Зачем врачу учиться коммуникации?

На виртуальной мастерской «Вокруг медицины» [1] Ассоциации коммуникаторов в сфере образования и науки (АКСОН) врач-онколог из НМИЦ онкологии им. Петрова Максим Котов прочел лекцию об эффективной коммуникации врача и пациента. Яна Пчелинцева и Александра Борисова приводят основные тезисы этого выступления, особенно актуального в период пандемии и усиленного внимания к функционированию системы здравоохранения.

Многочисленные исследования показали, что качественное взаимодействие доктора и пациента становится залогом не только успешного лечения, но и снижения количества жалоб на врачей.

— Навыки общения с пациентом являются базовыми для врача, как и выполнение операций, назначение лечения, навыки чтения рентгенограмм и т. д., — полагает Максим Котов. — Однако важно понимать, что «хорошее общение» и «эффективное общение» — это разные вещи. Считается, что эффективное общение — это взаимное получение информации. Всю информацию, которую доктор получает от пациента, он в дальнейшем может использовать для постановки диагноза, выбора методики лечения и т. д. Пациент при этом тоже получает информацию, на основании которой начинает доверять доктору.

Эмпатия — залог доверия

В 1996 году была предложена Калгари-Кембриджская модель коммуникации врача и пациента [2]. Она включает несколько этапов: начало консультации; сбор информации; осмотр; разъяснение и планирование; завершение консультации.

В развитых медицинских системах доктора стараются придерживаться этой модели. Она помогает выстраивать доверие, которое станет залогом успешного лечения. Однако на каждом этапе участники коммуникации сталкиваются со множеством проблем и барьеров.

Исследования консультаций врачей общей практики Великобритании и США показывают, что примерно в половине случаев врач не выявляет проблему пациента. Пациент начинает рассказывать — и в среднем уже спустя 19 секунд врач перебивает и уточняет жалобы. (Отметим, что примерно треть российских врачей считают: если пациента не перебивать, то время будет потрачено неэффективно [3].) В итоге врач «цепляется» за первые жалобы, детализирует их. Всё это приводит к тому, что проблема, с которой пришел больной, час­то оказывается невыявленной.

Чем дольше врач не перебивает, тем больше важной клинической информации он получит от пациента. Нужно уметь стимулировать пациента к рассказу, подавая в том числе невербальные сигналы (например, кивая в знак согласия), и наблюдать за откликом. Исследователи отмечают, что при использовании фасилитаций (организации общения, при которой врач вербальными и невербальными сигналами поощряет рассказ пациента) пациенты больше удовлетворены общением с врачом и предъявляют меньше претензий [4]. Кроме того, это приводит к улучшению качества получаемой от пациента информации [5].

Подходы к сбору информации о болезни могут выстраиваться по двум моделям: традиционной и модели «болезнь — опыт болезни». Отличие второго, более современного подхода в том, что врач фиксирует не только симптомы, семейный анамнез и перенесенные заболевания; существенное внимание уделяется и психологическим аспектам проблемы: человека может беспокоить не только сама болезнь, но и ее последствия, риски лечения и т. д. В рамках этой модели врач выслушивает соображения пациента о болезни, его тревоги и ожидания в связи с лечением. Он задает вопросы, например: «Чем, по вашему мнению, вызваны симптомы?», «Чего вы опасаетесь в процессе лечения?», «Вы думаете, это может быть рак?» и т. д. Эти дополнительные вопросы укрепляют доверие к врачу и могут натолкнуть его на новые соображения о проблеме пациента.

Диагноз как скучная лекция

И вот наступает время сообщить больному о том, что выяснил доктор и как он планирует лечить. На этом этапе консультации также обнаруживается ряд коммуникативных барьеров. Вот данные описанного выше англо-американского исследования:

• в 20% случаев во время консультации с врачами общей практики не обсуждалось назначение лекарств, в 80% случаев не обсуждалась дозировка и в 90% случаев — продолжительность курса лечения [6];
• пациенты ценят информацию о диагнозе, прогнозе и причинах болезни, но врачи делают акцент на лечении и лекарствах [7];
• врачи не объясняли 79% медицинских терминов, и пациенты редко показывали, что не поняли их или поняли неправильно [8];
• в результате от 10% до 90% пациентов не применяют назначенные врачом лекарства и т. д. [9].

Врач объясняет либо слишком длинно и непонятно, либо слишком кратко и безразлично; не поясняет свои слова и не спешит убедиться, что пациент всё понял. Врачебное объяснение выглядит скучной лекцией. А ведь здесь реализуется важная задача — донести информацию до пациента и убедить следовать рекомендациям.

Итак, что же делать?

Навыкам общения с пациентами можно научиться. Однако это не так просто, потому что врачам часто приходится полностью менять модель поведения. Для тренировки используются методы эксперимента: наблюдение, обратная связь от репетитора и многократное повторение действий. Ученики просматривают или прослушивают видео- и аудиозаписи реальных консультаций, обучаются на рабочем месте с реальными пациентами или участвуют в искусственно созданной ситуации, где роль пациента исполняют специально подготовленные актеры.

В процессе подготовки к этому обучению организаторы выясняют потребности самого врача: какие навыки он хотел бы проработать? Может быть, это сочувствие, может быть — умение понятно объяснять. За поведением «больного» и врача-ученика наблюдают тренер и группа коллег. Обсуждения и усвоение нового опыта помогают внедрить полученные навыки в практику.

Хорошая коммуникация защитит от жалоб

Грамотно выстроенное общение не только помогает повысить удовлетворенность врача и пациента итогами их встречи. Оно, как не раз отмечали исследователи, позволяет врачу избежать жалоб или судебных исков со стороны больных.

В США трудности взаимодействия с врачом становятся причиной 7 из 10 обращений пациентов в суд [10]. Примерно треть жалоб подается из-за пренебрежения мнением пациентов и их родственников. В Канаде исследователи сравнили, как оценки врача за экзамен по коммуникации влияют в будущем на количество жалоб со стороны пациентов [11]. Выяснилось, что, чем выше была оценка, тем меньше недовольных пациентов у доктора.

Пациент не может с ходу оценить правильность назначенного лечения или верность диагноза, но он легко распознает внимательное отношение со стороны доктора. Какие консультации, с точки зрения больного, оказываются плохими? [12] Короткие, нелогично выстроенные беседы, во время которых врачи пренебрегают мнением пациента, не дают себе труда доступно разъяснить диагноз, не проявляют эмпатию и не реагируют на эмоции больного. И именно такие встречи с доктором оставляют пациента недовольным и побуждают его жаловаться на врача.

Эта проблема актуальна и в нашей стране. Российских исследований данной тематики мало, но они подтверждают общемировые оценки. По данным Лиги защитников пациентов, на первом месте среди причин обращения граждан в Лигу — нарушение этических норм со стороны врача: грубость, нежелание пояснять риски, комментировать назначения [13].

Самое время решать эти проблемы.