Прямо сейчас омикрон распространяется по России. Если он менее смертелен, чем дельта, — значит, все не так уж плохо?

Извините, на 2022 год у нас пока не очень утешительные прогнозы

После Нового года вариант коронавируса омикрон, скорее всего, активно распространяется по России. Судя по событиям в других странах — ЮАР, странам ЕС и США — стремительное шествие омикрона везде, где большая часть населения имеет иммунитет к коронавирусу, неизбежно. Власти РФ покорно ждут начала вспышки, признавая ее неизбежность. Никаких превентивных мер, кроме подготовки коечного фонда в больницах к приему новой волны заболевших, кажется, не предпринимается. Между тем рассчитывать на то, что омикрон окажется существенно менее опасным, чем предыдущие варианты, не приходится. Новая волна заражений может снова привести к переполненным больницам и сверхвысокой смертности.

Часть 1

Что мы знаем (а что только предполагаем) про омикрон

Омикрон точно преодолевает иммунитет. Насколько успешно в реальной жизни — непонятно

1. Вариант омикрон совершенно точно хорошо преодолевает иммунитет, защищающий людей от заражения и симптоматической болезни. Вне зависимости от того, получен он при предыдущем заражении другими вариантами или благодаря прививке одной из распространенных вакцин. Это показано в десятках опытов в лабораториях, где изучали нейтрализующую способность антител в плазме переболевших и вакцинированных людей против вируса, так и в нескольких исследованиях заболевших в разных странах. Нейтрализующая способность антител против омикрона в лабораторных опытах снизилась по сравнению с другими вариантами в десятки раз (иногда отмечалась нулевая эффективность).
2. Пока трудно точно сказать, насколько все же иммунитет против заражения омикроном у большинства людей эффективен (от начала вспышки прошло слишком мало времени). По первым данным из Великобритании, защита иммунитета, полученного через несколько недель после двух доз вакцины, составляет 60% для мРНК вакцины Pfizer-BioNTech и до 35% — для векторной вакцины AstraZeneca. Чем больше времени проходит после вакцинации второй дозой, тем сильнее падает защита (в случае с Astrazeneca — почти до нуля через 15-19 недель).
3. Защиту, которую дают предыдущие заражения, установить пока еще сложнее. Большая часть ранее инфицированных не была выявлена, и сейчас нельзя четко сравнить риски заражения омикроном двух групп — ранее столкнувшихся с инфекцией и тех, кто не имел контактов с вирусом. Однако данные, собранные в той же Великобритании, указывают на то, что те, кто ранее перенес заболевание, заражаются непропорционально чаще, чем те, кто не болел. А значит, возможно, обход иммунитета, полученного после предыдущей болезни — важнейшее преимущество омикрона перед другими вариантами.

По-прежнему неизвестно, заразнее ли, в принципе, омикрон, чем другие варианты коронавируса

1. Стремительное распространение нового варианта может объясняться как тем, что омикрон эффективно преодолевает иммунную защиту, так и тем, что он обладает повышенной заразностью и в неиммунной популяции. Зная одну лишь динамику заражений разными вариантами (а омикрон в первые недели распространяется быстрее, чем очень заразная дельта), понять истинную заразность нового варианта нельзя.
2. Чтобы узнать истинную заразность омикрона, нужна была бы популяция, где мало или нет вовсе людей, имеющих иммунитет. Но таких в мире почти не осталось: многие страны пережили мощные волны заражений, многие вакцинировали большую часть населения, а в некоторых случилось то и другое. Пока ясно лишь, что в странах, где много переболевших и привитых, омикрон легко вытесняет предыдущий доминирующий вариант — дельту, но не ясно по какой именно причине: благодаря тому, что преодолевает иммунитет, или потому что обладает какими-то еще свойствами.
3. Между тем от степени заразности омикрона зависит будущая динамика его распространения (особенно среди тех, кто не имеет иммунитета). Это усложняет прогнозирование того, насколько тяжелыми будут грядущие вспышки заражения омикроном для регионов с разными долями переболевших и привитых в разных возрастных группах.

