Панацея или пустышка? Миллиардные контракты на поставки нового препарата от коронавируса

Российское правительство заключило с иркутским фармгигантом контракты на поставку лекарства от коронавируса "Ремдесивир" на беспрецедентную сумму в четыре миллиарда рублей. Между тем эффективность этого препарата эксперты давно ставят под сомнение. Почему в производство этого средства вкладываются такие деньги, сколько заработает сибирский производитель ремдесивира и есть ли у препарата альтернативы, разбирались Сибирь.Реалии

2 ноября специальным подразделением Минздрава, созданным аккурат год назад и отвечающим за централизованные закупки лекарств из федерального бюджета, были объявлены 14 аукционов на поставку ремдесивира – американского препарата против COVID-19, чье действие направлено не против симптомов и нежелательных последствий инфекции, а против самого коронавируса, вызывающего болезнь.

Общая сумма закупок, опубликованных Федеральным центром планирования и организации лекарственного обеспечения граждан, превышает четыре миллиарда и предполагает приобретение 770 000 флаконов лекарства для системы здравоохранения. Поставки состоятся в два этапа: первый – с даты заключения контракта по 30 ноября, второй – с 1 до 20 декабря включительно, то есть к новому году уже все медикаменты должны оказаться доставлены на склад к конечным потребителям.

Судя по уже заключенным контрактам, поставщиков по многомиллиардной закупке предполагается два: ООО "ПримаФарм", зарегистрированная в Москве, и "ПроФарм", зарегистрированная в Иркутске. Впрочем, владелец у них один и тот же – АО "Фармасинтез" и его глава, сибирский фармацевтический магнат индийского происхождения Викрам Пуния.

Именно ему и его фирмам принадлежит абсолютное большинство закупок ремдесивира, совершенных российскими государственными медицинскими учреждениями в течение последнего года. Для того, чтобы компания сибирского индийца смогла стать единственным в стране производителем ремдесивира, лицензию на препарат правительству страны пришлось отобрать у американского разработчика, что стало прецедентом в истории современной России. Всего же на приобретение лекарства бюджеты разных уровней, если верить публичной информации, уже потратили более 4,9 миллиарда рублей.

4,6 из них достались именно двум вышеуказанным фирмам, более того, судя по уже размещенным заказам на портале госзакупок, в ближайшее время государство планирует заключить еще 37 таких контрактов на общую сумму более 169 миллионов.

Четыре с половиной миллиарда – это огромная цифра, сопоставимая, например, с половиной суммы, выделенной правительством Мишустина из правительственного резервного фонда на ковидные выплаты медикам в августе 2021 года. Впрочем, и сами эти закупки были произведены за счет средств все того же фонда. Насколько разумны такие траты?

Вопрос эффективности

Как правило, все лекарства от вирусных инфекций можно разделить на две группы: первые призваны стимулировать организм и собственную иммунную систему человека для борьбы с вирусом (например, интерфероны, или так называемые "иммуномодуляторы") и те, что воздействуют на вирус непосредственно, мешая его размножению в организме.

Ремдесивир – это препарат, принадлежащий ко второй группе. При этом он является так называемым "нуклеозидным аналогом". Фактически препарат такого типа подменяет некоторые "кирпичики", из которых в организме собираются копии вируса при размножении, на другие, ошибочные. "Битые" копии вируса не могут производить жизнеспособные белки. В итоге вирус прекращает свое распространение по организму, уже инфицированные им клетки благодаря апоптозу (естественной гибели и замене) отмирают, и организм оказывается очищен от непрошеного "гостя".

Именно по такому принципу устроено действие многих препаратов от ВИЧ, герпеса или, например, гепатита. Ремдесивир, собственно, и был разработан в конце 2000-х изначально против гепатита С и так называемого "респираторно-синцитиального вируса человека", которым часто болеют новорожденные, но оказался недостаточно эффективен против этих болезней. Впрочем, последующие исследования препарата выявили его активность против некоторых других возбудителей, в том числе вирусов, вызывающих лихорадку Эбола, и определенного класса коронавирусов.

