Боли в животе

Ольга Беклемищева: Мы говорим о болях в животе. Я должна оговориться сразу, сегодня мы будем говорить о неинфекционных заболеваниях. Почему-то те, кто написал к нам на сайт, поняли меня так, что мы будем отвечать на вопросы о кишечных инфекциях и отравлениях. Это не так. В аннотации я писала о симптомокомплексе "острый живот" - тяжелом состоянии человека, когда ему может понадобиться срочная операция.

И поэтому сегодняшний гость в студии - Александр Алексеевич Линденберг, экстренный хирург, доцент кафедры госпитальной хирургии Российского государственного медицинского университета, бывшего 2-го Меда, когда-то мой учитель по экспериментальной хирургии, и один из лучших абдоминальных хирургов Москвы сейчас. Из студии в Нью-Йорке в нашем разговоре, как всегда, примет участие медицинский эксперт Радио Свобода - профессор Даниил Борисович Голубев. И мы начинаем.

Александр Алексеевич, погода исправилась, начинается, по видимому, настоящее лето, люди разъезжаются на дачи. С одной стороны, это хорошо, потому что свежий воздух и физические нагрузки. С другой стороны, не очень - на длительное время люди оказываются без контакта со своей поликлиникой, со своим лечащим врачом. А ситуации могут быть разные, в том числе и те, которые требуют срочного оперативного вмешательства. Какие это ситуации?

Александр Линденберг: Ну, ситуаций, к сожалению, бывает очень много. И лето превращается в кошмар для хирургов Московской области и ближайших Рязанской, Калужской областей, куда выезжает масса московского населения. В первую очередь это ситуация, которая связана с неотложной хирургией. И неотложная хирургия - это аппендицит, холецистит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость и другие состояния, которые требуют хирургического вмешательства где-то в пределах, ну, до 72 часов с момента возникновения заболевания. На дачи выезжает, к сожалению, не лучший контингент - пожилые люди, дети. Как правило, работающие в Москве, более-менее активные люди приезжают на дачу наездами. И возникающие боли имеют возможность развиваться, приводить к тяжелейшим осложнениям. И попадают-то они в первую очередь к районным хирургам, которые вынуждены иметь дело с запущенными случаями, с тяжелейшими осложнениями, которые, они, собственно, ни коим образом не заслужили по своему, так сказать, факту и статусу районных больниц и поликлиник.

Ольга Беклемищева: Какие первые признаки того, что случилась вот такая острая ситуация?

Александр Линденберг: Признак один - боли в животе. И здесь не должно быть никаких разночтений в дальнейшем поведении пациента. Будь это дача, пруд, выезд на природу, ну, как угодно, понимаете, но если боли возникли - нужно тут же заканчивать любые ваши увеселительные мероприятия, пребывание в самую хорошую погоду и немедленно обращаться в ближайшее лечебное учреждение. Это может быть, не знаю, здравпункт, травмпункт, поликлиника, стационар. Но показаться врачу человек, у которого возникли боли, должен в обязательном порядке.

Ольга Беклемищева: А у нас, в основном, люди долго терпят, потому что думают, что, может быть, не то съел или вдруг отравился.

Александр Линденберг: Ну, здесь еще важен фактор психологический. Человек выехал провести свои выходные или даже целый отпуск, и он будет, что называется, терпеть до последнего, пока свои причитающиеся ему 48 часов не отгуляет. Плюс любимое мероприятие и любимое времяпрепровождение москвичей с шашлыками и спиртными напитками - это тоже, конечно, откладывает свои отпечатки. Плюс то, что эти боли могут возникать атипично. Но это все не важно. Появление боли в животе - немедленное обращение к специалисту, лучше к хирургу. Потому что мы часто сталкиваемся с ситуациями, когда обращаются к первому попавшемуся врачу, например, к соседу по даче. Но врач, блестящий отоларинголог, предположим, ухо-горло-нос, по-простому, не может правильно поставить диагноз при возникновении абдоминальных болей. Будет дан какой-то совет, а расхлебывать приходится все равно хирургам или в Москве, или в области, там уж, куда попадет пациент уже с тяжелым осложнением.

Ольга Беклемищева: И хорошо, если расхлебают. Какова частота вот таких случаев? Насколько я знаю, аппендицит - это где-то 7 процентов, 10 процентов от всего населения.

Александр Линденберг: Нет, тут ситуация следующая. Частота впрямую зависит от сроков поступления больного в стационар. Если аппендицит поступает в пределах суток, то летальность - это сотые доли процента.

Ольга Беклемищева: Нет, я не про летальность, я про встречаемость.

Александр Линденберг: А, про встречаемость... О, к сожалению, больше 50 процентов больных обращается больше того срока, которого бы хотелось хирургу для того, чтобы произвести операцию наиболее эффективно для пациента и, естественно, достаточно комфортно для самого хирурга. Но пострадает в первую очередь пациент. 50 процентов на субботу-воскресенье, на праздничные дни - это тот кошмар, который обычно испытывают хирургические стационары, работающие на "неотложку". Бывает и больше. А летом и больше, конечно.

Ольга Беклемищева: А вообще, общая частота встречаемости аппендицитов - это где-то от миллиона до 1,5 миллионов случаев в год в России, например.

Александр Линденберг: Вот 1 на 100 тысяч. Вот возьмите население - и получится соответствующий объем.

Ольга Беклемищева: Когда я училась, причины воспаления аппендицита не были известны. Правда, с тех пор прошло довольно много времени. Что-то изменилось, Александр Алексеевич?

Александр Линденберг: Нет. Ни тактика за 25 лет, прошу прощения, ни, так сказать, этиология... то есть причины острого аппендицита остались такими же, как они были в те годы, когда вы учились. Ничего нового в этом не появилось.

