Original Material
Наследники Асклепия. Главы из книги
НАСЛЕДНИКИ АСКЛЕПИЯ О врачах и врачевании[1]
Цена отказа от гонорара
Еврейское законодательство, основанное на Торе, говорит, что работа врача, как и всякий труд, должна быть оплачена. Но существует еще один важный аспект, на который обращает внимание это законодательство. Отказ врача от гонорара может вызвать нежелательное направление мыслей у пациента или его близких. Возможно, решат они, что состояние безнадежно, и врач посчитал аморальным взять плату за труд, не давший результата. А такой ход мыслей может отрицательно повлиять на течение патологического процесса.
Сейчас я это понимаю. И тем не менее, уже будучи на пенсии и не получая зарплаты, я только в редчайших случаях принимаю гонорар. А в молодости я считал просто преступным получать мзду от пациентов. Ведь за свой труд я получал зарплату! Насколько она соответствовала моему труду, я не задумывался.
В Израиле такое отношение к гонорарам на первых порах создавало у пациентов превратное мнение о моей профессиональной пригодности.
Наша добрая приятельница Хана, одна из первых моих израильских пациенток, рассказала, что мой отказ взять у нее деньги заставил ее задуматься, а врач ли я? После безуспешного лечения у врачей больничной кассы она обратилась к двум частнопрактикующим профессорам, и они не помогли ей. А тут в больничной кассе появился какой-то новичок; заведующий отделением, в котором она лечилась, порекомендовал ей обратиться к нему, и, слава Богу, она выздоровела. Значит, он все-таки врач. Но, с другой стороны, денег ведь он не взял. Так, может быть, он вылечил случайно, знает это и совесть не позволила ему взять деньги?
Хана была не единственной, у кого возникали такие мысли. А я считал аморальным брать деньги у больных, которых лечил в больничной кассе, платившей мне жалование. И не только у них.
Мы жили в Израиле уже около двух лет. Жена попросила меня принять родственника ее сослуживицы. Из Иерусалима ко мне приехал молодой человек в черной ермолке. Значит, ортодоксальный еврей. В глазах его читался страх перед операцией, на которую его назначили. Приехал он получить второе мнение.
Одной минуты было достаточно, чтобы поставить диагноз, исключающий необходимость оперативного вмешательства. Естественно, я обследовал его не одну минуту. По ходу осмотра я заметил, что у него больны почки. Он подтвердил это. При этом от меня не укрылось, какое впечатление произвела на него фраза о почках.
Ортопед, назначивший операцию на кисти, явно был последователем американской школы. В операции не было никакой необходимости. Я бы даже сказал, в какой-то мере она была противопоказана. Такой метод лечения можно объяснить незнанием или пренебрежением законами биомеханики. Замыкание первого запястно-пястного сочленения в будущем неизбежно приведет к патологическим изменениям в более высоко расположенном суставе. Если сделать операцию восьмидесятилетнему больному, то он, возможно, еще успеет уйти в лучший мир до появления изменений. Но моему пациенту всего тридцать два года! (Размышляя потом над этим случаем, я предположил, что у американских авторов, предложивших оперативное лечение, просто не было молодых пациентов с таким заболеванием. Иначе трудно объяснить подобный подход.)
Разумеется, руководствуясь правилами врачебной этики, я даже виду не подал, что за мысли пришли мне в голову. Я назначил ему консервативное лечение и дал рекомендации по поводу диеты. Пациент был счастлив. Он спросил меня, сколько должен заплатить за визит. Я ответил, что платить он не должен, так как принят по протекции моей жены.
В отличие от большинства других пациентов, он не настаивал, не спорил, а попрощался и ушел.
На следующий день жена передала мне рассказ сослуживицы. Ее родственник, которого я консультировал, такой себе рядовой миллионер, владелец ювелирных фабрик в Израиле и в Гонконге. Уже сам факт отмены операции он, умеющий считать деньги, оценил весьма высоко. А в тот момент, когда я сказал про больные почки, он решил, что перед ним тот самый врач, в которого имеет смысл инвестировать капитал. То есть открыть отлично оборудованную клинику, в которой у меня будут очень высокие доходы, часть из которых попадет в его карман. Но когда я отказался от гонорара, мнение его резко изменилось. Лечиться у этого врача стоит, но вкладывать в него деньги — ни в коем случае! Миллионер выздоровел без операции и прислал нам вазон, огромный и шикарный.
Сейчас на моем счету уже несколько таких миллионеров, в том числе один из Австралии, один из Германии и два из США, у которых по разным соображениям я не взял гонорар. Должен заметить, что миллионеры воспринимали мой отказ намного спокойнее, чем малоимущие пациенты.
Но были случаи, за которые я себя справедливо ругал.
Один из них произошел в тот день, когда моему внуку сделали обрезание. После скромного торжества (в зале было всего триста приглашенных) мы поехали к сыну. Сюда тоже приходили гости, которые по разным причинам не могли приехать на торжество, в основном соседи по поселку. Среди них оказался подполковник военно-воздушных сил Израиля. Его правая рука была в гипсовой повязке. Я поинтересовался, что произошло.
