How health is guarded

We publish the text of the lecture by the senior scientific employee of the Cato Institute (Cato Institute), the expert on health, social insurance and pension provision in the United States Michael D. Tanner ) on “Comparative analysis of healthcare systems in different countries of the world”, which was read on May 19, 2011 at the Polytechnic Museum as part of the project “Public Lectures” Polit.ru. "

"Public Lectures" Polit.ru "are held with the support of:

Text of the lecture

I will start a conversation about medical care by giving you one example. If all the Russians regularly went to the doctor and did computed tomography of the brain, then at least a few lives could be saved every year, because with the help of tomography you can recognize malignant brain tumors in the early stages of development, before they become inoperative. If it were, you would have saved some lives, but if you achieve that every Russian could make a computed tomography annually, the country would go bankrupt. Therefore, no country in the world provides such a level of service.

In all countries, it is recognized that there are certain restrictions in the level of universal medical care. The question is what level it is and what restrictions are it.

Most countries expand their accessibility in every way, but reduce the number of services that are included in the basic package available to everyone. So they make healthcare inexpensive and even “free”. Free, of course, in quotation marks, because someone pays for him anyway. We are now talking about the fact that the person who now consumes medical services does not pay for him.

The problem is that if you did something as if free, then people will always begin to consume too much. If something is free, you can take as much as you like and you don’t need to pay-it is clear that not a single person will have natural limiters in the level of consumption of this material good. This is especially true for healthcare, because everyone wants to live forever. Imagine that they told you: such a thing is available that will cost you nothing, and thanks to which you will live longer. Of course, you will consume it as long as you live, and you will live forever. Therefore, a balance between costs and accessibility is required. I usually say so: if every time you go to the food store, someone pays for all your purchases, agree that you will take the best beefsteks, not only to yourself, but also your dog.

What is being done in various countries in order to solve this problem? In order to maintain costs on the one hand in a reasonable framework, and on the other, to ensure universal availability? For this, a variety of strategies are used in the world, different healthcare systems are used, and in general, all these systems live on the so -called global or universal budget. Everyone already knows how much in the country for the year will be spent on healthcare. At the beginning of 2011, all sorts of bureaucrats-officials and generally all state departments who are interested in this, sit down and think how much the government will spend in 2012 on healthcare. And already from this money everything will be paid. But note that these deductions have nothing to do with the demand for services. No one knows and does not want to know how much people will demand from health care. No one can predict what demand will be. You can only see how it was last year, indexed to inflation and derive some indicative figure. This is the first. Demand is the first thing we do not ask about. And the second thing we also do not ask is the preferences of consumers. The government is based on how much it can spend and how much, therefore, should be spent on the basis of how the voter is configured. Then all this money is scattered into hospitals, on specific doctors, on district police officers and so on. It is the state that determines how much one or another hospital will receive. And from the point of view of capital investments too. Suppose how much they can spend on new equipment: on the same tomographs, or equip a new operating room, and how much money they will have for ordinary procedures, for outpatient treatment, and how many people they can take to the state for this money, etc., that is, all such systems are quite centralized, the local government can decide little here, which I will talk a little later.

Michael Tanner. Photo: Natasha Chetverikova

In the past, such a system limited the general costs of the state for health care quite well. This happened because the distribution of the budget was actually such that people, consumers did not participate in it. So sometimes it turned out that certain products and services did not fall under state programs. For example, in the UK there is such an organization - the National Institute of Clinical Efficiency. This institution evaluates medical procedures, medications, medical technologies for the so -called cost efficiency. This institution can say how much the extension of your life costs. If, for example, in the UK you bring to the market a new cure for cancer, which on average prolongs life for one year, that is, the patient who takes it lives a year more, this drug will not be taken to the market if its course costs more than 30,000 pounds a year. When I wrote about this in the article, the director of this institute answered me that "once we approved the drug, the annual course of which costs 60,000." So sometimes they make exceptions, but the general rule is that 30,000 costs one year of additional life. This is the first. Second: not always in such universal systems you get the access that you promise to you. In the UK, everyone promises free healthcare. But at any particular moment in the UK, 750 thousand people stand in lines for medical care. About 50 thousand operations per year in the UK are canceled, because the patient while he was in line became inoperable. And if you have cancer, then in the UK you have a chance in 40% of cases not to get to the doctor at all. I would say that this is found in other countries where approximately the same systems.

The British system is a system that was accepted as a sample of the Scandinavian countries, Denmark, as well as the countries of Southern Europe: Portugal, Spain, Greece have about the same system. And there, for example, in Norway, about 280 thousand people on each specific day are in lines to the doctor, to the hospital, and this despite the fact that the population of Norway is only 4.6 million people. Suppose a hip operation should wait 3 months, a hysterectomy for more than 2 months, about 23% of all patients who need inpatient treatment should wait within 3 months or more before inpatient treatment begins. I can bring the same numbers to you in Spain, in Greece, in Italy: there are approximately the queues and the same approximately waiting time for medical care. In the end, it turns out that such centralized systems create a black market for medical services due to queues. In addition, some patients who see that compensation levels are insufficient, understand that it is better to go to informal thanks to familiar doctors, isn't it? Such a system in Greece, where one of the latest studies showed that 44% of all national allocations are spent on bribes to doctors who go to patients on their own, because there is too low compensation. In Ukraine, they also told me that there is a problem with informal payments. At the same time, there is another problem: doctors pay so little that they simply do not have any other way of survival. If there are no bribes, then it is impossible to work as a doctor. In Ukraine, we saw one of the worst models, and it is the fastest falling apart.

The second model: if we carry out a certain scale between the decision -making by the state and making a decision by the patient, this is a German model, where corporate insurance, employer insurance mainly take place. Until recently, it was a Dutch system, now mostly German. In this case, we are talking about the insurance system: insurance companies pay for doctors and hospitals. This is not directly public companies, mostly private, but they are controlled by the state. They are organized according to the industry principle, that is, there is a fund for transporters, for agricultural workers, for miners, for someone else. Now it has somehow united more or less, and once all these funds were divided clearly in trade unions. You, a specific citizen, pay a certain fee to this fund. It is very difficult, to be honest, to determine where the taxes are actually and where these contributions, so there it is considered indirect tax. And then negotiations are underway between your trade union and the fund as to what compensation to doctors will go for a particular procedure. Therefore, miners can pay one thing, and transporters - the other for the same thing, depending on how their funds agreed with the doctors. As you know, such a system is trying to be half pregnant, therefore, neither from the point of view of overall availability, nor from the point of view of costs it is not very good to work in it. In particular, in Germany, costs grow very quickly, and almost uncontrollably. It was recently estimated that by 2050, 30% of the German GDP would go to this healthcare system, taking into account the fact that they also have about the same pension system. Therefore, they will very soon begin with such a healthcare system for serious problems. If you look in dynamics, then in Germany costs grow faster than anywhere else in the world. And they have problems with small levels of compensation for doctors for conducting various procedures. Doctors are already abandoning new patients, and just like in systems with a single payer, they begin to lengthen the queues.

How can doctors react to this? Very simple! They strike. In 2005, there was a strike of precinct doctors, then many doctors simply filed applications for dismissal until a nationwide agreement on increasing compensation was signed. It turns out that in Germany the doctor receives an average of 20% of the money that the average doctor receives in the United States. In general, if you look around Europe, then German doctors are one of the lowest paid, and this is also part of the problem with the German healthcare system.

The third model that can be distinguished is a system that tries first of all to solve the cost of costs, having left state control over prices and transferring the decision to the final consumer. Accordingly, the costs are also transferred to the consumer shoulders. When the consumer pays more, he has the right to make decisions himself, therefore, he will make decisions based on his own interests. One of these systems is French. There is generally a very interesting system: they have a state healthcare system, but there is a market superstructure above it. I will explain now. In the French system, there is a healthcare system that exists on taxes. There are several taxes from which it is all taken. There are excise taxes, there are taxes on the wage fund, taxes on individuals: everything is taken from there, and all this is put in the central boiler, from where the doctors receive money, but not directly. In France, every patient should pay a doctor. The doctor gives you an account, you must pay this account. But after you pay the bill, you can apply to the state system for compensation for what you paid to the doctor. And the largest “but” of the French system is that you will not always be returned to everything that you paid to the doctor. The doctor is given the opportunity to write you an account for a large amount than the government will compensate you. Suppose you went to the doctor and treated for 100 euros, but the government will compensate you to 80 euros, and the remaining 20 euros come from your pocket. In France, it is possible to avoid queues, to avoid delays in the provision of medical services that are in other systems. The best doctors in France and doctors in cities such as Paris really take more from you than a minimum of the state. And in the poor areas or in rural areas, the doctors will not write you an account more than state compensation. This also applies to narrow specialists and some separate medical services, but basically you do not need to wait a very long time for the visit to the doctor.

