Таблетка от рака

Когда мы победим онкологические болезни?

• Израильские ученые заявили, что в течение года получат революционное средство от рака, недорогое и почти без побочных эффектов.
• Несмотря на успехи онкологии, генетики и биотехнологии, рак остается одной из самых страшных болезней, иногда не диагнозом, а приговором.
• Сейчас появилось много новых методов лечения рака: последнее наиболее значимое достижение – генетическая терапия.
• Очень важно выявить рак на ранней стадии развития: в этом случае шансов на излечение значительно больше.

Сергей Медведев: Будущее наступило на этот раз в отчете израильских ученых, которые объявили об изобретении новой технологии под названием Mu Ta To: это токсины-убийцы, которые будут убивать раковые клетки, – и обещали чуть ли не в течение года полное исцеление от всех случаев рака. Кажется, порой онкология превращается в науку о сенсациях. Насколько можно говорить о прорыве в лечении рака?

Корреспондент: После сердечно-сосудистых заболеваний рак является второй из основных причин смерти в мире. До середины ХХ века единственным методом лечения злокачественных опухолей была хирургия, которая позволяла излечивать людей с ранней стадией развития рака. Но помогала она не всем, люди с отдаленными метастазами были обречены.

Злокачественная опухоль отличается от других видов опухоли тем, что ее клетки схожи со здоровыми клетками организма. Перед учеными стоит непростая задача различить клетки и уничтожить зараженные. На протяжении истории у врачей были разные идеи о том, как это сделать. И вот недавно израильские ученые заявили, что в течение года получат революционное средство от рака, недорогое и почти без побочных эффектов. Речь идет о многоцелевом токсине, в котором будет использоваться комбинация противораковых пептидов и токсинов, убивающих раковые клетки. Если технология оправдает ожидания, она сможет спасти миллионы жизней.

Сергей Медведев: В студии Радио Свобода – Антон Тихонов, научный директор проекта yRisk, и Антон Гопка, сооснователь ATEM Capital. Насколько эта последняя история является сенсацией?

Антон Тихонов: Исследований, похожих на то, что сделала эта компания, проводится очень много, есть огромное количество научных публикаций, которые содержат похожие результаты: что некую мышь удалось излечить от человеческого рака. Вероятность того, что препарат попадет в клинику, то есть будут клинические испытания на людях, достаточно низкая, и вероятность того, что он станет зарегистрированным препаратом и будет эффективнее, чем существующее лечение, тоже очень низкая, как и во всех новостях подобного рода.

Сергей Медведев: Я помню, что Нобелевская премия 2018 года была примерно за то же самое: как различить здоровую клетку и помочь иммунитету атаковать раковые клетки, не атакуя здоровые.

Антон Гопка: При этом есть настоящая новость: 59 препаратов, которые были одобрены в США в прошлом году, – это в целом рекорд. Четверть препаратов, одобряемых сейчас в Штатах, – это препараты против онкологии. Нобелевская премия была дана фактически за новую модальность иммуноонкологии – это сейчас наиболее горячая тема в области борьбы с раковыми заболеваниями. Эта терапия действительно работает, но об этом мы по какой-то причине меньше слышим.

Сначала очень долго была хирургия, потом появилась радиотерапия, потом – химиотерапия. Последние годы мы видим расцвет новых модальностей. Нельзя сказать, что у нас нет какого-то прогресса в лечении рака. Если мы говорим про последние наиболее значимые вехи, то это генетические препараты, генетическая терапия. Две такие терапии были одобрены в 2017 году, а в прошлом году они впервые вышли на рынок.

Сергей Медведев: Сейчас у нас на глазах СПИД из смертельного диагноза превратился практически в хроническое заболевание. Есть набор препаратов, во многих странах он обеспечивается бесплатно за счет обязательного медицинского страхования и продлевает жизнь человека до его генетических пределов. С раком же такого не было: если человеку поставлена достаточно продвинутая степень рака, то это по-прежнему смертный приговор.

