DoxyPrEP как способ профилактики ИППП для геев: за и против

DoxyPrEP — это ежедневный прием доксициклина в качестве профилактики инфекций, передающихся половым путём (ИППП). Существуют аргументы за и против использования DoxyPrEP среди мужчин практикующих секс с мужчинами. Обратимся к мнению специалистов.

Doxy PEP и DoxyPrEP от ИППП: готовы ли мы к профилактическому использованию доксициклина для МСМ, получающих PrEP от ВИЧ?

PrEP или доконтактная профилактика заключается в приеме комбинации ВИЧ-активных препаратов перед половым актом. При правильном приеме серонегативными людьми с риском заражения PrEP показала свою эффективность в предотвращении заражения ВИЧ-инфекцией.

ИППП — инфекции передающиеся половым путем, такие как: сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз. Новые ИППП — это хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, гарднереллез, трихомониаз, кандидоз.

Майкл Бродер (18.11.2020) :

Уровень инфекций, передающихся половым путем (ИППП), растет в США в течение двух последних десятилетий среди геев, бисексуалов и других мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), особенно гонорея, хламидиоз и сифилис.

Возрождение бактериальных ИППП среди МСМ особенно заметно в последнее десятилетие, поскольку наука объединилась вокруг способности современных антиретровирусных препаратов подавлять вирусную нагрузку ВИЧ и предотвращать передачу ВИЧ. Эта относительно новая реальность коррелирует со снижением использования презервативов среди МСМ, что, возможно, способствовало росту бактериальных ИППП.

В последние годы некоторые специалисты в области общественного здравоохранения и поставщики медицинских услуг отстаивали идею использования доксициклина для профилактики бактериальных ИППП, особенно среди групп высокого риска, в частности, МСМ, получающих доконтактную профилактику (PrEP) для профилактики ВИЧ, и особенно МСМ на PrEP, у которых есть другие факторы риска, в том числе несколько партнеров, анальный секс без презерватива и ИППП в анамнезе. Эта потенциальная стратегия была изучена в двух формах, известных как doxyPrEP и doxyPEP.

DoxyPrEP включает ежедневный прием доксициклина в качестве доконтактной профилактики бактериальных ИППП.

DoxyPEP включает прием доксициклина в качестве постконтактной профилактики бактериальных ИППП между 24 и 72 часами после полового акта без презерватива.

Эти предлагаемые стратегии, однако, не лишены рисков, главный из которых заключается в том, что они могут способствовать устойчивости к противомикробным препаратам не только у патогенов, передающихся половым путем, но и у других бактерий, вызывающих распространенные внебольничные инфекции, таких как золотистый стафилококк.

На сессии дебатов во время конференции по клиническим наукам IDWeek 2020 в октябре обсуждаемой темой была Doxy PEP, предназначенная, в частности, для МСМ, получающих PrEP с ИППП в анамнезе. Сторону «за» отстаивала Энни Люткемейер, доктор медицинских наук, профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Обратную сторону аргументировал Дуглас Краковер, доктор медицинских наук, доцент Гарвардской медицинской школы.

За DoxyPEP

Приводя доводы в пользу DoxyPEP, Люткемейер отметила, что люди, получающие PrEP от ВИЧ, имеют относительно высокий уровень бактериальных ИППП, ссылаясь на данные нескольких недавних исследований. Люткемейер подчеркнула, что в австралийском расширенном исследовании доконтактной профилактики (PrEPX) с участием 2981 МСМ, получавших PrEP от ВИЧ, не только у 25% участников было более одной ИППП в течение одного года наблюдения, но и на эти 25% приходилось 75%. всех ИППП, возникших во время исследования, при этом у некоторых участников было до пяти ИППП в течение одного года исследования.

«У нас есть возможность для целенаправленного вмешательства», — сказала Люткемейер. «Я не утверждаю, что doxyPEP следует назначать всем, но надо бы тем, кто принимает PrEP, тем, кто подвергается наибольшему риску, и людям у которых были повторные предыдущие ИППП, и также людям у которых есть мотивация иметь дополнительный инструмент для уменьшения ИППП».