Оказалось, что двенадцать дней назад он сломал лучевую кость. Врачу не удалось устранить смещение отломков, и на завтра назначена операция. Я попросил его показать мне рентгенограммы. Жил он неподалеку, и через несколько минут я уже рассматривал рентгеновские снимки. Обычный перелом лучевой кости в типичном месте. И смещение отломков типичное. Трудно объяснить, почему не удалось устранить смещение. Прошло двенадцать дней. Завтра будет тринадцать. Многовато для консервативного устранения смещения. И все же я велел подполковнику завтра приехать не на операцию, а ко мне. На следующий день без особого труда я устранил смещение отломков (почему этого не сделал врач в первый же день?), наложил гипсовую шину и велел пациенту прийти ко мне через четыре недели. В назначенный день я снял гипсовую шину, диагностировал сращение отломков и назначил необременительное лечение в течение нескольких дней.
Немного смущаясь, подполковник сделал робкую попытку вручить мне гонорар. Думаю, что такой взбучки он не получал, даже будучи рядовым солдатом.
Прошло несколько дней. Приехав на работу, я припарковал автомобиль на обычном месте. Тут же из своего автомобиля вышел подполковник с красиво оформленной корзиной солидных размеров. Я пытался втолковать ему, что он друг моего сына, что он солдат Армии обороны Израиля, что не он обратился ко мне, а я навязал ему свое лечение. Но тут он был непреклонен. Корзина осталась у меня. А в корзине несколько бонбоньерок, шоколад, две бутылки хорошего вина — белого и красного — и очень красивая бутылка коньяка «Hennessy ХО», утопающая в конфетах. Заметь я сразу этот коньяк, все-таки не взял бы корзину. Бутылка стоила долларов триста. Может быть, гонорар в денежном выражении обошелся бы ему дешевле?
Умение ходить пешком
Я часто задумывался, существует ли какой-то всеобщий закон сохранения? Не только материи и энергии. Не теряем ли мы точно столько же, сколько приобретаем? Приобретения видны и понятны. А потери? Сумеет ли, скажем, солдат, привыкший подъезжать на джипе чуть ли не к переднему краю, совершить сорокакилометровый ночной марш-бросок с полной выкладкой по заболоченной местности и с ходу вступить в бой? Не теряет ли хирург, пользующийся изумительными инструментами и оборудованием, качества, которые могут пригодиться в экстремальной ситуации? Теряет!.. Ведь он их даже не приобрел! Хирург, привыкший рассекать кость только совершенным вибрирующим остеотомом, пасует, когда надо взять в руки долото и молоток. Он впадает в полную растерянность, если вдруг перестают работать электронно-лучевые преобразователи. Привыкший к автомобилю, он разучился ходить.
Случилось это в конце первого месяца моей работы в Израиле. Утром профессор Конфорти сказал мне, что собирается ассистировать молодому ортопеду на операции остеосинтеза отломков шейки бедра трехлопастным гвоздем. Молодой врач еще ни разу не делал этой операции. Но профессора срочно вызвали в университет.
— Пожалуйста, проассистируй вместо меня. Разумеется, ты отвечаешь за операцию.
Профессор направился к выходу, а я — в операционный блок. По пути я заметил, что анестезиолог уже сделал пациентке, немолодой женщине, премедикацию — вступление к наркозу, если можно так выразиться.
Молодой ортопед бесцельно слонялся, заглядывая в операционные комнаты.
— Ты почему не моешься? — спросил я его.
— Операции не будет.
— Как это не будет?
— Мониторы не работают.
— Ну и что?
Молодой врач с сожалением посмотрел на меня, бестолкового, вероятно, не понявшего, что он сказал на иврите.
— Понимаешь, мониторы не работают.
— Понимаю. А ты понимаешь, что старой женщине уже сделана премедикация?
— Но мониторы не работают!
— Я уже слышал и сожалею. А если бы это была твоя мама, ты согласился бы, чтобы отменили операцию?
— Но мониторы не работают! — в отчаянии прокричал он, возмущенный моей глупостью.
— Значит, будем работать без них. Давай, мойся.
— Без мониторов?
Он выскочил из операционного блока как ошпаренный.
Пока в начале 70-х я не увидел на выставке в киевской Торговой палате рентгеновский аппарат с электронно-лучевыми преобразователями, мне и в голову не приходило, что можно вводить спицу в центр шейки бедра, глядя на телевизионные экраны, показывающие кость и вводимую в нее спицу в двух проекциях. За двадцать с лишним лет до этого я, начинающий клинический ординатор, смотрел, как доцент делает остеосинтез отломков шейки бедра трехлопастным гвоздем. Очень сложно. С десятком рентгенограмм во время операции, что, естественно, занимало время, не говоря уже об облучении. А больной под несовершенным эфирным наркозом. И операцию эту в клинике делал только доцент. Оказалось, что это тема его докторской диссертации.
Я прочитал монографию А. В. Каштана об этой операции. В ту пору мне еще и присниться не могло, что с Аркадием Владимировичем Капланом, выдающимся московским профессором-ортопедом, мы станем друзьями. Но это в будущем. А тогда я не знал даже прошлого, не знал, что меня, находившегося после ранения в бессознательном состоянии, Аркадий Владимирович оперировал в военно-полевом госпитале. Но я уже точно знал, что остеосинтез шейки бедра необходимо упростить.