Ольга Беклемищева: Но, может быть, Даниил Борисович, профессор Голубев, нам скажет, может быть, что-то знают в Америке? Какова, на взгляд американских врачей, этиология аппендицита?

Даниил Голубев: Я прежде всего хотел бы сказать о встречаемости. Считается, что в США 7 процентов населения так или иначе поражены аппендицитом - это больше 2,5 миллионов человек.

Что касается происхождения аппендицита, то господствующей является, как и в России, я думаю, это полиэтиологическая теория. Любые формы закупорки механической отростка, приводящие к воспалительным реакциям, могут быть причиной этого острого состояния. Но американские специалисты выделяют во всех руководствах - особое место занимают острицы, или по-английски "pinworm", - это глистные паразиты, которые очень часто являются причиной фактического воспалительного состояния червеобразного отростка, дающего соответствующую клинику.

Ольга Беклемищева: Даниил Борисович, и второй вопрос к вам же. Я слышала, что в Америке одно время была принята программа профилактической аппендэктомии, когда червеобразный отросток удаляли детям, можно сказать, заранее, не дожидаясь случая его воспаления. Как сейчас обстоят дела?

Даниил Голубев: Волна вот этих профилактических аппендэктомий прошла в Америке. Эта была середина 50-ых-начало 60-х годов. Сейчас эта практика полностью оставлена, и даже понятия такого нет. Кстати сказать, в Америке, как и везде, где есть коммерческая медицина, чрезвычайно активно используются и применяются различные процедуры, за которые платят страховки. Но на профилактическую аппендэктомию это никак не распространяется. И, в общем, ни такого понятия, ни такой практики в американской медицине нет.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.

А как срочно нужно обращаться к врачу при подозрении на аппендицит? То есть вы уже сказали, что нужно как можно быстрее, но все-таки, какие есть временные рамки?

Александр Линденберг: Ну, временных рамок, конечно, нет жестких. Но считается, что наиболее комфортное обращение для пациента, когда можно обойтись небольшой операцией и, как правило, стопроцентным выздоровлением, - это 24, ну, максимум 36 часов с момента возникновения приступа. Более трех суток - это уже, как правило, тяжелые воспалительные осложнения, развитие перитонита, гнойников брюшной полости - и совсем другие цифры летальности, хотя мы еще о них не говорили. Но я повторяю, мы все измеряем, к сожалению, в этих показателях.

Ольга Беклемищева: И какая летальность при аппендиците?

Александр Линденберг: Ну, вот если мы будем говорить о летальности при не осложненных формах, о первой, так сказать, группе больных, - это сотая доля процента. И, как правило, причиной не является непосредственно операция. Это может быть инсульт, инфаркт у тяжелейшего больного, которого мы вынуждены были оперировать по поводу аппендицита. Если мы будем говорить об аппендиците, осложненном перитонитом, то разлитой перитонит при аппендиците - это уже 10-15 процентов, как минимум, а то и 20. Все зависит оттого, на каком этапе перитонита попал пациент в клинику.

Ольга Беклемищева: А после суток с момента возникновения болей вероятность того, что этот аппендицит уже превратился в перитонит, достаточно высока?

Александр Линденберг: Ну, аппендицит не превращается в перитонит, он осложняется перитонитом. Нет, в течение суток, как правило, перитонит, если и имеется, он, так сказать, очень небольшой, он ограничен определенными анатомическими образованиями брюшной полости, и не расценивается как непосредственная угроза для жизни больного.

Ольга Беклемищева: Ну что ж, а можно ли лечить аппендицит консервативно? И если можно, то как это делается?

Александр Линденберг: Ну, вопрос вообще очень коварный. Ответ хирурга: нет, категорически нет.

Ольга Беклемищева: А если не хирург, а врач?

Александр Линденберг: Возможно ли лечить больного консервативно с острым аппендицитом? Ну, такие попытки производились в истории хирургии. Они приносили, в общем, иногда, в очень редких случаях, положительный эффект, и именно поэтому были оставлены. То есть если на 100 больных мы будем лечить консервативно, то, может быть, мы одного вылечим, но осложним мы 99. И поэтому для аппендицита есть одна позиция, она выработана столетиями, и никаких других вариантов под собой не подразумевает - исключительно хирургическое лечение, и более никаких других вариантов событий. Есть одно маленькое "но". Предположим, вы больного эвакуируете, вам надо вывезти его из какого-нибудь жуткого похода, и у вас двое-трое суток - вы, ну, никак не доберетесь до врача, и есть подозрение на аппендицит. Значит, холод на правоподвздошную область, голод, и если есть - массивная антибиотиковая терапия. Но это исключительный случай, он не должен применяться ни в какой другой ситуации, кроме вынужденных ситуаций, когда мы больного эвакуируем из какой-нибудь, я не знаю, таежной глуши до стационара и так далее. Нет консервативного лечения аппендицита, и быть в настоящее время не может.

Ольга Беклемищева: Конечно, хирургия - это основное лечение. Но все-таки оно же, ну, не просто так - разрезали живот, потом зашили, - все равно это достаточно грубое вмешательство в деятельность человеческого организма. И говорят, что у женщин, например, аппендэктомия - одна из основных причин вторичного бесплодия. То есть все-таки есть какие-то моменты, которые, по крайней мере лично меня, призывают к тому, чтобы исследовать всякие консервативные методы.