Рак – это не одно заболевание, а очень много отличающихся заболеваний, которые лечатся по-разному, с разными перспективами

Антон Тихонов: Некорректно сравнивать СПИД с раком: СПИД возник только в 1980 году, ему как болезни очень мало лет. Действительно, из чего-то очень острого и смертельного он превратился во нечто более-менее хроническое. Но неверно говорить о том, что человек, правильно пролеченный от ВИЧ, достигает своих генетических пределов. Это очень тяжелое хроническое заболевание. Большое количество опухолей лечат так же успешно с точки зрения продолжительности жизни человека, как и СПИД. Есть множество случаев, когда рак полностью излечивается.

Говорить о революционном прогрессе нельзя как в случае рака, так и в случае СПИДа, потому что дорога от острого неизлечимого заболевания до заболевания, которое контролируется успешными медицинскими мерами, заняла в случае СПИДа несколько десятков лет. То же со своей скоростью происходит в онкологии. Тут надо понимать, что рак – это не одно заболевание, а очень много отличающихся заболеваний, у них есть некая общая биологическая природа, но лечатся они по-разному, с разными перспективами и результатами.

Сергей Медведев: Что мы поняли о механизме рака за последние годы? Это клетки, которые вдруг в силу какой-то непонятной генетической программы начинают бесконтрольно размножаться и в результате убивают организм?

Антон Гопка: Да, они становятся вечными, преодолевают механизм запрограммированной смерти, которая есть в каждой клетке. Это происходит за счет каких-то накопленных мутаций. В течение жизни постепенно накапливаются генетические мутации, и постепенно пять-семь мутаций в течение жизни приводят к тому, что клетка может вечно делиться и размножаться.

Сергей Медведев: Неандертальцы не умирали от рака? Видимо, они просто не доживали до своего рака? Рак – это болезнь современности, модерна, больших городов? И свойственно ли это только высшим млекопитающим?

Антон Тихонов: Рак свойственен многоклеточным. Если у вас организм состоит из множества клеток, им нужно жестко контролировать друг друга, чтобы они составляли организм. Рак на базовом уровне – сбой в этой программе. Клетка больше не является частью организма, большого оркестра, а начинает вести себя как самостоятельное живое существо, то есть плодиться и размножаться. Раковая клетка очень быстро плодится, и возникает опухоль.

Неандертальцы умирали от рака, только реже, чем мы, потому что они жили не так хорошо и долго. Рак возникает не только во второй половине жизни, бывают ранние раки, от них неандертальцы, безусловно, умирали. Это болезнь не больших городов, а мест, где высока продолжительность жизни.

Антон Гопка: Больше 80% рака возникает после 50 лет. И это связано не только с возрастом, но и с образом жизни. Фактором риска является и ожирение, и радиация, и экология, загрязнение воздуха.

Сергей Медведев: Мы сейчас ближе придвинулись к пониманию происхождения рака?

Антон Гопка: Есть учебник по биологии рака, там все расписано. Кажется, все понятно: это нужно отключить, это включить или добавить, и все само вылечится. Но сейчас мы знаем порядка трехсот способов, которыми рак обходит защиту организма. Препаратов на самом деле сделано очень мало: их очень сложно, дорого и рискованно разрабатывать.

Сергей Медведев: Программа рака – это базовая программа смерти? Она заложена в любом высшем живом организме: когда-то какая-то твоя клетка начнет бесконтрольно размножаться?

Антон Тихонов: Это сложный вопрос. В эволюции нет замысла, она просто работает, и все. Просто почему-то оказалось, что бессмертные существа не проходят эволюционный отбор, а смертные, которые размножаются половым путем, проходят его успешно. Есть некие проблемы физического термодинамического характера: как сохранить в цельном виде на протяжении длительного времени сложный многоклеточный организм в его многообразии. Рак – одна из вещей, из-за которых сохранить не удается (но и не только он, есть много других вещей, приводящих к смерти). Но вообще это такая штука, которая фундаментально заложена в самой биологии многоклеточных существ; мы очень хорошо понимаем, какие механизмы ломаются и почему это приводит к раку. На базовом уровне фундаментальной биологии у нас нет проблем с пониманием того, откуда он берется – это не загадка, а на уровне частностей и конкретики механизмов влияния на рак все очень непросто.