Омикрон может казаться менее опасным, чем дельта. Но это преждевременный вывод

1. Похожие сложности связаны и с определением вирулентности нового варианта. В разных странах, где началась вспышка заражений омикроном видно, что количество госпитализированных, тяжелых больных и умерших начало расти (как и ожидалось — через несколько недель после начала вспышки заражений). Однако растет оно явно медленее, чем увеличивалось количество зараженных эти самые несколько недель назад. Причем как в странах, где очень большая доля переболевших, но относительно мало вакцинировано (как в ЮАР), так и в странах, где почти все население вакцинировано, но переболевших не так много (как в Дании). В Великобритании было подсчитано (правда на очень маленькой выборке случаев), что риск попасть в больницу на два и более дня с омикроном примерно на две пятых ниже, чем с дельтой. Исследование в Шотландии показало схожие численные оценки снижения рисков попасть в больницу.
2. Из этого можно сделать вывод, что заражение омикроном в среднем переносится легче, чем дельтой или другими вариантами. Но этот вывод, вероятно, будет неверным (или по крайней мере очень преждевременным).
3. Дело в том, что вирулентность и летальность вируса определяются как доля заболевших или умерших от всех зараженных. Раньше среди зараженных почти не было тех, кто заболел повторно или пережил прорывную (то есть возникшую после вакцинации) инфекцию. Теперь заражений на фоне ранее полученного иммунитета большинство. При этом люди с ранее полученным иммунитетом болеют легче, нежели те, кто не имеет такого иммунитета. Получается, что в целом среди всех заразившихся вирулентность и летальность нового варианта действительно будет ниже. Но среди не имеющих иммунитета — вовсе не обязательно. По первым оценкам (снова из Великобритании), которые учитывают вышеизложенные сложности, омикрон, если и менее опасен, чем дельта, то совсем ненамного: на 0%—30%.
4. При этом защита от тяжелого заболевания с помощью ранее полученного иммунитета все же упала по сравнению с дельтой. Разные вакцины и иммунитет после предыдущей инфекции давали эффективность в 80-95% против дельты. В случае с омикроном она снижалась до эффективности в 70% (для двух доз вакцины Pfizer-BioNTech).

В итоге имеем три новости — хорошую, плохую и тревожную

1. Относительно хорошая новость для тех, кто вакцинировался или переболел: после широкого распространения омикрона ваша защита от тяжелого течения болезни и смерти, вероятно, несколько упадет по сравнению с той, что была до появления этого варианта, но абсолютные риски все же останутся довольно низкими.
2. Относительно плохая новость для тех, кто не болел и не прививался: риск тяжело заболеть (по сравнению с дельтой), если и снизился после прихода омикрона, то совсем ненамного.
3. Но даже если вирулентность омикрона существенно ниже, чем у дельты, волна заражений новым вариантом в ближайшей перспективе может принести больше жертв, чем было летом и осенью во время предыдущей вспышки.

Это еще почему?

Почему общее число смертей во время мощной вспышки может быть высоким даже при низкой летальности (доли умерших от всех заразившихся) можно объяснить на таком примере:

Предположим, существует два варианта некого вируса, А и Б. Каждый человек, зараженный вариантом А, заражает в среднем двух человек, при этом умирает 0,8% от всех инфицированных. Каждый человек, зараженный вариантом Б, заражает вдвое больше людей, то есть четверых, при этом умирает в десять раз меньше — 0,08% от всех инфицированных. Если передача инфекции у обоих вариантов вируса происходит одинаково, в течение 5 дней после заражения (как сейчас оценивается у SARS-CoV-2), то за месяц должно пройти 6 циклов инфекций.

Можно подсчитать, сколько смертей вызовет месячная вспышка заражений каждым из вариантов при условии, что в каждом случае изначально была 1000 зараженных. Для более летального, но менее заразного варианта А через месяц получится 1000 × 2⁶ × 0.008 = 512 смертей. Для менее летального, но более заразного варианта Б получится 1000 × 4⁶ × 0.0008 = 3277 смертей.

Есть и очень хорошая новость: ревакцинация помогает

Согласно многочисленным исследованиям, третья доза вакцин (бустер) возвращает эффективность защиты от омикрона (как против заражения, так, вероятно, и против тяжелой болезни) на уровень, которые давали две дозы вакцин и предыдущая инфекция против дельты. Рост эффективности столь значителен, что его сложно объяснить просто численным увеличением уровня антител после введения очередной дозы вакцины.

И снова плохая: чтобы бустеры помогли самым уязвимым группам, могут понадобиться новые карантины

Все прогнозы развития эпидемии в 2022 году теперь должны быть пересмотрены. Появились новые сценарии и одновременно новые неопределенности, которые мешают понять, какой из этих сценариев наиболее вероятен. Существуют попытки сделать вероятностный прогноз для Великобритании, сделанный учеными из Лондонской школы гигиены и тропической медицины.

