Может ли человек, который сделал прививку, потом перенести ковид бессимптомно и заразить других?

Немного хороших новостей от американских исследователей

Американские центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выпустили исследование на большой группе медицинских работников, которые были вакцинированы одной из мРНК-вакцин от коронавируса, произведенных компаниями Pfizer/BioNTech и Moderna. Главная особенность этого исследования в том, что его участников регулярно проверяли на носительство вируса — то есть фиксировали, есть ли в их организме инфекция, даже если у них не появлялось никаких симптомов. Такое исследование позволяет не просто определить, как сильно вакцина подавляет само заболевание, но и установить, могут ли вакцинированные стать бессимптомными разносчиками инфекции. А это сильно влияет и на будущее эпидемии, и на такие практические вещи, как, например, необходимость носить маски после вакцинации.

Почему влияние вакцин на бессимптомное течение не проверили раньше, когда исследовали их эффективность?

Все клинические исследования эффективности нынешних вакцин от коронавируса проводились с одной главной целью — определить, насколько прививка снижает риск заболеть. Именно заболеть — а не стать переносчиком инфекции. Для этого добровольцев делят на группы с вакциной и плацебо и затем следят за тем, в какой из групп появляются заболевшие. Причем что считается легким и тяжелым заболеванием и как именно следует фиксировать факт его возникновения, обычно четко прописано в протоколе. И в большинстве таких протоколов носительству не уделялось внимание — не потому, что ученые забыли о важности этого параметра, а потому, что это потребовало бы усложнения и затягивания исследования, что в условиях пандемии недопустимо.

Например, группы добровольцев в клинических исследованиях эффективности должны быть достаточно большими — многотысячными, — чтобы можно было быстро набрать статистику и сделать вывод о том, защищает ли вакцина от болезни и смерти. Но на большой группе добровольцев невозможно так же легко выяснить эффективность против бессимптомной болезни. Для этого добровольцы должны были бы в еженедельном режиме сдавать тест на коронавирус — а это сложно с точки зрения логистики, да и не все добровольцы готовы пойти на такое неудобство.

Именно поэтому исследования эффективности вакцин против бессимптомного носительства проводятся либо в небольших группах, параллельно основному исследованию, либо совсем автономно, уже после определения эффективности против заболевания. Именно так и было проведено исследование CDC — в нем участвовали медработники, которые в любом случае на своем месте были обязаны регулярно сдавать тесты.

Набрать большое количество случайных добровольцев на такое исследование было бы трудно — мало кому хочется делать десятки неприятных тестов.

И каков результат? Могут ли вакцинированные быть носителями?

Новые данные — это мощный аргумент в пользу того, что вакцины действительно очень хорошо подавляют не только заболевание, но и размножение вируса у тех, кто еще не почувствовал симптомы или вовсе обойдется без них. Это результат, на который надеялись многие эпидемиологи, — но, вообще говоря, совсем не предзаданный, ведь многие вакцины против других заболеваний такого (стерилизующего) иммунитета не дают. Важно, что новая публикация CDC — это не первое, а очередное исследование этого вопроса, и результаты всех этих исследований хорошо согласуются друг с другом.

И все же новое исследование американских ученых пока не дает окончательного ответа. Мы не можем рекомендовать игнорировать ограничения и, например, резко перестать носить маски после вакцинации — по двум причинам. Во-первых, и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), и CDC по-прежнему считают этот вопрос недостаточно исследованным и пока не изменили свое решение в официальных рекомендациях. Во-вторых, потому что есть важные нюансы, которые касаются отличий между вакцинами, доступными в США и России, а также особенностей новых вариантов коронавируса.

Что конкретно узнали американские ученые? И о каких других исследованиях речь?

В исследовании CDC ученые проанализировали медицинские записи почти четырех тысяч медицинских работников, которые регулярно сдавали тесты на носительство SARS-CoV-2. Исследователи сопоставили время, когда каждый из участников был вакцинирован, с датами тестов и их результатами. Оказалось, что у тех, кто получил вакцину, спустя 14 дней после второй прививки вероятность получить положительный тест была в 10 раз ниже, чем у тех, кто еще не был вакцинирован. То есть эффективность вакцины составила 90% (доверительный интервал 68–97%). В период между 14-м днем после первой вакцины и второй вакцинацией иммунитет был частичным: вероятность получить положительный тест была в пять раз ниже, чем у невакцинированных, что соответствует эффективности 80% (доверительный интервал 59–90%).