Сергей Медведев: Насколько успехи в генетике и информатике приблизили нас к возможности предсказать и искоренить рак?

Антон Тихонов: Есть некоторая группа случаев рака, которые вызываются генетическими причинами. Некоторому количеству людей по наследству достаются поломки, приводящие к повышенному риску развития рака. Такие наследственные случаи составляют примерно 5–10% от всех случаев рака. Мы сейчас достаточно хорошо умеем находить людей, у которых есть такая предрасположенность. Для ряда случаев, в частности, для рака молочной железы и яичников мы умеем принимать какие-то профилактические превентивные меры, делать раннюю диагностику, которая позволяет снизить смертность и заболеваемость. Но, к сожалению, нельзя говорить о том, что мы можем легко найти и предотвратить все такие случаи. Тут тоже есть успехи, в некоторых странах они достаточно серьезные, в Америке примерно два миллиона человек сдали генетические тесты по тематике онкологии. А в России, к сожалению, большинство людей, у которых есть эта предрасположенность, не знают об этом, потому что у нас это не так развито. Какой-то прогресс есть, но он не всеобъемлющий.

Сергей Медведев: В идеале эти тесты нужно сделать каждому, или человеку нужно поднять семейную историю, выяснить, кто у него в роду болел каким видом рака, и только после этого делать генетический тест?

Антон Тихонов: При том уровне развития медицины, на котором мы сейчас находимся, это второй вариант. Это несколько визитов в грамотным онкологам, на Западе есть еще такая профессия – генетический консультант (у нас, к сожалению, нет): эти специалисты направляют человека на специфический тест, который что-то показывает или не показывает. Технологии генетического тестирования очень бурно развиваются, уже в среднесрочной перспективе мы все будем делать один генетический текст, и он у нас будет на всю жизнь. Сейчас это стоит несколько сотен долларов, но стоимость будет снижаться. В какой-то момент, скорее всего, проблемы в этой области в некотором роде исчезнут, потому что в развитых странах очень большое количество людей будет проходить этот анализ, и он будет далеко не только про онкологию. Это достаточно сильно изменит подход, сместит фокус с терапии на превенцию, потому что будет понятно, какой группой людей стоит заниматься, а какой не стоит.

Сергей Медведев: Каковы возможные способы превенции, помимо удаления угрожаемого органа? Человеку скажут: у вас есть предрасположенность к раку простаты, и что?

Антон Гопка: Пока очень мало видов рака, которые можно обнаружить таким образом, где есть релевантные генетические изменения. Этот тест – не предсказание, но достаточно серьезная вероятность, которую можно предотвратить. В целом очень мало возможностей предотвратить рак. Сейчас активно развивается тема жидкой биопсии – тестов по крови. Как выяснилось, любой рак, в том числе рак мозга, отдает клетки в кровь: там можно поймать раковую клетку и сделать ее секвенирование. Их можно уже сегодня разобрать при помощи текущих технологий: какая клетка обычная, а какая раковая.

Первичный рак относительно легко излечивается уже во многих областях

Почему неэффективна химиотерапия: препараты убивают один тип раковых клеток. Через какое-то время другие раковые клетки продолжают расти и развиваться. Те, которые только что отвечали на терапию, мутируют и становятся резистентными к этой терапии: опять получается рецидив. Самое худшее – это метастазирование. Первичный рак относительно легко излечивается уже во многих областях. Метастазирование – это 90% смертей от рака. Клетки покидают то место, где они появились, распространяются по организму. Это происходит в течение какого-то времени, и, к сожалению, больные, пролечившиеся от рака, всю жизнь живут с риском его возвращения.

Сергей Медведев: А что нужно сделать, чтобы поймать клетку в тот момент, когда она еще прикреплена к своему исходному месту?