Не применить ли артиллерийский принцип стрельбы по закрытым позициям? С этого я и начал. Шаг за шагом я шел к цели. Наконец, в экспериментальной мастерской по моим чертежам сделали, можно сказать, примитивнейшее приспособление, построенное на принципе параллельных прямых. Это же так очевидно и просто! Как же я сразу до этого не додумался? И главное — как до такого простого решения не додумался никто до меня?
Я показал приспособление на конференции в клинике. Даже всегда равнодушный и флегматичный профессор Елецкий не мог скрыть удовлетворения и заявил, что, как только поступит больной с медиальным переломом шейки бедра, я прооперирую его, пользуясь своим изобретением. Короче, всеобщий восторг.
Нет, не всеобщий. Доцент не восторгался. После конференции он подошел ко мне.
— Ион, вы собираетесь доложить это на институтской конференции?
— Да.
— А вы знаете, что этим завалите мою диссертацию?
Я опешил. Я еще не имел представления обо всех подводных течениях, мелях и рифах в научных морях.
— В таком случае я не стану докладывать.
— Спасибо. Подождите немного.
Ждать пришлось действительно недолго. Через неделю, на следующей клинической конференции, доцент продемонстрировал приспособление, почти не отличающееся от моего. Почти, потому что там была еще одна абсолютно ненужная деталь. Доклад доцента был встречен смущенным молчанием. Я этого ни с кем не обсуждал, но мне показалось, что все испытали чувство неловкости, подобное моему. С доцентом я тоже ничего обсуждать не стал. И вообще сомневался, стану ли с ним разговаривать. Если бы после моего доклада он только заикнулся, я с дорогой душой отдал бы ему мое изобретение. Я ведь не собирался писать диссертацию на эту тему. И вообще, какая тут диссертация? Всего-навсего приспособление для введения спицы в шейку бедра.
Это изобретение очень помогло мне в работе. Но уже после тридцатой или пятидесятой операции я так набил руку, что в нем не нуждался. Я просто вводил в шейку бедра три спицы, по рентгенограмме определял, какая из них наиболее центральная, удалял две ненужные, а на оставшуюся надевал трехлопастной гвоздь, в центре которого есть канал для спицы. Именно это я и собирался сделать сейчас.
Минут через пять вернулся молодой врач с поджатым хвостом.
— Босс сказал, чтобы ты начал операцию. А когда уже будет введена спица, я продолжу.
Я кивнул и велел ему мыться.
Профессор Конфорти рассказал мне, что врач в последнее мгновение догнал его на стоянке и с возмущением пожаловался на этого сумасшедшего, который заставляет оперировать без мониторов. Профессор рассмеялся и велел передать мне, что врач продолжит операцию после того, как я введу спицу.
Не знаю, когда и как разнеслась весть о том, что будут делать остеосинтез шейки бедра без мониторов, но в операционной собралась уйма народа. Пришли не только все ортопеды и хирурги, но даже урологи.
И тут я совершил то, чего даже сегодня, двадцать лет спустя, не могу себе простить. Я ввел не три, а только одну спицу. Почему? Что я хотел этим доказать? Мастерство врача, приехавшего из Советского Союза? Или это просто было недопустимое лихачество? Конечно, если бы спица была введена не центрально, я ввел бы другую. Но ведь это еще две рентгенограммы. Пусть облучение незначительное, но все-таки облучение. И большая продолжительность наркоза. А как же принцип «не вреди!»?
К счастью, к операционному столу подошел рентгеновский техник с двумя мокрыми снимками в руках и восторженно провозгласил:
— Буль!
Действительно, спица находилась точно в центре шейки бедра. В операционной раздались ненужные аплодисменты. А молодой врач, с сияющими над маской глазами, произнес:
— Од ло роити менатхим камоха!
«Од ло роити менатхим» я понял. «Еще не видел (не встречал) хирургов». Но что такое «камоха», не имел представления. Я еще не знал, что на иврите «как ты» («кмо ата») произносится как одно слово — «камоха».
И все-таки мне стыдно, что вместо трех спиц я ввел одну.
Молодой врач продолжил и закончил операцию. Он уже давно специалист-ортопед, пользующийся заслуженным уважением пациентов. Но ко мне он относится с пиететом, вызванным не тем, что я ему преподал после той операции, а именно одной злополучной спицей.
Автор и рецензенты
Приспособление для остеосинтеза шейки бедра было не первым моим изобретением в медицине. «В медицине» я написал не случайно. Я изобретал, еще будучи курсантом танкового училища. А одно изобретение той поры даже внедрили во всех танковых училищах страны, так как оно экономило снаряды. Но речь идет именно о моем первом медицинском изобретении.
Лежа на скелетном вытяжении после очень тяжелой операции по поводу одного из ранений, я уже твердо знал, что буду врачом. Сестра ежедневно прибавляла груз, тянувший клеммы, вбитые в лодыжки, пока он не достиг двадцати двух килограммов. И хотя я весил шестьдесят восемь, груз стаскивал меня с постели. Поставили на подставки ножной конец кровати. Я уже лежал в какой-то мере вниз головой. Но подлый груз, явно нарушая законы физики, почему-то продолжал меня стаскивать. Время от времени я был вынужден подтягивать себя, что, разумеется, сопровождалось болью. Мне это не нравилось. Я лежал и размышлял, как бы заменить это орудие пытки испанской инквизиции на что-нибудь более человечное. И додумался.