Александр Линденберг: Экстренная хирургия - это, во-первых, вообще не метод лечения, это метод спасения человеческой жизни. И на весах в данной ситуации висит только одно понятие - жизнь человека. Поэтому когда мы оперируем больного даже по поводу острого аппендицита, как бы это ни звучало банально, мы все равно спасаем ему жизнь. Что касается последствий операций, ну, увы, они присутствуют, но человек остается живым. Он, может быть, не совсем здоров на первом этапе, особенно в ближайшем послеоперационном периоде. Но в дальнейшем существует целый ряд абсолютно, так сказать, известных вещей, которые позволяют его достаточно хорошо реабилитировать. И большинство больных ведь больше не обращаются к хирургу по поводу той операции, которая была им произведена.

Что касается спаечного процесса, который, в общем, с легкой руки определенной категории врачей, особенно врачей-гинекологов, очень широко это понятие используется для объяснения различных болей в животе. Во-первых, человек не может поправиться после хирургической операции без образования спаек.

Ольга Беклемищева: То есть они всегда возникают после операции?

Александр Линденберг: Всегда. Это биологический процесс, который находится в одном ряду с заживлением раны передней брюшной стенки, с заживлением, предположим, раны кишки, с заживлением, предположим, места нашего оперативного вмешательства и так далее. Если бы этого процесса не было, ничего бы это не заживало, и самой хирургии, по сути, не было бы. Второе. Объем спайкообразования - какое количество спаек образуется у того или иного человека после операции, предсказать очень сложно. С какой-то степенью достоверности можно говорить, что чем более тяжелый процесс был в животе, - вот берем аппендицит и аппендицит с перитонитом, - что у больного с аппендицитом спаек будет меньше, потому что операция менее травматичная, чем у больного с тяжелым перитонитом, где мы весь живот вынуждены, так сказать, обрабатывать, исследовать и так далее. Но, к сожалению, это достаточно часто на практике не подтверждается. Иногда оперируя больного повторно после тяжелейшей операции, мы находим единичные спайки. А иногда мы идем с твердой уверенностью, что спаек нет, и видим удивительный спаечный процесс по своей выраженности. Поэтому деваться от спаек некуда, с этим надо считаться, как с данностью. Можно ли как-то профилактировать те неприятности, которые приносят спайки? Интероперационно - это, как правило, скрупулезное соблюдение всей хирургической техники, которой хирург владеет и использует.

Ольга Беклемищева: Но это от пациента не зависит?

Александр Линденберг: Это от пациента не зависит. Дальше, как можно более ранняя активизация пациента, то есть возможность восстановления его жизнедеятельности. То есть он должен рано вставать с постели, не залеживаться, как говорят в медицинских учреждениях, у него должны нормализоваться моторные и эвакуационные функции кишки. В дальнейшем он должен вести достаточно активный образ жизни. Есть всякие методы гимнастики для... Ведь не столько мы говорим сейчас о спайкообразовании, сколько о том, чтобы эта спайка не огрубела. Потому что когда она становится грубой и превращается из спайки в тяж, вот там и появляется вся клиника, которая потом приводит пациента на повторную операцию, предположим, со спаечной непроходимостью, или женщин с вторичным бесплодием - к гинекологу. Вот борьба с огрубевшей спайкой - это, как правило, чисто консервативные методы - гимнастика, работа животом и так далее. Но сказать, что они достаточно эффективны, ну, большого эффекта мы не наблюдаем, но это есть, это используется, и иногда это помогает.

Ольга Беклемищева: А вот, например, авторы из Московского НИИ педиатрии и детской хирургии в качестве консервативного противоспаечного лечения предлагают сеансы гирудотерапии, то есть ставить пиявок, ультразвуковой фонофорез бактериальной коллогеназы и, соответственно, антибиотики.

Александр Линденберг: Один из возможных вариантов. Потому что при попытке, так сказать, размягчить, извините за вульгаризм, вот это образование этого жесткого тяжа, могут быть использованы любые препараты. Мы знаем, да, пиявка выделяет соответствующие... ну, ядом не назовешь, биологически активное вещество, которое не дает крови сворачиваться. Естественно, это из той же серии, что и влияние на спайку. Я не очень уверен, что эти попытки, в общем, эффективны. Потому что были и попытки промывать брюшную полость масляными растворами, и даже сейчас предложен на Западе ряд специальных препаратов для введения в брюшную полость. Но вы поймите, мы боремся с биологическим процессом, который...

Ольга Беклемищева: И нельзя тут переборщить, нельзя слишком сильно бороться.

Александр Линденберг: ... иначе не заживет. Поэтому все-таки вот мое личное мнение, что борьба со спайкообразованием лежит в области улучшения хирургической техники, в улучшении шовных материалов, в улучшении инструментария, в улучшении ведения послеоперационного периода больных, но никак не в попытках влияния на собственно биологию организма. Здесь надежд, в общем, на мой взгляд, маловато.

Ольга Беклемищева: А для того, чтобы как-то уменьшить тяжесть осложнений, насколько мне известно, и это известно уже многим нашим слушателям, сейчас разработаны лапароскопические операции по аппендэктомии. Как вы к ним относитесь, доктор Линденберг?

Александр Линденберг: Ну, как ни странно, наша клиника является одним из пионеров в использовании лапароскопии в лечении неотложных заболеваний органов брюшной полости. Располагаясь на базе 31-ой больницы, мы являемся еще, ко всему прочему, таким тренировочным центром японской фирмы "Олимпус", которая поставляет нам лучшее, вероятно, в мире лапароскопическое оборудование. Вы знаете, эффект очень хороший. Но далеко не каждому больному можно произвести лапароскопическую аппендэктомию. Наш опыт свидетельствует о том, что мы лапароскопическую аппендэктомию можем выполнить приблизительно в 30 процентах случаев. Причина этому - это, так сказать, определенные анатомические и воспалительные изменения, которые сопровождают само заболевание. То есть, как правило, начиная с лапароскопии, мы определяемся, можно ли сделать больному лапароскопическую операцию - удались отросток через лапароскоп - или нельзя. Слово это за врачом. Почему? Потому что, предположим, накладывая швы на измененные ткани через лапароскоп, не имея возможности, скажем, открыть через открытый доступ, ушить, предположим, культю червеобразного отростка, мы в первую очередь рискуем получить тяжелейшее осложнение, опасность которого намного перекрывает все то хорошее, что несет больному лапароскопия. Поэтому, в принципе, можно делать, но делать очень выборочному кругу. Где-то 30 процентов больных мы можем лечить лапароскопически, оперировать, я имею в виду.

