Доктор Алексей Кащеев — о новых страхах, лечении пожилых, самодискриминации не привитых больных и влиянии пандемии на общество

Израильские и американские ученые установили, что в организме пациента с коронавирусом может быть от 1 до 10 микрограммов частиц COVID-19. Это во много раз меньше любой пули, но мы с вами знаем, как вот уже два года эта малость рушит и корежит судьбы людей.

Популярный блогер, поэт, нейрохирург, кандидат медицинских наук Алексей Кащеев не лечит ковид, он занимается хирургией периферических нервов, спинальной и функциональной противоболевой. Но видит воздействие пандемии на поведение людей порой в невероятных ракурсах. Сегодня мы говорим с ним о специфических коррективах, которые внес ковид в работу его хирургического отделения, и заметных переменах в настроениях и возможностях пациентов.

Добавленная смертность

— Алексей, мы с вами общались полтора года назад, и я перечитала ту нашу публикацию с некоторой долей изумления. Тогда в стране было чуть ли не военное положение: пересчет врачей и аппаратов ИВЛ, ожидание ужаса, подготовка к бою. Теперь, несмотря на четвертую волну пандемии, в Москве совершенная расслабленность, сложно найти людное место, где бы все были в масках. Я не знаю, связано ли это с тем, что до сих пор существует большое количество людей, которые не верят в новый скачок пандемии, задаются вопросом: почему до выборов все было нормально, а сразу после них — волна?

— Вот мой телефон, посмотрите наш больничный чат, мне как заведующему отделением сообщают, у кого из пациентов, пришедших в нашу поликлинику, выявлен ковид. Посчитаем, получается 8 человек. И из тех, кто проходит в больницу через приемное отделение, — еще трое, это уже 11 человек в день. Притом что наша клиника не специализируется на этом заболевании. За сентябрь заболеваемость увеличилась, и основную причину я вижу в смещении толп народа: конец каникул, начало занятий в школах и вузах, возвращение из отпусков. Сейчас везде задача — не допустить к себе ковид, это достигается рядом мер. Люди с сертификатами вакцинации все равно должны иметь при себе ПЦР-тесты, выполненные за 48 часов до поступления. Мне кажется, был момент, когда сказано было слишком категорично, что не вакцинированные больные приниматься на лечение не будут. Настолько, что некоторые люди реально перестали пытаться получить плановую помощь, считая, что им откажут в лечении. И в итоге не очень доведена была до людей мысль, что, вообще-то, если человек не вакцинирован, то он просто при поступлении сдает ПЦР и тест на антитела. Затем поступает в условную обсервацию — изолированную палату. А дальше, если тест отрицательный, поступает в общую палату, если положительный, то в зависимости от состояния: мы либо переводим его в специализированную ковид-клинику, либо выписываем домой. Задача — минимизировать риски для персонала и пациентов.

Сейчас, когда прошло уже два года с появления ковида, стало более-менее понятно, с чем мы имеем дело, хотя ситуация меняется, появляются новые штаммы. Но был период в самом начале пандемии, когда казалось, что нужно все остальное в медицине остановить, и все было остановлено. Не только в России, но и во многих странах, пока все не увидели, что это — погибель.

Нельзя остановить помощь плановым онкобольным, пациентам с инсультом и так далее. Но и работать, как раньше, тоже нельзя.

С точки зрения эпидемиологических рисков лучше было бы все остановить, но ясно, что это невозможно, потому что смертей становится еще больше. И в первой волне пандемии люди умирали не только от ковида, но и от других заболеваний, из-за локдауна здравоохранения. Эта добавленная смертность составляла существенную часть. Теперь пришло некое понимание, что совсем не рисковать — не получится, потому что пациент с отрицательным ПЦР может инфицироваться где-то в дверях клиники, и мы не сможем это отследить. Наступило время таких половинчатых решений, когда по-другому нельзя, и врачи продолжают лечить больных от разных заболеваний.

Я, к примеру, продолжаю заниматься спинальной хирургией, и мы отлично понимаем, что абсолютной защиты нет, но возможные меры безопасности принимаем.

— На протяжении довольно-таки длительного времени вас знали как нейрохирурга, работающего в Научном центре неврологии РАН. Теперь же поменялись и должность, и место работы: вы стали руководителем нейрохирургического отделения Университетской клиники МГУ. Что для вас лично изменилось?