Michael Tanner. Photo: Natasha Chetverikova

France still has a very interesting hospital system. In fact, they have two systems: state and private clinics. The system of state hospitals works at the state budget, as usual in state systems, and from the point of view of capital costs, they, as a rule, do not receive much. They very often do not have the equipment that is in private clinics. In France, if you have at least some money, you try not by hook or by crook not to get to the state hospital, but to get into the private one. A state hospital is for the poor, for those who cannot afford private medicine. Of course, it is necessary to mention that almost all French people still have voluntary medical insurance: 87% of the French, in addition to their state system, buy medical insurance. The medical insurance, firstly, can cover you with the difference between state compensation and the real price of a visit to a doctor, in addition, these medical insurance pays your stay in private clinics. That is, the French are still well developed by the market for private medical insurance systems.

And another version of such a system, not the best, I will tell you, is a system in the United States, where it is actually all private. There is a certain myth of the United States that if you are poor, you do not have medical insurance, then the poor people there almost die on the streets, because they cannot see a doctor. In fact, in the States there is a program called Medicaid, according to which the government pays for medical care of the poor. There is also a Medicare program for older people, which gives medical services to those who have reached this age. And I would say that the government in the United States pays 52% of all medical costs, so it cannot be said that this system is completely private, as they often say about it. Because of this, in fact, there are a lot of problems in the American healthcare system.

In addition, there is also a private insurance system. About 85% of Americans who have not reached the age of entering Medicare have private medical insurance. The largest, of course, the problem with the American system is still costs. There, costs are poorly controlled, and they are poorly controlled due to a combination of insurance payments and state compensation. It turns out that the consumer practically does not pay for his own medical care: only 13 cents from each dollar in the States are paid directly from the consumer pocket, and the costs cannot be controlled. This is less than in most countries where the system of a single payer is adopted. This is less than in France, less than in Switzerland and so on.

It may be the best approach, not perfect, I repeatedly criticized it, but the best is the Swiss approach. Now these are also the Dutch system. About five years ago, Holland switched from the German system to Swiss. So, in the Swiss healthcare system, healthcare is completely private, there is no state health care at all. The state does not pay doctors either for the poor or for the old ones, the state does not participate in the payment of medical services at all. Medical insurance is sold by private companies. Everyone buys medical insurance, and you buy it precisely yourself, and not your employer. This, by the way, is one of the problems in the United States that the employer should buy everything to you. In Switzerland, you yourself buy medical insurance. This means that you can change your job, and if you lose your job, you will not lose insurance. If you are young and healthy, you can buy yourself insurance for 40-50 years, while fixing the price. The Swiss system provides that the government has only a pair of functions. Firstly, the acquisition of medical services to the poor is subsidized. If you are poor, if you are registered as a poor, the state will cover part of your costs. But it never compensates for everything you spend. Everyone should pay something, and then the state can compensate for some part. This means that everyone is participating in market relations. So, another very smart thing has been made in the Swiss market - people themselves pay for their medical insurance, and for price reasons, this insurance is really insurance. Very often what we call medical insurance is not insurance - this is like such a preliminary payment for the future of medical care.

That's the way you can imagine it. Если у вас любая страховка: страхование жизни, ОСАГО, страхование дома, – вы защищаетесь от риска какого-то нежелательного события. Фактически страховка – это та защита от нежелательных событий, которую вы покупаете, если вам не нравится риск. У кого-то недостаточно денег, кто-то не боится риска, те этого не делают. А те, кто риска боятся, изначально платят за события, которые, как они думают, произойдут. Если у вас больше нет риска, а есть совершеннейшая определённость, вы уже не страхуетесь. Если вам нужно каждый раз ходить к врачу на медосмотр – это уже не риск. Фактически вы платите страховой компании, оплачиваете административные издержки. Либо вы платите налоги правительству, и правительство забирает оттуда свои административные издержки и платит врачу, когда вы туда пришли. Но это не значит, что вы страхуетесь – это значит, что вы просто платите вперёд. Во многих странах, в том числе в Соединённых Штатах, медицинская страховка – это то, чем вы платите за то, что в принципе и так произойдёт, а не оплачиваете какие-то катастрофические риски - допустим, вас переехал грузовик, или у вас нашли раковую опухоль. Нет, вы не платите за это, вы платите за то, чтобы вам раз в месяц мерили кровяное давление. А вот в Швейцарии, поскольку люди очень сильно обращают внимание на цены медстраховок, все всё давным-давно поняли, и они всё больше и больше имеют скидки на медстраховку. В среднем такая скидка в год может составлять 2 тысячи евро, то есть они сами платят за стандартные медицинские процедуры, а страховка защищает их от чего-то такого, что может произойти и может быть очень неприятным.

Голландцы четыре-пять лет назад, как я уже сказал, тоже перешли на эту систему. Пока они ещё, видимо, не разобрались, как эта система работает. Во всяком случае, до того, как они перешли на эту систему, у них были большие очереди, сейчас эти очереди сократились. Но мы сейчас пока ещё не знаем, как у них это всё сыграет. Есть, конечно, одна проблема у голландцев: у них субсидии гораздо больше, чем у швейцарцев. Если швейцарцы субсидируют где-то треть своего населения, то голландцы – две трети населения. То есть в будущем у голландцев тоже может возникнуть подобная проблема.

Закончить этот разговор я хотел бы некоторыми общими наблюдениями, а потом мы можем перейти к вашим вопросам. Я буду рад ответить на любые вопросы.

Michael Tanner. Photo: Natasha Chetverikova

Во-первых, если посмотреть на ту или иную страну, всегда нужно с самого начала понять одну вещь: всеобщая система здравоохранения не означает всеобщего доступа к здравоохранению. Медицинская страховка – это не волшебная бумажка, которая обеспечивает вам здоровье, обеспечивает вам возможность каждый раз, когда вам нужно, пойти к врачу и получить то лечение, которое вы хотите. This is not in any country in the world. Тем не менее, многие страны, которые говорят, что у них есть всеобщая система здравоохранения, создают ситуацию, когда их граждане не могут, когда заболели, пойти сразу к врачу, - они должны ждать, ждать, ждать. То есть панацеи нет.

Во-вторых, практически все страны сейчас ещё не знают, как решать проблему растущих издержек здравоохранения. В Соединённых Штатах самые большие издержки: тратится в среднем на треть больше, чем в любой другой стране, и мы видим, что эта система работает даже получше, чем в других странах. Во всяком случае, люди стремятся получить то, за что заплатили, но платить нужно достаточно много. Нужно ещё сказать, что во многих других странах эффектом низкой базы объясняется небольшой абсолютный рост издержек. Допустим в странах Организации экономического сотрудничества и развития от 4 до 8% в год растут издержки на здравоохранение. Где-то медленнее, где-то быстрее, но средневзвешенный показатель в реальном выражении – где-то 5% в год. Это происходит потому, что медицинские технологии и препараты очень быстро распространяются по миру. Что-то в Штатах изобрели, а через год это уже становится доступным во Франции, в Германии и так далее. Именно поэтому издержки растут у всех практически одинаково.

И третье наблюдение, которое я бы сделал. Вне зависимости от того, какая существует система здравоохранения, её никто не любит ни в одной стране. По последним опросам, в какой бы стране вы ни жили, какая бы система здравоохранения там ни была, спросите у людей, нравится или не нравится – они скажут: не нравится! Они все говорят, что нужно что-то менять. Никто не знает, как менять по большому счёту, но все согласны, что как-то все системы здравоохранения нужно менять. Правда, когда ты её изменишь, всё равно её никто не будет любить, всё равно не будут любить врачей. Не знаю, может быть, просто не любят врачей, может врачи – какие-то злые люди, но всеобщая вещь: никто не любит свою систему здравоохранения.