Антон Тихонов: Количество видов рака, которые можно предсказать, найти генетическую предрасположенность, – это ограниченный список, но достаточно большие показания. Превенции действительно мало. Сейчас при наследственном раке молочной железы применяют гормональные препараты, они показывают хорошую эффективность в превенции. Аспирин в испытаниях показывает эффективность превенции рака желудочно-кишечного тракта, причем разных раков, чуть ли не в два раза снижает их встречаемость. Для рака простаты есть метод скрининга, то есть способ поймать его бессимптомно. Но этот метод достаточно плох для того, чтобы отсканировать всех. Нужно сделать скрининг тысяче человек, чтобы спасти от рака одного, и при этом еще примерно сто пострадают от разных медицинских вмешательств. А вот человеку, относящемуся к группе генетического риска по раку простаты, как раз имеет смысл делать этот скрининг.

К сожалению, нет волшебной палочки, которая позволяет нам отсканировать все тело и выявить то место, где находится опухоль в достаточно ранней фазе, так, чтобы это больше помогало, а не вредило.

Сергей Медведев: Опухоль сразу дает о себе знать?

Антон Тихонов: Не обязательно. Самые плохие виды рака достигают довольно крупных размеров, метастазируют, и только потом у человека появляются симптомы. Другие виды рака показывают симптомы раньше. Некоторые виды рака видны на МРТ-скане, другие не очень. Способ поймать рак на ранней стадии, когда все это классно лечится, есть для очень ограниченного количества показаний, но зато они очень большие, много людей ими болеют: это рак молочной железы, рак кишечника, меланома, вообще рак кожи, для курильщиков – рак легких. Но есть еще много разных других, для которых скрининга нет.

Сергей Медведев: Давайте поговорим о методах лечения: где существуют наиболее прорывные технологии? Их по-прежнему три основных – оперативное лечение, химия и радиотерапия?

Антон Гопка: Все, что появляется нового, дополняет старое: нельзя сказать, что появилось нечто новое, и все, что было раньше, стало нерелевантным. Например, 50% онкопациентов в ходе лечения используют радиотерапию. Тут тоже есть продвижение: появляются менее инвазивные методы. Например, сейчас появилась протонная терапия. 50 миллионов долларов стоит одна установка, которая будет лечить несколько тысяч человек в год. В России возник такой частный центр. В химиотерапии появляются различные средства доставки, наноплатформы, чтобы доставить лекарство именно туда, куда нужно. В последние годы возникла иммуноонкология, генная терапия, виротерапия. Появляются совершенно новые модальности, которые обещают потенциально излечить рак.

Но если мы говорим про иммуноонкологию, то здесь принципиальная разница с химиотерапией в том, что организм тренируется, запоминает рак и в случае рецидива сможет сам же с ним справиться. Иммуноонкология – интересная отрасль, которая может существенно продлить людям жизнь.

Сергей Медведев: Возможна какая-то генная инженерия, поправка сломанного гена, генетической программы?

Антон Тихонов: Это скорее далекое будущее. Опухоль – очень быстро эволюционирующий объект, у каждого человека он разный, на генетическом уровне все опухоли отличаются друг от друга, опухоль меняется со временем, состоит из разных типов клеток. Количество мест, которые нужно поправить в геноме клеток опухоли, чтобы она перестала быть опухолью, не очень легко, это несопоставимо сложнее, чем просто убить эти клетки. Про эту технологию очень много говорят, она действительно революционная, но там большие сложности с тем, чтобы доставить в правильное место эту большую, достаточно тяжелую машинку. Сейчас люди, которые лечатся в клинических испытаниях с помощью генетического редактирования, лечат глаза: этот орган доступен.

Сергей Медведев: Научились различать здоровые и больные клетки, выяснили, что больная клетка обманывает иммунитет, не дает ему с ней бороться?

Антон Гопка: Теперь принято говорить, что раковые клетки обнаружили тормоз иммунной системы и нажали на него. Как раз появились два препарата (за это дали Нобелевскую премию), которые снимают иммунную систему с педали тормоза, запускают ее. Это настоящий прорыв, революция: можно запустить препарат, который сделан на мутацию, где бы она ни была в организме, и он поможет людям с этой мутацией.