— Да, я ушел, можно сказать, со своей альма-матер, хотя исходно это было не первое мое место работы, я учился в клинике Бурденко. Но профессиональное становление, конечно же, происходило в научном центре РАН, и я со всеми сохранил там очень хорошие отношения.

На новое место работы, в клинику МГУ, я пришел 1 сентября прошлого года. История учреждения довольно своеобразная и в чем-то даже трагическая. Первый в Российской империи медицинский факультет был именно здесь, а после революции из МГУ его забрали, превратив в два самостоятельных института. В просторечье их называли Первый мед и Второй мед. Несколько лет назад началось возвращение факультета в МГУ, он рос и дорос уже до своей базы — клиники, он стал конкурентоспособным. С клиникой учебные корпуса соединены воздушным переходом, и всей сутью учебного процесса студенты имеют возможность получить и клинический опыт, и научную работу.

Мне было немножко страшно, хотя прежде мне уже приходилось руководить коллективами: у меня же есть свой небольшой бизнес, связанный с медицинскими переводами, и я все время руководил джазовым коллективом. Но совмещать хирургию с административной работой — такое пришлось делать впервые. К счастью со мной вместе пришла замечательная команда: сестры, врачи, нейрохирурги, нейрофизиологи, неврологи. В хирургии один в поле не воин — это работа большого количества людей, и пока, мне кажется, что все у нас получается. За первый год работы здесь мы сделали 550 нейрохирургических операций и примерно 300–500 манипуляций по нашему новому проекту — клиники боли. Она связана с различными видами блоков иннервации. Человек приходит и говорит, что острая боль в спине, он нуждается в хирургии. Но бывает, когда ему нужно срочно на работу или в поездку, и у нас есть возможность лечить амбулаторно, путем различных интервенций, микровмешательств под рентгеном — это клиника одного дня, пациент через 20–30 минут уходит без боли.

— Работы стало больше?

— Конечно, у нас гигантское учреждение, можно сказать — целый город. Основное направление работы — оказание высокотехнологической помощи. Наши больные не только люди, связанные с МГУ, к нам как в федеральный центр может бесплатно попасть любой человек по квоте ВМП, по направлению ОМС или платно.

Работы стало больше, но больше и возможностей. В неделю мы делаем, примерно 12–15 операций, и половина из них, сложные, — это большая хирургия. Иногда делаем их совместно с хирургами других профилей, это необходимо, когда опухоль очень большая, и она и спереди, и сзади. У нас есть все для того, чтобы брать людей с очень тяжелой сопутствующей патологией, в том числе и очень пожилых. В этом году мы провели операцию женщине, которой было 92 года, а у наших ортопедов была пациентка, которой исполнилось 98, и она в итоге ушла из клиники на своих ногах.

В России есть такой стереотип, что пожилым лучше не оказывать нейрохирургической и ортопедической помощи, потому что это очень рискованно. На самом деле это, во-первых, дискриминация, а во-вторых — зачастую не соответствует действительности. Есть люди, у которых очень плохое здоровье уже в 50 лет, и немало таких, кто в 90 относительно здоров. Отказывать им в помощи нельзя.

Я много раз слышал, что переломы шейки бедренной кости у пожилых людей не надо оперировать, не надо их вообще трогать — нужно только обезболивание и уход. Хотя показано, что если действовать так, то треть этих людей погибает в течение месяца от осложнений и неподвижности. То есть в трети случаев отказом ты убиваешь человека. Мы не отказываем, оперируем много, и это разные диагнозы: грыжи диска, стенозы, опухоли, травмы, хроническая боль, деформация позвоночника — весь спектр, по сути.

Поскольку я сейчас администратор и больше решений принимаю сам — не то чтобы единолично, я советуюсь с коллегами, — но в принципе у меня есть такой ресурс: стало приходить больше тяжелых больных, зная, что им не отказывают. Которым до меня отказали. Как и большинству специалистов, мне хочется иметь сложные, рискованные случаи. И мой операционный план расписан на полтора месяца вперед по дням, и это определенная проблема, потому что всегда кого-то надо втиснуть — клиническая необходимость или просто попросили друзья. Я не люблю отказывать.

Ковид навсегда?