Четвёртое наблюдение заключается в том, что в тех системах, которые наиболее централизованы, в которых наибольшую долю решений принимает государство, где оно распределяет ресурсы, где оно глобализирует бюджеты – в этих системах наиболее высока вероятность возникновения проблем с задержкой и с неоплатой услуг. Я бы сказал, что те страны, в которых механизм наиболее умный, отдают решения в большинстве случаев на плечи конечного пользователя, и у них решена проблема очередей, по крайней мере, у них очереди самые маленькие.

Наконец, я бы сказал, что

большинство европейских стран движутся - кто быстрее, кто медленнее – всё-таки к рынку в системах здравоохранения. Они всё больше и больше вовлекают в свою систему конечного потребителя.

В Германии, например, сейчас существует софинансирование, то есть каждый раз, когда вы идёте к врачу, вы должны сначала что-то заплатить, вне зависимости от того, какая у вас страховка. В последние пару лет платить приходится примерно вдвое больше. Во французской системе этот платёж составляет от 10 до 40%. Это ваш предварительный платёж, пока вам ещё ничего не возместили. И во Франции сейчас расширен круг людей и расширен круг услуг, за которые так нужно платить. Раньше не попадали беременные женщины, студенты и так далее – сейчас этот круг существенно сократился. Голландцы перешли на швейцарскую систему, все больше и больше стран включают механизм софинансирования, а во многих странах потребителя заставляют сейчас платить хотя бы частично, чтобы он сам принимал ответственные решения. Я считаю, что это правильное направление, надо не искать панацею, а идти туда, где действительно что-то можно сделать.

Когда я выступаю на эту тему, меня очень часто спрашивают: что такое здравоохранение? Это право или привилегия? Я считаю, что не то и не другое, это общедоступный товар, но это исчерпаемый товар. Больниц ограниченное количество, врачей ограниченное количество, и денег тоже ограниченное количество. Именно поэтому всегда будут ограничения в количестве медицинских услуг, которые дадут возможность потребить каждому конкретному человеку. Вопрос только, как вы будете это ограничивать? Кто будет принимать решения по ограничению количества медицинских услуг? Будет ли это какая-то третья сторона, какой-нибудь чиновник в правительстве или какая-нибудь страховая компания? Они будут определять, надо вас прооперировать или нет? Или вы сами, лично будете принимать это решение в зависимости от того, что, как вы считаете, вам нужно?

Я хочу вернуться к тому примеру, который я приводил с самого начала. Если бы каждый россиянин ежегодно проводил себе компьютерную томографию мозга, вы бы кого-то спасли, только никакая экономика, в том числе российская, этого не выдержит. Вопрос: как вы будете распределять эти компьютерные томографии? Вы можете, конечно, назначить чиновника, который скажет: давайте сэкономим деньги, запретим компьютерную томографию мозга и вообще никто не будет её получать. А можно поступить по-другому: можно заставить людей платить за свою компьютерную томографию и принимать решения в зависимости от полезности для них этой процедуры. Полезность ведь для разных людей разная. Вероятность поймать рак, в чем томограф вам поможет, – очень низкая, для большинства людей тут просто платить не за что. Шанс поймать таким образом рак стремится к нулю, а издержки очень высоки. Скорее всего, никто не будет за это платить. А теперь допустим, у вас отец и брат умерли от рака мозга, так, может быть, для вас полезность компьютерной томографии гораздо больше - вы будете спать спокойнее, у вас нервных клеток меньше сгорит, если вы будете знать, что у вас нет опухоли мозга. И вот здесь человек может решить за это заплатить. Здесь вы сами принимаете решение, покупать или не покупать. И я считаю, что эта система лучше, справедливее, нежели любая система, где государство командует и сверху вниз всё распределяет.

И еще один пример вам приведу в самое заключение своей лекции. Если у вас есть собака, вы меня поймёте особенно хорошо.

Когда вы к ветеринару ведёте собаку, собака ведь не определяет, как вы будете её лечить, правда? Потому что собака за своё лечение не платит. И при государственной системе здравоохранения, когда вы идёте к врачу, вы так же мало управляете своим лечением, как и ваша собака.

Why? По той же самой причине: вы не платите. Говорят же: кто платит, то и музыку заказывает. Заберите эти деньги у государства, у страховых компаний, отдайте людям - и пусть люди платят. Тогда люди будут сами определять, кто и как их будет лечить и зачем. Спасибо за внимание, спасибо за ваше терпение. Я надеюсь, что поступит много вопросов.

Discussion of the lecture

Boris Dolgin: Thank you very much. Я сначала очень коротко резюмирую то, что я понял, и задам несколько вопросов. Дальше будем чередоваться вопросами с присутствующими и с нашими читателями, которые заранее знали о теме и задали свои вопросы. Итак, мы услышали попытку введения некоторой типологии систем здравоохранения, градуированной шкалы от наиболее централизованного уровня в разных формах к ситуации, когда персональную ответственность о том, какие брать медицинские услуги, берет на себя человек. Отсюда понятна базовая мысль о необходимости культивирования ответственности и свободы каждого человека, который не должен быть маленьким ребёнком, когда кто-то должен определять, что именно ему нужно, и кто именно должен его лечить.

И тут возникает несколько вопросов. С одной стороны, конечно, всё верно, этого требуют идеалы свободы. С другой стороны, свобода должна быть для кого? Да, пациент – свободный человек, который должен принимать решение о себе, но и врач должен быть свободным человеком, причем человеком ответственным, исходя из своего понимания профессионального долга. Ему надо быть ответственным, когда он назначает лечение пациенту, не назначать ему лишнее и так далее. Почему мы можем доверять ответственности одного субъекта и не доверять ответственности другого субъекта? This is the first question. Второй вопрос, чуть-чуть с другой стороны. Как вы считаете, может ли существовать единая для всех стран идеальная система организации здравоохранения, исходящая из свободы и индивидуальной ответственности, или для разных стран, для разных стадий, через которые они проходят, системы должны как-то различаться. Если они должны различаться, то в зависимости от каких параметров? Как именно здесь должна строиться социальная инженерия? Thank you.

Michael Tanner. Photo: Natasha Chetverikova

Майкл Тэннер: Когда требуется срочное лечение, нужно полагаться на врача. Когда у вас инфаркт, вы не будете сидеть и торговаться, но большая часть медицинских услуг не имеет такого срочного и чрезвычайного характера. Это либо лечение хронических заболеваний, либо проведение стандартных и регулярных медицинских процедур. В большинстве случаев – это лечение хронических заболеваний. И здесь у вас достаточно времени для того, чтобы подумать и принять решение, к какому врачу вы пойдёте, каков уровень вашего доверия к этому врачу, за какую цену вы готовы потреблять эти медицинские услуги, и как вы будете вести переговоры с врачом. Естественно, существует такая проблема, как асимметрия информации. Пациент не может торговаться с врачом, потому что он не знает, говорит ли врач ему правду или нет. Но это, вообще говоря, справедливо и для многих других услуг, которыми мы пользуемся. Я, например, не знаю, что у меня творится под капотом в машине. Если машина ломается, я открываю капот и думаю, что штука, на которую я смотрю, - это мотор. Но я не уверен, я не знаю, как он выглядит. Здесь такая же информационная асимметрия. Я прихожу в автосервис в Балашихе, и мне говорят: нет, капремонт двигателя, до свидания. Но, в общем-то, те автомеханики, которые постоянно это делают, приобретают очень плохую репутацию, и я буду говорить всем своим друзьям, чтобы они не ходили к механику Х., а ходили к механику Ж.. Потому что я знаю, что этому человеку я могу доверять, с ним можно вести дела совершенно по-другому. Я считаю, что информационную асимметрию можно победить, хотя и в долгосрочной перспективе.

Что касается идеальной системы, то я вообще не думаю, что должна быть система.

Я не понимаю, зачем нам система здравоохранения. Почему здравоохранение не может быть такой же услугой, как и всё остальное?