Следующий уровень – генная терапия, которая работает следующим образом: берут клетки иммунной системы пациента, вписывают в них рецептор, который есть только у раковых клеток, потом вставляют их обратно в пациента, и эти клетки убивают в организме все клетки с этим рецептором. Технология в целом очень успешная, в клинических исследованиях было до 80% излечения. Речь шла о раке крови у детей: у них не было шансов, они должны были умереть в течение недель, и вдруг нашлось лекарство, которое реально излечивает, существенно продлевает жизнь. Оно вышло на рынок только в прошлом году. Очень сложно взять клетки из организма, перепрограммировать и вставить обратно. Непонятно, можно ли распространить это на весь мир, или это будет только несколько клиник в США.

Сейчас к этой терапии очень много вопросов. Ее стоимость порядка 400 тысяч долларов. Российские фармкомпании тоже разрабатывают эту технологию, и она будет существенно дешевле. Но в будущем, когда будет банк клеток, не нужно будет брать клетки из пациента.

Сергей Медведев: Как я понимаю, главное – это таргетирование раковых клеток. Что с химией, что с радиацией – это была бомбардировка по площадям: мы убивали раковые клетки, убивая вместе с ними и здоровые.

Антон Тихонов: Радиация достаточно давно стала направленной: сделать луч в опухоль не так сложно. Обычная классическая химиотерапия, несмотря на то что она действует на все клетки, в первую очередь убивает клетки, которые быстро делятся. Есть целый класс таргетных, целевых химических препаратов, действующих на те химические механизмы, которые активны в опухоли. В заявлении израильских ученых речь скорее шла про таргетную терапию: они с помощью нескольких способов повысили нацеленность, но про иммунитет там речь не шла.

В иммунотерапии немножко другой подход: мы не пытаемся убить опухоль напрямую, а избавляем иммунную систему от неких препятствий, не позволяющих ей убить опухоль.

Сергей Медведев: Большая часть онкологических диагнозов сейчас выходит из категории приговоров?

Антон Гопка: Смертность постоянно понижается. В США смертность по раку снижается на 1,5–2% в год. Правда, по раку легких и молочной железы она действительно снижается, а по раку мозга и печени, наоборот, повышается. Вероятность излечения зависит от того, на какой стадии обнаружен рак. Важный способ снижения смертности – ранняя диагностика. Первичный рак действительно лечится. Рак молочной железы в США излечивается в 90% случаев. В России это пока лишь 70%.

Сергей Медведев: Что может сделать простой человек, чтобы поймать рак на ранней стадии?

Антон Тихонов: Женщине надо с 40 лет ходить на маммографию, делать тест на рак шейки матки или проверять, есть ли у нее онкогенный вирус папилломы человека, основная причина рака шейки матки. Это полностью предотвратимые заболевания. Всем людям с 50 лет нужно делать колоноскопию или альтернативный метод, тест на кровь. Курильщикам после 55 лет стоит делать КТ грудной клетки.

До половины случаев рака можно предотвратить с помощью изменения образа жизни. Очень мощный фактор риска – курение, употребление алкоголя, отсутствие физической активности, повышенная масса тела. Если быть здоровым в банальном общечеловеческом смысле слова и вести здоровый образ жизни, то можно снизить вероятность развития рака на 40–50%. Если вы курите, бросьте курить: курение повышает риск развития рака легкого с 0,3% до 20%.

Сергей Медведев: А как в России меняются цифры смертности от рака?

В России препаратов, признанных во всем мире, пока не разрабатывают. Если выключить доступ к зарубежной медицине, это будет коллапс

Антон Гопка: В России, по крайней мере, существенно улучшается диагностика. И когда мы говорим о том, что в России периодически повышается смертность от рака, возможно, это связано именно с тем, что рак лучше диагностируется. К сожалению, он диагностируется, как правило, на поздних фазах, и тут огромная разница с Западной Европой и США. Правда, и образ жизни отличается. Россия является лидером по курению: у нас 40% мужчин курит – эта цифра больше, чем где-либо вообще в мире. У нас хуже пятилетняя выживаемость, по сравнению с развитыми странами. Очень много проблем с организацией оказания помощи: есть квоты, онкопациенту приходится ездить между различными клиниками в разных регионах, чтобы получить квоту и доступ к лечению, которое, в принципе, он мог получить в одной клинике. Онкологи говорят, что эти проблемы как-то решаются, ситуация в последние два-три года улучшается. Остается большая проблема – доступ к препаратам, они достаточно дорогие.