— В обществе сегодня есть невероятное раздражение от самой темы пандемии, от разговоров о необходимости прививок. Чуть ли не под каждой публикацией на эту тему комментарии ненависти: вы нас специально запугиваете, нагнетаете. И заметно ушла нота восхищения врачами, которая, помните, была очень ощутимой в первой волне.

— Да, я и сам полагал, что одним из эффектов пандемии будет медикализация и внимание к врачам. Действительно, так было какое–то время, даже висели, к примеру, баннеры, что врачи — наша надежда. Но общество не может жить в состоянии мобилизации долго…

Все страны вначале ошибались, но мне кажется, что у нас были и вещи, которых вполне можно было избежать. Например, с перчатками. Это очень глупая история. До сих пор кассирши в «Пятерочках», таможенники и другие люди из разных сфер вынуждены надевать перчатки, хотя уже есть серьезная доказательная база того, что не нужно этого делать. Когда уже ясно все и очевидно, а все равно руководство каких-то организаций настаивает, что нужны и маски, и перчатки, у людей возникает мысль, что раз перчатки не работают, а их носить заставляют, — значит, и маски не нужны. Еще очень навредила история с запретом всяких мероприятий, в том числе политических, но при этом другие мероприятия в то же время не были запрещены. Ощущение: раз это может использоваться двояко, значит, все — обман.

Многое здесь еще связано с ментальностью, я видел, как быстро люди мобилизуются в Азии. Мы с женой и на тот момент полуторогодовалым сыном встречали Новый 2020 год в Таиланде. Малыш у нас заболел: температура до 40 с лишним градусов, одышка, рвота. Повезли его в педиатрическую клинику. Это было 1 января 2020 года, мы тогда только успели прочитать, что в Китае что-то такое появилось, в Ухане 20 заболевших, а там, в детской клинике Таиланда, уже было разделение на красные и зеленые зоны, и все были в СИЗах. К счастью, у ребенка оказался обыкновенный грипп, я успел расспросить там врачей, что у них происходит. И выяснилось, что они вот так, буквально за день, разворачиваются на режим пандемии несколько раз в год. Как только появляется информация о каком-либо вирусе в ближайших странах.

— Нам, конечно, о такой строгой самодисциплине можно только мечтать.

— У нас, как только речь заходит о строгих мерах, люди начинают искать обходные пути. Сколько людей забрасывали меня в личку сообщениями с просьбой помочь за любые деньги получить сертификат прививки, не прививаясь. Думаю, многие врачи могут рассказать о том же.

Пандемия выявила очень много специфических психических и психиатрических проявлений. Например, мне на протяжении нескольких лет писала женщина в фейсбук, что у нее сложная болезнь, установить причину невозможно, просилась на прием. Я предлагал прислать исследование, она не отвечала, потом снова писала о том же. Так прошел год, и вот она, наконец, приехала вместе с сестрой. Они не из Москвы, но и не издалека, ей лет под 50, молодая еще женщина. И по ней прямо видно, что у нее запущенный рак. Вес 37–40 кг, вся желтая. Прошу результаты МРТ, вижу растущую, большую опухоль. При осмотре ее видно даже через кожу: она занимает часть брюшной полости. Это нечастый случай. И есть признаки метастаза печени — это финал болезни. Выясняется, что ее не смотрел ни один другой врач, я — первый, который ее обследует. А МРТ она назначала себе сама. Как так? Отвечает:

«А я боюсь ковида, не ходила к врачам, потому что боялась заразиться».

— Звучит как очень грустный анекдот.

— Дело здесь в феномене отрицания. Человек не может не видеть, как сильно он худеет, не замечать, что его тошнит от любой пищи, но ковид стал как алиби для объяснения неоказания себе помощи. Это не единственный случай, раньше я слышал от пациентов, что они готовы что-то начать предпринимать после Нового года или после майских праздников: «До этого-то мы уже не будем пока…» Теперь люди говорят: «Вот закончится ковид, тогда…» А он уже не закончится. Но служит как алиби и для врачей, чтобы не заниматься профилактикой сердечно-сосудистых и инсультных заболеваний. Тоже слышится: «Как можно об этом сейчас говорить, если у нас ковид, вот он закончится, тогда…» Я это вижу регулярно, так же, как и агрессивное отрицание ковида. Это чистая реакция страха, я ее замечал и у врачей, когда кто-то погибает от ковида, их это сильно раздражает. Такая психотравма, что они говорят, что нет никакого ковида, это все придумано… Есть же и онкофобия и онкоотрицание, оно возникает иногда у людей, которые пережили потерю близких.