В жизни очень много важных вещей. Допустим, еда, жильё, одежда. Но у нас же нет системы обеспечения одеждой, у нас даже нет системы обеспечения едой, слава Тебе, Господи. Раньше раздавали еду бедным, но сейчас этого в наших-то странах не происходит. Поэтому я не понимаю, почему системы здравоохранения не живут так же, как все другие системы жизнеобеспечения. Конечно, для тех людей, которые не могут себе этого позволить, всегда будут некоторые субсидии, чтобы люди могли покупать то, на что у них не хватает денег. Но этим должно быть ограничено участие государства. Вам же никто не диктует, по каким ценам покупать хлеб, в какой магазин ходить. Это решает рынок. Правительство очень хорошо умеет выписывать чеки, но не умеет понимать, что хорошо и что плохо в здравоохранении. Я бы сказал, что здравоохранение должно быть всё-таки бизнесом, услугой.

Boris Dolgin: Thank you. Пожалуйста, Гюзель Эрнстовна Улумбекова, известный эксперт в области управления медициной.

Гюзель Улумбекова: Я представляю ассоциацию медицинских обществ, являюсь экспертом в области организации управления здравоохранением. Конечно, я категорически не согласна с доктором Тэннером. Не согласна, как минимум, в двух вещах. Первое - в том, что не должно быть роли государства в регулировании состояния здоровья населения. Государство должно заботиться о здоровье своих граждан, для этого оно создаёт и регулирует систему здравоохранения, доступ к ней пациентов, оказание медицинской помощи. Я категорически не согласна с тем, что нам необходимо для того, чтобы снизить расходы в системе здравоохранения и как-то оптимизировать расходы и доступность медицинской помощи, личное участие граждан в системе здравоохранения. Потому что к чему это ведёт? Во-первых, есть ли деньги у граждан? В нашей стране, как мы понимаем, 60% населения живёт на доходы менее чем 500 долларов в месяц: заплати за лекарства, заплати за квартиру и так далее и тому подобное. Поэтому я считаю: для нас это в корне неприемлемо. Второе: я, будучи врачом, не всегда знаю, какую медицинскую помощь мне требуется выдать. Я для этого полагаюсь на систему здравоохранения. Поэтому высокое личное участие граждан в системе оплаты медицинской помощи приведёт к тому, что они будут отказываться от неё и неправильно употреблять. Это обман, с моей точки зрения.

Борис Долгин: А можно уточняющий вопрос, только перед тем, как ответит наш лектор? Какие ещё системы, кроме здравоохранения должны контролироваться государством? Допустим, покупка костюмов должна контролироваться или нет? Покупка книг, хлеба и так далее, то есть где поставить границы?

Гюзель Улумбекова: Я, конечно, считаю, в первую очередь должна регулироваться система здравоохранения и образования.

Борис Долгин: И второе, тоже маленький уточняющий вопрос. У вас прозвучало слово «неправильно». Они будут отказываться от лечения, в итоге будут лечиться неправильно. А что здесь критерий правильности, если не удовлетворённость пациента?

Гюзель Улумбекова: Я приведу вам простой пример. Новая Зеландия, одна из самых богатых стран. В ней, когда ввели соплатежи населения за первичную медицинскую помощь, а именно осмотр детей в педиатрии, резко поднялась смертность детей. И когда они отменили эти платежи, люди стали снова возвращаться к педиатрам, врачам общей практики, которые занимаются, в том числе, обслуживанием детей. И показатели детской смертности в течение нескольких лет после отказа от соплатежей улучшились.

Борис Долгин: То есть критерий – объективные показатели смертности и здоровья. So?

Гюзель Улумбекова: Конечно.

Boris Dolgin: Thank you.

Майкл Тэннер: Что касается первого пункта, то я же сказал, что субсидирование – это та роль, которую может играть государство для бедных, для тех, кто не может себе позволить самим платить. Но мой аргумент заключается в том, что если человек слишком беден, чтобы себе позволить здравоохранение, нужно тогда и решать проблему с доходами. Нужно просто повышать доходы, и тогда эта проблема решится сама собой. Но в краткосрочной перспективе, если у вас бедные всё-таки пока есть, я считаю, что правительство должно субсидировать этих людей, но вне системы здравоохранения. Система здравоохранения – это очень плохой механизм перераспределения общественного богатства. Если вы перераспределяете материальные блага в обществе через систему здравоохранения, вы субсидируете тех людей, которым, очень может быть, не нужно здравоохранение, но не даёте тем людям, которым оно нужно. Здесь могут сформироваться самые разные последствия, вообще не просчитываемые. Лучше дайте людям деньги, дайте людям возможность получать то медицинское обслуживание, которое им нужно.

Что касается того, какие взаимоотношения с врачами у людей, то это вопрос доверия к конкретному врачу. Если вы не можете доверять своему врачу, кто ещё примет это решение? В большинстве государственных систем даже врач не принимает это решение, потому что над ним висят лимиты и ограничения: ты можешь подписать вот это, вот это, вот это, потому что у тебя столько-то денег. Поэтому даже не врач принимает это решение, а какой-то чиновник сверху. А из кого будет состоять эта бюрократия? Из философов? Из Кейнсов, что ли? Из экономистов, которые будут принимать чёткое решение в каждом случае? Либо это будут типичные аппаратчики и чиновники, которые будут принимать решение, потому что у них левая пятка вот так вот зачесалась? Или они будут прогибаться под какое-нибудь лобби, допустим, фармацевтическое. Придет это лобби и скажет: дайте нам больше денег и врачам дайте больше денег на то, чтобы они прописывали людям вот это, потому что это будет прекрасное лекарство, и мы заплатим столько-то налогов. Если вы не верите экономическим решениям, решения будут всё равно, но они будут политическими. А что, политические решения кому-то нравятся, что ли?

Григорий Глазков: Спасибо большое за очень интересный и ёмкий обзор. Действительно, непростая задача - так доступно рассказать о сложнейшей теме. По поводу асимметрии информации. Действительно, асимметрия информации есть везде, в самых разных системах. Вот вы очень хороший пример привели про автосервис. Действительно, очень похоже в каком-то смысле на медицинскую область, там действительно огромная совершенно асимметрия информации. Но мы справляемся с асимметрией информации с помощью конкуренции между автосервисами.

Борис Долгин: Но конкуренция обеспечивает обратную связь уже проведённых ремонтов.

Григорий Глазков: Да, проведённый ремонт - это интересная сфера, которую никто не подвергал экономическому законодательству. Мне об этом неизвестно, а было бы любопытно. Моё предположение как экономиста и одновременно водителя заключается в том, что эта сфера никогда не была эффективной. Просто общество с этим мирится, потому что ездить-то надо, и цена вопроса не совсем большая. Мы просто готовы мириться с той неэффективностью, с которой мы имеем дело. Но не на столь высоком уровне, чтобы это нас убивало и не позволяло пользоваться нашей машиной.

Борис Долгин: А в каком смысле неэффективность?

Григорий Глазков: Неэффективность в том, что любой автовладелец расскажет истории о том, как делается ремонт, который делать было не надо. И он платит огромные деньги или не делает ремонт, который надо было сделать. Миллион таких случаев, я не буду вдаваться в подробности. Я хочу сказать, что просто это общественно допустимо, когда неэффективность этой системы высокая, но не на запредельном уровне. Если мы возьмём сферу здравоохранения, я думаю, что асимметрия информации гораздо выше, чем в автосервисе, несопоставимо выше. И цена вопроса тоже несопоставимо выше. Поэтому мы имеем здесь дело с качественно иной системой, чем обычный бизнес. Я подхожу к вопросу лекции, является ли здравоохранение бизнесом? Вот я возьму на себя утверждение, что здравоохранение не может быть бизнесом.

Борис Долгин: В каком смысле оно не может быть бизнесом?

Григорий Глазков: Оно не может быть бизнесом, потому что обычный бизнес торговли теми же костюмами здесь не работает, поскольку всё-таки уровень асимметрии информации слишком высокий. Врачи дают клятву Гиппократа, это не случайно.

Борис Долгин: Иными словами, не может быть бизнесом всякая сфера, где крайне высока информационная асимметрия.

Григорий Глазков: Я думаю, что так. Это только один из аспектов, я могу приводить и другие, просто не готов сходу их перечислить. Вот и образование является такой сферой. Есть сферы, на которые люди тратят очень много денег, это огромные части того, что принято называть экономикой, но экономикой это не является. Я предлагаю посмотреть на здравоохранение с этой точки зрения. Действительно, каковы здесь ограничения, если мы обсуждаем экономические принципы устройства этой сферы, а мы неизбежно должны их обсуждать: без денег система не работает. Только что состоялась дискуссия, смысл которой был в том, что

сугубо финансовый инструмент не работает из-за асимметрии информации. Поэтому рассчитывать на то, что можно построить идеальную систему здравоохранения, вряд ли возможно, не стоит это делать.