Люткемейер также утверждала, что ИППП не только доставляют неудобства, но и могут иметь серьезные физические последствия. Сифилис может вызвать потерю слуха или слепоту. Нейросифилитический васкулит может привести к инсульту. Венерическая лимфогранулема, проявление хламидиоза, может вызывать многие изнурительные эффекты, включая тяжелый проктит и другие тазовые, околопрямокишечные и генитальные симптомы как у женщин, так и у мужчин. Гонорею становится все труднее лечить из-за растущей устойчивости к противомикробным препаратам. Сифилис может вызывать бесплодие у женщин, а уровень врожденного сифилиса в США увеличился на 185% с 2014 года.

Люткемейер также подчеркнула роль ИППП в увеличении риска передачи ВИЧ — как с точки зрения повышения заразности партнера, живущего с ВИЧ, так и повышения восприимчивости неинфицированного партнера.

Говоря об эффективности доксициклина у МСМ, получающих PrEP, Люткемейер указала на открытое рандомизированное подисследование IPERGAY во Франции, в котором оценивалось использование DoxyPEP среди МСМ высокого риска, получающих PrEP (определяемых как люди, которые занимались анальным сексом с как минимум двумя разными партнерами в течение предыдущих шести месяцев). Подисследование IPERGAY doxyPEP выявило снижение заболеваемости хламидиозом на 70% и снижение заболеваемости сифилисом на 73% среди исследуемой популяции.

Примечательно, что в исследовании не наблюдалось никаких изменений в показателях заболеваемости гонореей. Это не было неожиданностью, так как было известно, что более 50% штаммов гонореи во Франции устойчивы к тетрациклинам, классу антибиотиков, к которому принадлежит доксициклин. В США около 25% гонореи устойчивы к тетрациклинам. (На самом деле Люткемейер является со-руководительницей открытого, рандомизированного, контролируемого исследования по оценке DoxyPEP в Сан-Франциско и Сиэтле, и одна из целей исследования состоит в том, чтобы определить, снизит ли DoxyPEP уровень заболеваемости гонореей в когорте в США МСМ из группы высокого риска, получающихPrEP).

Что касается безопасности, Люткемейер подтвердила, что доксициклин, который используется более 50 лет, как известно, в целом безопасен и хорошо переносится. Это справедливо даже в том случае, если препарат используется в течение длительного времени, что часто имеет место при лечении малярии, спирохетозных заболеваний, таких как болезнь Лайма и лептоспироз, и дерматологических заболеваний, таких как акне и розацеа. Его основные токсические эффекты, такие как фототоксичность и таблеточный эзофагит, хорошо известны и их можно избежать.

По сравнению с другими типами антибиотиков доксициклин связан с более низким уровнем Clostridioides difficile (C. diff), желудочно-кишечной инфекции, которая является распространенным побочным эффектом длительного воздействия некоторых антибиотиков. Также устойчивость к доксициклину не связана с сифилисом или хламидиозом. И хотя резистентность к доксициклину связана с гонореей, этот препарат обычно не используется для лечения гонореи, и его роль в профилактике гонореи все еще оценивается.

Возможно, самое главное это то, что даже самые сильнодействующие лекарства не будут работать, если люди не будут их принимать: исследования показали, что люди, получающие PrEP от ВИЧ и подверженные высокому риску бактериальных ИППП, хотят получить доступ к DoxyPEP и будут придерживаться лечения, сказала Люткемейер.

Доводы против DoxyPEP

Это краткое изложение не будет вдаваться в подробности аргументов Краковера против doxyPEP. Потому что, откровенно говоря, формат дебатов в стиле «за и против» был создан скорее для того, чтобы произвести драматический эффект, а не потому что вопрос действительно считался вынесенным на обсуждение.

На самом деле, вступительное заявление Краковера было таким: «Позвольте мне начать с того, что мне нравится идея doxyPEP». Он сказал, что не был против этой стратегии в принципе, а скорее, что, проведя дальнейшее исследование после того, как его пригласили принять участие в этих дебатах, он «понял, что с другой стороны было несколько важных моментов, которые были действительно сильными, которые нам нужно рассмотреть, прежде чем это будет готово для прайм-тайма».

Аргумент Краковера против немедленного использования doxyPEP сводился к следующим пунктам:

• DoxyPEP может способствовать устойчивости к противомикробным препаратам.
• Важно дождаться получения дополнительных данных из рандомизированных контролируемых исследований.
• Использование PrEP против ВИЧ среди гетеросексуальных мужчин и женщин очень мало, что ограничивает потенциальное воздействие DoxyPEP на население.

Люткемейер предвидела именно эти возражения в своем первоначальном выступлении и снова обратилась к ним в опровержении, которое она предложила в ответ на презентацию Краковера.