— Да, это все труднопереносимые вещи… А вы правда думаете, что ковид уже навсегда?

— Конечно. Мы живем в мире, который делит с нами огромное количество маленьких живых существ — просто мы от этого абстрагируемся. В кишечнике современного человека почти 2 кг нашего веса составляют бактерии, которые переваривают за нас еду. Так и вирусы: они жить хотят, эволюционировать, у них свой мир. Они, как известно, не хотят нас погубить, это доказано многими другими вирусными заболеваниями. И ковид будет с нами жить, эволюционировать, а мы будем придумывать разные методы борьбы с ним, потом мы, возможно, помиримся, но, скорее всего, это будет не при нашей жизни. Я далек от мысли, что мир рухнет от этого, хотя когда смотришь статистику смертности, то в принципе это можно вообразить.

— Иногда мне кажется, что художественные произведения предвосхищают такие события. Вот смотришь, к примеру, фильм про эпидемию, задаешься вопросом: зачем вы такое снимаете? Вот оно возьмет и начнется. Думаешь легко, с юмором, а оно взяло и началось.

— Здесь есть одна когнитивная ошибка. В массовой культуре, да и вообще в культуре все катастрофы общечеловеческих масштабов представляются как очень быстрые, стремительные события. Пришло цунами — все утонули, кроме 30 героев. Пришла эпидемия — она так быстро передается по воздуху, что это феномен апокалипсиса какой-то. Моему сыну скоро 4 года, и у него период, когда он переживает большую любовь к динозаврам. И я думаю о динозаврах: они не в одночасье вымерли — потребовалось много лет, столетия, тысячелетия. Погибали медленно, к сожалению, пример гибельных эпидемий существует у животных, и есть виды, которые погибают прямо сейчас. Я не думаю, что такое случится с человечеством, у нас большой опыт отношений с вирусами…

— А прививки спасут? Я так понимала прежде, что они не спасут от вероятности заболеть, но от тяжелой степени течения ковида гарантируют. Теперь же, если верить ряду публикаций, появляются тяжелые случаи и у привитых.

— Важно понимать, что заражение — это же не просто факт, остаются вопросы: какой штамм и какова инфицирующая доза, то есть сколько человек сразу «хлебнул» ковида.

Да, вирусы борются за свою популяцию ценой нашей жизни. Но после прививки частота тяжелых форм ниже, и вероятность заболеть вообще клинически ниже. Как и от обычного гриппа, большинство прививок не гарантируют от заболевания, но в среднем тяжесть точно уменьшается, переносится легче.

Купить тишину

— Что изменилось в пациентах за ковидное время?

— Пациенты стали заметно беднее. Если раньше было много тех, кому было сложно сделать операцию за деньги, то сейчас людям сложно даже оплатить анализы. Стало больше больных, у которых ситуация запущена: люди меньше выходят из дома, меньше занимаются спортом и больше набирают вес. Многим не хватает денег на прежний активный образ жизни. А с другой стороны, мы еще многого не знаем о ковиде, но я вижу, что появились специфические проблемы, связанные с позвоночником, например, воспалительные процессы появляются заметно чаще на фоне ковида.

— Говорят, что все врачи уже переболели этим вирусом.

— Думаю, что очень многие. Я переболел в ноябре прошлого года. У нас все сотрудники периодически сдают ПЦР, для этого есть определенная очередность, и это требование, кстати, выполняется независимо от вакцинации. У меня был выявлен положительный ПЦР, я помню, что узнал об этом вечером. Я тогда только начал разворачиваться на новой работе, я же, по сути, пришел работать в отделение, которого не было. Стояло оборудование, которое нужно было перетащить, и надо было выстроить всю цепочку под нашу работу, а это довольно сложный процесс. И вот я только с этим справился — а узнав, что у меня ковид, вернулся домой. Жена попросила отогнать ее машину, и я вышел с ней. Она увидела, что моя машина стоит с открытой дверью. Выяснилось, что там еще и включен замок зажигания! Для меня это несвойственно — я человек очень внимательный к мелочам. Это был явно нейротоксический симптом. Это прошло, но осталось одно последствие ковида, которое беспокоит меня до сих пор, — это небольшой синдром беспокойных ног, непроизвольное подергивание.