Ольга Беклемищева: А есть какие-то серьезные показания, например, каким больным именно лучше лапароскопически делать операцию, может быть, диабет или ожирение?

Александр Линденберг: Нет. Как раз пока вот эти серьезные показания, серьезная сопутствующая патология склоняет нас в сторону традиционных, проверенных методов. Ну, кого в первую очередь? Я, так сказать, как бы "взрослый" хирург, но я знаю, что в детской хирургии этот метод превалирует сейчас, они большую часть аппендэктомий делают лапароскопически, особенно в московских клиниках. У нас мы отдаем предпочтение лапароскопии, людям такого активного, молодого возраста, которые достаточно активный ведут образ жизни, которых можно очень быстро активизировать. И в редких исключениях тем людям, где сам доступ может оказаться достаточно коварным, ну, предположим, очень пожилым, где хотя и небольшой доступ, после аппендэктомии можно заставить человека длительное время провести в постели в лежачем состоянии - это и пневмония, и другие всякие осложнения. Поэтому вот эти две группы полярные. Но я повторяю, здесь выбор не очень жесткий. Все будет определяться той ситуацией, которая будет найдена в животе у больного. К сожалению, во-первых, это как раз вот те больные, о которых я говорил, поступающие где-то в 36 часов с момента возникновения, ни коим образом не те, кто будет поступать с разлитым перитонитом и так далее, там все это становится значительно сложнее. Во-вторых, это, как правило, люди, которые могут перенести интубационный наркоз. Ведь любая лапароскопическая операция, она идет только под интубационным наркозом.

Ольга Беклемищева: А почему?

Александр Линденберг: Нужна релаксация передней брюшной стенки, иначе лапароскопические инструменты не будут работать в брюшной полости. Если обычно аппендицит мы можем удалить даже под местной анестезией...

Ольга Беклемищева: Как правило, раньше так и делали.

Александр Линденберг: Да, это было раньше. Сейчас таких операций становится все меньше и меньше, и основная часть больных оперируется под внутривенным наркозом. Хорошие препараты, есть постоянный и дежурный анестезиолог - все это привело к тому, что количество больных, оперируемых под местной анестезией... по крайней мере я говорю о Москве, да и по области тоже, становится с каждым годом все меньше и меньше. Для больного, которого надо оперировать лапароскопически, интубационный наркоз необходим, иначе инструменты лапароскопические работать не будут. Вторая ситуация, которую надо иметь в виду. Мы должны создать определенное давление в брюшной полости, создав, так сказать, поле для действия лапароскопа. Следовательно, мы туда закачиваем, предположим, СО2 или воздух, в зависимости от аппаратуры. Тоже не каждый перенесет. Поэтому тут все должен решать только врач.

Ольга Беклемищева: Ну, я надеюсь, мы достаточно убедили наших слушателей в том, что отправляясь на дачу, не нужно терять контакта со своим медиком, и нужно позаботиться о том, чтобы у вас всегда был доступ к действующему хирургу, где бы вы ни находились.

И большая просьба, Александр Алексеевич Линденберг просил меня ее озвучить, если вы выезжаете на дачу, возьмите с собой вашу медицинскую карту, результаты последних анализов, ЭКГ, если вы его снимали, для того, чтобы тот районный хирург, который видит вас впервые в жизни, чтобы ему было легче поставить вам диагноз.

А сейчас с медицинскими новостями от Евгения Муслина вас познакомит Алексей Кузнецов.

Алексей Кузнецов: Руководители международного здравоохранения официально одобрили план глобальной стратегии борьбы с нездоровыми тенденциями в питании и с привычками к физически пассивному образу жизни. Конечной целью этой стратегии является борьба с такими массовыми болезнями, как ожирение, диабет и рак. По соглашению между странами-участницами Всемирной организации здравоохранения пищевой промышленности в каждой стране будут даваться конкретные рекомендации по снижению содержания сахара, жиров и соли в перерабатываемых продуктах. Правительственные органы усилят контроль над продажей пищевых изделий детям, а также ужесточат проверку сведений, печатаемых на пищевых этикетках. В школьных столовых и учрежденческих буфетах будет продаваться больше фруктов и овощей, субсидируемых государством. "Проблемы излишнего веса и ожирения, охватывающие сейчас больше людей на земном шаре, чем страдающих от недоедания, стали сейчас более актуальными, чем когда-либо", - заявил доктор Дерик Йах, возглавивший разработку глобальной стратегии ВОЗ. Следует, однако, отметить, что программа оздоровления питания и повышения физической активности, принятая ВОЗ, не является юридически обязующим договором. "Для проведения программы в жизнь во всех странах нужны энтузиасты, - сказал член ирландской делегации доктор Джем Кили. - Одного только участия в заседаниях ВОЗ министров здравоохранения далеко недостаточно для успеха".

