Original Material
Военная тайна
Военные медики предложили новые алгоритмы лечения больных с COVID-19
Протоколы лечения COVID-19 меняются прямо на глазах. В тяжелых случаях на первый план выходит назначение антикоагулянтов для предотвращения микротромбозов и противовоспалительных препаратов, позволяющих не доводить пациента до применения ИВЛ. 22 мая 2020 года в журнале Lancet появились долгожданные результаты мультинационального исследования применения еще недавно подававшего столько надежд гидроксихлорохина — у 96 032 пациентов, получивших лечение от COVID-19 в период с 20 декабря 2019-го по 14 апреля 2020 года. Выводы авторов неутешительны: «Мы не смогли подтвердить положительного влияния использования гидроксихлорохина или хлорохина в комбинации с макролидом или без него на госпитальные исходы лечения COVID-19. Каждый из этих лекарственных режимов связан со снижением выживаемости пациентов».
Главный пульмонолог Минобороны РФ, президент Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины Андрей Зайцев обратился к коллегам-врачам с открытым письмом, делясь с ними теми выводами, к которым привел его практический опыт: военные медики сегодня помогают гражданским врачам бороться с COVID-19. Алла Астахова решила расспросить Андрея Зайцева об этом подробнее.
— Андрей Алексеевич, военные врачи принимают участие в лечении COVID у гражданского населения?
— Да, конечно. Департамент здравоохранения Москвы в свое время обратился за помощью в Министерство обороны. Бригады военных медиков, в том числе из Главного военного клинического госпиталя имени Н. Н. Бурденко и других учреждений, были направлены для работы в гражданские стационары. Сейчас открыты госпитали Министерства обороны, построенные в кратчайшие сроки. Насколько я знаю, там планируется оказание помощи гражданскому населению.
— В своем письме вы написали о неоправданном назначении антибиотиков при лечении COVID-19. Как думаете, почему их прописывают? Заболевание-то вирусное.
— Эта проблема существует давно — она возникла задолго до пандемии коронавируса. При обычной простуде, вызванной респираторными вирусами, или, например, остром бронхите — заболевании первичной вирусной этиологии — антибиотики назначают очень часто. По зарубежным данным, в 30–60% случаев при остром бронхите. Это реальная проблема, которая существует, существовала и, к сожалению, будет существовать. Лечение коронавирусной инфекции — из ряда вон выходящий пример в этом контексте.
— Какой мотив у врачей? Боятся пропустить бактериальное осложнение?
— Нередко — приблизительно в 20% случаев — заболевание протекает с поражением нижних отделов респираторного тракта. Мы же понимаем, что это жизнеугрожающий процесс. Врачи в этой ситуации при отсутствии адекватного вирусного лечения склонны назначать антибиотики. Возможно, срабатывает и то, что диагноз звучит так: «Новая коронавирусная инфекция. Внебольничная пневмония». Если есть диагноз «пневмония», значит, надо назначить антибактериальное лечение.
— В чем опасность повального назначения антибиотиков при коронавирусе?
— Опасность хорошо известна — это рост числа антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Если у больного с коронавирусом, получающего антибиотики, разовьются бактериальные осложнения, то они будут ассоциированы уже с резистентными штаммами. Справиться с бактериальной инфекцией в этом случае будет гораздо сложнее.
— Вы предложили другой диагноз: не пневмония, в пневмонит. В чем разница?
— Пневмония — в большинстве случаев бактериальный процесс. Пневмонит — термин, указывающий на небактериальный и даже неинфекционный характер воспаления. Сейчас появляются свидетельства того, что при коронавирусной болезни поражаются стенки сосудов, происходят микротромбозы в сосудистом русле. То есть характер поражения легких здесь совершенно иной, чем при пневмонии. Кстати, термин «пневмонит» по отношению к COVID-19 тоже не совсем правильный. Мне больше нравится термин «интерстициопатия», который впервые в рамках ведения больных с коронавирусной инфекцией озвучили итальянские врачи. То есть процесс, проявляющийся воспалением и нарушением структуры альвеолярных стенок, эндотелия лёгочных капилляров. Но этот термин в нашей стране пока не прижился. Почему мы настаиваем на диагнозе «пневмонит», «интерстициопатия»? Эта формулировка заставит врача не прибегать к неоправданному назначению антибиотиков, а задуматься об использовании других средств терапии, прежде всего противовоспалительных препаратов.