По моей просьбе из куска фанеры мне соорудили пюпитр, на котором я мог писать, рисовать и чертить. Перед отъездом в Израиль в течение трех дней я уничтожал свой бесценный архив, не имея права (и возможности) его вывезти. Не могу понять, как бдительный пограничник, проверявший каждую страницу книги, каждый слайд, каждую граммофонную пластинку и магнитофонную кассету, прозевал пожелтевшие рисунки, чертежи и машинописный лист, их пояснявший. Мне ведь не разрешили вывезти даже оттиски собственных научных статей в обложках журналов, в которых они были опубликованы, если я не мог предъявить пограничнику собственно журналы. А эти бумаги более чем полувековой давности, непонятным образом нарушив неприкосновенность священных границ Советского Союза, хранятся у меня и сейчас.
Идея была простой, как мытье рук. Если надо вытянуть нижний отломок или сегмент, можно создать в верхнем отломке или сегменте упор, а между верхним и нижним упором установить два винта (у меня это была римская гайка) и, постепенно подкручивая их, обеспечить необходимую тягу. И груз, которого нет, не будет стягивать с кровати. И даже кровать не нужна, так как с этим аппаратом больной может передвигаться. Все это я нарисовал на листах полуватмана, вычертил схему аппарата, написал объяснение, и милая библиотекарша перепечатала его на машинке. А я с нетерпением стал ждать обхода профессора.
Наконец, наступило долгожданное утро большого обхода. Я вручил профессору листы. Он небрежно посмотрел, прочитал объяснение и произнес:
— Не физиологично.
Такие высокие формулировки в ту пору были мне недоступны. О том, что такое «физиологично», а тем более «не физиологично», я не имел ни малейшего представления. Но приговор профессора был для меня окончательным, не подлежащим обжалованию.
Мне приходится рецензировать изобретения врачей (и не врачей), желающих запатентовать или внедрить свои работы. Нередко мне присылают на рецензию бред сивой кобылы. Но и в этом бреду я пытаюсь обнаружить рациональное зерно. Я очень внимательно отношусь к каждому чертежу, к каждому слову описания. Почему же профессор, едва глянувший на мои рисунки и чертежи, не взял их в свой кабинет и не рассмотрел сидя?
Прошло несколько лет. Я уже окончил медицинский институт. Курганский врач Илизаров, не имея представления о моем госпитальном творчестве, изобрел аппарат, почти полностью повторивший мою конструкцию. Идея была настолько простой, что до нее нельзя было не додуматься. Илизаров написал кандидатскую диссертацию. На защите за эту диссертацию ему присвоили степень доктора медицинских наук. Узнав об этом, профессор сказал мне, уже не раненому танкисту, а молодому врачу-ортопеду:
— Не грусти. Ты еще многое придумаешь. Запомнил все-таки!
Я не грустил. В ту пору, уже имея некоторый опыт, я еще не возражал рецензентам. Я имею в виду рецензентов, отвергавших статьи, которые я посылал в журналы. Забавно, что статьи не очень оригинальные проходили без всяких препятствий. Но если в статье было хоть что-нибудь, противоречащее ортодоксальной точке зрения, рецензент тут же обрушивался на мою «крамолу» и статью не печатали. Воевать с ними я стал значительно позже, уже умея сравнивать собственные знания со знаниями рецензентов.
В тот день я пришел в больницу на суточное дежурство. Коллега доложил мне, что поступила женщина пятидесяти одного года с переломом наружной лодыжки. Он наложил гипсовую повязку и уже собирался отпустить ее домой, но нога какая-то странная. Врач попросил посмотреть больную и решить, отпустить ее или госпитализировать.
Нога действительно выглядела очень странно. Такой отечной стопы я еще не видел. На рентгенограмме — перелом наружной лодыжки. Но кости стопы выглядели весьма необычно. Ни в своей достаточно солидной практике, ни в одном руководстве мне не встречалось ничего подобного. Из-за отека я не мог клинически рассмотреть образований стопы. Приходилось руководствоваться только рентгенограммой. Впрочем, кое-что можно было извлечь из рассказа больной о происшедшем. В диагностике ортопедо-травматологических заболеваний немаловажное значение имеет так называемый механогенез, т. е. какие механические силы стали причиной травмы. Женщина сидела в кузове грузового автомобиля. Под кузовом взорвался баллон с газом. Удар по стопе пришелся снизу и чуть изнутри.
Обычно рентгенограммы и другие исследования я беру в руки, уже поставив предварительный диагноз. В этом случае ни о каком предварительном диагнозе не могло быть и речи. Не знаю, как долго я рассматривал снимки, пока не сообразил, что это полный вывих пяточной кости. В медицинской литературе по этому поводу не сказано ни единого слова. Я решил, что самым разумным будет наложить вытяжение за тело пяточной кости.