Довольно-таки частое осложнение ковида. Это иногда может мешать заснуть, хотя я в период болезни физически отлично себя чувствовал: бегал в одиночестве в парке, чтобы никого не заразить, но вот такие минимальные нейротоксические симптомы были. Можно считать, что мне повезло, многим пришлось пережить это все тяжелее, а кому-то — и трагичнее.

— У вас есть две книги: сборник стихов и художественный перевод американской книги о шарлатанстве в медицине. Вас многие знают как поэта — по публикациям в журналах «Континент», «Новая Юность», «Дети Ра» и других. Ваши стихи были переведены на французский и украинский языки. Пишется ли вам сегодня? Нет ли у вас стихов про пандемию? И нет ли у вас ощущения, что со временем вы насовсем погрузитесь в творчество, оставив медицину?

— У меня, к сожалению, вообще очень мало стихов, связанных с медициной. В них, может быть, где-то косвенно чувствуется, что автор — врач. Мне пишется, но я осознанно сейчас не публикую стихи, хочу накопить на еще одну книгу. Я уверен, что точно не уйду совсем из медицины, но, может быть, наступит момент, когда я смогу больше внимания уделять творчеству. А сейчас у меня есть актуальный проект с одним издательством, хочу сделать серию нон-фикшн книг для детей про медицину. Целевая аудитория — дети с 6 до 12 лет. Я напишу там свой фрагмент, а по остальным темам буду брать интервью у молодых врачей, предпочтительно у кого есть маленькие дети. Медицина для детей — это же такой замечательный интерес, но как раз в этом есть, как мне кажется, пробел. Я, покупая книги своему ребенку, вижу темы самые разные: начиная от описания эмоций и заканчивая тем, как устроены мосты, самолеты. А книг о медицине немного, и обычно они ограничиваются анатомией. Мне кажется, детям интересно узнать о работе врачей.

Я как-то — еще до работы в клинике МГУ — читал лекцию в рамках проекта, который назывался, кажется, «Школа «молодой доктор». Меня пригласили рассказать про спинальную хирургию. Видно, это как-то сильно распиарили, потому что пришло человек 400 — я никогда прежде не выступал перед такой большой аудиторией. Это были дети, большая часть — старшеклассники, но были и маленькие, лет 7–8, они, конечно, пришли с родителями. И им всем реально было интересно, я на вопросы там отвечал часа полтора.

Есть еще такой нюанс: детям можно и нужно объяснять и про болезни взрослых, потому что они с ними живут. Ребенку полезно знать, например, что такое деменция, потому что они могут столкнуться с этим у своих бабушек, дедушек.

— Представила, как малыш кричит: «Да у тебя деменция, деда!»

— Здесь, конечно, нужно хорошо подумать и придумать, как это сделать. Но это точно нужно. У нас есть предмет ОБЖ в школе, он в основном бестолковый: учит, например, что делать при утечке хлора, которого отродясь не было. А как остановить кровотечение или как диагностировать у взрослого инфаркт миокарда — об этом нет ни слова.

Меня в последнее время вообще очень интересует все, что связано с внедрением медицины в массы, привлекает медицинская педагогика, но мне сейчас 35 лет. А 35–55 считается пиком хирургической формы, это возраст, в котором можно очень быстро приобретать и нарабатывать навыки. Потому что опыт уже достаточный, а организм еще молод. Хирурги же, как спортсмены, должны очень многое усваивать на уровне ловкости. В этом возрасте нужно много оперировать и быстро передавать навык другим, чтобы они шли за тобой, составляли конкуренцию тебе, друг другу, чтобы все время росли.

Сейчас такое время, когда у врачей стало появляться много механизмов для того, чтобы обходить проблемы трудно и долго меняющейся системы. Можно передавать знания и навыки из рук в руки, устраивая консилиумы и конференции в Telegram, не опираясь на какие-то формальные институции. Это хорошая история, и я продолжаю оставаться умеренным оптимистом в отношении будущего российской медицины. Сейчас не только в Москве, но и во многих городах — и крупных, и небольших — есть всегда хотя бы один-два специалиста высокого уровня. Проблема в том, что этого не хватает…

Во всем мире врачи — это очень состоятельные, высокооплачиваемые люди, которые могут позволить себе любое обучение.