Что касается устойчивости к противомикробным препаратам, Люткемейер повторила, что клиницисты не используют доксициклин для лечения гонореи, и нет никаких доказательств снижения эффективности против сифилиса или хламидиоза, несмотря на многолетнее использование. Краковер предупредил, что повышенная устойчивость к противомикробным препаратам после применения DoxyPEP может негативно сказаться на способности клиницистов лечить инфекции, вызванные Нейссерии и Стафилококком, но Люткемейер указала, что доксициклин не используется для лечения серьезных инфекций, вызванных Neisseria и Staphylococcus.

Краковер утверждал, что doxyPEP может привести к чрезмерному воздействию антибиотиков на популяционном уровне. В ответ Люткемейер повторила то, что она высказала в своей первоначальной презентации; что профилактика ИППП в краткосрочной перспективе приводит к меньшему использованию антибиотиков в долгосрочной перспективе, включая использование цефтриаксона (используемого для лечения гонореи), азитромицина (используемого для лечения хламидиоза) и доксициклина более длительного курса. По этому поводу она использовала памятную изломанную пословицу: «Унция профилактики антибиотиками стоит фунта лечения антибиотиками».

На утверждение Краковера о том, что необходимо больше данных из рандомизированных контролируемых испытаний, Люткемейер ответила: «Вы меня поймали здесь». Этот момент особенно важен, поскольку, как отмечалось ранее, она является одним из ведущих исследователей совместного исследования DoxyPEP между Вашингтонским университетом и Калифорнийским университетом в Сан-Франциско.

Наконец, на возражение Краковера о том, что DoxyPEP окажет лишь ограниченное воздействие на население за пределами МСМ, Люткемейер возразила, что DoxyPEP действительно является вмешательством, направленным очень узко на МСМ высокого риска, получающих ДКП, и это, по сути, основная причина, по которой опасения по поводу его потенциального негативного воздействия на население преувеличены.

Поставщики медицинских услуг, похоже, стремятся использовать DoxyPEP

Полностью осознавая потенциальные риски, эксперты в этой области с энтузиазмом относятся к вероятным преимуществам DoxyPEP для МСМ высокого риска, получающих PrEP от ВИЧ.

«Нам нужны новые стратегии, чтобы переломить ход эпидемии ИППП», — сказал Мэтью Спинелли, доктор медицинских наук, доцент медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско и ведущий автор исследования, документально зафиксировавшего высокий интерес к DoxyPEP среди МСМ, использующих приложение социальных сетей для геев. «Я надеюсь, что часть этого энтузиазма может привлечь новых пациентов в первичную медико-санитарную помощь и комплексную охрану сексуального здоровья, а также послужит порталом для предложения других услуг, таких как PrEP и вакцины».

По словам Даррелла Х. С. Тана, доктора медицинских наук, доцента медицины в Университете Торонто, энтузиазм по поводу DoxyPEP среди МСМ не ограничивается США. «Мы опубликовали данные, свидетельствующие о том, что почти две трети сексуально активных геев/би/других МСМ, посещающих клиники сексуального здоровья в Торонто и Ванкувере, были бы готовы использовать DoxyPEP, так что использование этого вмешательства потенциально может быть высоким», – сказал он.

Тем не менее, некоторые врачи, скорее всего, дождутся дальнейших результатов исследований, прежде чем полностью перейти на DoxyPEP для лечения ИППП. «Опасения, высказанные по поводу doxyPEP, важны, но лучше всего их решать с помощью данных», — сказал Тан. «Клинические испытания продолжаются, и это фантастика, что несколько исследовательских групп по всему миру уделили внимание тщательному изучению этого вопроса».

Краковер, который отстаивал точку зрения «против» в дебатах на IDWeek 2020, согласен с этим. «Высокий уровень бактериальных ИППП среди людей, принимающих PrEP, предполагает необходимость улучшения стратегий для снижения уровня ИППП в этой группе населения. Основываясь на данных одного исследования с участием мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, DoxyPEP, по-видимому, оказывает существенное положительное влияние на показатели заболеваемости хламидиозом и сифилисом, но не гонореей», — подтвердил он.

Но Краковер подчеркнул важность этих дополнительных, продолжающихся исследований. «Несколько новых испытаний готовы предоставить важные данные о чистой пользе и вреде DoxyPEP в ближайшем будущем, которые, вероятно, будут определять клиническую практику», — сказал он.

thebodypro.com