Именно поэтому с самого начала пандемии американская компания Gilead, обладающая патентом на ремдесивир, оперативно приступила к его испытаниям против новой инфекции, и очень скоро эти испытания дали первые положительные результаты. Так, уже в апреле 2020 года (в России тогда объявляют только первый "локдаун"), американский фармгигант заявляет, что более 60% пациентов, получивших в экспериментальных целях в течение первых десяти дней после появления симптомов его лекарство, успешно выздоровели от инфекции.

Компания берет курс на ускоренную сертификацию препарата регулятором, то есть профильным американским ведомством, выдающим разрешения на использование новых лекарств (FDA), и уже в мае получает его. Примерно тогда же ряд специалистов подвергают критике данные о его эффективности, а к ноябрю против его применения выступила Всемирная организация здравоохранения, заявив, что данных, свидетельствующих в пользу применения этого препарата, недостаточно, он "не оказывает значимого влияния на смертность или другие важные для пациентов результаты".

В интересах денег

Между тем уже к февралю 2021-го препарат вместе с еще одним, похожим на него по механизму действия, фавипиравиром, попал в 10-ю версию "Временных методических рекомендаций" по лечению коронавируса, регулярно выпускаемых Минздравом РФ. Остался он там и в тринадцатой, то есть последней, версии этого документа, датированной 14 октября текущего года. Насколько эффективен этот препарат в реальности?

– Ремдесивир – не пустышка, в отличие от того же пресловутого арбидола. По ремдесивиру были проведены сразу несколько крупных исследований, но они показали, что препарат незначительно снижает сроки госпитализации и практически не влияет на процент смертности, – объясняет фармэксперт и руководитель научной экспертизы фармацевтического фонда Inbio Ventures Илья Ясный. – Причина таких результатов может быть в том, что препараты этого типа хорошо работают лишь в первые дни развития коронавирусной инфекции, когда снижение общего числа вируса в организме может предотвратить цепь событий, приводящих к знаменитому цитокиновому шторму, но на поздних этапах болезни, при тяжелом ее течении, они уже не так эффективны. Ремдесивир выпускается в виде раствора для инъекций, применять его дома, сразу после появления первых симптомов, неудобно, а тестировался он в больницах, куда, как правило, доставляют людей уже с осложнениями, в тяжелом состоянии.

По его словам, еще весной 2020 года стартовал ряд исследований уже существующих нуклеозидных аналогов, на предмет их использования против нового коронавируса, но ни один из препаратов этого класса так и не продемонстрировал достаточной эффективности в условиях медицинского стационара.

Интересно, что еще летом 2020 года Россия зарегистрировала в качестве лекарства от коронавируса два таких препарата: "Авифавир" и "Арепливир". Оба не российские: в обоих случаях действующим веществом является фавипиравир – нуклеозидный аналог, разработанный японской компанией Toyama Chemical еще в начале нулевых против гриппа. Эффективность их вызывает у специалистов еще большие сомнения, чем в случае с ремдесивиром, но и они в итоге оказались включены в клинические рекомендации Минздрава.

– Очевидно, что фавипиравир остается в рекомендациях, потому что целых три крупных российских производителя этого препарата заинтересованы в том, чтобы они оставались в списке рекомендованных, кроме того, чиновникам нужно показать, что какие-то лекарства у нас есть и все хорошо, – согласен с этими опасениями Илья Ясный. – Ни у кого сейчас не возникает сомнений в том, что он бесперспективный, потому что ни одно нормальное исследование не показало его эффективности. Во всем мире про него давно уже забыли, но наше государство слишком тесно связано с бизнесом. Ремдесивир оказался в рекомендациях также в интересах его производителя, слава богу, оттуда убрали противовоспалительный препарат гидроксихлорохин, вредный для сердца, но в целом главные наши проблемы с приходом коронавируса вновь напомнили о себе: непрозрачность работы Минздрава, недостаток экспертов и непрозрачность регулирования.

Отобрать и не поделить

Итак, единственным в России производителем ремдесивира является компания "Фармасинтез", принадлежащая известному отечественному фарммагнату индийского происхождения Викраму Пунии.