На следующий день, сделав контрольный снимок, я увидел совершенно дикую картину. Вытяжение опрокинуло пяточную кость почти на девяносто градусов. Мне показалось разумным провести еще одну спицу через передний отдел пятки. Действительно, положение исправилось. Но подлая пятка не желала становиться на свое законное место. Никакие мои действия не давали желаемого результата. Оставалось прибегнуть к операции. Но и тут я предвидел трудности. У нас не было анестезиолога. Наркоз обычно давали сестры, капая этиловый эфир на маску. А у моей пациентки больное сердце. При таких обстоятельствах я боялся оперировать ее под общим наркозом. А без наркоза не будет необходимого расслабления мышц. И кто знает, удастся ли справиться с диким сопротивлением.
Через три недели после травмы, когда прошел отек, я сделал операцию под местным обезболиванием.
Я и сейчас не очень слабый, а в ту пору в соревнованиях по армрестлингу меня было трудно победить. Для того чтобы читатель убедился в этом, я посмею, не спросив разрешения автора, привести две цитаты из книги Л. И. Лазарева «То, что запомнилось» о праздновании Дня Победы в корпункте «Литературной газеты» в Киеве.
«Абсолютным чемпионом в другом виде нередко проходивших там соревнований — надо было, оперев локоть о стол, соединив в рукопожатии свою ладонь с ладонью противника, прижать его руку к столу... — был Леонид — или, как все его называли по-домашнему, Леля — Волынский. Я присутствовал и при том, как он потерял свое высокое звание. <...> На этом празднестве, которое началось, как было принято еще в годы войны, тем, что, молча, не чокаясь, помянули сложивших голову в боях, после того как было изрядно выпито, после того как все-таки, несмотря на призыв, было рассказано немало фронтовых историй — правда, только смешных, затеяли состязание, где Волынский уступил свое первенство, которым, по-моему, очень гордился. Сначала все шло как обычно, никто не мог ему противостоять. Но в борьбу с ним вступил один врач, кажется, хирург, и без особого напряжения заломал чемпиона. Матч-реванш кончился так же. Некрасов был очень доволен, что спортивному высокомерию Волынского был преподнесен урок».
Как вы правильно догадались, я и был тем самым врачом, «кажется, хирургом». Так вот этими самыми руками, победившими чемпиона по армрестлингу, я, обливаясь потом, никак не мог вправить пятку. Будь больная под наркозом с расслабленными мышцами, все было бы намного проще. Но тут от чрезмерного усилия я чувствовал, как из меня душа выскакивает.
Наше отделение было базой кафедры хирургии Института усовершенствования врачей. Заведовал кафедрой в высшей мере порядочный профессор Караванов. Несколько раз он заходил в операционную и, видя мои мучения, рекомендовал уменьшить кость, выбросив суставные поверхности. То есть замкнуть сустав. А это означает инвалидность. Я не мог так поступить и, не обращая внимания на советы профессора, продолжал вправлять пятку. В какой-то момент мои усилия увенчались успехом. Пяточная кость заняла предписанное анатомией место.
Когда больная полностью выздоровела и при самом придирчивом осмотре никто не мог заметить хромоты, когда, кроме послеоперационного рубца, не осталось никаких признаков бывшей травмы, я написал статью, в которой последовательно описал всю цепь своих ошибок — от диагноза до операции. Я гордился этой статьей, написанной в стиле профессора Войно-Ясенецкого, бывшего для меня образцом (я не пишу «кумиром», помня вторую заповедь). Статью я послал в журнал «Ортопедия, травматология и протезирование». Прошло несколько месяцев. Из редакции мне возвратили статью и заключение анонимного рецензента. Он писал, что публиковать статью не имеет смысла, так как это единичный случай, да и сам автор признается, что совершил кучу ошибок.
Рецензия меня взбесила. Я уже не был неоперившимся птенцом, не знающим, что такое «физиологично» или «не физиологично». И я написал в редакцию гневное письмо. Да, это один случай. А известен ли рецензенту еще хотя бы один подобный случай, описанный в мировой медицинской литературе? Если известен, я принесу ему извинения. Но извинений не будет, потому что рецензент не только не знает литературы, он даже не знает начального раздела анатомии, который студенты изучают на первом курсе медицинского института. Я написал, что во время войны, когда под танками взрывались мины, могли быть случаи, подобные тому, что описан мною. Но врачи не распознавали их, потому что ни в одном руководстве нет ни слова об изолированном вывихе пяточной кости. Можно предположить, что все пациенты с такой патологией стали инвалидами. И впредь будут инвалидами, если в ведущем ортопедическом журнале находят прибежище безграмотные рецензенты, неизвестно как получившие врачебный диплом.
Через некоторое время позвонил мне член-корреспондент Академии медицинских наук Федор Родионович Богданов, с которым мы в ту пору были в приятельских отношениях. Он только что был на заседании редколлегии журнала «Ортопедия, травматология и протезирование». По его словам, мое письмо прозвучало, как взрыв бомбы. Академик Чаклин рассмеялся и сказал, что он, надо полагать, тоже некоторым образом причастен к этому письму, так как вытащил из гроба автора-хулигана, когда тот еще был танкистом. Это правда. Великий врач Василий Дмитриевич Чаклин вернул меня к жизни. А еще Федор Родионович рассказал, что я как в воду глядел, когда окрестил рецензента безграмотным. Он не назвал мне его фамилии, но подтвердил, что этот тип стал профессором благодаря чрезвычайно активной профсоюзной, а затем партийной деятельности. Увы, такое случается. Статью опубликовали вне очереди в самый короткий срок.