Исследование, проведенное доктором Эстер Сирис и ее сотрудниками из Колумбийского медицинского Центра в Нью-Йорке, и охватившее около 150 тысяч женщин постклимактерического, в среднем 65-летнего возраста, показало, что принимать лекарства, укрепляющие кости, такие, как фоссамакс, необходимо начинать раньше, чем когда у пациенток уже развился остеопороз, как это рекомендовалось до сих пор. Национальная Ассоциация борьбы с остеопорозом рекомендует проверять костную ткань всем женщинам старше 65 лет, а также более молодым, имеющим хотя бы один фактор повышенного риска - курящим, имеющим пониженный вес или семейную историю перелома бедра. Сейчас же, когда врачи проверяют плотность костей, они, как правило, не прописывают лекарств, если не обнаруживают явного остеопороза.

В докладе ВОЗ, приуроченном к 31 мая - Всемирному дню борьбы с курением, говорится, что основные жертвы табачной промышленности, и с медицинской, и с экономической точки зрения, - это бедные слои населения, курящие больше всего. Из 1 миллиарда 300 миллионов курильщиков на земном шаре 84 процента проживают в развивающихся странах. Но и в развитых странах курят в основном бедняки, говорится в докладе под названием "Заколдованный круг". Тем временем Норвегия готовится к полному запрещению курения во всех общественных местах, включая бары и рестораны, которое вступит в силу 1 июня. В результате Норвегия станет второй в мире страной после Ирландии, в которой действует подобный запрет.

Ольга Беклемищева: Сейчас мы естественным путем переходим к перитониту, как одному из вариантов развития событий.

Но сейчас у нас есть звонок в студию. Давайте ответим нашему слушателю. Здравствуйте.

Слушатель: Алексей. У меня около 20 лет назад было состояние аппендицита, то, что медсестра определила на работе. На "скорой" меня отправили в Больницу Мечникова. Неделю пролежал. "Нет, у тебя нет аппендицита. Все нормально". Через неделю снова приступ, и уже состояние почти перитонита, и мне сделали в Больнице Куйбышева операцию. В чем заблуждение? Почему такая вещь получается в России, что не могут точно определить? Или я в чем-то виноват, не смог дать точную картину, или это ошибка врачей?

Ольга Беклемищева: Спасибо, Алексей. Вам отвечает Александр Алексеевич Линденберг.

Александр Линденберг: Ну, здесь вашей ошибки нет точно. Ошибки врачей я тоже, честно говоря, не вижу. Объясню почему. Потому что, во-первых, аппендицит - это крайне коварное для диагностики заболевание. Во-вторых, то, что у вас было, это уже можно сказать абсолютно ответственно, учитывая дальнейшее развитие событий, это атипичное расположение червеобразного отростка, которое дает очень смешанную такую, хитрую клиническую картину, которую не смогли на тот момент оценить те, кто вас лечил. Дальнейшее развитие событий привело, естественно, к образованию гнойника - и операция уже в неблагоприятных условиях. Но, к сожалению, в данной ситуации бывает, ну, встречается, не часто, но встречается до настоящего времени, и связана она с этим в первую очередь именно с коварством этого заболевания... Отросток может располагаться и под печенью, и за слепой кишкой, в малом тазу и где угодно. Результат - ну, то, что произошло с вами. Надо сказать честно, что врачи все-таки вышли с честью из данной ситуации, ведь вы все-таки после аппендэктомии и в течение многих лет чувствуете себя здоровым человеком.

Ольга Беклемищева: Следующий звонок в студию. Здравствуйте.

Слушатель: Это Володя вас беспокоит из Санкт-Петербурга. Вот у меня такой вопрос к доктору. Аппендикс мне еще в 7 лет вырезали. После этого я докторов боюсь, извините за выражение. Она перчатку как одела резиновую, как мне в задний проход - ой! я как взвыл. Но это в прошлом. А вот у меня такой вопрос. Почему живот растет? То ли там воздух, то ли жир. Как же жить-то? Мешает этот живот. Как избавиться от этого живота?

Ольга Беклемищева: Володя, я думаю, что мы все-таки будем придерживаться определенных правил выступления в эфире.

А по поводу растущего живота...

Александр Линденберг: По поводу растущего живота сказать что-нибудь достаточно сложно. Если живот растет изолированно, и вы остаетесь при этом худым человеком, а наблюдается только рост живота, вам надо обращаться к врачу. Почему? Потому что это явно какая-то патология, которая требует диагноза и возможного лечения. Если вы весь потихоньку наливаетесь, как яблочко, ну, значит, вам надо обратиться к диетологу, и тогда, может быть, живот перестанет расти вместе с вашим организмом.

Ольга Беклемищева: И мы переходим к вопросу лечения перитонитов. Вот что же такое перитонит и чем его лечат?

Александр Линденберг: Что же такое перитонит? Ну, это крайне грозное осложнение практически всей острой хирургии брюшной полости плюс всех травм и ранений органов брюшной полости. Это инфекционное поражение брюшины. А лечить, ну, если кратко, не в пределах 6-8 часов лекции, то лечится перитонит, как правило, только хирургически. Нозология крайне тяжелая, то есть осложнение крайне тяжелое, сопровождающееся при отдельных заболеваниях, предположим, при поражениях толстой кишки, летальностью до 40-50, а иногда и 70 процентов.

Ольга Беклемищева: Но это не все перитониты, а только в терминальной стадии, да?

Александр Линденберг: Нет, это те перитониты, которые, скажем, вызваны заболеванием толстой кишки. Потому что перитонит, он впрямую зависит оттого, какие бактерии вызвали это инфекционное воспаление брюшины. Если это бактерии, скажем, которые живут у нас в желудке, - это одна тяжесть перитонита. Если это бактерии, которые живут у нас в толстой кишке, где уже каловые массы, - это перитонит совсем другой тяжести. Но коварство этого заболевания в том, что при развитии перитонита где-то к третьим-четвертым суткам все бактерии, которые у нас есть в организме, уже присутствуют в этом спектре, который вызывает воспаление. И тогда уже...