Эти результаты хорошо согласуются с работой из Израиля, в которой эффективность вакцины Pfizer против бессимптомных инфекций ученые оценили на уровне тех же 90% спустя семь дней после второго укола (доверительный интервал 83–94%). Важно отметить, что, в отличие от американского исследования, бессимптомные инфекции не были главной целью работы израильтян, а оценивались косвенно — по данным массового ПЦР-тестирования в стране. Поскольку такое тестирование не было регулярным и обязательным, оценка эффективности могла быть систематически смещенной (ведь сдавать тест будут чаще люди, которые подозревают, что могли быть в контакте с заболевшим). Однако она почти идеально совпала с той, что сделали эксперты CDC.

Еще один аргумент в пользу того, что вакцины крайне эффективны против бессимптомного заболевания, также был получен в Израиле. В работе, только что вышедшей в Nature, ученые показали, что после вакцинации даже у людей, у которых тест оказывается положительным, количество вирусного материала резко падает. Другими словами, вируса в их организме существенно меньше — снижение наблюдается примерно на 12-й день после вакцинации и в среднем достигает 3–5 раз.

Ученые пока не знают, какой именно должна быть доза вируса для эффективного заражения, поэтому оценить эффект такого снижения на частоту заражений сложно. Но результат, безусловно, хорошо согласуется с результатами, изложенными выше.

Это все мРНК-вакцины, которых нет в России, а что с аденовирусными вакцинами?

По «Спутнику V» и остальным российским вакцинам подобных исследований пока нет. Однако есть данные по другой аденовирусной вакцине — вакцине Johnson & Johnson, очень похожей на первый компонент «Спутника V» (она также построена на основе аденовируса серотипа 26).

В клиническом исследовании этой вакцины в качестве дополнительного результата ученые на отдельной группе проанализировали эффективность и против бессимптомной инфекции — ее оценили в 74% (доверительный интервал 46–88%) спустя 29 дней после вакцинации.

Исследователи оговариваются, что это предварительные результаты, сделанные на очень небольшом времени наблюдения, и к ним нужно относиться с осторожностью. Однако интересно, что эта эффективность численно почти совпадает с эффективностью той же вакцины против заболевания. Поскольку в случае мРНК-вакцин оба показатели эффективности выше, но тоже совпадают между собой, это может говорить о том, что дело не в типе вакцины, а стерилизующий иммунитет вполне возможен и для аденовирусных прививок.

Можно добавить, что эффективность другой аденовирусной вакцины — производства AstraZeneca — похоже, примерно того же уровня, но в этом случае результаты слишком статистически слабые, чтобы принимать их во внимание.

Почему же вы говорите, что нельзя радостно сбросить маски? Из-за новых штаммов?

Все это обнадеживающие новости, которые, повторимся, еще не повлияли на официальные рекомендации, которые создаются на основе синтеза всех имеющихся данных. Важно понимать, что в мире распространяются новые варианты коронавируса, которые точно обладают большей заразностью и потенциально могут уходить от иммунитета. В этом случае может меняться и эффективность вакцин против бессимптомного носительства, но как — пока совсем не ясно.

Пока данные из разных стран по разным вакцинам и полученные разными группами противоречат друг другу.

Например, в том же Израиле, где доминирующее положение занял вариант B.1.1.7 (британский), исследователи не увидели никакого снижения эффективности вакцины Pfizer/BioNTech, исходно вычисленного для «классического» SARS-CoV-2. А вот в только что вышедшем исследовании по вакцине AstraZeneca такое снижение оказалось хоть и небольшим, но заметным: с 81,5 до 70,4% для случая заболевания с симптомами. Более того, для бессимптомной инфекции в той же работе показано очень драматичное снижение эффективности — с 69,7 до 28,9%. Но оно вычислено на основе разницы между всего восемью случаями инфекции британским штаммом и 11 случаями «классическим», поэтому такое снижение нельзя назвать сколько-нибудь достоверным и статистически подтвержденным.

Поэтому вопрос о том, снижают ли вакцины вероятность инфекции новыми вариантами — и для каких вакцин это справедливо, — пока остается, к сожалению, открытым.

Александр Ершов