Так возникают идеи
Еще одна история, связанная с пяточной костью, произошла задолго до описанной. Случилось это, когда я работал врачом чуть больше полугода. Однажды заместитель директора ортопедического института по научной части, который появлялся в нашей клинике в качестве старшего научного сотрудника, обратился ко мне с просьбой: сделать операцию его жене, страдавшей от диких болей из-за шпоры пяточной кости. Просьба эта удивила меня невероятно. Его жену прооперировал бы любой профессор. Но обратиться по этому поводу к начинающему врачу? Этот случай стал излюбленной темой институтских острословов. Надо же так ненавидеть свою жену, чтобы отдать ее чуть ли не студенту! Заместитель директора объяснил мне свой выбор. Наблюдая за мной в операционной, он пришел к заключению, что я оперирую анатомично и деликатно.
Я этого не знал. Но нашел этому два объяснения. Первое: я очень серьезно относился к изучению анатомии, считая, что без фундаментального знания строения человеческого тела не может быть врача, тем более оперирующего. Второе имело очень неприятную предысторию.
Летом 1941 года я был ранен. Ранение пустяковое. Пуля прошла навылет через мягкие ткани бедра. Но в течение девятнадцати дней, пока мы выходили из окружения, я был без медицинской помощи, даже без нормальных перевязок. И когда на двадцать третий или двадцать четвертый день после ранения меня доставили в госпиталь, нога была в ужасном состоянии. Военврач третьего ранга решил ногу ампутировать. Мне было шестнадцать лет. Перспектива остаться без ноги не устраивала меня хотя бы потому, что я должен был принять участие в поражении Германии. Короче, от ампутации я отказался категорически. В отместку за мой отказ (так я считал) врач стал лечить меня зверским образом. Он протаскивал тампон из одного отверстия в другое и шуровал им в ране, как шомполом в канале ствола. Я умирал от боли, извивался, как вьюн, подавляя рвущийся из меня крик.
Поэтому, даже снимая повязки, я старался не причинять боли. Самый высокий титул в моей жизни был присвоен мне моими маленькими пациентами в детской клинике: «доктор Неболит».
Вероятно, именно эти две причины обусловили выбор заместителя директора института.
Во время операции я очень удивился тому, как выглядит шпора. На профильной рентгенограмме (а только в такой проекции можно увидеть шпору) — это узкий клин. Я удалил шпору, оказавшуюся прямоугольником, отделив ее долотом от пяточной кости. Через две недели пациентка нагружала ногу, не испытывая болей. Естественно, я был на седьмом небе.
Через три месяца заместитель директора показал мне рентгенограмму прооперированной стопы. Шпора была больше первоначальной. Рецидив! Я плохо сделал операцию! Я готов был провалиться сквозь землю. Но заместитель директора успокоил меня. У жены пока нет никаких болей.
Прошло какое-то время, и я забыл об этом случае. Вспомнил я о нем только через несколько лет. Рассматривая рентгенограмму больного с переломом наружной лодыжки, я увидел огромную шпору пяточной кости. Однако пациент уверял, что никогда не испытывал болей не только в пятке, но вообще в ногах. Я провел рентгеновское исследование ста здоровых людей в возрасте старше пятидесяти лет, которые никогда не ощущали болей в нижних конечностях. У девяноста двух были шпоры разной величины! Не было шпор только у восьми человек с малым весом. Я вспомнил, как выглядит шпора, и мне все стало ясно. Но все-таки следовало проверить себя. Я пошел в анатомичку и отпрепарировал пятки у трупов восьми стариков. У всех шпоры выглядели так же, как у жены заместителя директора института.
Следовательно, причина болей не в шпоре. Она — своеобразная возрастная норма. Подошвенная поверхность пяточной кости шарообразна. Нагрузка приходится фактически на ничтожную поверхность этого шара. В старости, по мере ослабления мышц, организм защищает себя, увеличивая площадку, на которую падает нагрузка. Таким образом уменьшается удельное давление. А боли объясняются спецификой мягких тканей в этой области. От грубой кожи до самой кости идут соединительнотканные перемычки, образующие своеобразные камеры. Отек, возникающий при избыточной нагрузке, заполняет эти замкнутые камеры. Ему некуда распространиться. Жидкость давит на окончания нервов, что и причиняет боль.
К этому времени у меня было пятьсот больных, которых я лечил по поводу «шпор пяточных костей» блокадами новокаина, а двоим даже вводил кортикостероиды, от которых затем отказался. Еще более двухсот больных с такой же патологией лечились различными физическими методами. Статью, в которой отвергалось и само название болезни, и рекомендации оперировать шпору, до отсылки в журнал я прочитал своим родственникам — брату и племяннику. Брат, инженер, оценил ее положительно. А племянник, физик-теоретик, член-корреспондент Академии наук, принял статью в штыки. Он накинулся на меня:
— Выходит, ты один такой умный, а остальные дураки. Если все так очевидно и просто, почему же никто другой до этого не додумался?