Ольга Беклемищева: Объединились и перемешались.

Александр Линденберг: Объединились и перемешались - получился некий "mixed", который лечить крайне сложно, даже в плане подбора антибактериальных препаратов, то есть три-четыре антибиотика. Иногда смены бывают настолько частыми, что мы вынуждены использовать даже современный резерв, который имеется на сегодняшний день в мире.

Ольга Беклемищева: Пятого поколения антибиотики.

Александр Линденберг: Да хоть какого. И то не всегда получается с этим справиться. Потому что иногда инфекция настолько злая, что антибактериальная терапия составляет лишь один из компонентов лечения патологии. Больные погибают от недостаточности печени, от тяжелого токсического поражения сердца и так далее.

Ольга Беклемищева: И у нас следующий звонок в студию. Здравствуйте.

Слушатель: Я Ольга Максимовна, москвичка. Мне 73 года. В прошлом году во время болезни - грипп у меня был - был сильный кашель. И во время кашля возникла первоначально боль в правой нижней части живота. И пробыла я в таком состоянии 12 часов. Обратилась в "скорую". Меня оперировали, вырезали аппендикс. И при этом, когда разрезали меня, то обнаружили гематому. Я во время приступа кашля каким-то образом порвала связку брюшную. Так вот может ли быть аппендицит из-за порванной связки, грубо так выражаясь?

Ольга Беклемищева: Спасибо.

Александр Линденберг: Ну, в данной ситуации, нет, аппендицита из-за травмы передней брюшной стенки быть не может. Первично, конечно, те боли, которые вы испытывали, были вызваны разрывом мышцы, вряд ли связки. Чаще всего при подобных ситуациях рвутся мышцы, которые составляют понятие передней брюшной стенки. Образуется гематома. Она действительно болезненна. В данной ситуации, может быть, имело место роковое совпадение, а возможно, просто, так сказать, боли, которые были вызваны разрывом этой мышцы, и симулировали острый аппендицит. Одно с другим здесь не имеет никакой связи.

Ольга Беклемищева: К сожалению, все очень часто сочетается, различные патологии, что еще больше затрудняет диагностику.

И у нас следующий звонок в студию. Здравствуйте.

Слушатель: Андрей, Москва. Александр Алексеевич, скажите, пожалуйста, известный случай много лет назад мне приходилось слышать - автоаппендэктомия, когда врачи в экстремальных условиях, хирурги, делали сами себе эту достаточно сложную, насколько я понимаю, операцию. Действительно ли это имело место быть? На судах, вот мне приходилось слышать, что судовой врач как-то делал...

Александр Линденберг: Да, этот факт известен. У нас таких фактов, так сказать, несколько, три - это абсолютно достоверных. Все они связаны, как правило, с судовыми врачами, когда вынуждены сами себе производить... Там ставили зеркала, делались из ложек специальные крючочки, которые раздвигали переднюю брюшную стенку. И все три операции закончились успешно. Сами же хирурги сами же и поправились.

Ольга Беклемищева: То есть врачу "исцели себя сам", как необыкновенно все это сыграло в жизни.

Александр Линденберг: Но лучше не после аппендэктомии, лучшее все-таки как-нибудь другим методом.

Ольга Беклемищева: Да.

Следующий звонок в студию. Здравствуйте.

Слушатель: Меня зовут Лидия Александровна. Я звоню вам из Ленинграда. Во-первых, я хотела бы очень поблагодарить врачей, которые, в принципе, я так считаю, спасли мне жизнь. Несколько лет назад получилось так, что мы с мужем прилетели из отпуска в аэропорт "Пулково", и у меня был приступ острый. И меня прямо из аэропорта на "скорой" доставили в больницу, где прооперировали по поводу флегмонозного аппендицита. У меня такой вопрос, флегмонозный аппендицит - это он как бы с перитонитом тоже или нет? Операция длилась около часа.

Александр Линденберг: Нет, флегмонозный аппендицит - это одна из форм состояния червеобразного отростка. Это значит, все слои отростка пропитаны гноем. Флегмонозный аппендицит, как правило, не сопровождается перитонитом. Вас оперировали в те идеальные сроки, в которые и надо... Вот если бы вы еще недельку в отпуске посидели, возможно, было бы все совсем по-другому. Но здесь сроки были идеальны, перитонита не было - и результат, соответственно, хороший.

Ольга Беклемищева: Следующий звонок. Здравствуйте.

Слушатель: У меня вот какой случай. Я уже пожилой человек. Может быть, это кому-то поможет. Однажды у меня случился в Москве острый приступ аппендицита. Ну, я понимаю, что это такое. Я быстро добрался, сумел добраться, несмотря на боль, к "Склифосовскому". Попал в приемную. И врачи посмотрели бегло и говорят: "Ой, у вас острый приступ, сейчас будем оперировать. Вот только двоих тут обработаем, и на стол сразу же". Пока это дело происходило, у меня боль прошла, и я оттуда ушел. Пошел на Главпочтамт и позвонил отцу, а он у меня был хирургом высшей категории в Днепропетровске. Он спрашивает: "Как ты сейчас себя чувствуешь?". Я говорю: "Боль прошла". "Ни в коем случае под нож не ложись". И вот до сих пор я хожу с целым аппендиксом.

Ольга Беклемищева: Спасибо за вашу историю. Действительно, я читала, что из-за гипердиагностики практически 30 процентов аппендэктомий делаются напрасно. Так ли это, Александр Алексеевич?