Надо обсуждать очень конкретно и предметно те ограничения, в которых мы находимся, как структурировать эту проблему с этой точки зрения.

Борис Долгин: Что касается хоть здравоохранения, хоть образования, когда мы говорим, что это не может быть бизнесом потому-то, меня что-то в этой фразе смущает, я не просто цепляюсь к словам. Это может быть бизнесом. Это есть и бизнес . Другой вопрос, что, наверное, вы хотите сказать, что это обществом или кем-то другим, не знаю, кем, не может рассматриваться только как бизнес. Что тут можно провести какие-то дополнительные ограничители плюс к бизнес-показателям. Но это всё равно бизнес. Or how?

Григорий Глазков: Объясню. Моё узкое понимание таково:

смысл бизнеса заключается в том, что в бизнесе человека ничего кроме денег интересовать не должно. Смысл бизнеса - заработать как можно больше денег. Если бизнесмен занимается чем-то другим, он уже не бизнесмен. Если мы этот принцип прим е ним к здравоохранению, образованию, психотерапии, например, мы получим совсем не то, что просили. Основной смысл этой деятельности не связан с деньгами.

Борис Долгин: Виталий Аркадьевич Найшуль, и потом будет ответ Майкла.

Виталий Найшуль: Я хотел бы уточнить, что сказал сейчас Григорий Глазков, может быть, он согласится со мной, может быть, нет. Но мне кажется, что чисто экономическая мотивация в разных сферах человеческой деятельности действительно имеет значение. Человеческая деятельность мотивирована в любом случае целым комплексом мотиваций, одной из которых является экономическая мотивация. It seems to me that

сложность состоит в данном случае не столько в подборе экономически правильной мотивационной схемы, сколько в подборе неэкономических мотивационных схем, которые делают весь комплекс более эффективным.

Люди, которые занимаются не медициной, а, скажем, высокоточным производством, знают, что нельзя заставить человека делать такую работу очень хорошо только за счёт денег. Это просто пример того, что эта проблема не только медицинская, но в медицине и образовании, да и в других сферах, эти факторы имеют огромное значение. Вот, скажем, возьмём крайний пример - российский учёный, математик Перельман. Ещё есть такая вещь, как писательское дело. Писатель – это человек, который зарабатывает деньги своим трудом, но если его главным мотивом станет зарабатывание денег – он писателем быть перестанет. Хотя исключить деньги из писательской сферы было бы очень глупо.

Борис Долгин: Иными словами, речь идёт о том, что это некоторая специальная сфера общественной жизни, в которой действует некоторое количество критериев, отличное от одного: максимизация прибыли. Thank you.

Michael Tanner. Photo: Natasha Chetverikova

Майкл Тэннер: В первую очередь, я хотел бы не согласиться с вашим примером по образованию. Не очень много таких сфер найдётся, как образование, где прибыль играет достаточно большую конструктивную роль. Практически во всех странах существуют платные школы, платные образовательные учреждения, и все эти государства стремятся предоставить людям выбор в получении образования. Там качество образования, как правило, всегда выше, чем в странах, где образование исключительно государственное. Достаточно посмотреть на Европу: везде, как правило, есть сектор платного образования. И в большинстве развивающихся стран в платных школах и университетах дают гораздо более качественное образование, чем в государственных. Что касается образования, то оно полностью подчиняется законам экономики. Что касается образования и других сфер, то конкуренция и выбор лучших – это достаточно хороший механизм. Что касается здравоохранения, то действительно проблема асимметрии информации – это проблема очень значительная. Но я считаю, что эту проблему в отсутствии рынка всё равно не решить. Если конечному потребителю всё равно, то он эту информацию и не будет пытаться добыть, потому что всё равно не может выбрать. В тех странах, где выбор потребителя больше, а вы видите уже сейчас, что инструментарий для потребителя начинает развиваться, особенно с развитием Интернета, есть специальные сервисы. Например, Health Great в Соединённых Штатах – это рейтинг врачей, это публичная информация по рейтингу врачей. Эту информацию всегда можно принять во внимание, когда вы выбираете врача. Это не единственный какой-то человек, который вам говорит, что этот врач хороший. Если вы не даёте сформироваться спросу – вы никогда не решите эту проблему. Я считаю, что сначала нужно обеспечить некоторую прозрачность, обеспечить спрос - и потом уже ожидать, чтобы люди требовали того, что им действительно нужно. Что касается неэкономической мотивации – это действительно так. Очень многим люди занимаются не исключительно из-за денег. Но с другой стороны, вот я перед вами сейчас выступаю не исключительно за деньги, но не стал бы это делать бесплатно. И если врач идёт в эту профессию – это не значит, что он будет всю жизнь жить совсем без денег. И люди, которые строят клиники и покупают туда дорогие какие-то рентгенографы, могут, конечно, мотивироваться чем-то неэкономическим, но это во-первых, не единственная мотивация, во-вторых, не долгосрочная. Можно с экономикой спорить, но её нельзя игнорировать, её нельзя отбросить. И нельзя спорить вообще, не учитывая правила экономики. Можно субсидировать, можно эти правила как-то изгибать, можно их чуть-чуть где-то обходить, но они всё равно будут. Это примерно то же самое, как отрицать силу тяготения.

Борис Долгин: Сейчас один маленький вопрос из нашей почты, а дальше будет следующий наш коллега. Что бы вы рекомендовали делать на Украине, какие шаги и в каком направлении? Речь идёт, конечно, об организации здравоохранения. Вопрос задан из департамента медицины медицинского университета имени Богомольца из Украины.

Майкл Тэннер: Честно говоря, я не притворяюсь, что знаю в подробностях украинскую систему, но моё предложение – начать с двух вещей. Во-первых, вводить софинансирование оказания услуг конечными пользователями, чтобы люди оплачивали часть расходов на своё медобслуживание. How to do it? Совместным страхованием или возмещением? This is not so important. Самое главное, чтобы каждый человек начал платить хотя бы часть того, что потребляет. И второе – нужно дерегулировать цены. Нужно снять контроль с цен, чтобы не допускать дефицита медицинских услуг. Дефицит есть всегда, когда вы устанавливаете те цены, которые никого на рынке не устраивают. Я считаю, любая страна должна начать именно с этого.

Саша: Саша меня зовут. Добрый вечер, спасибо большое за лекцию. У меня один вопрос и одна просьба. Вопрос такой: если здравоохранение становится товаром, то, как в любой товарной сфере, на потребителя этого товара начинает влиять реклама. Если государство отдаёт здравоохранение в частные руки, то кто потребитель: общественные организации – или, может быть, государство сохранит для себя функцию контроля? Кто будет контролировать, чтобы реклама не давила на потребителя услуг здравоохранения в пользу некачественного предложения? Ведь одним людям помогает одно лечение, а другим другое. И еще просьба. В анонсе говорилось, что вы будете рассказывать о системе здравоохранения в Канаде. Скажите, пожалуйста, несколько слов. Thank you.

Майкл Тэннер : Что касается рекламы, то вопрос задан абсолютно законный и абсолютно правильный. В первую очередь, мошенничество, в том числе, в рекламе, должно быть незаконным и должно наказываться по закону. Если вы рекламируете то, что реально не работает, за это нужно сажать. Это должно квалифицироваться как мошенничество и наказываться уголовно. Но вы совершенно правильно сказали, что то, что помогает одному человеку, может не помочь другому, да и предпочтения у людей разные. Я могу вам свой личный пример привести. Лет пять назад у меня выявили рак простаты. В Штатах это можно лечить несколькими способами. Если пойдёшь к хирургу – хирург всегда скажет, что надо обязательно вырезать, потому что это единственное, что даёт вам возможность жить после этого как минимум ещё 20 лет. Но у такого лечения, как простатоэктомия, есть некоторые побочные эффекты, не очень приятные для молодого человека. Можно еще лечиться радиацией, лучевой терапией. Здесь уровень успешности ниже, но и побочных эффектов меньше. И у меня была возможность что выбрать. Я предпочёл, чтобы без побочных эффектов и чтобы без рецидивов. Кто-то может выбрать что-то другое, но никто не имеет права навязывать всем выбор: что этот выбор хороший, а этот плохой. Никто не имеет права это говорить. Если кто-то рекламирует что-то, не соответствующее действительности, – это незаконно и за это нужно сажать.