Вот их главные выводы:

• Число госпитализированных (и умерших) в новую волну может быть выше, чем в предыдущие, даже если омикрон на треть менее патогенен, чем дельта и другие варианты. (Это довольно оптимистично: для США группа ученых из Техасского университета в Остине в самом пессимистичном сценарии ждет более чем в два раза больше госпитализаций и смертей, чем было на пике прошлой зимой);
• Чтобы избежать этого, нужен строгий карантин, за время которого будет сделана бустерная вакцинация тех людей из групп риска, которые еще не получили третью дозу (в Великобритании таких меньшинство);
• Бустеризация, если она действительно будет эффективной и против тяжелого течения болезни, и против заражения, смягчит последствия вспышки, но не остановит новую волну госпитализаций и смертей в принципе.

Авторы британского прогноза не рассматривали далекие последствия вспышки заражений омикроном. В будущем появятся новые неопределенности: мы не знаем, как быстро появятся (и появятся ли вообще) специфические вакцины, эффективные против нового варианта и как быстро удастся их произвести и распространить; неизвестно, насколько эффективны против омикрона будут только появившиеся лекарства, показавшие высокую эффективность в борьбе с дельтой. И, снова, не ясно, как быстро получится обеспечить этими препаратами хотя бы развитые страны.

Часть 2

Чего ждать России

Вспышка должна начаться вскоре после Нового года. За месяц она распространится на всю страну

Предыдущие варианты — изначальный весной 2020 года и дельта в мае 2021-го — начинали распространяться в России через пару месяцев после «захвата» стран запада Европы. Однако сейчас в Европе омикрон распространяется быстрее, чем та же дельта. Поэтому можно ждать, что в начале 2022 года в стране в Москве и Санкт-Петербурге уже начнется мощная вспышка заражений. Судя по опыту предыдущих вспышек, затем омикрон начнет распространяться по другим регионам вместе с миграционными потоками: сначала проникнет в регионы центра страны, Центрального Поволжья и Кавказа, северо-запада. За Урал вариант вируса должен попасть чуть позже — вероятно, с участниками крупных строек и вахтовиками из других регионов.

Средств для оперативного выявления именно нового варианта в России недостаточно, так что о развитии новой волны эпидемии придется судить по заполняемости больниц (эти данные запаздывают на несколько недель) и — оперативно — по косвенным признакам вроде частоты запросов в поисковиках о симптомах болезни.

Число жертв омикрона может составить сотни тысяч человек

Первые модели, описывающие возможные последствия первой волны распространения омикрона в Великобритании и США, дают широкий разброс возможного числа жертв — в зависимости от того, какими окажутся точные значения разных параметров: ухода вируса от иммунитета, эффективности бустеров, летальности и т. д.

Согласно модели Лондонской школы гигиены и тропической медицины, только с декабря 2021 года по апрель 2022-го в Великобритании после заражения новым вариантом вируса могут умереть от 24 700 человек (95% доверительный интервал 19 500–28 700) до 74 800 человек (доверительный интервал 63 500–82 900) — при разных значениях параметров омикрона.

Модель Техасского университета в Остине для первой волны — до конца апреля — дает такой разброс: от 170 000 смертей (95% доверительный интервал 102 000 — 239 000) в лучшем случае до 342 000 (256 000 — 422 000) в самом худшем.

При этом и США, и Великобритания находятся в лучшем положении, чем Россия: там большая доля вакцинированных и получивших бустер (особенно среди старшего — наиболее уязвимого — поколения).

Дать даже столь неопределенную оценку последствий происшествия омикрона для России затруднительно. Если на Западе оценить масштабы последствий мешают неопределенности, связанные со свойствами нового варианта вируса, то в России есть еще традиционные проблемы со статистикой. Они не дают оценить сколько-нибудь точно количество людей, имеющих иммунитет к вирусу в разных группах населения.

Что за проблемы?

Главная проблема: в России не публикуются данные о числе привитых и доле переболевших в разных возрастных группах. Между тем, низкая (или высокая) доля имеющих иммунитет в группе старше 60 лет — по сравнению с населением в целом - может существенно влиять на смертность. Так, в Москве, по признанию властей города, в конце сентября в старшей возрастной группе было только треть вакцинированных, тогда как всего были привиты около 40%. В то же время в Санкт-Петербурге, по данным опроса Европейского университета, в это время были вакцинированы более 50% людей старшего возраста (при тех же 40% в среднем).

Но если попробовать хотя бы примерно подсчитать, сколько жизней может забрать омикрон, то получается, как и в американской модели, что речь идет о сотнях тысяч потенциальных жертв.