Александр Линденберг: Ну, это делалось раньше. Сейчас, конечно, цифра достаточно сократилась. Я думаю, что процентов 10-15, конечно, напрасных аппендэктомий существует. Но тут, понимаете, ситуация ведь в чем. Риск пропустить воспаление значительно выше риска удалить малоизмененный червеобразный отросток. Здесь во многом зависит от квалификации врача, от степени торопливости его, как только что в прямом эфире рассказывал пациент, пока было время - понаблюдали бы его... Я думаю, что если бы хирурги пришли бы и посмотрели его после двух операций предварительных, они тоже бы отказались от оперативного вмешательства. Потому что картина, конечно, очень запутанная. Поставить диагноз очень сложно. Как правило, сейчас, ну, где-то 10-15 процентов напрасных аппендэктомий производится. Эта цифра будет снижаться. Снижается она в первую очередь за счет хорошей диагностической базы, которая начинает появляться в московских, ну, я в первую очередь о московских больницах говорю. И в тех ситуациях, где мы можем, скажем, произвести лапароскопическое исследование пациента, ультразвуковое исследование, конечно, количество напрасных аппендэктомий становится все меньше и меньше. Хотя избежать их полностью, я думаю, никогда в жизни не удастся. Аппендицит - заболевание коварное, клиника очень пестрая, и достаточно большое количество хирургов удаляли, и будут удалять малоизмененные червеобразные отростки. Но их удаление не приносит такого риска, как если, скажем, мы больному оставим этот аппендицит с изменениями - вот тогда все значительно хуже.

Ольга Беклемищева: А правильно ли поступил наш слушатель, который убежал из больницы?

Александр Линденберг: Ну, конечно, неправильно поступил. Просто, что называется, победителя не судят. Ведь эта история могла продолжиться совсем по-другому: а через день мне в другой больнице удалили гнойный, как говорят в народе, гнойный аппендицит. Ему повезло. Но поступать так я не рекомендую. Лучше дождаться все-таки повторного осмотра врача и прислушиваться к тому, что скажут люди, которые в этом деле разбираются.

Ольга Беклемищева: И у нас снова слушатель на линии. Здравствуйте.

Слушатель: Меня зовут Владимир Иванович. Я бы хотел спросить, какие неожиданности и каверзы могут ожидать при оперировании предстательной железы через брюшину?

Ольга Беклемищева: Ну, это не совсем по теме нашей передачи.

Александр Линденберг: Да. Это вопросы к урологам, а не к хирургам. Вы немножко, так сказать, ошиблись адресом. Я думаю, что когда-нибудь и уролог в студии появится, вы сможете задать ему этот вопрос. Там куча достаточно специфических осложнений, которые хорошо представляют те, кто этот орган оперирует. Поэтому обращайтесь к урологу.

Ольга Беклемищева: Сегодняшняя хирургия очень серьезно разделена на специальности.

Александр Линденберг: Абсолютно.

Ольга Беклемищева: И, наверно, абдоминальный хирург отнюдь не всегда, скажем, понимает торокального, и наоборот.

Александр Линденберг: Нет, понимать они понимают, но в чужие области стараются не соваться.

Ольга Беклемищева: Дабы не было беды.

Александр Линденберг: Да, для пациента.

Ольга Беклемищева: Да, это прежде всего.

Но, возвращаясь к аппендициту, к аппендэктомии, ведь это срочная операция, фактически по жизненным показаниям, как вы сказали, экстренная.

Александр Линденберг: Даже экстренная. Срочная - ну, до трех суток мы можем наблюдать пациента. Есть жесткое понятие "экстренная операция". У нас есть два часа на то, чтобы решить, что с ним делать: или отказаться от диагноза "острый аппендицит", то есть снять его, или же, если остается малейшее подозрение, мы должны действовать - или оперировать больного, или делать лапароскопическое исследование, определять, есть ли аппендицит или нет, но что-то предпринимать мы обязаны. Просто так наблюдать мы даже не имеем права. А экстренная операция - два часа на весь разворот, что называется.

Ольга Беклемищева: И вот эта ситуация, она же, в принципе, относится к жизнесберегающим. И насколько я знаю программу государственных гарантий в России, она, в принципе, бесплатна для пациента. И, тем не менее, бывают случаи, и о них нам рассказывают и слушатели, и сами мы читаем о том, что, к сожалению, хирурги иногда требуют денег. Я знаю, что в вашей клинике это совершенно исключено. Но вот, может быть, есть какое-то врачебное сообщество, какое-то общее мнение по поводу того, что... когда можно назначать плату за операцию, а когда нельзя?

Александр Линденберг: Что касается экстренной хирургии, то там вообще вопросы об оплате частного порядка вообще стоять не должны. По одной простой причине, что это всегда достаточно специфическая ситуация, это темная ситуация. Как можно требовать деньги за то, что ты не можешь выполнить? Аппендицит - пусть даже самая банальная операция, но ты должен спасти человеку жизнь, и об оплате тут вообще говорить нечего. Любая экстренная операция не должна вообще сопровождаться разговорами о материальной какой-то заинтересованности того, кто ее будет выполнять. Я не беру плановую хирургию, особенно хирургию, связанную вообще с институтами, - это отдельная графа. И вообще об этом говорить как-то не приходится в больнице, которая оказывает неотложную помощь. К нам везут людей не то что с деньгами, а бомжей, с пляжа - откуда хотите. О каких деньгах может вообще идти речь? Работать надо, а дальше, так сказать, все остальные вопросы как бы отходят на второй план, и говорить о них не приходится. Где есть экстренная хирургия, вопросы денег просто отсутствуют. Должны отсутствовать - вот так скажем.