Я не успел ответить. Брат удивился, как ученый вообще мог сформулировать вопрос подобным образом. Так уж получается, что, казалось бы, очевидные вещи кому-нибудь первому приходят на ум. Это и есть прогресс науки.
Статью опубликовали. Первым откликнулся на нее видный английский ортопед доктор Р. Уотсон-Джонс, автор всемирно признанного руководства по ортопедии и травматологии. Он поздравил меня и написал, что принимает все положения статьи, хотя понимает, в чей огород я бросил камень, говоря о бессмысленности оперативных вмешательств. Он пообещал, что в следующем издании руководства этих глупостей уже не будет.
С огромным огорчением и печалью через несколько месяцев я узнал о смерти доктора Уотсона-Джонса.
А болезнь и сегодня большинство ортопедов по инерции продолжают называть «шпорой пяточной кости». Слава богу, хоть не оперируют. За исключением тех редких случаев, когда хотят заработать на ненужной операции. Но это уже не врачи, а преступники.
А настоящий врач умирает с каждым своим больным.
Врач умирает со своим больным
Прошло сорок пять лет после несчастья, о котором я сейчас расскажу, но чувство вины не покидает меня, и нет пути для покаяния.
Почти всю ночь я оперировал в Кустанайской областной больнице. Часа полтора удалось поспать перед полетом в больничку крупного зернового совхоза. В больничке две операции. Прием примерно десяти больных. В это время доставили восемнадцатилетнего солдата-шофера. Только что, основательно выпив, он перевернул грузовой автомобиль с зерном. Случай банальный. Травматизм во время подъема целины был, как во время войны. Особенно среди военных, которые составляли значительную часть пригнанных на уборку урожая.
Вместе с главным врачом больницы мы осмотрели травмированного солдата. Запах алкоголя, исходящий от него, ощущался даже на расстоянии. Кости целы. Живот мягкий. Диагноз: множественные ушибы тела. Больного госпитализировали. Решили снова обследовать его, когда он протрезвеет.
Главный врач пригласил меня пообедать. Это было очень кстати. Мы не спеша обедали в квартире главного врача неподалеку от больницы, не лишив себя удовольствия выпить немного спирта. Главный врач оказался приятным собеседником. И вдруг среди этой идиллии какая-то непонятная тоска, какое-то дикое беспокойство навалилось на меня. Надо пойти в больницу и осмотреть солдата. Главный врач всячески пытался успокоить меня. Мы ведь оставили солдата в неплохом состоянии. Хозяин дома предложил выпить еще рюмку. Но в конце концов мое беспокойство передалось ему. Мы пришли в больницу.
Был поздний вечер. Солдат протрезвел. Он стонал и жаловался на боль в левой половине живота. Мышцы живота были напряжены и тверды, как доска. При свете керосиновой лампы (в совхозном поселке не было электричества) обращала на себя внимание смертельная бледность юноши. Пульс нитевидный. Ни малейшего сомнения в том, что в брюшной полости катастрофа. Необходимо срочное оперативное вмешательство. Конечно, только под местным обезболиванием. В операционной, освещаемой керосиновыми лампами, и речи не могло быть об эфирном наркозе. Бутылочка легко воспламеняющегося эфира могла взорваться.
Мы приступили к операции. Как только была вскрыта брюшина, из брюшной полости выплеснулось не менее двух литров крови. Заместить ее было нечем. В больнице не оказалось ни одной ампулы крови. Ни у кого из персонала группа крови не соответствовала группе крови солдата. Источником кровотечения была селезенка, порванная на мелкие куски. Ее следовало удалить. Дополнительно обезболили ножку селезенки. И вдруг — смерть в момент наложения зажима на ножку.
Если бы была кровь для переливания! Если бы не было такой кровопотери! Надо было поставить диагноз на несколько часов раньше. Но для этого не нужно было уходить из больницы. Не нужно было наслаждаться обедом и спиртом. Тогда не понадобились бы керосиновые лампы, при тусклом свете которых мы действовали практически наугад. При свете дня можно было бы оперировать под эфирным наркозом. Можно было бросить клич, найти в совхозе людей с нулевой группой крови и сделать прямое переливание. Умер восемнадцатилетний мальчик. Если бы я поставил диагноз своевременно!
Ни одна самая высококвалифицированная комиссия не может меня упрекнуть. Ни один самый кровожадный прокурор не может меня обвинить. Но вот уже сорок пять лет висит на мне тяжкий груз вины за смерть восемнадцатилетнего солдата. Врачебная совесть не дает мне амнистии.
И еще один случай, произошедший буквально через несколько дней после смерти солдата. В Кустанае в моем распоряжении был санитарный самолет «По-2» — «кукурузник». Я сидел спиной к спине пилота. Все остальное пространство занимали носилки. Но самолет вышел из строя. Взамен мне дали самолет с двумя пассажирскими креслами. На нем мы и вылетели на полевой стан, где случилось несчастье: трактор раздавил ноги бригадира, мужчины лет пятидесяти. Здесь же, в невероятных, неописуемых условиях мне пришлось ампутировать обе ноги на уровне средней трети бедер. А дальше? До ближайшей больнички более ста километров. Оставить его на месте? Но это же смертный приговор! Если бы в самолете были носилки, я бы мог доставить его в больничку или, хоть это и дальше, в Кустанай, где он находился бы под моим наблюдением. Но в самолете только сидения.
