Проверить всех на все

Возрождение советской системы поголовной диспансеризации неоправданно, считают специалисты Правительство вернулось к советской идее обязательной ежегодной диспансеризации работающего населения. На эти цели из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в 2008 году будет выделено 974 рубля на каждого гражданина, а в 2009 году - 1042 рубля. Всего около 90 млрд рублей. Организаторы здравоохранения предполагают, что каждый работающий пройдет осмотры у девяти врачей-специалистов. Кроме того, каждый сможет сделать 11 бесплатных анализов. Эксперты предупреждают, что избыток внимания со стороны медиков не лучше, чем недостаток.

«Идея диспансеризации в предложенном Министерством здравоохранения и социального развития виде спорна с точки зрения доказательности и эффективности, - говорит президент Общества специалистов доказательной медицины (ОСДМ), кандидат медицинских наук Кирилл Данишевский. - Визиты здоровых людей к узким специалистам приведут к выявлению множества заболеваний, которые никогда не проявились бы, и в итоге - к ненужному лечению".

Кроме того, на такую диспансеризацию уйдет как минимум по целому рабочему дню на человека (а со сдачей анализов, рентгеном и посещением дополнительных врачей и больше), предупреждает эксперт. Всего в России около 90 млн человек трудоспособного населения. Это значит, что обследованию подлежат примерно 75 млн. В масштабе страны потери ВВП составят 55 млрд рублей. К этому убытку прибавятся средства, выделенные на диспансеризацию. "Что же получат за эти деньги налогоплательщики кроме десятков миллионов баночек с мочой?» - спрашивает эксперт.

Правила игры

"Для решения о необходимости проведения скрининга (выявления скрытых болезней) существуют известные критерии Wilson-Jungner, - поясняет профессор, вице-президент ОСДМ Василий Власов. - Прежде всего нужно определиться, выявление какого состояния является целью исследования. Для этого развитие болезни должно быть изученным. Кроме того, у тестируемого состояния должна быть выявляемая ранняя стадия, на которой вмешательство должно быть более эффективно, чем в поздних стадиях. Должен быть доступен и диагностический тест для выявления ранней стадии болезни, и этот тест должен быть приемлемым со всех точек зрения".

Специалисты по доказательной медицине знают, что между повторными исследованиями должны быть определены интервалы, а главное - должны быть обеспечены дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате проведенного скрининга.

Придется позаботиться о том, чтобы физический и психологический вред в процессе исследований были меньше, чем польза, которую принесет программа. Есть и экономический фактор: стоимость программы в отношении к ее полезности должна быть не выше, чем у прочих медицинских вмешательств. Несоответствие хотя бы одному критерию делает внедрение программы скрининга сомнительным предприятием. "Диспансеризация в российском понимании часто является "скринингом всех на все". О каких уж тут критериях эффективности можно говорить", - дополняет Кирилл Данишевский.

На что проверять

Впервые массовую диспансеризацию провели в 1920-е годы московские врачи. Медики осмотрели десятки тысяч работников, записывая результаты в тетрадку. Кампания проходила под лозунгом, что потом нужно будет меньше лекарств. Правда, оказалось, что с реальной жизнью этот лозунг не имеет ничего общего. Потом диспансеризовали население в 1980-х - с теми же надеждами и тем же успехом. Уже в XXI веке провели детскую диспансеризацию, и опять лишь с одним результатом: узнали, что дети совсем больные.

В доброкачественных исследованиях скрининга был описан "эффект здорового рабочего". Исследования, проводившиеся на крупных предприятиях, давали недостоверный для общества в целом результат потому, что люди, работающие на нормальной работе, болеют редко, а если начинают серьезно хворать, то тут же оказываются безработными. "Искать болезни в группах с низкой их распространенностью - мероприятие весьма невыгодное ни с клинической, ни с экономической точки зрения, если только целью не является освоение средств", - делают скептический вывод ученые. Нигде в мире дополнительные медицинские услуги не предоставляются самой здоровой части популяции. Средства направляются на уязвимые группы: бедных, пожилых, беременных, детей.

Кроме того, предполагается, что диспансеризация проводится несколькими узкими специалистами. Пользу от общения с семейным врачом Кирилл Данишевский не отвергает. Врач широкого профиля может узнать, есть ли у пациента жалобы, дать совет по коррекции факторов риска, измерить давление, взять кровь на холестерин и в случае повышенного уровня дать более настойчивые советы по изменению образа жизни, а при необходимости - назначить лекарства. Возможна и некоторая польза от скрининга на рак. Но осмотры хирургом, урологом или офтальмологом здоровых людей вызывают сомнение. "Нет заболеваний, эффективность скрининга на которые была бы научно доказана и которые требовали бы работы данных специалистов", - говорит Данишевский.

Кровное братство

"Многие из тестов, которые предложены в рамках новой диспансеризации, не соответствуют даже здравому смыслу, а наиболее эффективные методы раннего выявления заболеваний как раз отсутствуют в списке, - отмечает Василий Власов. - Клинические анализы крови и мочи вообще нет смысла делать, а электрокардиографию не нужно делать здоровым людям, поскольку неясно, какое заболевание ищет специалист». Исследование уровня холестерина крови разумно, но, по мнению экспертов, этот метод скрининга имеет смысл, если обеспечено лечение. После выявления нарушения нужно знать, за чей счет будет назначаться медикаментозное лечение.

Придется уточнить и необходимость исследования уровня сахара в крови. "Диабет первого типа возникает у детей и имеет ясную клиническую картину. Диабет второго типа высоко распространен (5-10%) среди взрослых и на ранних стадиях часто протекает бессимптомно, - поясняет Василий Власов. - Но не существует доказательств, что начало лечения на бессимптомных стадиях улучшает прогноз». Поэтому в большинстве развитых стран существует рекомендация проводить исследование крови на сахар не всем подряд, а только людям из групп риска".

Проведение флюорографии (один раз в два года для выявления туберкулеза), по мнению ученых, оправданно только в группах риска. Метод имеет крайне низкую чувствительность и специфичность и при этом довольно дорог. Туберкулез в основном развивается стремительно и имеет выраженную клиническую картину, при которой должны применяться лабораторные методы диагностики, говорят эксперты. А полноразмерные рентгеновские снимки могут привлекаться только в качестве дополнительного метода.

В отношении проведения маммографии (женщинам после 40 лет один раз в два года) мнения ученых не столь однозначны. Метод прекрасно исследован и неплохо себя зарекомендовал. С другой стороны, имеются данные исследования 2 тысяч женщин в возрасте от 50 до 70 лет, ежегодно в течение 10 лет подвергавшихся скринингу. В результате только у одной женщины был заблаговременно диагностирован рак молочной железы. Зато 10 женщинам был поставлен ложный диагноз. Рекомендация специалистов во всем мире такова: надо объяснять женщинам риски, но предоставить им самим решать, подвергаться ли маммографии.

Вместо скринингов на онкомаркеры эксперты предлагают включить более результативные и проверенные тесты на рак шейки матки для женщин и старшему поколению россиян - на рак прямой кишки.

В целом, считают эксперты, диспансеризация в том виде, в котором она внедряется, сегодня является абсолютно неэффективным и затратным мероприятием и должна быть отменена. А новая программа профилактики должна серьезно разрабатываться на основе имеющихся научных данных.

20.03.2008 / ИРИНА АЛЕКСАНДРОВА Материал опубликован в "Газете" №51 от 21.03.2008г.