Теперь что касается Канады. Это система примерно как британская, то есть система единого плательщика. Там, правда, это не федеральная система, достаточно много отнесено на уровень провинций. Каждая провинция делает свой глобальный бюджет здравоохранения. Я бы сказал, что у них проблем даже больше, чем в Великобритании. В Канаде около 800 человек в любой момент времени ждут лечения. Канадцам, конечно, повезло, что рядом с ними Соединённые Штаты, и один из трёх пациентов перенаправляется от канадских врачей через границу – к американским, именно так люди избегают очередей. В разных провинциях там всё по-разному, но у всех у них трудности с контролем издержек проявляются в той или иной степени.

Николай: Николай, добрый вечер, спасибо большое за интересный доклад. Вы сказали об изменениях в Голландии, хотелось бы спросить, какие предпосылки толкнули эту страну на изменение в системе здравоохранения. И о правомерности реформ вообще.

Майкл Тэннер: Во-первых, была очень глубокая неудовлетворённость существовавшей системой. В Голландии была немецкая модель, но они её недофинансировали очень серьёзно, поэтому у них очереди начали сильно расти на медицинские процедуры. Это и было первым мотиватором – крайняя неудовлетворённость общественности. Правительство пыталось закачивать туда всё больше и больше денег, но обнаружили, что нужна другая система, потому что в конце концов у них деньги кончились. Именно поэтому они начали смотреть на опыт других стран. Швейцарская модель дала им способ достаточно хорошего рационирования затрат без дополнительного создания нагрузки на государственную казну. Они фактически по-другому распределили деньги, которые идут в здравоохранение, они начали платить не за всех, а только за бедных. Фактически богатые там сейчас сами платят за своё здравоохранение.

Наталья: Добрый вечер! Спасибо, очень интересная лекция. Вопрос касается тоже отдельно взятой страны - Италии. Если вы ее изучали, какие впечатления у вас от итальянской системы здравоохранения? Thank you.

Майкл Тэннер: Итальянская система – это тоже система единого плательщика с некоторой степенью децентрализации, которая им, впрочем, не очень удалась. Вы платите налог, государство платит врачам и больницам напрямую. Распределение бюджета происходит на уровне провинций, хотя федеральное правительство может наложить вето на те или иные решения. То есть деньги поступают в центр, центр раздаёт субвенции по очень сложной формуле провинциям, и провинции сами могут как-то их распределять внутри того бюджета, который они получают. Эту формулу не любит в Италии практически никто. Получается, что богатая северная Италия субсидирует сравнительно бедную южную Италию. Северные итальянцы, в общем, уже привыкли к тому, что у них там существует политическая партия, которая призывает к отделению, но в последнее время она очень усилилась, и один из их аргументов как раз такой: почему мы должны платить за этих?

Что касается возможности выбирать врачей в Италии. Когда вы куда-то переезжаете, вам дают список врачей, которые обслуживают данный район, и вы можете выбрать из этого списка. Перед тем, как идти в больницу или к специалисту, обязательно нужно идти к терапевту, который даст вам направление, то есть существуют некоторые ограничения. В общем, многие проблемы те же самые, что и везде. Я бы сказал, что в Италии проблем даже больше. Италия несколько раз пыталась провести реформы системы здравоохранения, и ни разу у них ничего не получилось. Они столкнулись с забастовками врачей, с забастовками медсестёр, и итальянское правительство уже расписалось в том, что ничего не может сделать с этой системой.

Ольга: Здравствуйте! Большое спасибо за лекцию, очень приятно было вас слушать. У меня возник вот такой вопрос. Если мы вводим частные клиники, насколько государство должно их регулировать, насколько жестко проверять, качественно ли они работают? Нужно понимать, что это касается людей, человеческих жизней, и мы не можем здесь рисковать. Как это должно регулироваться, и должен ли быть какой-то орган контроля сверху?

Борис Долгин: А почему обязательно сверху? Почему не могут существовать органы саморегулирования рынка, профессиональные ассоциации, например?

Ольга: Я имею в виду, что должно что-то быть для регулирования, проверки качества услуг и пр. И второй вопрос, какие нужны организации, которые будут мотивировать врачей повышать квалификацию, поставлять жителям нашей страны хорошие, качественные услуги?

Boris Dolgin: Thank you! Я думаю, бывает ещё третий вид субъекта. Вот у нас в стране в 90-е годы возникли общества защиты прав потребителей, которые поддерживают потребителей в их исках против некачественных услуг и некачественных товаров.

Майкл Тэннер: Фактически мы можем выделить три уровня аудита и проверки. Первое - это на уровне уголовщины. Когда к вам приходит пьяный доктор и отрезает вам не ту ногу, то он должен садиться, причем надолго. Здесь даже не нужно, наверное, жалобы подавать. Второе – это правило медицинского протокола, что лечение должно оказываться вот так, вот так и вот так. Но я не считаю, что вопрос о том, хорошее лечение или плохое, должен быть государственной функцией. Действительно, существует большое количество обществ защиты прав потребителей, которые этой информацией обладают и могут ей управлять. Они публикуют отчёты, допустим, о том, какие клиники хороши, какие плохи, они занимаются рейтингами в разных странах. Я уже говорил, что в Штатах есть компания, которая называется Health Great, – они составляют рейтинг врачей, и прежде чем пойти к такому-то врачу, пациент проверяет, какой у него рейтинг. Он может посмотреть, сколько жалоб на врачебные ошибки подавалось против этого врача, и какой был результат рассмотрения. Вся эта информация доступна в интернете: рейтинги, и на основе чего эти рейтинги присваиваются. Вы платите 10 долларов и получаете всю информацию по интересующим вас врачам. У меня жена работает в компании, которая проводит с врачами глубинное интервью один на один, в общем, проверяет, действует как тайный покупатель. Есть очень много компаний в Штатах, которые этим занимаются. В других странах есть другие практики, потому что где-то нет частных клиник, где-то нет частной медицины вообще, но у них есть агентства по защите прав потребителей, у них есть лицензионное правило. Допустим, если теряешь врачебную лицензию, то не имеешь права заниматься практикой или не имеешь права получать возмещение со стороны государства. Так что есть механизмы - как государственные, так и негосударственные.

Роман Вишневский: Я бы хотел продолжить дискуссию по поводу вопроса о медэкспертах и асимметрии информации. Как мы уже говорили, существует асимметрия информации, а кроме того, система обладает большими внешними эффектами, причем одно и другое зависит от разных факторов. И тут возникает проблема различения этих факторов. Первый - это сокращение реальных издержек на лечение конкретного заболевания. Я совершенно согласен с выступающим, что если у нас система централизована, то появляются огромные проблемы – это нарушение реальной стоимости медицинских услуг. Но есть вторая проблема - проблема инвестирования здравоохранения, ведь человек, обладая такой асимметрией информации, не знает, нужно ему обращаться к этому врачу или не нужно? Если он должен за это платить деньги, то может возникнуть ситуация, когда люди будут терпеть до последнего и не обращаться к врачу, чтобы сэкономить. И это может иметь очень серьезные эффекты, ведь это чревато смертями людей.