Как мы считали?

Один из способов оценить будущее бремя распространения нового варианта — это подсчет предельных (то есть максимально возможных) потерь: такие модели основаны на упрощении, в котором с вирусом проконтактирует все население региона или страны. Это не прогноз смертей на ближайшую волну эпидемии: если такое количество жертв и возможно, то за очень долгое время).

У этого метода, разумеется, есть большие недостатки: он не позволяет оценить масштабы и продолжительность ближайшей волны — для этого нужно точно моделировать все, что влияет на скорость распространения вируса в каждый момент времени: последствия будущих карантинных ограничений, которые введут власти, поведение населения, стремящееся защитить себя от заражений и т. д. Но есть и достоинства: относительная простота и возможность оценить вероятность новых вспышек: они будут возможны, пока не будет достигнут максимум потерь (или пока не появится новый доминирующий вариант).

По очень грубым подсчетам, максимальное число жертв омикрона в России может достичь почти 530 тысяч человек. Это число будет еще больше, если эпидемия омикрона продлится долго: при множественных контактах имеющих иммунитет с вирусом их риски заразиться будут увеличиваться; вместе с этим будет расти и риск умереть после заражения, даже несмотря на то, что иммунитет относительно эффективно защищает зараженных от тяжелого течения болезни и смерти.

• По последним данным, в России привито двумя дозами вакцин почти 59 миллионов 500 тысяч человек (без бустера). 7,3 миллиона уже прошли ревакцинацию. Одной дозой привиты еще около 7 миллионов человек. Малая часть из вакцинированных (мы не знаем, сколько именно) получила вакцины с сомнительной эффективностью — «Эпиваккорону». Другая часть попала в официальную статистику привитых, но в реальности не вакцинировалась, а купила справку и запись в официальной базе. Для простоты мы не будем учитывать этих «условно привитых»; все 66,8 миллионов будут учтены как привитые эффективной вакциной («Спутником»).
• Эффективность самого «Спутника» против варианта омикрон ясна не вполне. Разработчик вакцины утверждает, что в лаборатории антитела привитых «Спутником» людей нейтрализуют омикрон «лучше, чем другие вакцины», однако подробности исследования неизвестны. Аналогичное международное исследование (сомнительного качества) показало, что антитела привитых «Спутником» не нейтрализуют омикрон вовсе. Насколько российская вакцина будет эффективная против омикрона в реальной жизни, пока не ясно совсем. Мы для своих расчетов в качестве эффективности «Спутника» использовали пессимистичную оценку эффективности другой векторной вакцины (от AstraZeneca) — 60% защиты от смерти для двух доз, 49,7% для одной дозы и 83,7% у тех, кто получил бустер (все значения учитывают как защиту от заражения, так и защиту от развития тяжелой болезни у зараженных). При этом мы не учитывали тот факт, кто эффективность вакцин убывает со временем, прошедшим с момента введения последней дозы.
• Мы (как и английские исследователи) приравняли оценку эффективности двух доз вакцины к эффективности иммунитета, полученного в результате предыдущего заражения. Убывание иммунитета со временем снова не учитывалось.
• Мы оценили число переболевших в России, используя данные о прогнозируемой избыточной смертности с начала эпидемии и до конца 2021 года. По подсчетам демографа Алексея Ракши, 23 декабря число избыточно умерших (вероятно, все или почти все — от коронавируса) превысило 1 миллион человек. Это число мы поделили на истинную летальность вируса в России (IFR). Мы использовали оценку этого параметра (смерть 0,86% от всех заразившихся), полученную исследователями из Европейского университета, проводившего сероопрос в Санкт-Петербурге весной 2021 года. (Для других регионов значение IFR может значительно отличаться, в среднем по России оно может быть ниже, чем в Санкт-Петербурге). Таким образом, можно говорить, что к декабрю 2021 года число людей, когда-либо зараженных коронавирусом, составило 116 миллионов. К самому концу года это число еще выросло (часть заразившихся в конце года умрет в январе, а потому мы не могли их учесть в своих расчетах).
• Мы приняли летальность при заражении омикроном равной летальности дельты. В реальности, как уже сказано, она может быть несколько ниже. Тогда число жертв будет меньше, чем рассчитанное тут максимально возможное.
• Наконец, нам пришлось учесть, что две группы, имеющие иммунитет к коронавирусу — привитые и ранее зараженные — очень сильно пересекаются. Точных данных на сей счет нет ни у кого, но мы сделали оценку этого пересечения на основе данных нового сероопроса, сделанного той же группой исследователей в Санкт-Петербурге в октябре (статья об этой работе пока не опубликована). По данным ученых, в октябре в городе было около 60% непривитых, из них у 78% были антитела к коронавирусу. Таким образом, непривитые переболевшие составляют примерно 47% жителей Петербурга. При этом с начала эпидемии и до начала сентября избыточная смертность в городе составила примерно 33 тысячи человек; при IFR в 0,86%, в городе за время эпидемии должно быть около 3,8 миллиона ранее зараженных — это около 71% населения. (В реальности в последние месяцы IFR был незначительно ниже, чем в апреле, из-за немногочисленных заражений привитых, которые лучше защищены от тяжелого течения болезни, нежели непривитые). Тогда среди привитых жителей (40% к октябрю) должно быть две трети переболевших (24% от всех жителей города). Примем это соотношение для наших расчетов, помня, что в среднем по России оно может быть другим. Тогда при общем количестве переболевших за время эпидемии в 116,3 миллиона и общем числе вакцинированных хотя бы одной дозой в 73,7 миллиона, среди которых две трети (49,1 миллион) — ранее зараженные, выходит, что расчетное количество ранее зараженных, но не вакцинированных в России составляет примерно 67,1 миллион. Всего же иммунитет к коронавирусу имеет около 140 миллионов, то есть около 96% населения. Вообще без иммунитета к вирусу остались только 6 миллионов.