Прилетевший в нашу страну еще 18-летним студентом в 1992 году, сейчас Пуния является владельцем одного из крупнейших российских фармгигантов. Окончив фармацевтический факультет в Иркутском медицинском университете, тут же, в Сибири, в 1997 году он основал свою компанию "Фармасинтез", начавшую со строительства завода по производству противотуберкулезных препаратов, но уже к нулевым существенно расширившую ассортимент и открывшую филиалы сперва в Уссурийске и Москве, а к началу десятых и в Петербурге.

В январе 2021 года ему удалось сделать невиданное: добиться от российского правительства принудительного изъятия лицензии на препарат у западной компании и передачи ее "Фармсинтезу". Этот механизм законен и называется "принудительным лицензированием". Право правительств в случае крайней необходимости прибегать к таким мерам установлено отдельной декларацией Всемирной торговой организации (ВТО), принятой еще в ноябре 2001 года в столице Катара Дохе. Но наша страна применила его впервые. И только ради ремдесивира.

Воспользоваться указанной опцией (передать патент) государство – член ВТО, судя по тексту официальных разъяснений к декларации, может только в том случае, если речь идет о защите общественного здоровья в условиях чрезвычайной ситуации или других обстоятельств крайней необходимости. В данной истории западный производитель и разработчик это препарата Gilead ранее уже был известен своей сомнительной ценовой политикой, по мнению многих активистов пациентских организаций, связанной с умышленным и необоснованным завышением цен на свои продукты.

Ранее многих нареканий компания удостоилась и за свой ценник по препарату "Трувада", предназначенному для доконтактной профилактики ВИЧ, и препарату "Софосбувир" для терапии гепатита С. Выход на рынок дешевых дженериков по истечении срока патента в первом случае смог решить проблему: если первоначально в США оригинальный препарат "Трувада" стоил до двух тысяч долларов за месячный курс, то сегодня в России его дженерик "Доквир", выпускаемый все тем же "Фармасинтезом", доступен в рознице по цене от двух тысяч рублей. Во втором случае патент, дающий американской компании исключительные права на выпуск "Софосбувира" в России, истек совсем недавно, в марте в 2021 года. А российский патент ремдесивира действителен до 2022 года.

Но цена одной ампулы препарата в США еще весной прошлого года составила от 390 долларов до 520 долларов, а стоимость пятидневного курса лечения ремдесивиром превысила 3000 долларов на человека, сделав лекарство практически недоступным для стран со средним достатком. В итоге права на его производство в России государством были переданы в этом году компании Викрама Пунии. В апреле 2021 года американцы попытались оспорить это решение, но уже в конце мая Верховный суд России отклонил их жалобу, установив, что решение правительством было принято на законных основаниях и ввиду чрезвычайной ситуации, возникшей вследствие пандемии нового коронавируса и признанной таковой решением ВОЗ.

Доплата за лоббизм

Согласно тексту Распоряжения Правительства РФ № 3718-р от 31.12.2020, "Фармасинтез" получил право на выпуск препарата сроком на год (американцы должны будут получить компенсацию в размере 0,5% от общего объема выручки от продажи препарата иркутской компанией). Теперь начальная цена, указанная в российских госконтрактах на его закупку, за одну ампулу составляет по текущему курсу порядка 75 долларов (5280 рублей). Это более чем в пять раз дешевле, чем за океаном. Но и она вызывает вопросы.

Год назад специалисты Ливерпульского университета подсчитали, что себестоимость производства ремдесивира составляет не больше 0,93$, что в 80 раз ниже цен "Фармасинтеза".

– Специалисты Ливерпульского университета считают цену при условии массовых объемов производства. В случае России объемы не позволят достичь столь низкой цены. Но нам известны цены индийских дженериков ремдесивира, в среднем это около 50 долларов США за флакон, что все равно ниже, чем цена "Фармасинтеза", – говорит эксперт "Коалиции по готовности к лечению" (ITPCru), одной из крупнейших пациентских организаций страны, Сергей Головин. – Как правило, цены на дженерики отличаются от оригинальных препаратов в десятки раз. Примеры значительной разницы: софосбувир для лечения вирусного гепатита С и долутегравир для лечения ВИЧ-инфекции. Трехмесячный курс софосбувира в Казахстане стоит менее 100 долларов США, в России, где Gilead выпускает его официальную версию, – более трех тысяч долларов США. Упаковка дженерического долутегравира в Кыргызстане стоит менее 5 долларов США, в России лицензионного – около 85 долларов США.

