен на весну 2021 года.
Кирилл Сосков