Ольга Беклемищева: Профессор Голубев, скажите, пожалуйста, а в Америке аппендэктомия, лечение хирургическое перитонитов входит в оплату со стороны медицинской страховки или нет?

Даниил Голубев: Положение такое же, как это охарактеризовал Александр Алексеевич. Экстренная хирургия и вообще экстренная помощь, когда больного привозят в так называемой "emergency" ситуации, никакой оплаты не требуют. Хотя огромная часть населения Америки не имеет никаких страховок, к экстренной хирургии, к экстренной помощи это отношения не имеет. И даже если он потом задерживается в клинике для более серьезного, длительного лечения, которое уже стоит очевидные деньги, и счет такой выставляется, то в связи с экстренной ситуацией, как правило, ни о какой оплате речь не идет.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. То есть счет выставляется, но не оплачивается. Ну, тоже по-своему гуманный выбор.

И у нас следующий звонок. Здравствуйте.

Слушатель: Геннадий. Скажите, пожалуйста, насколько опасно иметь малюсенькую пупочную грыжу и не обращаться к врачам, и жить вот так до конца жизни?

Ольга Беклемищева: Спасибо. Это очень актуальный вопрос. Я рада, что вы его затронули.

Александр Линденберг: Вот здесь классическая ситуация. А насколько опасно ходить с гранатой в кармане? Это крайне опасно. И как раз говоря о том, что мы сейчас имеем некий исход людей из города в деревню, где они будут копаться в огородах и так далее, мне просто хотелось бы подчеркнуть: любая, даже малюсенькая грыжа должна быть оперирована. По одной простой причине - вы никогда в жизни не сможете избежать той ситуации, когда она ущемится. Притом, как правило, это возникает в самый неудобный, неудачный и роковой для вас момент. А то, что она малюсенькая, это совсем не значит, что она для вас не опасна. Ущемляются, как правило, именно небольшие грыжи. Грыжи, длительно существующие, колоссальные, они несут массу других опасностей, но ущемление у них бывает менее часто, чем у этих, на первый взгляд маленьких и внешне безопасных пупочных грыж. Поэтому либо вы должны, я не знаю, какой образ жизни вести, я даже не берусь вам его рекомендовать, а мой совет - это убрать ее и жить спокойно, ездить, чувствовать себя полноценным человеком.

Ольга Беклемищева: В плановом порядке, конечно, оперировать грыжи гораздо лучше и эффективнее.

Александр Линденберг: В плановом, конечно, в плановом.

Ольга Беклемищева: И следующий звонок. Здравствуйте.

Слушатель: Я хотела сказать спасибо доктору за правильное отношение к тому, что по жизненным показаниям хирургические операции не должны оплачиваться. Но, к сожалению, у нас часто, очень часто не так. У нас сотрудница умерла только из-за того, что камни в печени ей... ставили ее либо на долгую очередь, либо платите сейчас деньги. Денег не было - и она не дождалась, умерла. Мы просим вас организовать передачу не только медицинскую, но и по здравоохранению, и вот эти вопросы поднять. Практически очень многие операции делают сейчас только за большие деньги - и люди умирают.

Ольга Беклемищева: Спасибо вам за совет. Я обязательно постараюсь им воспользоваться. И действительно, сейчас и президент выступил с программой реформ здравоохранения, наверняка это следует обсудить уже и с точки зрения того, как все это устроено в нашей жизни.

А возвращаясь к теме нашей сегодняшней передачи, я хотела бы немножко поподробнее обсудить те тактики ведения больного после перитонита, с тем, чтобы для наших слушателей, если они, не дай бог, окажутся в такой ситуации, не было бы неожиданностью то, что с ними происходит. Ну, понятно, что перитонит - тяжелое заболевание, воспалительное - открытый доступ, долго промывают все наши внутренности, пытаются убрать все источники, гнойники, которые и вызвали данное заболевание. И, насколько я знаю, раньше, по крайней мере, достаточно часто оставляли открытый доступ, так называемую лапаростому, и человек, условно говоря, лежал с дыркой в животе. А как сейчас обстоит дело?

Александр Линденберг: Сейчас, слава богу, мы в этом отношении шагнули вперед. Понимаете, на определенном этапе развития хирургии перитонита лапаростома была достаточно прогрессивным методом его лечения. В настоящее время практически мы лапаростому не используем. Хотя как термин она существует в медицинской литературе. Сейчас основным методом лечения перитонита, вот тяжелых форм перитонита, подчеркиваю, является так называемый метод санационных... ну, в отдельной литературе называется лапаростом, в другой литературе называется релопартомия. Вот мы прибегаем к методу санационных релопартомий. Их можно делать лапароскопически, их можно делать хирургически. Но задача в многократном, так сказать, очищении брюшной полости от инфекционных различных начал - и бактерии, и гнойные выпады, и некротически измененные ткани, и так далее, и тому подобное, эффективность этого метода доказана. Он широко применяется практически во всей России. В Москве очень широко применяется. Практически мы почти отошли от других методов терапии перитонита. И вот здесь как раз лапароскопия (можно сказать еще несколько слов в ее защиту) для определенной опять же категории больных, для больных, которых определили врачи в первую очередь, этот метод санации, то есть очищения брюшной полости является ведущим. Мы делаем такие операции. У нас этот метод идет на потоке, и результаты, в общем, очень неплохие.

Ольга Беклемищева: Спасибо.

Итак, уважаемые слушатели, я надеюсь, что мы убедили вас и на отдыхе проявлять здоровую настороженность по отношению к любой острой боли в животе, а также здоровую предусмотрительность, и заранее зашить все грыжи, которые у вас имеются. Будьте бдительны, хотя от души желаю вам, чтобы ваш отдых прошел не в больнице.