Больной попросил меня взять его с собой в Кустанай.
— Я сдюжу. Я крепкий.
Действительно, он производил впечатление здорового, крепкого мужчины. Хорошо перенес ампутацию. Не без труда мы погрузили его на сидение. До Кустаная — чуть больше двух часов лета. Я развлекал его беседой. Он охотно отвечал мне. И вдруг захлебнулся, захрапел и перестал дышать. Глаза закатились. Пульс не прощупывался. Я понимал всю безнадежность положения и чувствовал отвратительную беспомощность, делая укол кофеина. В Кустанае из самолета мы выгрузили труп. На вскрытии, как я и ожидал, обнаружили эмболию легочной артерии. Оторвавшийся в культе тромб перекрыл кровоток.
Да, врач умирает с каждым своим пациентом. Часть меня ушла вместе с этим симпатичным бригадиром. И снова чувство вины. Возможно, его следовало оставить на стане. Тогда не оторвался бы тромб. Не легкомысленно ли было усадить на пассажирское сидение человека после двух ампутаций?
Но, стыдно признаться, к этим мучительным мыслям примешивалось мелкое, подленькое, постыдное чувство врачебного тщеславия: в самолете я абсолютно точно установил причину смерти.
Сейчас я нахожу этому некоторое оправдание. Я был молодым врачом. Выдающихся деяний на моем счету не было. Труд каторжный. Быт ужасный. Материальная компенсация за труд не только ниже критики, но даже вне логики. Чем-то надо было подкармливать эмоциональную сферу. Так и рождалась преувеличенная удовлетворенность после каждого правильно поставленного диагноза, если он не был очевиден. Со временем я излечился от этой глупой болезни.
А все-таки она вертится
Совсем недавно я был свидетелем работы реанимационной бригады. Нас с друзьями взволновали безответные телефонные звонки нашему другу. Он жил один. И уже не юноша — под восемьдесят. У нас был ключ от его квартиры. Мы приехали и застали жуткую картину. На диване, безжизненно закинув голову, полусидел наш друг. Из открытого рта тянулась струйка полузасохшей пены. Пульс почти не прощупывался. Дыхание, если это можно назвать дыханием, было поверхностным, на исходе. Мы знали, что у нашего друга очень больное сердце. Тут же позвонили в скорую помощь. Через восемь минут в квартиру вошли четверо мужчин. По внешнему виду нельзя было определить, кто из них врач, кто шофер, кто фельдшер, а кто медицинский брат. За все время пребывания в квартире они не проронили почти ни слова. Они действовали, как пальцы одной руки.
Можно представить, в каком я был настроении. Но я о нем забыл. Я восторгался, я любовался работой этой изумительной бригады. И потом, когда они оживили уже фактически мертвеца, не было никаких сантиментов. Они односложно ответили на мой вопрос о том, в какую больницу повезут нашего друга. Но надо было видеть, как бережно, как осторожно они взяли его и снесли по неудобной лестнице.
Затем, в больнице, лечение на самом высоком, самом современном уровне. А уход! Я мог бы обвинить лечащего врача в некоторой сухости. Но она была высокопрофессиональна и ответственна, четко и грамотно отвечала на все мои вопросы, давала советы, куда и как обратиться для решения социальных проблем. Впрочем, эту функцию добросовестно выполнила социальный работник терапевтического отделения.
Через несколько дней наш друг был выписан домой в том же состоянии, в каком он находился, когда мы считали его здоровым. Конечно, сердце ему не заменили.
Этот случай заставил меня задуматься. Может быть, я просто старый ворчун, считающий, что каждое новое поколение ущербно и во всем уступает предыдущему? Может быть, сейчас уже не надо компенсировать незнание и беспомощность сердечным отношением к больному?
Я не могу однозначно ответить на эти вопросы.
Врачи средневековья и алхимики мечтали о панацее — средстве, излечивающем от всех болезней. Врачи моего поколения мечтали о профилактической медицине, предупреждающей все болезни. Казалось, что антибиотики, генная инженерия, фундаментальные открытия в медицине приближают золотое время, когда из всех врачебных специальностей сохранятся только врачи-профилактики, гинекологи (вернее, акушеры) и травматологи, потому что человеческий род будет продолжаться, а травмы, увы, предотвратить нельзя.
Но ненужное и неправильное применение антибиотиков привело к тому, что возникли новые штаммы микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, и все надо начинать сначала. Появились новые вирусы, вызывающие тяжелейшие заболевания. Розовая мечта врачей о профилактической медицине пока недостижима.
Поэтому очень актуальным все еще остается пожелание доброго здоровья. А уж если приходится обращаться к врачам, то пусть это будут отличные специалисты с доброй сострадающей душой.
19 июня — 11 августа 1999 года
[1]Главы из книги. Окончание. Начало в № 1 за 2006 год.