Майкл Тэннер: Могу вам сказать, что с этой проблемой никто по-хорошему не справляется. Но могу сказать, что асимметрия информации имеется для всех уровней. Мы с вами говорили об информационной асимметрии для конечного потребителя. А что касается государственного чиновника, так у него та же самая асимметрия информации, они не знают, что предпочитают потребители - или что необходимо потребителям. Они не знают, что думает потребитель о той или иной процедуре. То есть это не тот вопрос, который имеет однозначный ответ: где-то да, где-то нет. Что касается того, что люди будут терпеть до последнего, - да. А что, лучше пить таблетку каждый раз, когда вам чуть-чуть занедужилось? Есть люди, которые хотят как можно быстрее бежать из больницы на работу, даже если они недолеченные. А есть люди, которые будут сидеть в больнице до последнего. Я же вам приводил гипотетический пример людей, у которых в семье есть рак мозга, поэтому их это беспокоит, а есть люди, которых это не беспокоит. И это может варьироваться в зависимости от того, курите вы или не курите, есть ли у вас лишний вес, или его у вас нет. У каждого человека будет здесь своё решение, и каждый будет сам для себя выбирать эффективность. В конечном итоге я не сомневаюсь, что в каких-то случаях рыночный механизм работать не будет. Какие-то люди будут принимать неверные решения, они получат то лечение, которое им ненужно, и не получат то лечение, которое им нужно. Но я считаю, что таких сбоев механизма будет меньше, если мы отдадим решение на индивидуальный уровень, потому что, в конце концов, я это решил или нет? Чисто статистически, если увеличивается количество принимаемых решений, уровень ошибки будет снижаться. Я просто не могу себе сказать, что те, кто принимают мало решений, будут принимать правильные решения.

Голос из зала: Спасибо большое за прекрасную лекцию! Very interesting. Я врач, и сейчас я бы хотел задать такой вопрос. Скажите, пожалуйста, прозвучал такой основной критерий эффективности системы здравоохранения – длительность очереди за оказанием помощи. Есть ли какие-то другие критерии оценки системы здравоохранения, и как они менялись в положительную или отрицательную сторону в зависимости от типа этой системы? Thank you.

Michael Tanner. Photo: Natasha Chetverikova

Майкл Тэннер: Да, для меня длительность очереди – это своего рода индикативный показатель общедоступности системы: общедоступна она или нет. Здесь сравнивать страны друг с другом очень сложно. Большая часть статистики, которая постоянно используется, – это статистика, в которой системы измерения никем не проверены и поэтому непонятно, правильно ли измеряется или не измеряется. Например, вы очень часто слышите, что в качестве критерия в системе здравоохранения выступает средняя продолжительность жизни. Допустим, в тех странах, у кого средняя продолжительность жизни высокая, у тех хорошая система здравоохранения, и наоборот. С экономической точки зрения этот измеритель не работает вообще, потому что есть очень много других факторов, которые определяют среднюю продолжительность жизни. Допустим, сколько людей погибает на дорогах, сколько людей погибают в результате убийств, сколько людей курит, сколько людей страдает ожирением – все они влияют на среднюю продолжительность жизни, но не зависят от того, хорошая система здравоохранения или плохая. В США есть два соседних штата - Невада и Юта, и средняя продолжительность жизни в Юте на три года больше, чем в Неваде. Why? Потому что в Неваде Лас-Вегас, где народ пьёт, курит и занимается незащищённым сексом, в общем, делает всё, что не надо делать. А в Юте живут мормоны, они не пьют, они не курят, они даже кофе не пьют, потому что там кофеин, – совершенно по-другому люди живут, и поэтому живут дольше. А система здравоохранения у них одинаковая.

Что касается смертности, то это тоже критерий, но только до определённой степени. Детская смертность, если сравнивать в разных странах, вообще не может быть хорошим показателем для сравнения, потому что учет разный. В Соединённых Штатах как только ребёнок родился, сделал один вдох и умер, – это уже считается детской смертностью, а некоторых западноевропейских странах если ребенок прожил до 12 часов и только потом умер – это в статистику не включается. Если измерять результат лечения конкретных заболеваний, то практически по всем таким заболеваниям, сердечно-сосудистой системы, по воспалению лёгких, по туберкулёзу, по раковым опухолям, Соединённые Штаты займут первое место. Но в Штатах тратится на треть больше, чем в других странах. У нас лучше результаты, чем в других странах, просто потому, что мы платим больше. То есть в каком-то в общем смысле это хороший индикатор: вы больше приобретаете - и, соответственно, больше получаете. Но иногда тоже сложно понять, из-за чего тот или иной результат произошёл. Я не могу сказать, что та или иная система даёт хороший результат, та или иная система – плохой, но в качестве индикативного показателя общедоступности я действительно использую, сколько людей ждёт и не может получить медицинскую помощь.

Римма Потёмкина: Очень интересная лекция. Я работаю в НИИ профилактической медицины, который занимается сейчас организацией здравоохранения, и у меня два вопроса. Первый вопрос касается реформы здравоохранения в Соединённых Штатах. Я знаю, что сейчас у них реформа здравоохранения принята. Я хотела бы, чтобы лектор подробнее объяснил, почему возникли эти проблемы со здравоохранением. Я так понимаю, что сейчас вступил закон об обязательном медицинском страховании всего населения. Как этот закон принят, и как он будет работать? Люди должны покупать страховку в любом случае? и если они её не покупают – их штрафуют? Правильно ли я это понимаю, для чего это сделано, и каковы ожидаемые результаты? И второй вопрос: организация первичной медицинской помощи с точки зрения работы семейных врачей в первичном здравоохранении и специалистов. Я знаю, что сейчас в первичном здравоохранении США 60% врачей – специалисты, и что пытаются увеличить долю врачей общей практики и семейных врачей. Каковое ваше мнение по этому вопросу, могут ли врачи общей практики заменить специалистов? Thank you.

Майкл Тэннер: Это два очень хороших и правильных вопроса. Что касается реформы системы здравоохранения в США, сейчас действительно есть требование, что все должны покупать медстраховку, но оно вступит в силу только в 2014 году. Это уже стало законом, но ещё три года будет существовать старая система. Но сейчас республиканская партия хочет отменить этот закон: они уже подали несколько исков в суд по поводу проверки этого закона на конституционность, так что вступит этот закон в силу в 2014 или нет – это пока висит в воздухе. I think this is a wrong approach. Я считаю, что это было сделано для того, чтобы субсидии распространить на большее количество людей, чтобы здравоохранение было более доступным, но с издержками на здравоохранение этот подход не справляется. Как я уже говорил, чем бесплатнее здравоохранение, тем более накладным оно будет в целом для страны. Сейчас пока ещё дебаты идут, так что поживём - увидим.

Что касается специалистов и семейных врачей. В Соединённых Штатах действительно существует достаточно серьёзная проблема: у нас много специалистов и недостаточно терапевтов, врачей общей практики. Может быть, само по себе это и не проблема, но вот то, во что это выливается, – проблема. Специалисты – это хорошо, потому что знания в медицине возрастают с такой дикой скоростью, что нужно быть специалистом, чтобы оставаться на гребне этой волны. А для того, чтобы быть врачом общей практики, нужно не только изначально получить очень много знаний, но и продолжать получать их постоянно. Фактически только специалисты могут быть впереди, знать передовую практику. Естественно, по своей специальности любой врач знает неизмеримо больше, чем терапевт. Очень много лет назад в Штатах было телешоу, где Маркус Уэлби, это был врач такой общей практики, который там под камеру принимал роды, делал операции на глазе, делал операции на сердце и так далее. Но сейчас кто-то знает больше о родах, кто-то о болезнях сердца и так далее. Вы точно знаете, кто это делает лучше. И это шоу довольно быстро выдохлось. Проблема заключается в том, что сейчас есть огромный разрыв между терапевтами и специалистами, и никто его не сокращает. В других странах медсёстры, акушерки - это те, кто мог бы получать дополнительную квалификацию и двигаться вверх. Но в Соединённых Штатах принята лицензионная система, при которой если медсестра хочет вам померить давление, рядом с ней должен стоять врач и инструктировать её, как это делать. Rave? Rave! Тем не менее, в Штатах он существует и сейчас хорошее направление реформы – это перевод во врачи из неврачей.

Адам Матушевский: Меня зовут Адам Матушевский, я из Соединённых Штатов. У нас действительно очень много идёт разговоров об издержках на врачей, об издержках на систему здравоохранения. И я считаю, что здесь мы поговорили достаточно хорошо об этом, но есть и ещё одна вещь. Это издержки на лекарства, издержки на специальную медицинскую технику. Очень часто эти издержки очень сильно завышены, то есть себестоимость лекарства, себестоимость медтехники значительно ниже, чем их стоимость на рынке. Я хотел бы вас спросить, знаете ли вы что-то об этой проблеме, можете ли её прокомментировать?