Тогда максимальное число жертв при контакте всего населения страны с омикроном составит:

Среди вакцинированных двумя дозами: (число вакцинированных двумя дозами × доля тех, кого не защитила вакцина от смерти × летальность IFR) = (59 500 000 × 0,4 × 0,0086) = 204 608 умерших.

Среди вакцинированных одной дозой: ​​(число вакцинированных одной дозой × доля тех, кого не защитила вакцина от смерти × летальность IFR) = (7 300 000 × 0,53 × 0,0086) = 31 578 умерших.

Среди тех, кто получил три дозы вакцины: ​​(число вакцинированных тремя дозами × доля тех, кого не защитила вакцина от смерти × летальность IFR) = (7 000 000 × 0,163 × 0,0086) = 9813 умерших.

Среди ранее зараженных непривитых: (число вакцинированных тремя дозами × доля тех, кого от смерти не защитил иммунитет, полученный при заражении × летальность IFR) = (67 100 000 × 0,4 × 0,0086) = 230 824 смерти.

Среди тех, кто вообще не имеет иммунитета к вирусу: (число не имеющих иммунитета × летальность IFR) = (6 000 000 × 0,0086) = 51 600 умерших.

Общее максимальное число жертв омикрона: 528 423 человек.

Еще раз уточним: это не прогноз смертности на ближайшие месяцы, а оценка общих потерь, которые может принести России омикрон.

В реальности жертв, скорее всего, будет меньше, чем максимально возможно — если, конечно, с омикроном не проконтактируют все люди в стране или регионе.

Часть 3

Что нужно для борьбы с омикроном

На самом деле, вариант, в котором омикрон заразит (или попробует заразить) все население не кажется совсем невозможным, учитывая, что эффективность иммунитета со временем снижается.

Кроме того, риски заразиться будут накапливаться: если вакцины или бустер предохраняют человека от заражения один раз, то при второй (третьей, четвертой и т. д.) встрече с вирусом они могут и не сработать.

Ученые уже обсуждают сценарии, в которых именно таким развитием событий острая часть эпидемии завершится: атаковав и тех, кто уже имеет иммунитет к предыдущим штаммам, и тех, кто не имеет, SARS-CoV-2 перейдет в эндемичное состояние.

Но такое развитие событий сопряжено с большими жертвами во время первоначальных волн заражения омикроном. Речь идет не только о смертях, но и, например, о тех, кто переболев относительно легко, получит долговременные осложения («долгий ковид»). Этих жертв можно попытаться избежать:

• Нужно продолжать вакцинацию старыми вакцинами, которые все еще позволяют снизить риски тяжелой болезни и смерти (именно они делают омикрон «мягким» вариантом в Европе).
• Нужна кампания ускоренной бустеризации тех, кто привит двумя дозами.
• Наконец, нужна разработка специфических вакцин (или бустеров) для варианта омикрон и ускорение выхода на рынок эффективных лекарств, позволяющих снизить смертность и тяжелое течение болезни.

Дмитрий Кузнец