— В качестве противовоспалительных средств вы предложили кроме моноклональных антител использовать глюкокортикостероиды…
— Насчет глюкокортикостероидов — это пока наша точка зрения. Они используются в режимах терапии в ряде стран — отдельные сообщения из Италии, США и Китая, в том числе в нашей стране (национальные рекомендации), но там рекомендованы небольшие дозы этих препаратов. Наше предложение применять более высокие дозы глюкокортикостероидов основано на достаточном количестве клинических наблюдений. Эту точку зрения поддерживает ряд коллег. Мы заметили, что если начать применять эти препараты вовремя и по показаниям, это позволяет остановить воспалительный процесс на приемлемом для пациента уровне оксигенации.
— Есть шанс не переводить пациента на ИВЛ с ее рисками?
— На самом деле это самая главная задача — удержать пациента на приемлемом уровне оксигенации. Противовоспалительные препараты не лечат коронавирусную инфекцию, но дают шанс остановить процесс и дают пациенту время выздороветь, находясь на минимальной респираторной поддержке — на ингаляциях кислорода, на высокопоточной оксигенации. Это жизнеспасающая стратегия.
— В мире мнение о применении кортикостероидов при коронавирусе неоднозначное.
— Пока в рекомендациях многих стран к кортикостероидам настороженное отношение в связи с отсутствием адекватных клинических исследований (14 мая 2020 года использование кортикостероидов внесли в протокол лечения COVID-19 в Восточной Вирджинии, США. — А. А.). В наших национальных рекомендациях они есть. Мы одни из первых заметили эффект раннего (по показаниям) применения кортикостероидов и, конечно, речь идет только о пациентах со среднетяжелым течением болезни, которые получают лечение в стационаре. Мы считаем, что этот факт должен быть озвучен. Сейчас мы уже получили статистический материал, который доказывает эту точку зрения. Надеемся, что в ближайшее время мы опубликуем свои результаты.
— В вашем письме есть еще один важный момент. При ведении больных с коронавирусной инфекцией вы предлагаете мониторировать уровень двух биомаркеров воспаления — С-реактивного белка и прокальцитонина.
— Обычно С-реактивный белок является очень хорошим маркером разграничения вирусной и бактериальной инфекции. Это отражено в ряде мировых рекомендаций по ведению пациентов с пневмонией.
— Почему в случае с COVID-19 этот тест нельзя использовать, чтобы определить наступление бактериальных осложнений?
— Мы все увидели, что при коронавирусном поражении легких уровень С-реактивного белка практически всегда повышен. В этом случае он не является показателем присоединения бактериальной флоры. Но, поскольку он указывает на активность процесса, коррелирующего с высокой лихорадкой, его можно и нужно использовать, чтобы определить необходимость привлечения противовоспалительных препаратов. Чтобы определить наступление бактериальной суперинфекции, используется другой тест — определение уровня предшественника гормона прокальцитонина. У пациентов с поражением легких на фоне COVID-19 он остается в пределах референсных значений. Но при присоединении бактериальной инфекции уровень этого маркера повышается. Пациенту с повышенным уровнем прокальцитонина требуется назначение антибиотиков. Этот показатель хорошо работает у пациентов в стационаре, но его можно использовать и у тех, кто лечится амбулаторно. При ведении больного нужно использовать оба эти маркера, и С-реактивный белок, и прокальцитонин. Это поможет определить, какие нужны препараты и когда.
— Чтобы не давать лекарства просто так на всякий случай?
— Мне кажется, что это очень важный момент. Мы постарались распространить наш опыт, убедить коллег, что это нужно делать.
— Всё больше данных о том, что новый коронавирус поражает стенки сосудов…
— На наш взгляд, любое изменение на компьютерной томографии, свидетельствующее о поражении ткани легкого в рамках коронавирусной инфекции, является поводом к назначению антикоагулянтов. Профилактически их дают всем пациентам с тяжелым поражением легких — это отражено в национальных рекомендациях. В амбулаторной практике по показаниям возможно назначение пероральных антикоагулянтов. Это основная терапия, которая должна назначаться подавляющему числу пациентов с коронавирусным поражением легких.
Андрей Зайцев
Беседовала Алла Астахова