Майкл Тэннер: Проблема с лекарствами заключается в очень большой степени в том, что действительно производить их очень дёшево. Их себестоимость стремится к нулю. Цена этих лекарств очень, очень высока. Вы сначала очень много исследуете, и иногда ваше лекарство даже не выходит на рынок, но потом вы получаете с него достаточно много. В среднем 110 миллионов долларов стоит разработка одного нового лекарства, и ещё не факт, что это лекарство, в конце концов, сработает. Но потом вы за один пенс, за один цент будете производить одну упаковку, а продавать её значительно дороже. А в других странах, когда начинаешь продавать эти лекарства, там уже установлен контроль над ценами. Но даже при контролируемых ценах на хорошо сегментированном рынке компания рада продавать. Вам один цент стоит эта таблетка, вы продаёте её за два цента, ну что, 100% прибыли ваши. В Соединённых Штатах гораздо веселее для этих компаний возвращать себе затраты на НИОКР, которые они делают изначально. В любой другой стране, где есть контроль над ценами, это, конечно, не так привлекательно. Именно поэтому больше половины всех лекарств патентуется в Соединённых Штатах, больше, чем во всех других странах вместе взятых. И я считаю, что мы должны позволять реимпорт лекарств в Соединённые Штаты из других стран – это заставит другие страны поднять цены, потому что тогда будут там за два цента покупать эти лекарства и реимпортировать в Соединённые Штаты. В этих странах возникнет дефицит, и там скажут: нет, ребята, давайте мы не будем это всё больше контролировать.

Григорий Глазков: Я готов кое-что добавить к тому, что я пытался сказать по поводу специфики здравоохранения. I think that

есть очень важная черта здравоохранения - чем лучше врач лечит, тем меньше человек болеет; чем меньше человек болеет, тем меньше он ходит ко врачу; чем меньше человек ходит ко врачу, тем меньше он платит ему денег.

И это очень серьёзное обстоятельство. В медицине принято считать, что здоровье на 80% зависит от образа жизни, и только на 20% от системы здравоохранения. Понятно, что эти цифры очень приблизительны, но понятно соотношение между значением образа жизни и системы здравоохранения, которая пожирает гигантскую часть ВВП. На самом деле, хорошее здравоохранение – это дешёвое здравоохранение. Хорошее здравоохранение – это здравоохранение, которое вообще не контролируется государством, потому что государство в этой сфере вообще не нужно ни с точки зрения регулирования квалификации, ни с точки зрения регулирования качества услуг и так далее. Поэтому когда я говорил о том, что это не товар, что это не бизнес, я ни в коем случае не имел в виду поддерживать ту позицию, которая звучит повсеместно, в том числе и в этом зале прозвучала, - что государству нужно сильнее этим заниматься. Всё обстоит прямо наоборот. Я думаю, что система здравоохранения – это не бизнес, это культурный, социальный феномен. В частности, он выражается в том, что вообще считается болезнью, зачем человек прибегает к услугам врача, на что он тратит деньги. Дело в том, что принято считать так: есть болезнь, и хорошо бы, чтобы был врач, который способен это лечить; и хорошо бы, чтобы были деньги, оборудование, которые помогут врачу это сделать. Это, конечно, правильно, но не менее верно и обратное. Это очень серьёзная тема, к сожалению, нет времени поговорить подробно.

Борис Долгин: Да, и что вообще в разных культурах концептуализируется как болезнь.

Григорий Глазков: Совершенно верно. Это очень культурно специфично. Вот упоминалась детская смертность. Действительно, с позиции современного индустриального общества это трагедия, а с позиции архаичного традиционного общества детская смертность абсолютно не считалась чем-то ненормальным – это было совершенно нормально. Это такой крайний пример, но речь идёт о гораздо большем. Поэтому современная система здравоохранения выстроена по принципу индустриального общества, в котором мы живём. И это означает две вещи. То, что это массовое общество, и здесь обязательно присутствует концепция государства благосостояния welfare state. И на мой взгляд это проблема, которая вообще не сосуществует с системой здравоохранения. И причина, по которой люди везде так несправедливо не довольны здравоохранением, заключается в том, что здравоохранение – это вообще забота о здоровье человека. И вот это не есть часть экономики. Это не есть то, что хорошо вписывается в индустриальную культуру, – это совершенно другая сфера. В общем, на мой взгляд, здравоохранение находится в одной институциональной ловушке.

С того момента, когда мы говорим, что медицинская услуга – это товар, что забота о здоровье человека - это товар, оно на самом деле становится товаром. И тогда мы имеем дело со всеми последствиями этого, в том числе - связанными с тем, что чем больше люди болеют, тем больше врачи зарабатывают.

А вторая ловушка – это ловушка welfare state. Как только мы объявляем, что это дело государства, а не личное дело человека, это становится делом государства.

Это дело общества – тут уже полшага остаётся до роли государства. Поэтому мне кажется, что если мы всерьёз глубоко хотим обсуждать тему здравоохранения, нам следует смотреть именно с этих позиций, а если мы хотим хотя бы что-то, ну немножко, поставить на место, я как минимум предложил бы всё-таки посмотреть на те ограничения, которые накладывает на нас эта сфера. Тот вопрос, который я в самом начале пытался сформулировать. Всё-таки - в какой степени мы можем обращаться с этой сферой как с одной из отраслей экономики, а в какой степени не можем? В каких вопросах не можем, что мы должны с этим делать, как мы можем с этим обходиться, тогда, может быть, и нам удастся чего-то добиться.

Борис Долгин: К сожалению, последний вопрос, и потом мы ответим сразу на оба, просто время поджимает.

Alexander: Good evening! Вопрос у меня будет касаться влияния политических факторов на реформирование систем здравоохранения. Если мы затронули Соединённые Штаты Америки, насколько мне известно, там реформа здравоохранения стала одним из ключевых пунктов предвыборной кампании и президентских игр Барака Обамы, а в дальнейшем стала предметом политического дискурса в Конгрессе США, между представителями республиканской партии и демократов. Если мы обратимся к условиям России, хотелось бы знать вашу точку зрения: насколько велико влияние политических факторов на реформистскую политику в условиях России, способно ли стать и является ли реформирование здравоохранения предметом политического дискурса Российской Федерации, а если да, то кто является представителем растущих интересов данной структуры?

Майлк Тэннер: Честно говоря, не знаю я российскую систему в достаточной степени, чтобы что-то комментировать по этому поводу, но посмотрите, например, на рейтинг Всемирной организации здравоохранения. Или посмотрите на успешность лечения тех или иных заболеваний. Только недавно я читал о том, как один из самых уважаемых врачей публично раскритиковал эту систему, и понятно, что в системе существует определённая проблема. А если это государственная система, то чтобы её улучшить, действительно необходимо сделать её политическим вопросом.

Пару комментариев могу сделать. Здоровье – это не товар, следовательно, здравоохранение – это не вполне товар. Тем не менее, здесь должны приниматься индивидуальные решения, решения каждого человека. Допустим, если взять причины смерти людей не от старости, то семь самых распространённых причин – это не от болезни, а от плохого образа жизни. Человек сам, без помощи врача определяет, будет ли он здоров или нет: незащищённый секс, питьё алкогольных напитков, курение сигарет и все прочее. Это решение, которое принимает сам человек. Конечно, можно повлиять на экономику, допустим, ценами, но решения принимает сам человек по большому счёту. Например, в Америке сейчас введён налог на нездоровые продукты питания. Я считаю, что это не очень правильно - вмешиваться вот так в экономику, но я считаю, что есть очень много и неэкономических факторов. Если здоровье не товар, то всё-таки здравоохранение – это в какой-то степени всё равно товар, потому что в определении количества и качества услуг принимают участие те же мотивации, что и по поводу любого товара. Допустим, вам нужны врачи. Чтобы врачи появлялись и воспроизводились, вам нужно принимать какие-то экономические решения. Так что, с одной стороны, нужно рассматривать здоровье, с другой стороны - здравоохранение.

Вопрос: А как вы можете разделить? Здравоохранение – это охрана здоровья, забота о здоровье?

Майкл Тэннер: Можно разделить все вещи. Вот, допустим, образование. Школы строить надо? Учителей учить надо? И это будет зависеть напрямую от экономики, а вот чему вы там научитесь – это зависит не только от экономики. Но само образование – это товар. Если у вас не будет школы, то вы никого не сможете ничему научить.

Борис Долгин: Спасибо большое!