Пока у нас это не так, можно пользоваться множеством курсов вебинаров. В Telegram выкладываются интересные медицинские случаи, которые все обсуждают.

Есть еще такой формат, когда ты приезжаешь учиться к мировому светилу. Я ездил на такие курсы в Германию, Великобританию, Австрию. Эти курсы могут быть очень дорогими, например, день работы с топовым хирургом официально может стоить от тысячи до полторы тысячи евро. Человек знает, что он потом отобьет эти деньги за счет навыков, которые получит. Но также я ездил к известному профессору Игорю Басанкину в Краснодар — известному спинальному ортопеду — и учился у него совершенно бесплатно. У человека просто огромное желание научить коллег тому, что он умеет сам. Я многое почерпнул для себя.

Профессор Басанкин не один такой, я не скажу, что сотни, но есть десятки подобных маэстро. Не сотни, не потому что люди не хотят делиться своим мастерством, а потому что у нас просто нет такого количества светил, которые обладают уникальными навыками.

— Сложные, рискованные хирургические операции, руководство отделением, постоянная учеба, бизнес, творчество, проекты — наверное, ваши знаменитые отпускные походы в горы это такая необходимая перезагрузка? У вас есть такие строчки стихов: «…я с тех пор все иду и иду, и иду. То ползу по льду, то лезу по скалам и глине…» Не бывало так, в каких- то трудных ситуациях, что вы уже и сами жалели — вот зачем я сюда забрался?

— Я хожу в горы с 8-го класса, нас водил первый тренер по туризму знаменитой школы 1543 на Юго-Западе. Наш учитель физики — ныне, к счастью, здравствующий — Александр Юрьевич Волохов. Теперь хожу каждый год одной компанией, не больше четырех человек. Так сложилось, что все, кроме меня, математики по образованию. Так, чтобы я жалел о том, что забрался, не было, но однажды я чуть не погиб в горах. Это было 6 лет назад, мы переходили горную реку на Баргузинском хребте, нас смыло мощным течением, и меня протащило длительное время горной рекой, перевернуло и забило под камень, с глубиной и высотой моего роста, может, чуть меньше. Я был в каске, позже жена принесла эту каску менять на другую перед следующим походом. Продавец в магазине посмотрел и говорит: «А зачем этому человеку каска, если он жив при таком попадании камня?» Я выбрался сам, нас в тот раз было двое и снесло по разным сторонам реки, друг тоже чуть не утонул. Тогда я, пытаясь выбраться, в момент какой-то безнадежности стал представлять последствия. Что будет с моей семьей? Я за них стал переживать.

— Но в очередной отпуск снова пошли в горы?

— Это очень существенная часть моей жизни. Я и дайвинг люблю, но для меня Новый год начинается, когда я возвращаюсь из горного похода. Для меня это смена моего жизненного цикла и победа над фобией страха высоты. Мне не близка культура, которая наросла вокруг советского туризма и альпинизма, вот эта вся романтика, где мир гор — настоящий, а все остальное — нет. Там возвращались с гор скрепя сердце, с тоской, что надо возвращаться. А я возвращаюсь с радостью, я бы не хотел жить в горах, я хочу там бывать в отпуске, а жить в Москве.

Да, здесь я устаю, боюсь однажды уснуть за рулем, потому что пока еще не вышел на тот баланс, который позволил бы мне максимальную работоспособность при дефиците времени на сон. Я по-прежнему много общаюсь с людьми, которые просят меня о помощи, но физически не могу больше отвечать на все звонки. Бывают дни, когда звонит 150 человек в сутки — это слишком много. Я сам когда-то встал на эти рельсы, привык, что отвечать нужно всем, не хотел делегировать кому-то, не потому, что не доверял людям, а считал, что лучше я сделаю все сам. И трудно себя переубедить в обратном, но теперь я уже пришел к тому факту, что без секретаря мне не справиться. Потому что все чаще у меня, как у оперных певцов, к концу дня болит горло. Нужно говорить с теми, кто звонит, с пациентами — и с ними же даже на операции. Похоже, мне уже надо как-то покупать тишину…