Впрочем, подсчитать, сколько реально заработает на ремдесивире "Фарамасинтез" и насколько справедливой является его цена – как изначальная, так и у российской версии, – совсем не просто, убеждены эксперты.

– Цену, которую называл Gilead, нельзя назвать справедливой, даже с учетом разработки действующего вещества. Препарат готовился под другие показания, и то, что сейчас его удалось приспособить под новый рынок, не было предусмотрено первоначальным бизнес-планом, – убежден известный эксперт фармацевтического рынка, директор по развитию компании RNC Pharma Николай Беспалов. – Цена дженерика иногда в разы или даже на порядки отличается от оригинальной, особенно если у оригинального препарата она была завышена, а иногда бывает ниже всего на 15 символических процентов. Подсчитать все издержки на запуск производства, синтез молекулы постороннему наблюдателю часто бывает очень сложно, потому что мы не знаем, с какими именно проблемами столкнулся производитель при запуске, какими именно оказались его затраты.

Впрочем, не без иронии он замечает, что цена "Фармасинтеза", скорее всего, складывается не только из себестоимости производства и сырья.

– В лоббирование этого препарата были вложены не малые GR-силы, компания смогла впервые от российского правительства добиться принудительного лицензирования и, более того, добиться, чтобы лицензию передали именно ей, – говорит Беспалов. – Теперь в известном смысле "Фармасинтез" оказался в позиции монополиста и может диктовать свои условия закупщикам, в том числе государству.

На пути прогресса

Важно заметить, что совсем недавно ведущими мировыми производителями лекарств Merck & Co и Pfizer были представлены сразу два препарата, которые имеют все шансы стать эффективной и безопасной заменой ремдесивиру. Первый из них молнупиравир – еще один нуклеозидный аналог, но, в отличие от ремдесивира, принимаемый перорально и производимый в таблетках. Судя по промежуточным результатам третьей фазы клинических испытаний, прием этого лекарства, если начать его в течение пяти дней после появления первых симптомов, в два раза снижает риск развития серьезных осложнений от инфекции и госпитализации пациента.

Второе лекарство, "Паксловид", также представляет собой антивирусный препарат прямого действия, но устроен он иначе. Он не "подсовывает" вирусу при репликации "неправильные" нуклеотиды, а парализует его деление, нейтрализуя еще один вирусный фермент – протеазу. Уже скопировав свой генетический материал в клетке, вирус должен не только произвести на его основе белки для своих новых частиц, но для того, чтобы сделать жизнеспособными эти белки, разделить их на более короткие последовательности аминокислот. Протеаза как раз и занимается такой "нарезкой".

В состав паксловида входят сразу два "ингибитора" вирусной полимеразы: вещество, известное под именем "PF-07321332", разработанное специально для борьбы с коронавирусами, и ритонавир, созданный еще в 90-х для терапии ВИЧ-инфекции и используемый как усилитель первого.

Как утверждается в пресс-релизе, распространенном компанией-производителем по итогам внутреннего анализа результатов клинических исследований объединенной 2-й и 3-й фазы, этот препарат способен подавлять репликацию коронавируса и снижает вероятность развития осложнений, приводящих к госпитализации, если прием его будет начат вовремя, на 89% (!) и практически полностью исключает летальный исход болезни.

Стоило ли в этом случае российскому государству идти на крайние меры, принудительно лицензируя в нашей стране ремдесивир, – вопрос открытый.

– Новые препараты на рынке появятся нескоро, они не могут быть запущены в производство мгновенно, и до нашей страны, скорее всего, доберутся только через год-два, – подводит итог Беспалов, объясняя причины неожиданно высоких цен, заявленных "Фармасинтезом". – Ремдесивир – не идеальный продукт, в конечном итоге его сменят более совершенные препараты, именно поэтому компания Пунии старается сейчас снять все сливки, которые только может получить, исходя из сложившейся ситуации. Но в ближайшее время альтернатива в нашей стране ему вряд ли появится.