Антон Тихонов: Аналоги какого-то количества западных препаратов у нас, безусловно, присутствуют, они сделаны по международным стандартам. Здесь есть какое-то движение. Но если, не дай бог, мы закроем границу от всех западных препаратов, то продолжительность жизни в России резко упадет, и далеко не только от онкологии.

Антон Гопка: У меня волосы вставали дыбом, когда в мае прошлого года была инициатива сделать антисанкции, закрыть наш рынок от препаратов, производимых странами, которые ввели антироссийские санкции. Это обсуждалось на полном серьезе, было принято в первом чтении Госдумой. Это просто невозможно! Сейчас 90% инновационных препаратов приходит из-за рубежа. Это не какой-то заговор против России, а объективная реальность. 50% препаратов разрабатываются в США, еще 40% – в Европе и 10% – в Японии. В России препаратов, которые были бы признаны во всем мире, пока не разрабатывают. Если просто так выключить доступ к зарубежной медицине, это, конечно, будет коллапс.

Есть более свежая новость: в январе запущен новый законопроект по урегулированию генетической информации. Есть клинические исследования: Россия на втором месте по количеству пациентов, которые участвуют в клинических исследованиях, поскольку у нас много непролеченных людей, большое население, и мы похожи по генотипу с Европой, поэтому с нами очень активно работают. Таким образом, люди действительно получают доступ к новейшим препаратам.

Есть научная сфера, где должны идти научные коллаборации, и все это может поломаться: сейчас уже очень сложно с продвижением биоматериалов, реактивов, реагентов и так далее. Еще более практическая вещь – это трансплантация костного мозга, вообще трансплантология, где требуется движение биоматериалов между странами. Это уже сейчас очень сложный процесс.

Сергей Медведев: В общем, суверенная онкология невозможна.

Антон Тихонов: Это очень опасно. Надо отслеживать и повышать иммунитет у граждан, чтобы они чувствовали, что здесь потенциально их интересы.

Сергей Медведев: У граждан, кажется, иммунитет развивается немножко не в ту сторону. По моим наблюдениям, в России какое-то абсолютно суеверное, мракобесное отношение к раку. Вспомним недавнюю историю, когда соседи хотели выкинуть больных детей, живших в социальном жилье: якобы раком можно заразиться. Вообще, само слово "рак" произносить нельзя, надо говорить "онкология"...

Антон Тихонов: Да, мы в своей работе очень часто это встречаем. Даже у врачей немножечко есть такое. В России отсутствует сфера, которая есть в западных странах: массовое медицинское просвещение. Огромное количество ресурсов тратится на разъяснение банальных вещей. Это не только про рак, но и вообще про здоровье. У нас здесь очень большой провал. Люди постоянно спрашивают друг у друга в соцсетях, какие антибиотики нужно пить, если они чихают. Ответ: никакие антибиотики не нужно пить, если вы чихаете не больше двух недель. Не стоит винить в этом людей, ведь знание устроено достаточно сложно. Непросто объяснить человеку, что существует вирусный рак шейки матки, и он передается половым путем. Не рак передается, а онкогенный вирус, который с не очень высокой вероятностью через большое количество лет может вызвать рак шейки матки. Отделить это знание от того знания, что никакой другой рак не может передаться подобным путем, – это требует некоей работы экспертного сообщества, работы государства и медиа по массовому просвещению.

Антон Гопка: Когда я бываю в ресторане в США, рядом часто с большим интересом обсуждают колоноскопию. И я понимаю, что там постоянно идут такие обсуждения, это постоянно в прессе.

Сергей Медведев: Это вопрос бытования больных в обществе и отношения общества к этим больным. В России редко публичная персона выйдет и скажет: вы знаете, у меня рак, я так-то и так-то борюсь, будьте со мной, помогите мне. Люди боятся, отстраняются от этой темы. Рак – это, помимо прочего, большая социальная проблема: проблема отношения общества, государства, человека к своему телу, к профилактике, к превенции. И даже если эта болезнь вас настигла, в любом случае знайте, что это уже не приговор: на вашей стороне современная медицина и должно быть все общество.